ANORMAUX

Les bruits anormaux qui couvrent ou remplacent lesbruils naturelsducœur, constituent sans doute une source précieuse d'éléments dediagnostic. Mais c'est aussi une source féconde d'erreurs,particulièrementencequiconcerne le plus important de ces bruits, le souffle proprement dit. La fréquence de ce phénomène dans les lésions organiques du cœur, la facilité qu'on trouve à l'expliquer par le frottement du sang dans des orifices étroits, sur des surfaces rugueuses, ont fait prématurément associer ces deux termes dans l'esprit des observateurs. De sorte qu'il est presque passé en loi que maladie du cœur et bruit de souffle sont synonymes. Cette manière de voir est dangereuse à un double point de vue. En effet, quand le souffle manque, on établit qu'il n'y a rien du côté du cœur; quand il existe, on prononce le nom de lésion organique. Or, dans le premier cas, il peut y avoir de graves désoidres cardiaques ; dans le second il n'y a souvent aucune lésion appréciable. Les conséquences pronostiques et thérapeutiques de celte double erreur seront déplorables, on le conçoit facilement. La source de ce faux jugement, c'est l'auscultation,

au moins quand on s'abandonne aux seuls renseignements qu'elle fournit, sans avoir égard à toutes les autres conditions pathologiques que peut présenter le malade.

Il est impossible de compter les victimes de cette fausse application de l'auscuhation. Les cas où l'absence de renseignements d'auscultation fait méconnaître les maladies du cœur les plus graves, sont nombreux, mais ceux où l'inverse a eu lieu sont plus communs encore.. Tous les ans on voit arriver à la clinique de i\I. le professeur Bouilland un grand nombre de malades qui, sous prétexte de bruit de souffle, ont été les victimes d'une thérapeutique déplorable. On les a crus atteints de lésions graves du cœur, et l'on a mis en usage les saignées, les sangsues, la digitale, les vésicatoires et même les cautères ; or il s'agissait simplement de malades chlorotiques ou chloreanémiques.

Il y a donc une grande distinction à établir dans les bruits anormaux du cœur, les uns sont organiques, les autres sont chlorotiques, et dépendent simplement d'une altération du sang.

Il faut le dire hautement, c'est surtout aux travaux de M. Bouilland qu'est due la distinction des souffles chlorotiques et des souffles organiques du cœur; et c'est à lui que revient l'honneur d'avoir démontré que les maladies organiques, quoique trop fréquentes encore, sont incontestablement moins communes que les chloroses avec lesquelles on les confond. Nous ne mettons pas en cause ici les médecins des hôpitaux, mais ceux qui, ayant moins d'occasions d'observer, se livrent avec trop de confiance aux résultats d'une instruction incomplète en fait d'auscultation.

Les méprises dont nous parlons se commettent aussi bien clioz l'homme que chez la femme. Chez ces dernières, elles sont extrêmement conmuines, à cause de la fréquence de l'état chlorotique ; et sous ce rapport nous pourrions établir une comparaison très exacte entre les affections du cœur et celles de l'utérus; il y a peu de femmes, en effet, qui ne

BRUITS ANORMAUX DU CiOEUU. 285

soient soupçonnées d'une affection uléiiiie, d'un prétendu engorgement, d'une maladie du col, d'une déviation, quand elles ont présenté des douleurs épigastriques et lombaires, une leucorrhée plus ou moins abondante, de la sensibilité du col et quelques granulations ; mais tous ces phénomènes sont bien plus souvent le résultat de névralgies chloroliques de l'utérus que celui d'engorgements, de rétroversion, d'antéversion ou de toute autre déviation.

Chez les hommes la méprise est moins commune, absolument parlant, parce que la chlorose est plus rare chez eux, mais relalivementelle a lieu dans une proportion encore plus considérable que chez la femme, parce qu'on est chez eux moins disposé à reconnaîte la chloroseetàen admettre même la possibilité. C'est encore à M. Bouillaud qu'on doit d'avoir établi péremptoirement que la chlorose est aussi bien une affection de l'homme que de la femme. Il y a constamment, dans le service de l'éminent professeur, plusieurs jeunes gens qui, présentant le phénomène souffle, ont été envoyés à l'hôpital pour y être trailés d'affections du cœur et qui n'ont en définitive qu'un état chlorotique plus ou moins prononcé ; les preuves du diagnostic d'une lésion organique sont, chez beaucoup, inscrites d'une manière indélébile sur la poitrine, sous forme de cicatrices de sangsues, de ventouses et même de cautères. Par un examen bien fait on arrive à reconnaître que la seule maladie est la chlorose ; que celte affection n'est le plus ordinairement alors que le résultatd'excès dedifférentes natures (excès vénériens, de masturbation, et plus rarement excès de travail), de pertes séminales, d'une alimentation insuffisante, ou la suite de quelques maladies graves et prolongées; etl'on voitaussi tous les accidents cesseroudiminuersous l'influence d'un régime tonique et d'un traitement ferrugineux. Ces remarques n'ont pas pour but de diminuer la valeur qu'on doit attribuer à l'auscultation, mais seulement de montrer que les phénomènes qu'elle fournit ne sont pas toujours univoques.

Après ces remarques nécessaires, étudions les altérations des bruits du cœur produites par des bruits anormaux.

Des bruits nouveaux peuvent couvrir ou remplacer les bruits naturels du cœur ; on en reconnaît deux espèces, ceux qui se passent dans le péricarde et ceux qui se produisent dans les caviiés mêmes du cœur. Les premiers prennent le nom de bruit de frottement, les seconds celai de bruit de souffle; il y en a une autre espèce encore que nous devrons décrire à part, c'est le bruit de piaulement ; en effet, ce bruit difiere du souffle par son caractère nuisical et la propriété de se faire «ntendre à distance de la paroi thoracique.

Bruit de soufflet, souffle, souffle intracardiaque, murmure du cœur, susurrus.

On désigne sous ces noms différents un bruii qui se produit pendant les mouvements du cœur, et qui ressemble au murmure du vent sortant d*un soufflet.

Découvert et décrit pour la première fois par Laënnec, le souffle a été depuis l'objet de nombreux travaux, qui ont heureusement modifié beaucoup de faits et d'assertions peu fondées de l'auteur de l'auscultation.

Caractères du souffle. Le souffle ressemble au bruit du vent qui sort d'un soufflet. Cette comparaison, qui donne une bonne idée de la nature du phénomène, lui avait valu, à l'origine de l'auscultation, le nom de bruit de soufflet ; mais cette dénomination est tombée en désuétude et remplacée actuellement par celle de bruit de souffle et même simplement de souffle.

On l'imite jusqu'à un certain point en soufflant dans le tube d'un stéthoscope dont on obture en partie le pavillon, ou simplement avec la bouche, en allongeant les lèvres comme pour siffler et faisant une expiration modérée et lente.

Il a plusieurs degrés de force et d'intensité ; le plus léger

niU]lï DE SOUFFLE CAUDIAOIIE. 287

consiste seulenioiil en un prolongetneiit d'un des bruits du cœur, On dit alors que le bruit quI prolongé ou légèrement soufflant ; d'autres fois il est plus long, et l'un des bruits est décidément couvert et remplacé par un souffle doux ; il peut devenir fort, rude, rapmx même; quelcjuefois il est musical, et l'on entend une ou plusieurs notes, mais toujours d'une modulation fort simple et monotone ; ce timbre musical peut être intermittent; nous le décrirons à propos du bruit de piaulement. Quelquefois il ressemble à une aspiration^ ce qui a presque toujours lieu dans la diastole; quelquefois ce biuit est tout à fait semblable à w\\ jet de vapeur.

Il est généralement borné à une petite étendue qu'on peut quel(|uefois recouvrir avec le pavillon du stéthoscope, etalors il est limité à la pointe, à la base, à la partie moyenne, quelquefois en dehors du cœur (anévrysme de l'aorie). D'autres fois il est plus étendu, mais alors encore il y a un endroit où on l'entend mieux, et où existe son maximum d'intensité. Chez quelques malades, on l'entend dans presque toute la poitrine, même en arrière et le long de la colonne vertébrale.

Dans quelques cas, le souffle se prolonge dans les vaisseaux des membres. Nous rappellerons plus loin quelques cas où on Ta entendu le long du rachis.

Il coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second des bruits du cœur; le souffle au premier temps est infiniment plus commun que l'autre ; quelquefois il y a deux souffles, l'un à chaque temps, ce qui donne lieu à une sorte de va-etvieut qui rappelle le bruit produit parles scieurs de long (Bouillaud) ; on ne confondra pas ce double bruit avec le bruit strident, aigre, qui mérite seul le nom de bruit de scie. Le souffle double peut se composer de deux sons égaux ou inégaux.

La coïncidence d'un souffle avec un temps peut n'être pas très exacte ; ainsi il arrive qu'un souffle {.recède ou suive un peu le temps auquel il correspond ; M. Gendrin donne à ces bruits avancés ou reîardés les noms de bnùisiprésystoiique

2S8 MALADIES DU COEUK.

et périsystolique pour le bruit du premier temps ou de là systole, et ceux da prédiastolique et de péridiastolique pour ceux du second temps ou de la diastole. Nous y insisterons peu, parce que ces légères différences de temps ne nous ont pas paru avoir une grande importance pour le diagnostic.

La force du souffle est variable : quelquefois elle est égale pendant toute sa durée; quelquefois elle va en augmentant ou en diminuant.

Enfin le souffle peut être permanent ou intermittent.

Caractères différentiels. Le souffle intracardiaque peut être confondu avec le murmure rotatoire des muscles de la poitrine, avec la respiration, les frottements de la plèvre et surtout celui du péricarde.

Le murmure rotatoire se produit quand on ausculte les malades qui, étant assis ou couchés, n'ont pas la poitrine suffisamment soutenue; ce bruit est permanent, très superficiel ; il a quelquefois des intermittences qui ne sont pas isochrones aux battements du cœur; on évitera toujours sa production en ayant égard aux règles que nous avons données pour l'examen du cœur.

Le murmure vésiculaire, quand le poumon passe au-devant du cœur, et quelquefois les frottements de la plèvre peuvent faire naître l'idée d'un souffle cardiaque. Nous rejetons cependant promptement cette supposition en faisant remarquer que ces deux phénomènes sont isochrones à la respiration et non au pouls,

La confusion avec les frottements du péricarde est bien plus facile et bien plus commune. En effet, quand il n'y a que des fausses membranes molles, et même un simple état de dépoli de la surface du péricarde, ou des taches laiteuses plus ou moinssaillantes, on entend un froKementqui ressemble d'une manière surprenante à un souffle; cependant on l'en distinguera parce que le souffle est toujours plus ou moins profond, bien circonscrit, ou ayant un maximum dans un point de la réfT ion précordiale; parce qu'il donnela sensation du passaged'un

fluide dans un orificcoii un canal cylindrique, oi qu'il présente en conséquence le caractère /?76''(Bouillaud). Le frottement est au contraire toujours superficiel, à peu près égal dans une grande étendue, sans maximum prononcé, comme éparpillé et non filé; nous avons eu mainte» fois l'occasion de constater l'exactitude de ces caractères indiqués par M. Bouillaud. Causes du souffle. A peine le souffle fut-il découvert, que Laënnec songea à l'expliquer par le passage difTicile du sang dans les cavités ou les orifices du cœur, et par conséquent par le frottement de ce liquide contre des parois formant obstacle; mais aussi dès les premières recherches anatomiques, il lui fut facile de voir que si le souffle coïncidait souvent avec des ésions organiques, souvent aussi il arrivait qu'il ne s'accompagnât d'aucune lésion matérielle appréciable du cœur. Laënnec établit donc deux espèces de souffles, souffles par obstacle mécanique, et souffle sans lésion. Il ne put trouver l'explication de ceux-ci que dans l'hypothèse gratuite d'un état spasmodique, d'une névrose du cœur, [^lais malheureusement, à mesure qu'il étudia ce phénomène, son esprit s'attacha si particulièrement à cette dernière explication qu'il finit par n'en plus admettre d'autre, même pour les cas où il existait des lésions organiques; de sorte que dans la dernière édition de sou Imité de V auscultation médiate, ne tenant plus compte des lésions du cœur, il rapporte tous les souffles à la contraction musculaire spasmodique du cœur ; cette contraction étant sonore normalement, dit-il, puisqu'elle produit le bruit rotatoire, doit l'être encore davantage dans l'état de spasme de l'organe; de là les souffles, qu'il y ait ou non lésion du cœur et de ses orifices. L'explication de tous les bruits de souffle par le spasme du cœur est donc celle à laquelle Laënnec s'est arrêté en dcinier lieu ; mais on peut dire que c'est une de ses entreprises les moins heureuses. Le chapitre beaucoup trop long qui est consacré à ce sujet n'est pas au niveau des autres pariies du magnifique traité de l'auscultation.

M. Aiidral, reprenant la première idée de Laënnec, allribue à des obstacles, des rétrécissements, le souffle que présentent quelques malades, mais il admet de plus deux autres catégories; dans l'une, le souffle coïncide avec des altérations du sang; dans l'autre avec diverses névroses, telles que l'épilepsie, l'hystérie, l'hypochondrie.

M. Bouillaud, qui a étudié les mêmes faits avec le plus grand soin, n'admet que deux catégories de bruits de souffle, ceux des lésions organiques, ceux de la chlorose ou de l'anémie; pour ceux qu'on rencontre dans les névroses, ils sont fort rares, de l'aveu même de M. Andral , et peut-être se rattachent-ils soit à des affections du cœur légères et commençantes, soit à un état chlorotique plus ou moins prononcé. Dès l'époque dont nous parlons, M. Bouillaud, faisant un pas de plus que les autres médecins, montrait que la diminution de densité du sangélait la circonstance à laquelle se liait plus particulièrement ce souffle. Tous les efforts qu'on a pu faire depuis n'ont pu ébranler cette doctrine définitivement acquise à la science.

Nous revenons maintenant sur les divers cas contenus dans ces catégories, afin de faire voir comment le bruit de souffle peut s'y produire.

1° Mécanisme du bruit de souffle organique. On constate le souffle dans les rélrécissements des orifices, les insuffisances des valvules, les endocardites et leurs suites, dans le cas de concrétions sanguines, pseudo-membraneuses ou autres ; dans les perforations des valvules, les communications anormales des cavités du cœur entre elles; dans l'hypertrophie simple, la péricardilc, les anévrysmes de l'aorte, etc.

On comprend parfaitement comment un rétrécissement d'orifice donne lieu au bruit de souffle ; si l'orifice de l'aorte est plus étroit que normalement, le sang en y pénétrant pendant la systole du Ventricule gauche, frottera péniblement contre les parois et déterminera des vibrations, d'où le bruit de souffle.

On comprend moins facilement an premier abord la formation d'un sonfïle dans une insiifri.sanre; mais cependant, en y faisant bien attention, on le comprendra encore; si une des valvules manque par destruction ou accolement aux parois artérielles, le sang en rétrogradant pendant la systole de l'artère et la diastole du cœur, fermera deux valvules, mais passera dans le lieu occupé primitivement par la troisièine; cet orifice sera fort étroit, n'ayant que le tiers du calibre de l'artère, et relativement au calibre total de l'orifice ce sera un rétrécissement. Une insuffisance, ainsi que le fait remarquer M. Litlré, n'est donc qu'un rétrécissement placé en sens inverse du cours normal du sang. Ainsi pas de difficulté dans ces cas pour expliquer le souffle.

Dans l'endocardite, il se produit du souffle quand le sang passe sur une membrane dépolie, boursouflée, couverte de fausses membranes ou de produits d'exsudalion, et alors le souffle se forme aussi bien au milieu des cavités du cœur que dans les orifices ; à plus forte raison si l'endocardite a laissé des plaques osseuses, des indurations fibreuses, fibrocartilagineuses, crétacées, s'il s'est formé des caillots sanguins sur le bord des valvules.

Dans les communications anormales des ventricules on en entendra si l'orifice est étroit, irrégulier, frangé, mais disposé cependant de façon que le sang puisse y pénétrer.

Enfin on entend encore du souffle dans les anévrysmes de l'aorte, quand l'orifice de communication entre i'anévrysme et l'aorte est un peu étroit et irrégulicr,

i^iais il semble plus difficiie d'expliquer le souffle dans la péricardite et dans l'hypertrophie simple du cœur.

Dans l'hypertrophie simple, si les orifices ne se sont pas agrandis avec la cavité de l'organe, ils se trouvent avoir une aire relativement trop petite pour la quantité de sang qui doit y être projetée et pour la force avec laquelle le mouvement est imprimé au liquide; en sorte que dans ce cas on aura encore un rétrécissement, mais un rétrécissement ?^e^«^z7.

Le souffle se rencontre souvent dans la péricardile ; on on a expliqué la production de diverses manières, mais surtout en supposant que le liquide de l'épanchement, quand il existe, comprime les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe, et l'on a même assuré qu'on le faisait disparaître en faisant asseoir le nialade et en forçant ainsi le liquide à se reporter en bas. Cette explication nous paraît peu satisfaisante. Ce souffle, en effet, dépend ou d'une endocardite concomitante de la péricardile, ou d'une endocardite née après coup et transmise à l'orifice des gros vaisseaux à travers leurs parois, ou enfin à ce qu'on a pris pour du souffle le frottement péricardiiique dont nous avons parlé plus haut.

En définitive, et comme on le voit, le souffle peut s'expliquer dans toutes les maladies organiques du cœur. La cause qui le produit c'est la vibration du sang dans son passage sur des surfaces rugueuses, irrégalières, ou qui par leur position en gênent le cours. Seulement nous tenons à faire remarquer que le souffle n'est pas toujours un indice d'un rétrécissement d'orifice comme on le dit trop souvent. Il appartient souvent, il est vrai, à celte lésion, mais quelquefois aussi à des lésions toutes différentes.

2° Mécanisme du bruit de souffle inorganique ou chlorotique.

Ici les opinions sont très partagées.

Laënnec, comme nous l'avons vu, altribue ces souffles à la contraction spasmodique du cœur, et le bruit sérail produit par la fibre charnue elle-même. M. Andral se demande si le sang, lancé dans les artères, n'y est pas pas poussé avec trop peu d'énergie pour les dilater, et si dès lors on ne retrouve pas les conditions de rétrécissement indiquées plus haut; d'autres ont pensé que le sang chloroiique, moins albumineux qu'à l'élat normal, glisse plus diflkilcnjent sur les parois artérielles; d'autres oiii sup|)0sé (î\Iax. Vernois) la formation de plicatures à l'inlérieur des orifices artériels et des artères par suite du spasme invoqué par Laënnec. M. Bouil-

Jaud, sans chercher d'expUcalioMs si ék)ignées et si difficiles à Yérificr, coiislale seulemeiU que le souflle se manifeste à l'orihce aoniiiue et dans les artères toutes les fois que la dcnsilé du sang descend au-dessous de 6° 1/4 de raréomètrc de Baume. Dans quelques cas seulement le souffle a paru tenir à la vivacité convulsive avec laquelle le sang était lancé dans les vaisseaux.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. — Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bruit de souffle chez un malade, on doit se demander d'abord si ce bruit est organique oo chlofotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce.

Le temps auquel le bruit a lieu, son siège, son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les éléments du diagnostic difTérentiel.

Les bruits chlorotiques n'ont jamais été entendus qu'au premier temps du cœur, jamais au second. D'après celte seule remarque, la moitié du problème est déjà résolue : si, en effet, on entend un bruit de souffle au second temps, on peut être certain qu'on a affaire à une affection ©rganique ; s'il est au premier temps, on hésitera entre une affection chiorotique et une affection organique. On consultera alors le siège du bruit ; s'il a lieu à la pointe, il ne peut être qu'un souffle organique, les autres ne se produisant qu'à la base. Les autres caractères du souffle eeront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical ; ils sont variables, passagers; ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux maladies du cœur (abaissement de la pointe, voussure, matité, frémissement vibratoire, etc.), ni de phénomènes généraux (cyanose, œdème, etc.).

Ce point réglé, quand on a reconnu que le souffle n'est pas chiorotique, on se demande quelle est la lésion qui existe,

et, comme dans l'immense majorité des cas, on a affaire à des rétrécissements ou à des insuffisances, on cherche d'abord à établir ce point ; c'est par là que nous commencerons. Il faut alors résoudre successivement ces trois questions : Quel est l'orifice atteint, quel est le genre de lésion qui existe, et quel est le côté du cœur affecté ?

1" Détermination de V orifice malade et de la nature de sa lésion. Ces deux problèmes sont liés d'une manière si intime qu'il n'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous borner à faire connaître les résultats de l'expérience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, mais on ne retient que difficilement les faits exposés de la sorte. Nous les rattacherons donc aux explications tirées des théories des bruits du cœur , certain de donner ainsi plus d'intérêt aux faits exposés et d'en faciliter l'intelligence. Seulement nous ferons remarquer que rien n'est absolument démontré dans les explications que nous allons présenter, et qu'il n'y a de réel que les faits.

Si l'on a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance auricuîo-ventriculaire. Voici comment on peut se rendre compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que pendant ce mouvement le sang doit passer dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire; s'ily a rétrécissement à l'orifice de ces vaisseaux, il se produira nécessairement un souffle qui coïncidera avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel; c'est ce qui a heu en effet d'une. manière absolument constante. Mais si les valvules auriculo-ventriculaires sont insuffisantes, le sang repassera dans l'oreillette, et rencontrant le rétrécissement de l'insuffisance, produira un bruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au premier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aortique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auricuîo-ventriculaire.

Si le bruit a lieu au second temps, il donnera heu à des

BKUIT DE SOUFFLE CAllDTAQUE. 295

conclusions inverses ; que se passe- t-il en ciïct dans ce Icmps? Le cœur entre en diaslole, le sang y afllue de l'inléricur de Foreillette, et celui qui a été lancé dans l'aorte tend à rentrer dans le ventricule ; en conséquence, si Torifice auriculo-ventriculaire est rétréci, il y aura souffle ; si l'orifice aortique es insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aortique ou un rétrécissement auriculo-ventricuîaire.

Jusqu'à présent nous n'avons encore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses; les idées se fixeront par la recherche du lieu où se produit le hruit anormal. Nous avons dit que les bruits des orifices ventriculoartériels s'entendent particulièrement à la base du cœur, ceux des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe (Barth) : ce qui est vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique, car les bruits de la seconde espèce se déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

Il résulte de là que si nous entendons un bruit anormal à la pointe, ce sera un bruit auricuio-venîriculaire ; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insuffisance, s'il a lieu au second temps, ce sera un rétrécissement. Même chose, mais en sens inverse pour l'aorte.

Ainsi, en résumé : Un bruit de souffle au premier temps à la base indiquera nn rétrécissement de l'aorte ou de l'artère pulmonaire; un bruit de souffle au second temps à la base indiquera une insuffisance artérielle; un bruit de souffle au premier temps à la pointe, une insuffisance auriculo-ventricuîaire; un bruit de souffle au second temps à la pointe, un rétrécissement auricuîo-venlriculaire.

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souf» fle au premier temps et un au second ; s'ils ont tous deux leur maximum h la base, c'est l'indice d'un rétrécissement avec insuffisance aortique. S'ils existent au contraire à la pointe, ils indiquent une insuffisance avec rétrécissement a uriculo-ventriculaire .

On observe quelquefois des combinaisons différentes quand

y a un double bruit. L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le premier qui est à la base el que le second soit à la pointe, il y aura un double rétrécissemeut ; si le premier est à la pointe elle second à la base, ce sera une double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modifications.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité, peut être très étendu. Cela tient quelquefois à son intensité; d'autres fois à ce que l'orifice où il se forme est très près du thorax ; ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances aorliques est quelquei'ois fort étendu; mais aussi cela peut tenir à l'étendue des lésions. Nous avons observé récemment un homme qui avait à la base du cœur un double souffle indicateur d'un rétrécissement avec insuffisance aortique; le premier bruit s'étendait de la basedu sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument jusqu'à la pointe. A l'autopsie, on trouva un rétrécissement de l'aorte avec altération des valvules, et de plus un état crétacé de toute la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule bicuspide , circonstance bien propre à rendre compte de l'étendue dans laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

D'autres fois, avec des lésions bien prononcées des orifices et des valvules, le souffle manque; ainsi un rétrécissement auriculo-venlriculaire, une insuffisance aortique n'ont quelquefois pas de bruit. En voici le motif: ces deux soufflesdoivent s'accomplir pendant la diastole ventriculaire; mais cette diastole est un mouvement passif, le sang n'est pas poussé mais attiré dans le cœur, aspiré pour mieux dire. S'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire il n'entre dans le ventricule que la quantité de sang que l'orifice peut admettre, et pas davantage; d'un autre côté, le sang n'est pas poussé à terqo. d'une manière énergique ; qu'est-ce en effet que la

force de contraction auriculaire? peu de chose; l'orifice n'est donc pas violenté, distendu outre mesure, le sang glisse donc facilement sans produire de souflle. Même remar(iue pour l'insuffisance aorlique; le sang, en rentrant dans le ventricule sous l'inllucnce de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également , ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire dô bruit de souffle.

Mais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole ; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais; en en"et, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, active et dans laquefle le cœur tend à se vider absolument du sang qu'il contient ; alors quel que soit l'obstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violenté, le sang le franchit de force, rapidement et produit un souffle. Si l'orifice aortique est rétréci, le sang venlriculaire passe tout entier dans l'aorte: s'il y a insuffisance auriculo-veniriculaire, l'ondée sanguine rentre aussi de force dans l'oreillette et avec rapidité : en consé({uence, les souffles, pendant la contraction du cœur, se produisent à peu près nécessairement.

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles systoHques se produisent facilement et habituellement, même pour des lésions faibles, tandis que ceux de la diastole se produisent difficilement, même quand il y a des lésions prononcées. On ne s'étonnera donc plus de la fréquence des bruits du premier temps, et de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore de voir que des affections des valvules et orifices puissent exister sans bruit de souffle.

D'après ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le souffle s'entendra toujours dans le rétrécissement aortique et l'insuffisance auriculo-ventriculaire, taiidis qu'il manquera souvent dans l'insuffisance aortique et dans le rétrécissement auriculo-ventriculaire. Si donc on a un malade présentant tous les signes généraux d'une maladie du cœur,

sans bruits anormaux, on peut à peu près sûrement diagnostiquer une de ces deux maladies.

Mais voici une autre modification dans la production des bruits de souffle, qui est très importante, embarrassante au premier abord, et qui a servi de point de départ à des objections fort vives contre la doctrine généralement adoptée sur les mouvements du cœur.

On remarque souvent que chez des individus affectés de rétrécissements auriculo - ventriculaires ^ on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un souffle au second que la théorie indique ; et l'on se demande comment ce bruit peut se produire, et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très facilement dans la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître !a disposition analomique normale des rétrécissements en question. Voici en effet comment se présente celle affection dans la très grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche où cette lésion s'observe particulièrement).

La valvule mitrale se compose de deux lames distinctes, Tune antérieure, l'autre postérieure, qui n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords droits et gauches sur lesquels s'insèrent les cordages des colonnes charnues.

Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes qui donnent lieu à l'agglutination de leurs bords contigus; de cet accolement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui-ci devient alors le véritable orifice auricuio-ventriculaire. Peu à peu il se rétrécit , devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne tarde pas à être privé de toute espèce de souplesse ; il demeure béant ; quant au corps des valvules, il s'indure et

finit par former une sorte de cône tronqué, de bec d'entonnoir qui proéminc dans le ventricule; on peut aussi comparer cetle disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fd^ro-cartiiagineux ou crétacé, qui est assez ordinairement dans l'axe du ventricule, présente du côté de l'oreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large, arrondie, ovalaire, en forme de boutonnière ou de ^/o^/(^, dont la lumière constamment ouverte, forme une insuffisance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (1). — Comme on le voit, dans ce cas l'orifice auriculo-ventriculaire n'est pas modifié, du moins sensiblement, mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de communication entre l'oreillette et le ventricule; il y a un nouvel orifice situé plus bas, à l'extrémité des valvules; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo-ventriculaire, et, en effet, c'en est un, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admettre qu'un seul doigt, qu'un tuyau de plume même. Mais c'est aussi et à un haut degré une insuffisance. Eh bien ! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps? (Barth et Roger). Pendant la systole, la colonne sanguine se divise en deux ondes, l'une progressive (Gerdy), qui entre dans l'aorte ; l'autre rétrograde, qui rentre dans l'oreillette et produit un souffle, d'autant plus marqué que le détroit est plus resserré ou plus irrégulier. Le bruit se produit dans ce cas d'autant plus facilement, plus nécessairement même, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi maintenant dans le même cas le bruit de souffle au deuxième temps ne se manifeste- t-il pas, ainsi que la théorie le demande? Pour deux laisons. D'abord parce que le sang ne coule à travers le rétrécissement que dans la diastole ventriculaire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif

(l) Traïlé clinique des maladies du cœur, t- II, p. 318, 319,

du cœur, et parce qu'il n'est joressé que par un organe contractile d'une faible énergie (l'oreilleite). Nous ajouterons, encore que pendant ce passage, malgré l'induration de l'entonnoir en question, il y a toujours un léger degré d'écartement des valvules qui facilite le passage du sang, tandis que dans le premier (emps il y a rapprochement et tendance à Tocclusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans Toreillette. Aussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps, parce que le détroit de Vinmffimnce est pins resserré que celui du rétrécisseynent.

C'est là la disposition la plus commune du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et l'on pourrait dire que pour le côté gauche du cœur il n'y a presque pas de rétrécissement sans insuffisance; mais la réciproque n'est pas vraie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peut se traduire par un souffle au premier temps, aussi bien qu'une insuffisance.

Comment alors distinguera-t-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance? Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudierons plus loin, et que nous pouvons indiquer en deux mots par anticipation. Dans un rétrécissejnenl, il y a toujours, à un degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans l'oreillette; et l'on observe de proche en proche la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes; la stase dans le cœur droit et les veines, d'où l'anasarque, l'engorgement du foie, l'ascite, les épanchements pleuraux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche, il y a étroilesse et faiblesse du pouls; aucun de ces phénomènes ne se remarque dans l'insuffisance pure (celle qui est déterminée, par exemple, par le ratatinement des valvules ou leur accolement à la face interne des ventricules).

C'est cei)endant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter, c'est cependant ce fait d'un bruit de

souffle au proïiiier temps dans les rétrécissements, qui a fait naître une théorie des mouvements et des bruits du cœur opposée à celle que professe M. Bouillaud.

M. Fauvel est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet ; mais il n'a pas osé tirer de conclusions de son travail. M. Beau venant ensuite, a pensé que pour accorder la théorieavec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la systole, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière de voir, le souffle au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe au premier temps du cœur, de l'oreillette dans le ventricule, si, en un mot, la diastole ventriculaire est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données, le fait ne s'explique pas moins bien par l'insuffisance qui accompagne presque toujours le rétrécissement. Alors quelle nécessité y avait-il à créer une nouvelle théorie des bruits et mouvements du cœur ?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a nié la valeur de l'explication que nous avons donnée à l'exemple de MM. Bouillaud, Barth et Roger, et de plusieurs autres observateurs, en disant que l'insuffisance que nous avons décrite, avait été créée pour le besoin de la cause! Il n'y a qu'une réponse à faire à une pareille objection, c'est qu'en dépit de tous les efforts, cette insuffisance n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on nomme ordinairement rétrécissement; c'est un fait que l'examen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que depuis quelque temps un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle et ceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une sorte de terrain neutre où toutes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire; nous voulons pat 1er du

bruit de souffle présystolique, qui remplace maintenant pour beaucoup d'observateurs le souffle au premier temps. Les partisans de l'ancienne doctrine admettent , comme on le sait, que le passage du sang dans le ventricule se fait au second temps, mais ils accordent actuellement à la nouvelle doctrine qu'une certaine quantité de sang passe encore de l'oreillette dans le ventricule, un peu avant la contraction de celui-ci. IN'est-il pas facile dès lors de concevoir que s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire, un souffle puisse se produire, non au second temps, mais un peu avant le premier temps, et dans la présysîole. Or, suivant cette nouvelle manière de voir, ce souffle présystolique ne serait rien autre chose que ce que l'on a pris jusqu'à présent pour un souffle au premier temps; et ce souffle présystolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre l'insuffisance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insister sur ce nouvel ordre d'idées dont on trouvera le résumé dans un bon travail, publié récemment, par M. le docteur Hérard (1). Tel est l'état de la question. Nous ne ferons qu'une seule remarque, c'est que si l'on a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène se passe exactement au premier temps ou dans la présystole.

Nous croyons devoir terminer ici des remarques que l'on pourrait développer davantage, mais sans grande utihté. Ce que nous voulions avant tout faire remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discussion théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fait, et qu'elle a institué des expériences, non pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie

(1) Hérard, Des signes slélhoscojjiques du rétrécissement de Vorifice auriculo-ventriculaire du cœur, et spécialement du hruit de souffle au second temps. {Archives générales de médecine, 1833-54.)

un peu dangereuse pour arriver à la découverte de la vérité. Ajoutons enfin que c'est aussi de celte doctrine des mouvements que celle des bruits est sortie après coup.

Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et des bruits professée par M. Bouillaud? Pour les mouvements, elle remonte à Haller, et se fonde sur l'observation directe et l'expérience. Avant de songer à aucune théorie, on avait établi que la contraction systolaire du cœur est le premier des mouvements de l'organe et la dilatation le deuxième. Pour les bruits, après qu'on en a constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés, et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. Est-on, dans ce cas, parti d'une hypothèse? Non, assurément; on a pris pour point de départ un fait, une chose certaine, démontrée. Maintenant quand l'explication serait fausse, le fait n'en resterait pas moins ; le premier temps du cœur, c'est la systole ; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolaire, on ne peut pas sortir de là.

2° Détermination du côté de rorgojne ou se trouve la lésion.

Reste maintenant à déterminer le côté du cœur dans lequel siège la lésion des orifices ou des valvules.

On a dit que l'on entendait particulièrement les bruits anormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche ; c'est une règle beaucoup trop vague et surtout très peu exacte,

M. Littré a donné quelques préceptes d'une grande importance quand ils sont bien appliqués. « Quand il y a, ditil, rétrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparaît à mesure qu'on s'éloigne ; et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu'il faut chercher, on n'entend plus qu'un tic-tac naturel,

30/t MALADIES DU COEUR.

quoique éloigné. M. Rayer a oi^servé que l'endroit où l'on entend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigastrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière très nelîe, le tic-tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade ; c'est à gauche et loin du cœur qu'il faut chercher le tic-tac naturel. Enfin, si l'on trouvait, loin du cœur et des deux côtés delà poitrine, un bruit morbide, on conclurait que les deux moitiés sont affectées , etc. (1). »

Ainsi que MM. Barth et Roger le font observer, on a souvent mal appliqué la règle indiquée par M. Liitré; il ne s'agit pas du siège absolu du bruit, mais bien de son siège relativement à un point où l'on entend le tic-tac normal du cœur ; si ce tic tac est relativement à droite, quelle que soit d'ailleurs la position du bruit à la région précordiale, le cœur droit est sain, et inversement pour le côté gauche du cœur.

Les auteurs que nous venons de citer font observer avec très juste raison que cette règle ne s'applique qu'aux orifices auriculo-ventriculaires, mais nullement aux orifices artériels; ici, en effet, les bruits anormaux de l'aorte se propageront dans la direction de cette artère, c'est-à-dire derrière le sternum et vers la clavicule droite, tandis que ceux de l'artère pulmonaire tendront vers la clavicule gauche.

Toutes ces règles peuvent avoir leur importance, mais nous croyons^^ue les phénomènes généraux en ont plus encore. En effet; dans les rétrécissements auriculo-ventriculaires gauches, oîi remarquera surtout une étroitesse du pouls; dans celui de l'aorte, le pouls sera vibrant, accompagné de frémissement vibratoire; et dans les lésions du cœur droit, c'est surtout dans les veines qu'on observera des phénomènes anormaux, tels que la dilatation, l'état variqueux, le pouls veineux ; on observera aussi de la cyanose, un œdèiiic passif, etc.

(1) Dictionnaire de médecine en trente volumes, t. VIII, p. 335.

Maintenant nous devons nous poser une question. Quand on entend au cœur un )3rnil de souffli- non cliioroiiijuc, doit-on toujours suppo^ser ou un rétrécissonienl ou une insuffisance ? Non, car nous avons vu que le simple état de gonflement, de dépoli de l'endocarde, que de légères concrétions sanguines ou (ibrineuses peuvent donner lieu à un souflle. On ne se décidera donc à diagnostiquer une lésion d'orifice ou de valvule que quand il y aura, en même temps que du souffle, des phénomènes généraux en rapport avec la lésion que l'on suppose. Il nous arrive bien souvent, chez des individus affectés de maladies étrangères au cœur, et qui n'ont pas de chlorose, de trouver un souffle soit à la base, soit à la pointe ; nous ne diagnostiquons alors ni rétrécissement ni insuffisance; nous étabhssons seulement qu'il existe quelque lésion de peu d'importance, ancienne, reste d'inflammations partielles de la membrane interne du cœur, comme on en voit si souvent chez les personnes qui ont eu des rhumatismes, des fluxions de poitrine, ou même des bronchites intenses et prolongées. Ce diagnostic a été si souvent confirmé par l'autopsie, que nous n'en comptons plus les cas. On se rappellera combien il est rare de trouver sur le cadavre des valvules saines, minces et translucides, comme dans l'état normal, et d'un autre côté combien il faut peu de chose pour produire un bruit de souffle cardiaque. Enfin, on remarquera que ces bruits qui se rattachent à desimpies rugosités, à des végétations, etc. , ne s'entendent jamaisqu'au premier temps.

Inutile d'ajouter que les dilatations aortiques, les ancvrysmes donnent aussi lieu à un souffle simple ou double, dont le siège est en général à la partie droite du sternum, vers le haut de cet os, à la base du col, etc.

Nous ne pouvons pas terminer ce qui est relatif aux souffles sans rappeler ce que nous avons dit plus haut. L'auscultation est sans doute d'un grand secours, mais elle n'est pas un guide infaillible dans le diagnostic des maladies du cœur. Souvent elle fait percevoir des souffles quand il n'y a point

d'affection cardiaque ; quelquefois elle n'en fait pas reconnaître, quoiqu'il y a des lésions organiques fort prononcées; d'autres fois enfin ses renseignements sont si incomplets qu'ils ne peuvent donner de résultats que quand on consulte en même temps tous les autres phénomènes observables.

XYII. — Bruits de râpe, de scie, de lime.

Ce ne sont que des modifications du bruit de souffle, et ils ne s'en distinguent que par leur rudesse et la gravité ou l'acuité de leur timbre.

Le bruit de râpe ressemble au bruit de la râpe à bois, au ronflement d'un rouet; il imite le son prolongé de la lettre R; il est ordinairement très prolongé, et quelquefois assez pour remplacer complètement les deux bruits du cœur. Son timbre est toujours plus ou moins gras, comme enroué; le plus ordinairement il change de caractère pendant sa durée, et il commence ou finit par un souffle. Il a souvent assez d'intensité pour être entendu dans une grande étendue de la poitrine et pour se propager surtout dans la région dorsale. Souvent aussi il paraît se passer à une grande profondeur, et il ne s'entend que dans un seul point ; il semble que l'ondée sanguine arrive perpendiculairement aux parois de la poitrine et que le bruit pénètre directement dans l'oreille. Presque toujours le bruit de râpe se passe dans les orifices auriculo-ventriculaires.

Les bruits de scie et de lime ont un timbre aigu et criard, qui va jusqu'au sifflement, mais ils sont généralement plus brefs que les précédents. Le premier imite le son prolongé de la lettre S; tous deux sont plus communs dans la systole que dans la diastole ; ils se passent principalement dans les orifices artériels.

Tous sont permanents ; ils ne se modifient que très lentement, et ordinairement leur rudesse va en croissant par suite de l'augmentation des lésions qui les produisent.