BRUIT DE FROTTEMENT

fort que le frottement pleural; d'après nos observations, ce serait tout le contraire qu'il faudrait dire au moins pour la plupart des formes de ce bruit.

M. Bouillaud en distingue trois espèces, un bruit doux ou frôlement, un plus rude, craquement, un troisième plus fort encore, raclcment.

Le bruit le plus doux donne quelquefois la simple sensation d'un grattement léger qui se passerait sous l'oreille et dans un point assez limite, qui généralement ne correspond à aucun orifice et se déplace facilement; d'autres fois c'est un frôlement ou un froissement ^ quelquefois une sorte de lapement; enfin, à un degré plus avancé, c'est un froufrou comparable à celui d'une étoffe de soie, du taffetas, du papier de billet de banque ou du jmrchemin.

Cette forme de frottement est souvent confondue avec le souffle, néanmoins elle s'en distingue et n'empêche pas de percevoir les claquements valvulaires, quand on les cherche attentivement.

La seconde forme est désignée par M. Bouillaud sous le nom de frottement rude et de craquement ; elle imite le cri du cuir neuf, le tiraillement , le craquement sec qu'on entend souvent au sommet du poumon chez les tuberculeux qui ont une pleurésie sèche et des adhérences commençantes. C'est un bruit très rare; M. Bouillaud dit ne l'avoir entendu qu'une fois. M. Andral l'a entendu une fois aussi. Nous avons constaté aussi chez un rhumatisant, un bruit qui ressemblait beaucoup à un gros râle crépitant de pneumonie en résolution, et que M. Bouillaud nous dit être analogue à ce qu'il nomme craquement ou frottement rude. Il existait dans les deux mouvements du cœur.

Le bruit de raclement est une variété du bruit de frottement, qui diffère de toutes les autres, en ce qu'il semble réellement produit par le raclement d'un corps très dur et cartilagineux contre la surface du péricarde. Il présente quelquefois une grande ressemblance avec la crépitation des

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fractures. C'est ordinairement ce bruit qui s'accompagne de frémissement vibratoire.

Les modifications, la marche et la durée du frottement sont variables comme les lésions qui le produisent. Nous analyserons ces phénomènes plus bas.

Diagnostic différentiel. On peut confondre le frottement péricardique avec le frottement pleurétique, le souffle et le bruit de râpe qui se passent dans le cœur.

Le frottement du péricarde peut être confondu avec celui de la plèvre, parce qu'il arrive que dans la pleurésie la respiration accélérée peut se rapprocher par sa fréquence de celle du cœur. On évitera la méprise en faisant suspendre la respiration, précaution que l'on doit toujours avoir quand on n'a pas une grande habitude de l'auscultation.

Quelquefois une péricardite et une pleurésie coexistantes peuvent donner lieu chacune à un frottement qui, ayant lieu dans le voisinage l'un de l'autre, se renforcent mutuellement et peuvent faire croire à une lésion du cœur ou de la plèvre plus importante que celle qui existe réellement. On amoindrira encore l'effet produit, par la suspension de la respiration, et l'on attribuera alors à chacune des séreuses la part qui lui revient dans la production du bruit.

Nous avons déjà dit que le bruit de souffle du cœur peut être confondu avec le frottement doux du péricarde. Nous répétons que les caractères différentiels sont les suivants : le frôlement péricardique est plat, non filé, ne paraissant pas se passer dans un orifice; il est superficiel, éparpillé, sans maximum d'intensité. Il varie par la position des malades, c'est-à-dire qu'il est plus fort dans la position assise. îl se modifie rapidement et change en peu de jours. Le souffle est au contraire profond, plus ou moins filé, de forme cylindrique, toujours circonscrit; il ne se modifie pas par les changements de position et est ordinairement permanent ; enfin ce souffle s'accompagne ou d'auîres phénomènes de lésions organiques, ou de phénomènes de chlorose. Ojî tirera

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aussi d'utiles renseignements des circonstances dans lesquelles le phénomène se développe. La péricnrdite ne se produisant guère que dans le cours ou dès le début du rhumatisme, de la pneumonie, de la pleurésie, on ne pensera pas beaucoup au frottement dans d'autres cas; mais aussi, quand on aura sous les yeux une des maladies en question, on pensera de suite au frottement du péricarde, et, dans le doute, on penchera plutôt en faveur de ce dernier, vu la fréquence de coïncidence de la péricardite avec les maladies énumérées.

Le frottement rude ressemble quelquefois au bruit de râpe, et la distinction est difficile; cependant si l'on trouve ce bruit dans la convalescence d'un rhume, d'une pneumonie ou d'une pleurésie, chez un individu qui n'en a jamais eu d'autres attaques et qui n'a pas eu consécutivementde maladiesdu cœur ; si ce bruitse manifeste en peu de temps^ il est à peu près certain que c'est un frottement, car lesendocarditcsvalvulairesne produisent jamais si promptementies altérations fibreuses, fibrocartilagineuses qui peuvent donner lieu au souffle râpeux. La rapidité avec laquelle le frottement rude se modifie et disparaît pour faire place à un souffle plus ou moins doux aideront encore le diagnostic. Le frottement râpeux n'est quelquefois pas tout à fait isochrone à l'un ou à l'autre des temps du cœur, et l'on peut alors percevoir le double claquement valvuîaire sans altération. Enfin il est rare qu'on ait un souffle râpeux sans hypertrophie du cœur, frémissement vibratoire, battements irréguUers, modifications dans la circulation artérielle ou veineuse.

Maladies dans lesquelles le frottement se rencontre, — Valeur diagnostique.

Ce phénomène ne se montre et ne peut se montrer que quand il y a un état de dépoli et de rugosité du cœur et du péricarde pariétal, et comme ces deux états ne se rencontrent

que dans la péricardite, il devient nécessairement un caractère à peu près univoque de cette maladie- Mais pour bien en faire comprendre la valeur nous devons en étudier les diverses formes.

Tout à fait au début de l'inflammalion du péricarde, et quand il n'y a qu'un peu de boursouflement de la séreuse, quand la surface n'est que dépolie , desséchée ou moins humide que de coutume , on ne peut percevoir qu'une sorte de grattement ou de lapement; on sent que la pointe se décolle un peu difficiiement de la paroi ihoracique, mais il n'y a pas de frottement rude à proprement parler. Un peu plus tard tout phénomène acoustique disparaît, car il se fait un épanchement qui éloigne le cœur des parois thoraciques ; les bruits sont éloignés, sourds, plus ou moins étouffés; on entend quelquefois alors un léger souffle, mais qui tient à une endocardite. Quand l'épanchement se résorbe, on commence à entendre de nouveau un bruit de frottement dû au retour du contact du cœur contre le thorax. Il y a donc dans la péricardite un bruit de frottement de début et un bruit de frottement de retour , comme il y a pour la pneumonie un râle crépitant d'invasion et un râle crépitant de retour. Mais tandis que dans la pneumonie ces bruits se ressemblent beaucoup, ils diffèrent considérablement dans la péricardite. En effet, celui du début est doux et léger, quelquefois à peine perceptible, celui de retour est plus ou moins rude, circonstance qui dépend de ce que les fausses membranes ont eu le temps de s'organiser ou du moins de se solidifier pendant le temps qu'a duré l'épanchement. Alors ce bruit prend les caractères du frou-frou, du râle crépitant, du bruit de cuir neuf, etc. Ces bruits se modifient prompîement ; quelquefois, mais rarement, ils deviennent plus rudes ; le plus ordinairement ils diminuent d'intensité , ce qui indique que les pseudo-membranes se résorbent ou deviennent plus unies à la surface. Quand celles-ci se réduisent à l'état de taches blanches oii laiteuses, on retrouve un frôle^

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ment doux et comparable à un souflle. M. Bouillaud a souvent diagnostiqué celle disposition, par la présence d'un frôlement superficiel plus ou moins étendu, chez des individus atteints antérieurement de rhumatismes ou de pleuro-pneumonies. S'il se forme des adhérences, on entend du craquement, du tiraillement; enfin si les produits pseudo-membraneux deviennent crétacés, on entend du raclement plus ou moins prononcé. M. Bouillaud a diagnostiqué une fois la présence d'un produit de cette nature, et à l'autopsie on rencontra en effet une plaque ossiforme, qui recouvrait en partie le cœur et s'enfonçait d'autre part entre ses fibres charnues.

Comme on le voit, le frottement est un signe certain de péricardite, ou pour mieux dire de la présence de /jroc?z^//s recents ou anciens de péricardite à la surface du cœur et du péricarde pariétal. Comme il ne se manifeste que quand il n'y a pas de liquide, c'est un signe de péricardite sèche, ou du moins avec peu de liquide. Par ses modifications, il indique l'état des fausses membranes qui le produisent. Enfin, comme il ne se manifeste que très faiblement au début, et qu'il devient plus fort après la résorption de l'épanchement, ce sera, toutes les fois qu'il deviendra bien appréciable, un signe de péricardite en résolution plutôt qu'en voie de progrès. Celle circonstance est fort importante pour la thérapeutique. En effet, si l'on pense qu'un frottement un peu rude indique une forte péricardite, on se croira obligé d'intervenir à l'aide d'un traitement actif, et l'on nuira plus au malade qu'on ne lui sera utile, car on agira alors sur une maladie en résolution, et qui se serait terminée seule.

Ainsi, un frottement de moyenne intensité est plutôt un symptôme de péricardite en résolution que de péricardite commençante.

Nous avons vu une fois le péricarde parsemé de tubercules crus, assez volumineux, chez un individu qui n'avait présenté aucun symptôme morbide du côté du cœur. Peut-

être dans d'autres cas cette lésion peut-elle donner lieu à un frottement, de même aussi que des tumeurs colloïdes, mélaniques, des kystes, de petits anévrysmes sans adhérences ; niaisjusqu'ici rien de tout cela n'a été vu.

ART. IL — Signes locaux fonctioinnels.

Nous ne décrirons comme tels que la douleur et les i^cdpitations. Nous pourrions y joindre la dyspnée, mais d'abord ce phénomène n'appartient plus au cœur et d'un autre côté nousi'éludierons à propos des maladies pulmonaires.

î. — De la douleur.

Nous devons rappeler ici ce que nous avons dit à propos des affections cérébrales, et ce que nous répéterons à l'occasion des maladies de l'abdomen. La douleur ne se manifeste et ne peut se manifester que dans des organes naturellement pourvus de nerfs sensitifs, c'est-à-dire provenant du système cérébro-spinal, tandis qu'elle manque et qu'elle doit manquer dans les viscères privés de toute espèce de nerfs, ou qui n'en reçoivent que du grand sympathique. Nous ferons remarquer combien sont latentes les affections, même les plus graves, de l'intestin grêle, parce que ce viscère ne reçoit directement aucun nerf de l'épine. Nous rat3pellerons que les ulcérations tuberculeuses sont indolentes, que celles de la fièvre typhoïde le sont aussi. En effet, comment la localisation intestinale de cette affection aurait-elle échappé jusqu'à présent si elle n'avait pas été tout à fait latente sous le rapport de la douleur ; ce n'est pourtant pas une affection moderne; elle existe probablement depuis la plus haute antiquité ; cependant on n'a connu ses lésions intestinales que par l'anatomie pathologique et pas autrement. Il n'en pas été de même de toutes les affections douloureuses; de toute antiquité on les a localisées, de toute antiquité on a connu la pleurésie, la pneumonie, la phrénésie (méningite), la paraphrénésie (pleurésie diaphragmatique).