DOULEUR

Ce que nous disions de Tiiitestin grêle, nous pouvons le

dire du cœur. C'est un viscère dont beaucoup d'aiïections sont

restées latentes iusqn' ici et doivent rester telles en effet, si

*on ne sait pas les rechercher par des moyens particuliers

d'observation.

Le cœur est en effet insensible dans l'état normal (Haller). On peut le pincer, le tenailler, etc., sans y déterminer la moindre douleur ; et dans l'état pathologique il n'est pas, il ne peut pas être plus douloureux ; l'inflammation ou tou autre état morbide ne peut pas i'e/eyer jusqu'à la hauteur d'un organe sensible, à moins qu'elle ne détermine la formation spontanée, et de toutes pièces, de nerfs sensitifs, ce qui est peu probable !

Si l'on part de ce principe, que M. Bouillaud s'efforce souvent de mettre en lumière, on verra combien on doit en tirer d'importantes conséquences pour le diagnostic des maladies du cœur, et pour le traitement des malades.

Par lui-même le cœur est insensible, c'est donc dire que toutes ses maladies sont indolentes ; le fait est vrai, mais demande quelques développements.

Maladies dans lesquelles la douleur se manifeste, — Valeur diagnostique.

Onvoitboaucoupde personnes jeunes, surtout des femmes, se plaindre de palpitations, d'étouffemenls, et qui de plus ressentent une douleur plus ou moins vive sous le sein gauche et au niveau de la pointe du cœur. On commettrait une erreur si l'on considérait ces personnes comme affectées de lésions du cœur, et si l'on regardait cette douleur comme appartenant au cœur lui-même. La plupart de ces malades sont chlorotiques ou anémiques, leurs palpitations sont nerveuses, et leur douleur n'est qu'un point névralgique. ¥ai effet, on voit que pour les palpitations elles ne reviennent que sous l'influence d'une émotion, d'une agitation un peu forte, de

l'action de courir, de monter, qu'elles se passent promptement, qu'elles sont aussi mobiles dans leur manière d'être que les maladies nerveuses elles-mêmes, qu'elles ne s'accompagnent d'aucun trouble notable dans la circulation, et qu'il est impossible de saisir aucun indice de changements dans le volume, la forme, l'épaisseur du cœur. Ces individus présentent en outre les souffles chlorotiques des vaisseaux, et quant aux phénomènes généraux, ils témoignent seulement de l'état de liquidité ou d'apauvrissement du sang et nullement d'une gêne de la circulation. Quant à la douleur, elle est nerveuse, car elle est superficielle et siège dans l'épaisseur de la paroi thoracique, comme on peut s'en assurer par la pression; elleest mobile etde plus il existe d'autres points douloureux dans le même côté du thorax , vers les trous de conjugaison des vertèbres; enfm il y a aussi d'autres affections douloureuses, des névralgies abdominales, faciales, de la gastralgie ; chez les femmes des névralgies du col utérin, de la leucorrhée , etc.

Tous ces phénomènes sont chlorotiques, et si les faits précédents ne suffisent pas pour le démontrer, nous ajouterons qu'ils finissent ordinairement par disparaître en laissant les malades en santé, ce qui n'arrive que de la aianière la plus exceptionnelle pour les affections organiques du cœur. On aurait donc tort de considérer la douleur précordiale comme indiquant une lésion organique. C'est cependant ce qui n'a lieu que trop souvent, soit chez les femmes, soit chez les hommes. On pratique des saignées, on applique des sangsues, des ventouses; les accidents augmentent par l'apauvrissement du sang, et l'on voit alors survenir des palpilations énormes, des douleurs extrêmes et des accès de dyspnée, une coloration jaune de la peau semblable à celle des maladies du cœur, accidents qui peuvent en imposer même à un médecin instruit.

On se tiendra donc toujours en garde contre les erreurs

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que peut causer l'existence d'une douleur précordiale, et l'on se demandera toujours, quand on en rencontrera, si l'on n'a pas affaire à une simple cSiiorosc.

Danslapcricardite, observe-t-on de la douleur? Tous les écrivains en ont parlé comme d'un symptôme consiant, et lui ont attribué des caractères particuliers et une intensité remarquable. La douleur de la péricardile, dit-on, siège à la pointe du cœur, et de là s'irradie à la paroi antérieure du thorax, au diaphragme, à l'épaule et dans le bras gauche ; elle est aiguë, lancinante, atroce; les malades sont dans un état d'anxiété extrême; il y a des lipothymies, des défaillances, des syncopes mêmes. M. Bouillaud le premier s'est élevé contre ces asseilions si formelles, qui ne sont nullement l'expression de la vérité; nous partageons sur ce point sa manière de voir. Dans la grande majorité des cas, la péricardite existe sans les symptômes précédents, et quand ils se manifestent ils sont toujours l'indice d'une affection différente, d'une complication.

Si, en effet, on considère la péricardite dans son état de simplicité, comme quand elle accompagne le rhumatisme articulaire aigu, et quand il n'existe ni pleurésie, ni pneumonie, on voit qu'elle se développe sans aucune espèce de douleur ; il y en a si peu que le malade ne fixe pas l'attention du médecin sur ce qui se passe du côté du cŒ!ur, parce qu'il n'y sent rien en effet ; et si l'on n'examine pas la région précordiale et les divers signes qu'elle peut fournir, on peut laisser passer inaperçues les péricardiles les plus intenses; il n'y a peut-être aucune maladie qui soit aussi latente sous le point de vuede la douleur, et est-il nécessaire de le dire, c'est à cause de l'absence de ce symptôme qu'elle est restée si longtemps méconnue. Depuis les temps les plus reculés, on connaît la pleurésie et la pneumonie, à cause du point de côté par lequel ces maladies se caractérisent, mais on ne connaît la péricardite quedepuisles recherches de l'anatomie cl de l'auscultation. On a pourtant cité des exemples de péricardile avec douleur, et

en particulier celui de Mirabeau. On trouva, à l'ouverture du corps du célèbre orateur, une péricardile purulente, et l'on attribua à celte affection les douleurs atroces qui avaient existé pendant la vie; ces douleurs étaient si vives qu'il suppliait son médecin Cabanis de lui donner de l'opium pour obtenir un état d'engourdissement et d'insensibilité. Maison peut se convaincre, d'après la relation de sa maladie, qu'il y avait autre chose qu'une péricardite; il y avait aussi une pleurésie purulente, et, selon toutes probabilités, une pleurésie diaphragmatique (M. Bouillaud) ; or, on sait que de toutes les formes de la pleurésie, celle qui occupe le diaphragme est la plus douloureuse; dans le cas actuel, il est bien présumable que c'est à celte complication qu'était due la douîenr.

Cette même douleur peut être observée dans là péricardite si l'inflammation s'étend aux parties environnantes pourvues de nerfs sensilifs, c'est- à-dire aux parois thoraciques, aux nerfs phréniques , au médiastin, etc.; mais quant à l'inflammation de la séreuse considérée en elle-même, elle n'est point douloureuse.

Dans la grande majorité des rhumatismes, on trouve une coïncidence de péricardite qu'on ne découvrirait pas si l'on ne s'en rapportait qu'aux sensations des malades. Il faut donc chercher le mal sans attendre qu'il se présente. Voici un fait que nous avons observé récemment:

Un jeune homme de vingt-deux ans, entré en juin 1853 dans le service de M. Bouillaud, et couché au n° 16 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, était affecté depuis huit jours d'un rhumatisme du poignet droit. Au moment de l'entrée, il ne présentait rien du côté du cœur, et il n'avait que peu de fièvre. Deux jours après, nous recommençons l'examen de la région précordiale, quoique le malade ne ressentît et n'accusât rien de ce côté; il existait alors une voussure étendue, de plus d'un centimètre de saillie, et une matité de quatre travers de doigts dans tous les sens; le choc de la pointe était imperceptible, les bruits étaient profonds et éloignés. Un épanche-

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ment aboïKlant s'était fait à notre insu et à cohii du malade. Deux saignées suffirent pour faire disparaître la maliié et la voussure, et actuellement le cœur est sous l'oreille.

Ainsi, pas de douleur dans la péricardite si ce n'est lorsqu'il y a coïncidence de pleurésie ou d'inflammation des parties environnantes. Nous ne voulons pas dire qu'il n'existe pas quelquefois des sensations incommodes et dépendant de la péricardite, mais c'est seulement un état de gêne, d'embarras de la région précordiale; nous admettons aussi qu'il peut se produire des lipothymies, des syncopes, mais sans ces affreuses douleurs indiquées par les auteurs.

Quant à l'hydro-isérlearîîeet à l'épancheitaent cliroui-

î^uerésultant d'une péricardite, ils ne sont pas plus douloureux que la maladie précédente, et le plus ordinairement on ne les reconnaîtrait pas, si l'on ne possédait les ressources de la percussion et de l'auscultation.

Nous pouvons dire de l'endocardite ce que nous avons dit de la péricardite.

L'iiypertropMe simple du cœur n'est nullement douloureuse, et l'on est étonné de trouver quelquefois le cœur volumineux, chez des individus qui n'ont jamais accusé de symptômes du côté de cet organe.

Mêmes remarques à propos des lésions des orifices, des valvules : ces affections se développent dans l'ombre et ne se traduisent que tardivement et par des phénomènes éloignés, dépendants du trouble de la circulation dans les poumons, le foie, le système veineux, artériel, etc.

Mêmes remarques également pour les anévrysmes partiels, les perforations^ les communications anormales des cavités.

11 y a une maladie qui ferait exception à la règle s'il était démontré qu'elle a réellement le cœur pourpoint de départ. Nous voulons parler de raiEglsie de |i©itflnc. Oui-ait qu'elle est caractérisée par un scniiment de barre ou de consliiclion siégeant à la base de la poitrine ou entre les manieious,

par une anxiété considérable, sans gêne de la respiration, et enfin par une douleur aiguë qui envahit le côté gauche de la paroi ihoracique, l'épaule, et qui descend dans le bras gauche en suivant le trajet du nerf cubital. Celte affection revient par accès, souvent pendant la marche, surtout quand on monte une côte, un plan incliné, etc. On sait aussi qu'on l'a attribuée tour à tour à des lésions de l'aorte, des valvules, de la substance charnue du cœur, à l'ossification des artères coronaires, etc. , mais qu'aucune de ces hypothèses ne peut soutenir la discussion ; plus rarement on a placé son siège dans les nerfs cardiaques, etl'on en a fait une lîévralgie du cœur (Desportes, Grisolle) ; mais nous faisons remarquer que la plupart des éléments de la maladie, douleurs de parois thoraciques, de l'épaule, du bras, siègent dans despointsqui n'ont aucune connexion nerveuse avec le cœur; que celui-ci ne reçoit que des nerfs du grand sympathique, c'est-à-dire des nerfs non sensitifs; il reçoit, il est vrai, des lilets du pneumo-gastrique et des nerfs laryngés, mais qui pourraient bien n'être que des rameaux indirects de ce même grand sympathique, par suite des anastomoses du pneumo-gaslriquc au col avec le ganglion cervical supérieur et (]uelques autres points du même système. Enfin, pendant l'accès, on n'observe aucun trouble du côté de la circulation ; le pouls est calme, régulier, sans intermittences. Or, la plupart des névralgies ont pour effet de déterminer des contractions, des spasmes des muscles dans lesquels les nerfs malades se distribuent (névralgies de la face, du col de la vessie, de l'estomac, du rectum, etc.).

]N'est-il pas plus naturel de ne voir, jusqu'à présent du moins, avec M. Piorry, dans l'angine de poitrine qu'une névralgie des parois thoraciques et des nerfs du plexus cervico-brachial? On resterait du moins dans la limite des faits.

En résumé, l'absence de douleur à la région précordiale ne doit pas empêcher qu'on recherche s'il y a des altérations du cœur, la plupart des affections cardiaques étant indolentes. Et, au contraire, la douleur de cette région doit éveiller l'at-