RÉSUMÉ. SIGNES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DU COEUR

la pratique, les phénomènes propres à ces lésions sont confondus avec ceux des lésions concomliantes, hypertrophie, dilatation, etc. En général, cependant, les phénomènes les plus particuliers à ces lésions sont des modifications des bruits naturels ou l'apparition de bruits anormaux.

Il y a un grand nombre de genres de lésions valvulaires ; M. Bouillaud seul les a bien distinguées les unes des autres, et a fait voir qu'il ne s'agissait pas toujours de rétrécissements et d'insuffisances.

Dans lin premier degré d'endocardite valvulaire, les valvules sont seulement épaissies, boursouflées , mais molles ; alors les deux claquements valvulaires sont encore perçus ; mais ils sont gras, enroués, étouffés; si l'endocardite est plus ancienne et que les valvules soient épaisses, mais sèches , parcheminées, les bruits seront eux-mêmes secs, parcheminés; on sentira les mouvements des valvules avec la main, et ils présenteront aussi un caractère analogue.

Si les valvules sont rugueuses, recouvertes de végétations, d'ossifications, de dépôts plastiques, on sentira du frémissement vibratoire, on entendra un piaulement à dislance de la poitrine, et par l'auscultation immédiate des bruits de râpe, de scie ou de souffle ; quant au tic-tac i ormal, l'un des temps aura disparu, et quelquefois tous les deux seront remplacés par le bruit anormal. Cependant le tic-tac plus ou moins naturel se retrouvera toujours loin du lieu où siège le souffle.

Nous rappelons avec grand soin qu'un souffle n'est jamais, absolument parlant, et comme on le dit généralement, un phénomène de rétrécissement ou d'insuffisance; car il peut se produire dans l'intérieur même des ventricules et dansl 'état d'intégrité des orifices et des valvules.

Cependant quand il est reconnu qu'il se lie à une lésion d'orifice, il est admis qu'il a une signification assez tranchée, suivant son siège et le temps oiî il existe. Voici les cas qu'on rencontre dans la pratique.

Rétrécissement aortique, souffle au premier temps à la base du cœur; insuffisance, souffle au deuxième temps et dans le même lieu ; rétrécissement et insuffisance , souffle double ou de va-etvient. Mais ces deux phénomènes s'entendent aussi dans les anévrysmcs de l'aorte. Insuffisance auriculo-veniriculaire, souffle

354 TylALADlES DU COEUR.

au premier temps à la pointe. Rétiécissement, souffle également au premier temps à la pointe, à cause (ie la présence constante d'une insuffisance concomitante. Pour distinguer les deux cas : phénomènes éloignés, nuls dans l'insuffisance, très marqués dans le rétrécissement; ces phénomènes sont l'anasarqne^ les épanchemenls dans les séreuses, Thypertrophie du foie, la petitesse du pouls, etc. C'est surtout dans les rétrécissements qu'on ti'ouve des triples et des quadruples bruits, des fausses intermittences, des irrégularités des battements du cœur.

]^ainoI!îssement. Impossible à diagnostiquer. Phénomènes de l'atrophie et de la dilatation du cœur.

Cyanose. Persistance du trou de Botal. Peu de temps après la naissance, coloration violacée, bleuâtre, de divers points du corps, des ongles, des mains, puis de la face ; gêne de la respiration et de la circulation, tendance au refroidissement; accès de suffocation, d'asthme.

Anévrysmes de l'aorte thoracique. Sensation de battements dans la poitrine. Deux centres de battements isochrones, susurrus, frémissement vibratoire, cataire^ presque toujours à droite du sternum, matité, souffle simple ou double, distinct de celui du cœur. Phénomènes de compression de l'œsophage, de la trachée; aphonie. Plus tard, saillie de la tumeur au dehors, à travers une perforation du sternum ou des côtes (le cœur ne perfore jamais les parois thoraciques). Celte tumeur a tous les caractères des anévrysmes, et ses battements sont distincts de ceux du cceur.

Maladies qui sinnuîent le plus souvent les aOections du cœur,

Chlorose. Anémie. Jeunes gens, petites filles, femmes, n'ayant jamais eu antérieurement de rhumatismes, de pleurésie ni de piieumonie; palpitations remontant quelquefois à une époque antérieure ti la puberté. Excès de tous genres, vénériens, de masturbation, pertes séminales; privation de sommeil, excès de travail physique ou inlellectuei, occupations sédentaires; continence extrême, inclinations contrariées ; alimentation insuffisante; dysménorrhée, aménorrhée; émotions vives; changement d'habitation, passage de la vie habituelle de la campagne à celle de la

RÉSUMÉ. SIGNES DES PRINCIPALES AFFECTIONS DU COEUR. 355 ville; palpitations, étoiiiïements, dyspnée spontanc^e, ou parie travail, l'action de monter ; palpitations très fortes, mais non permanentes; douleur vive à la pointe du cœur, douleurs passagères dans dilTércntcs parties du corps; migraines liabituellcs, points de côté; décoloration générale des téguments, quelquefois la face restant colorée; muqueuses très pâles ; vaisseaux superficiels absents ou marqués par des sillons violets, veines à demi vides; maigreur, corps cliétif, fatigue facile, travail intellectuel pénible ; émotions faciles, pleurs également ; quand on aborde le malade, production de palpitations qui se calment rapidement ; gastralgie, appétit bizarre, capricieux; leucorrhée chez les femmes; cœur de volume normal, pointe non abaissée, pas de frémissement vibratoire, double claquement très accentué, choc net, bien frappé, souffle doux au premier temps à la base, se prolongeant dans l'aorte. Dans les vaisseaux du col, souffle continu ou à double courant, ou musical et sibilant ; quelquefois frémissement sensible au doigt sur le trajet des grosses veines, et comparable au bourdonnement d'une grosse mouche.

Angine de poitrine. Gonstriclion angoissante de la poitrine, sm-venant à l'improviste au milieu de la santé la plus florissante, et disparaissant en peu d'instants après avoir atteint son plus haut degré d'intensité. Accès éloignés d'abord, absence de dyspnée, de toux, de palpitations dans leur jnlervalle; douleur s'étendant dans l'épaule et le bras gauche ; régularité des battements du cœur et du pouls ; âge avancé.

Pleurésie chronique. Simple OU double. Nous ne rappelons cette affection que pour mémoire, et parce que c'est une des maladies qui sont le plus souvent causes de méprises et de confusion. Nous en trouverons les caractères dans les chapitres suivants.

MALADIES DES POUMOiNS.

L'étude des maladies de l'appareil respiraloire est beaucoup plus avancée que celle des affections que nous avons étudiées jusqu'à présent; les signes en sont mieux connus, mieux appréciés , et en conséquence il est possible d'établir le diagnostic avec plus de facilité et de certitude. C'est surtout ici que la science médicale pourrait être rapprochée des sciences exactes; car les faits sont en partie réduits en formules générales et en principes, jusqu'à un certain point comparables à des axiomes. Celle précision , loin de nous engager à développer le sujet, nous permettra au contraire d'être concis; les détails ne sont véritablement utiles que quand les choses qu'il s'agit de faire connaître sont obscures.

Comme les signes principaux de ces maladies consistent surtout en phénomènes physiques tirés de la forme, des mouvements, des bruits du thorax , il est indispensable de connaître exactement les dispositions anatomiques de toute la cavité de la poitrine et les phénomènes physiologiques qui s'y produisent. Nous présenterons donc, comme nous l'avons fait pour le cœur, des considérations anatomiques et physiologiques sur cette région du corps. Nous indiquerons ensuite les règles à suivre dans l'examen des maladies des poumons, et nous étudierons enfin les symplômes proprement dits de ces maladies.

Considérations anatomiques sur les organes de la respiration.

Organes pairs, mais peu symétriques cependant, les poumons sont suspendus dans chacune des moitiés de la cavité thoracique, comme le cœur dans le péricarde. Leurs moyens

CONSIDÉIUÏIONS ÂNATUMIQUES SUU LES POUMONS, 557

naturels d'union avec le reste du corps consistent dans un double faisceau de canaux aériens, de vaisseaux et de nerfs, qu'on nomme racine des poumons. Ces deux racines, en se réunissant en un tronc commun dont la trachée-artère estla partie principale, établissent entre les deux poumons une communauté de fonctions, une dépendance mutuelle fort remarquable, et dont on trouve à chaque instant des applications dans la pathologie. Mais il ne faut pas oublier que ces rapports mutuels existent seulement pour la surface muqueuse de ces organes, pour leurs parties vasculaires, pour leur parenchyme même, mais qu'ils cessent absolument pour ce qui est de la surface extérieure de l'organe et pour la plèvre. De là résulte ce fait bien facile à constater, mais sur lequel l'attention ne s'est pas encore suffisamment fixée : c'est que les affections qui procèdent de l'extérieur à l'intérieur n'affectent ordinairement qu'un côté de l'appareil pulmonaire, taudis que celles qui naissent du côté de la surface muqueuse sont presque toujours doubles. Ainsi, une pleurésie, une pneumonie produiies par l'action du froid agissant à l'extérieur delà poitrine, sont ordinairement simples; tandis qu'une bronchite résultant aussi du froid, mais appliqué à la surface muqueuse des poumons, est presque constamment double; de même aussi une bronchite pseudo-membraneuse consécutive à une angine couenneuse, à un croup, etc. ; de même enfin un œdème du poumon, procédant de la gêne de la circulation dans le cœur, seront doubles aussi parce que le système vasculaire de chaque poumon sera pris dans l'un et l'autre au même degré. De même encore un hydrothorax est presque toujours double parce qu'il provient du ralentissement de la circulation dans les deux poumons, et qu'il se produit, en définitive, bien plus pour le compte du poumon lui-même, que pour celui de la plèvre. En un mot, toutes les maladies qui arrivent aux poumons par leur racine sont en général doubles ; toutes celles qui leur arrivent de l'extérieur sont simples.

L'indépendance que nous signalons, et qui a pour cause l'existence d'un médiastin épais formant une cloison complète et infranchissable dans l'état normal, est d'autant plus digne de remarque, que, si elie est bien tranchée chez l'homme, elle ne l'est plus chez certains animaux. Chez les chevaux et les solipèdes en général, la cloison du médiastin est incomplète, fine, quelquefois réticulée comme de la deotelle, et il en ré» suite que l'inflammation d'une plèvre se propage facilement à celle du côté opposé, et que les épanchements qui se produisent même dans un seul côté du thorax , se partagent toujours également entre les deux ; dans ces cas, comme on le \'oit, la pleurésie double est la règle , si l'on peut ainsi dire; aussi cette affection est presque nécessairement mortelle chez le cheval, tandis qu'elle est presque toujours sans danger chez l'homme.

Il résulte de cette remarque que l'existence d'une affection double aidera au diagnostic, soit de la natureanatomique, soit de la cause du mal ; que l'on trouve par exemple des phénomènes douteux, comme du râle sous-crépitant fin, ou du râle crépitant humide, qui puissent faire croire à une bronchite capillaire ou à une pneumonie, on recherchera si le phénomène est simple ou double; ce sera probablement une bronchite capillaire si les deux poumons sont pris, et une pneumonie s'il n'y en a qu'un seul. Que l'on trouve des signes d'épanchement, ce sera très probablement de l'hydrolhorax, si l'affection occupe les deux côtés de la poitrine; que l'on n'en trouve que d'un seul côté, ce sera certainement une pleurésie.

Les deux poumons sont d'inégal volume. Le droit est plus court que le gauche, le foie ne lui permettant pas de descendre aussi bas que celui-ci ; par opposition, il est plus large dans le sens transversal, de sorte qu'il s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum, tandis que le gauche, refoulé par le cœur, ne dépasse guère la partie interne du mamelon gauche correspondant.

On n'oubliera pas que les bronches ne sont pas égales entre

elles, que la droite est plus courte, d'un diamètre plus large, plus horizontalement placée que la gauche, circonstances auxquelles oii attribue généralement un souiïlc nornial, perceptible cliez beaucoup d'individus en dedans de l'omoplate droite.

Un fait, d'une importance capitale dans la structure des poumons, consiste dans leur élasticité. Ces organes ont en effet le même ressort qu'un ballon de caoutchouc; ils tendent constamment à revenir sur eux-mêmes, à se resserrer, à diminuer leur cavité intérieure; et, ce qui le prouve, c'est que quand on ouvre la cavité thoracique, ils se rétractent et diminuent de volume : on a coutume d'attribuer ce fait à la pression de l'atmosphère, ce qui n'est pas absolument exact. Nous allons essayer de faire comprendre, par un exemple, la nature et le rôle de cette élasticité, qui a surtout été bien appréciée par Van-Swiéteii et par M, Bérard aîné (1).

Supposons une vessie élastique fermée , et contenant un peu d'air, placée sous le récipient de la machine pneumatique; on sait ce qui arrivera si l'on opère le vide : la pression extérieure disparaîtra, et l'air contenu dans la vessie se dilatera, l'agrandira dans tous les sens jusqu'à ce qu'elle touche les parois du récipient, et en remplisse toute la cavité. La cause de cette dilatation ne sera pas une force active, une force d'expansion de la vessie ; ce sera la pression excentrique de i'air contenu dans son iîitérieur. Or, que cette vessie contenue dans le récipieî}t soit fermée, ou qu'elle soit ouverte à l'extérieur par un conduit qui traverse les parois du vase, sans que cependant celui-ci communique avec l'air extérieur du récipient, le résultat sera exactement le même; malgré son élasticité et sa puissance rétractile, elle n'en restera pas moins distendue; en effet, elle est soumise à la puissance expansive de l'air intérieur, tandis qu'elle ne supporte extérieurement aucune pression,

1) P. Bérard, Archives générales de médeGlne. t. XXIIÎ,

360 MALADIES DES I^OUMONS.

Mais si actueliement on ouvre le vase, les phénomènes vont changer : l'air extérieur, en y entrant, pourra contrehalancer la pression intérieure que subit la vessie, et celle-ci, abandonnée à elle-même, en équilibre entre deux forces égales, obéira à la propriété d'élasticité qui lui est inhérente; elle reviendra sur elle-même, et se rapetissera jusqu'à ce que cette élasticité soit satisfaite. Gomme on le voit, le retrait en question appartiendra bien à la vessie, et non à l'air extérieur. Ce que nous venons de dire s'applique exactement au poumon ; chaque cavité pleurale est un récipient de machine pneumatique. Le poumon n'a pas normalement le volume nécessaire pour la remplir ; mais il est dilatable, et il la remplit en définitive parce qu'il y a vide entre sa surface extérieure et la paroi ihoracique. Dans ce cas , le poumon est donc tendu comme un ressort par la pression de l'air extérieur pénétrant dans la trachée et les bronches. Mais si l'on vient à ouvrir le thorax, l'air pourra y pénétrer, le poumon se resserrera entièrement, et l'air extérieur entrera dans la poitrine pour faire équilibre à la pression intra-pulmonaire. Ce n'est donc pas la pression extérieure qui affaisse le poumon; c'est le poumon lui-même qui se resserre activement et qui fait entrer l'air dans la plèvre. Cette manière de voir, qui est d'ailleurs l'expression pure et simple de la réalité, avait permis à M. Auguste Bérard de comparer le poumon à un organe composé d'une infinité de ressorts spiroïdes qui auraient été allongés de force depuis la racine du poumon jusqu'à la paroi thoracique, et qui, comme autant de rayons divergents, tendraient à se rapprocher de leur centre commun, la bronche principale , lors de l'ouverture du thorax. La connaissance de cette propriété élastique et rétractile du poumon est indispensable pour donner la clé, l'intelligence d'un grand nombre de phénomènes de la respiration et de phénomènes pathologiques, comme ceux du pneumo- thorax, de l'emphysème, etc. Nous ne pouvons pas terminer sans ajouter que quelques auteur? attribuent l'élasticité du poumon à la cap-

suie cellulaire sous-pleurale et au lissu cellulaire péri-Iobulaire, tandis que d'autres l'attribuent à des fibres élastiques longitudinales entrant dans la composition des bronches.

Malgré leur faible densité, les poumons ont une certaine action sur les parois du tlîovax ; quand ils se dilatent, ils écartent celles-ci; ils les forcent au contraire à s'affaisser quand ils se rapetissent pour une cause morbide quelconque ; de sorte que les côtes qui sont faites pour maintenir forcément la dilatation de l'organe, sont cependant, à leur tour, sous la dépendance de quelques-unes des manières d'être de celui-ci.

La cavité thoracique a la forme d'un cône à base inférieure et à sommet supérieur, et dont l'apparence extérieure de la poitrine donnerait une idée fort inexacte; en effet, les clavicules situées à la partie supérieure de la poitrine, éloignant de la ligne médiane le moignon de l'épaule, donnent à cette partie du tronc une largeur transversale plus considérable que celle de la base , en sorte que la poitrine semble se rétrécir de haut en bas ; mais ce serait une erreur de supposer que la largeur du corps, mesurée aux épaules, traduit la largeur réelle du thorax. Cette remarque a pour but de nous conduire à ce précepte, qu'il ne faut jamais tenir compte, dans l'exploration de la poitrine, de la partie externe des régions sous-claviculaire et sus épineuse; !en effet, ces régions ne correspondentfui aux côtes ni aux poumons, mais à ces vastes espaces remplis de muscles et de plus ou moins de tissu cellulaire qui forment les parois de l'aisselle.

La poitrine est notablement aplatie d'avant en arrière ; l'égalité du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur estun cas pathologique. Sa face postérieure estlégèrcment convexe, l'antérieure est à peu près plane, excepté chez la femme, où l'on rencontre une double convexité transversale et verticale. Le sternum est ordinairement déprimé et plan, si ce n'est chez les femmes encore : en effet, chez elles la première pièce du sternum fait souvent avec la suivante un angle proéminent en avant. On notera encore la brièveté remar-

quable de cet os dans ce sexe, circonstance qui empêche de faire ['exploration du poumon en avant dans une grande étendue. Il y a des variétés nomt)reuses de conforraaiion de la poitrine qui sont cependant compatibles avec la santé ; la disposition en carène (saiilie du sternum en avant), comme chez les oiseaux, est de ce nombre.

L'épaisseur des parois de la poitrine n'est pas partout la même, et l'on doit tenir compte de ce fait, surtout dans les explorations délicates. Toute la région antérieure de la poitrine est d'une médiocre épaisseur, le poumon est presque sous la main et sous l'oreille ; aussi l'exploration est-elle toujours faciie de ce côté, pourvu qu'on ne se porte pas trop vers * la région externe de la clavicule. On pourra souvent, avec avantage, explorer la région des clavicules elles-mêmes : en effet, quoique le poumon soit assez éloigné de l'oreille, il n'en est pas moins vrai qu'il fonctionne à son sommet avec une énergie plus grande qu'ailleurs (Cruveilhier), énergie qui compense et au delà les effets de l'éloignement.

L'auscultation et la percussion dans les fosses sus et sousépineuses sont de peu de profit ; une double ceinture osseuse, une triple couche de muscles épais, du tissu cellulaire, séparent le poumon de la peau; il n'en faut pas davantage pour altérer et rendre confus le bruit respiratoire et les sons rendus par la percussion ; aussi conseillons-nous surtout l'examen de la région située entre l'omoplate et la série des apophyses épineuses des vertèbres, celui de la région située audessous de l'angle du scapulum, enfin celui des parties latérales du thorax et de la région axilîaire. Ce sont là les seuls points où les recherches peuvent faire découvrir distinctement les phénomènes anormaux.

Chez un individu bien conformé, et qui jouit d'un embonpohit ordinaire, on doit sentir assez distinctement les côtes; les espaces intercostaux doivent être déprimés et assez larges pour recevoir l'extrémité du doigt.

Le thorax jouit d'un degré marqué d'élasticité i on peut le

CONSIDERATIONS PHYSIOLOGIQUES SUli LKS l'OUMUNS. 363

comprimer assez fortement et le voir ensuite reprendre sa forme et ses diaiensions nalurelles. Dans un mémoire récent et d'un grand intérêt, M. Woiliez (1) a étudié avec soin les variations de cette élasticité. Gomme nous reviendrons sur ce sujet digne de fixer l'attention, nous n'indiquerons ici que quelques points principaux. Si l'on mesure circulairementla base du thorax au niveau de l'appendice xyphoïde, on trouve des dimensions qui varient selon le degré de pression que l'on exerce avec le ruban métrique. Entre la mensuration par simple application, et la mensuration jo«r tension forcée, c'est-à-dire en serranlle thorax jusqu'à cequ'il ne cède plus, on trouve des différences toujours considérables. Chez un sujet, elles montaient à 11 centimètres. Or, dans les maladies, cette élasticité est sujette à varier, et l'on peut, selon M. Woiliez, tirer de là d'excellents signes diagnostiques et pronostiques Nous avons déjà dit que nous reviendrons sur ce sujet.

Telles soirt les principales dispositions anatomiques qui méritent de fixer l'attention au point de vue de la pathologie.

€)®ii^i€léFêiti@iis |iÎMysi€iî®giqiies ©tir les ®i*s-aBies aie lêt i»e@pifati@sB.

L'acte respiratoire comporte des phénomènes de deux ordres : les uns chimiques, les autres mécaniques. Ceux de la première espèce intéressent surtout les physiologistes. En clinique, on ne se préoccupe que des phénomènes mécaniques ; c'est donc sur ceux-ci que nous fixerons exclusivement notre attention.

Mouvements de la respiration. La respiration s'accoillplil à l'aide de deux mouvements successifs, que l'on nomme mouvements d'inspiration et d'expiration ; la réunion des

(l)Woillez, Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les maladies aiguës. — Mém. de la soc. méd. d'obs. 1834, t. III.

deux constitue ce que l'on appelle, par abréviation, une respiration. Dans les respirations ordinaires, ces deux phénomènes sont entièrement distincts l'un et l'autre , sous le rapport de leur cause, de leur nature, et des résultats qu'ils produisent. L'inspiration est un phénomène actif dû à des contractions musculaires, indépendant du poumon, et même opposé à la tendance rétraclile naturelle de cet organe; enfin il est destiné à l'introduction de l'air dans les cellules aériennes. Le mouvement d'expiration se produit sans contraction des muscles, du moins en très grande partie, et par suite même du repos des puissances musculaires qui avaient agi dans l'inspiration. Sa cause principale et immédiate réside dans l'élasticité et la tendance au retrait que possède le poumon : il suit de là que c'est un phénomène en grande partie passif; son but consiste dans le rejet de l'air qui s'était introduit dans le thorax. L'expiration est donc le repos de la poitrine et des poumons, comme l'état de diastole est celui du cœur. Chacun de ces phénomènes demande à être étudié avec quelques détails.

V inspiration s'opère par un grand nombre de muscles, les scalènes, le trapèze, les intercostaux d'une part, et d'autre part le diaphragme; mais tous ces muscles ne prennent pas une part égale aux mouvements. Le diaphragme est certainement l'agent le plus actif de ce phénomène, au moins chez l'homme ; son action est plus complexe qu'on ne l'a pensé jusqu'à présent; il agrandit le diamètre vertical du thorax par l'abaissement de sa convexité centrale (Haller et tous les physiologistes); mais de plus, ainsi que l'avait pressenti M. Wagendie, et que l'ont démontré MM. Beau et Maissiat d'une part (1), et M. Duchenne, de Boulogne, de l'autre (2),

(1) Beau et Maissiat, Recherches sur le mécanisme de la respiration (Arch. gén. de méd., 1842 et 1843).

(1) Duchenne, de Boulogne, Recherches électro-physiologiques sur le diaphragme (Union méd. ,1853).

il est dilatateur dans le sens transversal de la partie inférieure de la poitrine ; l'appui qu'il prend pendant sa contraction, sur la surface convexe des organes abdominaux (Duchenne), et peut-être la résistance que le niédiastin et le péricarde opposent à son abaissement (Beau etMaissiat), sont les circonstances qui favorisent cette action dilatatrice ; si l'on vient à ouvrir l'abdomen de façon que les viscères qui y sont contenus n'offrent plus de résistance au diaphragme, l'action de ce muscle se transforme en une puissance de resserrement de la base du thorax.

Telle est l'action du diaphragme, mais elle a paru à tous les physiologistes moins prononcée chez la femme que chez l'homme; en effet, chez la première, la dilatation du thorax s'effectue en très grande partie par l'élévation et l'écartement des côtes à l'aide des intercostaux, scalènes, etc., et dans une limite plus faible par l'abaissement du diaphragme. On a cru trouver la raison physiologique de ce fait en disant que les mouvements d'oscillation imprimés par ce muscle aux viscères abdominaux pourraient être nuisibles à l'utérus chargé du produit de la conception, et que dès lors le diaphragme devait moins agir dans la respiration que les muscles de la poitrine. Quelle que soit la raison que l'on puisse invoquer, le fait n'en est pas moins très réel, et peut se formuler ainsi : chez l'homme, la respiration est essentiellement diaphragmatique ou abdominale f et à peine voit-on de légers mouvements de la poitrine; chez la femme, la respiration est principalement thoracique ou costale^ et à peine diaphragmatique; en effet, chez elle on voit surtout la poitrine se soulever tandis que l'abdomen est à peine agité de légers mouvements.

La déduction pratique qui résulte de ces remarques est la suivante : Lorsque, chez un homme, il existera une affection pulmonaire qui produira de la dyspnée et demandera une augmentation d'action des puissances respiratoires, cette suractivité s'effectuera à l'aide de muscles qui se trouvaient jusque là dans un repos relatif, c'est-à-dire à l'aide des mus-

des ihoraciques ; alors on observera, en outre de la respiration abdoiiiinale, une respiration costale 1res marquée; en conséquence, que l'on approche du lit d'un homme malade, si l'on remarque que la poitrine se soulève comme chez une femme, en même temps que la respiratiou abdominale est conservée, on devra penser loulde suite à une affection des organesrespiraloires. Réciproquement, l'existence de la respiration abdomi' nale chez une femme devra faire soupçonner un état semblable. Il est vrai que l'on n'aura pas jusque là de renseignements sur la nature de la lésion, mais on saura au moins quel est son siège principal; et c'est déjà un très grand point quand on a affaire à des malades inintelligents, ou a des maladies que l'absence de douleur ne permet pas aux patients de localiser avec précision.

Pendant l'inspiration on voit les espaces intercostaux se creuser plus qu'à l'état de repos; les digitations des grands dentelés font une saillie plus accusée; les creux sus-claviculaires se dessinent, elles veines jugulaires, si elles sont un peu distendues, se vident d'une manière rapide, à moins qu'il n'y ait une affection du cœur.

Le mouvement à' expiration n'offre rien de très intéressant à étudier; nous ferons seulement remarquer qu'il est un peu plus lent que le mouvement opposé, sans que l'on puisse apprécier exactement le rapport qui existe entre les deux. Or, oih verra plus loin que le contraire a lieu pour la durée des murmures d'inspiration et d'expiration entendus par l'auscultation.

liocomotion du pounsoii. Pendant la respiration , le poumon exécute des mouvements de locomotion très prononcés. Dans l'inspiration, il se distend, sa base s'abaisse avec le diaphragme et sa surface extérieure glisse de haut en bas derrière les côtes. Pendant l'expiration, cédant à sa rétractilité normale, il se rapetisse et remonte de bas en haut derrière les côtes, en frottant sur leur surface interne; seu-

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LES POUMONS. o()7

lemeiit ce mouvement est silencieux et aphone, à cause de l'étal poli des surfaces pleurales opposées. L'élévation qui accompagne l'expiration est si considérable que l'organe quitte par tout le pourtour de sa base le sinus où le diaphragme s'unit aux cotes (sinus coslo-diaphragmalique). Il résulte de là, selon l'ingénieuse remarque de M. le professeur Cloquet, que, pendant l'expiralion, on pourrait, à l'aide d'un instrument piquant, percer la base du thorax et le diaphragme en traversant la cavité de la plèvre, sans offenser le poumon. Quant à la démonstration du mouvement ascendant et descendant du poumon, on en trouve la preuve dans le phénomène au frottement plewétique et dans les vivisections. Nous empruntons à M. Fournet l'indication d'une expérience intéressante sur ce sujet : « Un lapin de taille moyenne, exécutant de forts mouvements, jouissant d'une bonne énergie vitale, fut assujetti sur le dos. Après une incision médio-sternale, on lui disséqua rapidement la peau des régions thoraciques, et on la rejeta sur les côtés. Les muscles pectoraux enlevés, les parois thoraciques ne se trouvant plus formées que parles muscles intercostaux et les côtes, on put voir à travers leur transparence ce qui se passait dans la poitrine : un corps blanc montait et descendait successivement, comme par un mouvement d'expansion et de resserrement ; c'était le poumon. » [Auscultation, 1. 1, p. 126.)

Fréquence de la respiration. Les respirations se répètent en moyenne 16 fois par minute, de sorte qu'elles sont avec le pouls dans le rapport de 1 à Zi environ. Dans l'état fébrile et dans presque toutes les affections étrangères à la poitrine, cette proportion se maintient; ainsi, quand le pouls monte à 80, à 100, 120, la respiration s'accélère aussi et se fait 20, 25, 30 fois par minute, assez exactement. Mais elle se dérange dans les affections thoraciques, et l'on voit la respiration s'accélérer à proportion plus que le pouls; nous l'avons vue monter à 30, ZjO et même plus quand le pouls ne

battait que 80 ou 90 fois par minute. Cette accélération relative peut donc devenir l'indice d'une affection pulmonaire, dans des cas où on ne l'aurait pas soupçonnée, vu l'absence de tout autre phénomène extérieur. (Andral. Notes ajoutées à la quatrième édition de Laënnec, t. I, p. 27.)

Il y a maintenant un certain nombre d'autres phénomènes physiologiques qu'on ne peutapprécier que par divers modes d'examen, que l'on emploie plus généralement pour la recherche des phénomènes morbides. 31ais il est indispensable de connaître les renseignements fournis dans l'état de santé par ces moyens, pour pouvoir apprécier ensuite les modifications qui ont pu survenir par le fait d'un état pathologique. Ces caractères auxquels nous faisons allusion sont surtout perçus par la palpation^ la iiercussion et V auscultation.

Palpation de la poitrine à l'état sain. Dans l'état sain, quand on applique les mains sur les parties latérales du thorax d'un individu de moyenne taille et d'un embonpoint ordinaire, on sent distinctement l'élévation et l'abaissement des côtes, c'est-à-dire la dilatation et le resserrement du thorax, c'est-à-dire encore les mouvements d'inspiration et d'expiration. Quand on commence l'étude de l'exploration du thorax, on prend assez souvent l'un des mouvements pour l'autre, lorsqu'on ne regarde pas ; il faut donc s'habituer de bonne heure à ne pas confondre ces deux actes distincts. On doit aussi s'habituer à les reconnaître, l'oreille et la tête appliqués sur le thorax, parce qu'il est important, quand on ausculte, de pouvoir dire si un phénomène se produit durant l'inspiration ou l'expiration.

Dans la palpation on perçoit aussi la contraction des muscles dentelés, l'affaissement des espaces intercostaux, etc. Au niveau de l'abdomen, on constate, les mains appliquées sur les hypochondres, qu'il y a un mouvement de propulsion en avant et en bas, communiqué à la paroi abdominale par les

viscères abdominaux, et dont ]a contraction du diaphragme est la cause. — Ce fait a été signalé par Stokes et M. Ouchenne.

Si l'on fait parler ou compter l'individu qu'on explore, les mains sentent un frémissement énergicjue transmis aux parois thoraciques par les vibrations de la voix. Ces mouvements oscillatoires se modifient et manquent même dans quelques maladies.

Percussion de la poitrine à l'état sain. Si l'on explore le thorax sain par la percussion, on recueille des caractères fournis les uns par la sonorité, les autres par la résistance des parois thoraciques.

Relativement à la sonorité, on constate, en général, que l'on n'obtient que le son des parties les plus superficielles ; nous ne croyons pas qu'on obtienne de son des parties situées à plus d'un ou deux travers de doigt de la surface extérieure de la poitrine ; nous en donnerons plus tard la preuve. Si l'on veut parvenir à connaître le mode de résonnance des parties situées au-dessous de la superficie de l'organe, on doit percuter très fort (percussion profonde), mais ce mode d'examen n'est pas toujours sans danger, ni même toujours praticable, à cause des douleurs qu'il peut faire naître. Nous ne nions pas que les parties profondes, parleur nature, puissent influer sur la qualité du son, ainsi que l'indiquent MM. Skoda et Roger, mais, après tout, elles ne changent rien à la clarté m à la matité des sons obtenus.

Dans l'état sain, le son des différents points du thorax varie comme il suit : en avant, depuis les clavicules jusqu'à la troisième côte, le son est clair, pur, un peu prolongé et d'un ton assez grave; à droite, au niveau de la quatrième côte, il est moins clair, plus aigu, moins prolongé, et il est brusquement arrêté par la matité absolue que le foie présente vers la cinquième ou la sixième côte. Ce son s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum et quelquefois au delà. Nous avons fait

connaître plus haut les limites de la matité du cœur, qui, comme on le comprend, laisse moins d'étendue à la sonorité du poumon du côté gauche. A la partie externe des régions sous-cJaviculaireSj sonorité quelquefois assez marquée, mais sur laquelle on ne doit pas compter, la percussion ne se faisant que d'une manière oblique sur les côtes. Sous l'aisselle et jusqu'au bas du thorax latéralement, le son est abondant, plein, presque tympanique, prolongé et grave; il descend moins à droite qu'à gauche. En arrière, son peu prononcé, bref, assez aigu, dans les fosses sus-épineuses; nous accordons très peu de confiance aux résultats de la percussion pratiquée dans ce point. Mais on retrouve le véritable son pulmonaire sans altération , en dedans de la fosse sus-épineuse, entre le bord vertébral de l'omoplate et la rangée des apophyses épineuses des vertèbres ; là ce son est pur, assez clair, mais beaucoup moins cependant qu'en avant. Même remarque pour la fosse sous-épineuse, surtout dans sa partie inférieure. Enfin, le son redevient beaucoup plus clair et plus pur en dedans de l'omoplate et au-dessous de l'angle inférieur de cet os. Au reste, le son est le même dans les points correspondants du côté droit et du côté gauche du thorax, à part les modifications déterminées par la présence du foie et du cœur.

La résistance au doigt qui percute ou à celui sur lequel on percute, varie aussi suivant les diverses régions de la poitrine. En avant et sur les côtés on trouve une élasticité très marquée; le doigt percuté n'éprouve aucune sensation pénible ; mais il n'en est plus de même dans les fosses sus et sous-épineuses, au voisinage du foie, du cœur, sur les clavicules, le sternum, etc. On doit apporter à la recherche et à la perception de ce fait une très grande attention, car on en peut tirer de précieuses ressources pour le diagnostic.

Il y a des variétés dans les caractères fournis par la percussion, suivant les individus. Un large développement osseux et musculaire, un fort embonpoint font rencontrer une ma-

tité générale et une résistance telles, qu'au premier abord on serait tenté de croire à l'existence d'un épancliement abondant de liquide; mais les mêmes caractères se révèlent du côté opposé et il ne s'y joint pas d'ailleurs d'accidents assez sérieux pour qu'on puisse admettre une double lésion. Chez les individus ainsi conformés, il faut renoncera peu près à ce mode d'exploration, et souvent aussi à l'auscultation, comme nous le verrons plus loin. D'autres individus, sans être malades, ont normalement des points de la poitrine peu sonores, tels sont les sommets en arrière, oîais alors ce fait, quand il est normal, est presque toujours double. Quelques autres, par opposition, ont la poitrine qui résonne partout presque à la façon d'un tambour, de sorte que dans le cas d'une lésion circonscrite, la résonnance des parties voisines couvre facilement la matiié qui devrait se manifester. Notons enfin qu'il y a une affection qui rend la percussion absolument impraticable ou pour mieux dire inutile: nous voulons parler des déviations de la colonne vertébrale. La présence des corps vertébraux contre la surface interne des côtes du côté de la convexité de l'épine, donne lieu à une matité considérable et qu'on prendrait facilement pour celle de la pleurésie, de la pneumonie, etc.

auscultation de la respiration à. Tétat sain. Si F 011

explore la poitrine à l'aide de Y auscultation, on distingue un bruit que l'on nomme murmure respiratoire, bruit respiratoire, bruit vésiculaire^ expansion pulmonaire , etc. , etc. Ce bruit n'est pas produit par le frottement des plèvres, puisque nous avons dit que le glissement ou locomotion de l'organe pulmonaire dans la cage thoracique, se fait silencieusement dans l'état sain; il est déterminé par l'introduction de l'air dans les cellules aériennes du poumon. Ce bruit se compose de deux temps distincts, celui de V inspiration et celui de Y expiration ; mais il présente en outre à considérer ses caractères^ son rhythme, son intensité^ son timbre, son

acuité ou sa gravité, el enfin ses variétés suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et suivant les âges. Étudions tous ces caractères.

Caractères. Le hruit d'inspiration est le plus important comme étant le plus prononcé des deux. Il ressemble à un souffle sans timbre métallique ; il est doux, moelleux, égal et continu, c'est-à-dire non saccadé; l'oreille a la sensation de la pénétration de l'air dans les vésicules d'un parenchyme mou, facile à déplisser, sans humidité ni sécheresse. Ce murmure est prolongé et dure pendant toute l'inspiration ; la tête de l'observateur appuyant sur la poitrine éprouve en même temps la sensation du soulèvement opéré par la dilatation du thorax.

A ce bruit succède un repos assez court, suivi d'un bruit (V expiration qui se produit pendant l'affaissement de la poitrine. Ce second bruit est beaucoup plus faible et plus court que le premier ; on évalue en général sa durée au tiers de la longueur du bruit précédent. Le peu de force dépensée pendant l'expiration rend bien compte de sa faiblesse relativement au premier bruit. Laënnec n'avait point fixé son attention sur les caractères du murmure d'expiration, quoiqu'il l'eût signalé [Auscultation médiate^ U^ édit., t. I, p. 60) ; c'est surtout aux travaux de M. Fournet qu'est due la connaissance exacte de ce phénomène [Recherches cliniques sur r auscultât ion, etc., t. I, p. U). Nous devons faire remarquer, comme nous l'avions déjà fait pressentir plus haut, que le bruit d'expiration est plus court que celui d'inspiration, quoique le mouvement qui l'accompagne soit plus long que le mouvement d'introduction de l'air dans la poitrine. Nous devions présenter cette observation, afin que l'on ne pensât pas que les mouvements et les bruits sont dans un rapport exact et calqués les uns sur les autres.

Rhythme, Le rhythme de ces bruits est le même que celui du cœur, à la fréquence près. Premier bruit sonore et prolongé ; petit silence ; deuxième bruit court ; long silence et

ensuite retour d'une nouvelle série ou d'une nouvelle révolution respiratoire.

Intcmsité. L'intensité de ces murmures est telle qu'en général on peut les entendre sans difficulté dans tous les points du thorax. Néanmoins on conçoit qu'on doit mieux les percevoir dans les points où la paroi thoracique a le moins d'épaisseur. Ce murmure se perçoit mieux aussi dans les inspirations lentes et ordinaires que dans les respirations forcées, exagérées. Aussi doit-on toujours recommander aux malades de respirer doucement et avec calme. Nous indiquerons plus loin d'autres variations d'intensité qui tiennent à l'âge, aux individus, etc.

Timbre. Il est impossible de peindre le timbre de la respiration normale. Quant à son Ion, il varie suivant la rapidité des mouvements et aussi suivant la grandeur des cellules pulmonaires. Aigu chez l'enfant, grave chez le vieillard, il est d'un degré moyen chez l'adulte.

Variétés. Ce qu'il importe surtout d'étudier, ce sont les variétés assez nombreuses que présente la respiration suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et aussi suivant les âges; c'est qu'en effet il ne faudrait pas attribuer aux bruits respiratoires des caractères partout et toujours identiques et prendre par conséquent des phénomènes normaux pour des résultats morbides.

La respiration est plus pleine, plus abondante, plus superficielle au sommet du poumon en avant, que partout ailleurs; elle est un peu moins intense dans l'aisselle, à la base du poumon en arrière et en dedans de l'omoplate ; mais elle est tout à fait obscure dans les fosses sus et sous-épineuses et vers les régions hépatique et cardiaque. L'abondance et la force des bruits ne dépendent pas seulement de l'épaisseur du parenchyme qui est sous l'oreille, mais aussi du degré d'expansion des vésicules ; en effet, il semble résulter des recherches de M. Gruveilhier que le sommet du poumon respire plus constamment et plus amplement que la base, dont

la dilatation complète n'aurait lieu que dans les grandes respirations.

Chez quelques individus on perçoit en dedans de l'omoplate droite, soit au sommet, soit plus bas et au niveau de la racine du poumon, un souffle bronchique véritable, que l'on a désigné sous le nom de normal, et qui mérite en effet cette dénomination. Chez ces personnes ce phénomène est permanent et ne se lie à aucune lésion morbide ; on l'attribue aux dispositions anatomiquesde la bronche droite, que nous avons signalées plus haut. Quoi qu'il en soit de celte explication, le fait est réel et assez commun ; on y fera donc toujours attention dans l'état pathologique.

Les individus fortement constitués, loin d'avoir, comme on pourrait le supposer, une respiration large et abondante, ont la respiration faible et quelquefois à peine perceptible, si bien qu'il faut renoncer totalement à l'auscultation. MM. Barth et Roger, Piorry, Maillot [Traité de percussion) ^ oxii surtout insisté sur ce phénomène qui est en opposition avec toutes les prévisions.

Chez les enfants, la respiration est abondante, son ton est élevé et le bruit paraît d'une extrême intensité, à tel point que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. On attribue ce fait au nombre considérable et à la petitesse des vésicules pulmonaires qui augmentent la surface de contact de l'air et des poumons. Par suite de la disposition inverse que présentent les vieillards, c'est-à-dire par la diminution et l'agrandissement des cellules, on explique la faiblesse du murmure respiratoire à cette époque delà vie. \L\\Ç\\\, chez l'adulte, la force des bruits respiratoires est moyenne. Nous devons faire remarquer, en terminant, que l'on ne saurait faire varier à volonté ces caractères ; en respirant fortement, un adulte ou un vieillard ne peuvent pas faire reparaître la respiration puérile; l'élat de maladie d'un poumon est seul capable d'amener ce résultat dans le poumon opposé.

Ici doit s'arrêter rindication des faits physiologiques utiles à connaître pour l'exploration clinique. Il nous semble absolument inutile de nous occuper des causes et du mécanisme de la production de ces bruits. Nous croyons que tout le monde est c^ peu près d'accord sur ce sujet : le bruit respiratoire se produit dans les vésicules pulmonaires. Seulement nous voulons présenter une observation importante et dont nous tirerons parti plus lard.

Dans l'état normal on n'entend que le murmure vésiculaire, et à l'exception de la racine du poumon droit, on ne perçoit nulle part de souffle bronchique. Quelle est la cause de ce fait? La colonne d'air qui traverse les bronches ne produit-elle pas de bruit, ou bien ce bruit n'arrive-t-il pas à l'oreille? Nous sommes convaincu qu'il se produit un bruit, un souffle dans toutes les bronches centrales, et nous n'en voulons pas d'autre preuve que l'existence normale de ce souffle dans le larynx et la trachée. Si en effet l'on applique sur ces organes le pavillon du stéthoscope, on entend un souffle tubaire, métallique, aussi distinct, aussi franchement accusé que celui de la pneumonie au deuxième degré. Or, pour quel motif le même phénomène ne se passerait-il pas dans les bronches? cela serait contraire au raisonnement et même aux faits. Que si l'on n'entend pas ce souffle bronchique en auscultant la poitrine, cela dépend de l'éloignement des grosses bronches, et de l'interposition entre elles et la paroi ihoracique d'une couche plus ou moins épaisse d'un lissu mou, spongieux, mauvais conducteur du son. Il résulte de là que dans les cas d'induration du parenchyme pulmon naire, de pneumonie, etc., le souffle n'est pas un phénomène nouveau et de formation morbide , c'est un bruit naturel, mais que la disposition du poumon ne permettait pas de percevoir dans l'état de santé. Cette remarque trouve son appli-^ cation dans les épanchements pleuréliques.

Règles h siBÎYre dans l'examen des maladies des ftoiimons.

Les règles à suivre pour l'exploration du poumon diffèrent, peu de celles que nous avons indiquées pour l'examen du cœur. Les unes sont relatives au malade , les autres au médecin :

1° Le malade sera couché ou assis, et dans une station facile à maintenir sans grands efforts musculaires , autrement on entendrait, pendant l'auscultation , un murmure continu (bruit rotaloirej, attribué par Laennec à la contraction des muscles, et ce bruit masquerait la respiration; il pourrait même être pris pour le bruit vésiculaire. La poitrine sera découverte partout où l'on devra l'explorer ; pour l'auscultation on pourra interposer entre l'oreille et la paroi ihoracique un linge fin, mais on évitera les vêtements épais et surtout la laine, la flanelle, etc. On fera respirer le malade, tantôt fortement, tantôt faiblement; on fera quelquefois suspendre la respiration ; on engagera, suivant les cas, le malade à tousser, à parler, etc., etc.

2" Le médecin se mettra tantôt du côté du lit opposé au point à explorer, tantôt du même côté ; il sera nécessaire de se placer au pied du lit, et directement en face du malade, quand il s'agira de comparer les deux côtés de la poitrine, sous les rapports de la symétrie, des mouvements, etc.

Après avoir jeté un coup d'oeil sur l'ensemble du malade, avoir apprécié sa constitution, son état de maigreur ou d'embonpoint, avoir recherché s'il existe de la fièvre, on arrivera à l'examen local du thorax. On mettra successivement en usage y inspection, hpalpaiion, h pe7Xussion et V auscultation; dans quelques cas la mensuration, la succnssion seront utiles.

La percussion donne quelquefois dans deux points symétriques de la poitrine des différences notables, qui disparaissent pour se reproduire dans un ordre inverse si l'on se place