DES FIÈVRES

Lorsque le médecin constate, chez un malade, le phénomène si frappant de la fièvre, il songe tout de suite à en trouver Torigine et le point de départ. Au milieu des préoccupations anatomiques qui constituent le caractère de notre époque, on recherche de préférence la cause de la fébrilité dans une lésion d'organe, et le diagnostic semble assuré dès qu'on a pu rapporter la fièvre à une bronchite, à une entérite, à une pneumonie, etc., en un mot, à une localisation matérielle appréciable dans Tun quelconque des organes ou des systèmes d'organes de réconomie.

Assurément il n'y aurait rien que d'utile à agir de la sorte, si toute fièvre se trouvait sous la dépendance directe et néct ssaire de troubles matériels de cette nature, mais il n'en

DlAGNOSTiC DES FIÈVRES.

est pas ainsi. La fièvre peut coexister avec des lésions bien réelles et manifestes, mais sans en être le produit; elle les accompagne à titre de phénomène parallèle, non à titre d'effet; flèvre et lésions sont sœurs jumelles^ nées d'une mère commune, d'une cause générale qui a frappé l'organisme. D'autres fois la fièvre s'accompagne de lésions tellement médiocres et insignifiantes, qu'il est manifeste qu'elle ne saurait dépendre d'une semblable cause; quelquefois les lésions sont conséeulives e\, par conséquent, étrangères à toute imputalion de causalité. Enfin, comme dans les névroses, la fièvre peut être consécutive à des troubles purement fonctionnels.

Nous ne voulons pas ici tirer de ces remarques la moindre conséquence doctrinale; nous conclurons simplement à i'essentiaiité de ceitaines fièvres, et à la conservation dans le cadre nosologique de cette immense division connue depuis l'antiquité sous le nom de pyrétologie.

Or, s'il en est ainsi, s'il y a des Dévies indépendantes, s'il y a des pyrexics où la fièvre ne se subordonne et n'obéit à aucune lésion, s'il y a, en un mot, des entités fébriles, il im^ porte de les diagnostiquer en tant que fièvres, et non comme manifestations d'une lésion souvent insuffisante et souvent aussi contestable.

Nous alions donc tenter de montrer comment on diagnostique une fièvre, c'est-à-dire indiquer la série des opérations par lesquelles l'esprit doit nécessairement passer avant d'arriver à la notion de fièvre essentielle, en présence d'un malade. Et d abord établissons que le problème est plus complexe qu'en présence d'une maladie locale, p8rce qu'il faut apprécier les symptômes locaux et généraux, et leur attribuer exactement leur importance relative; parce qu il faut tenir compte de la marche de la maladie; enfin, parce que souvent il y a absence de loute espèce d'indice symptomalique local ou général suffisamment significatif, et que même le phénomène fondamental, la fièvre, peut manquer.

D'après ce que nous venons de dire, il est évident qu'on n'arrive que par des acheminements et des tâtonnements-

CONSIDÉRATIOINS GÉNÉRALES

successifs, d'abord à Thypothèse, puis à la recherche d'une pyrexie. 11 faut, pour arriver au diagnostic d'une fièvre essentielle : i° opérer un travail d'élimination à l'égard des maladies locales; 2° rechercher si les symptômes observés s'adaptent au type le plus ordinaire de la pyrexie que l'on peut soupçonner; 3° dégager les symptômes tondamentaux des accidents accessoires; 4° observer si la marche et l'évolution successive des phénomènes jiktifient le jugement provisoire qu'on a porté sur la nature de la maladie.

Ces opérations indispensables demandent souvent un temps foi t long, et elles justifient le classique videbitur infra que répète souvent le médecin prudent et jaloux de son dia gno^tic ; c'est, en effet, dans celte réserve prudente mais non stérile, que se trouve, en mainte occasion, son critérium définitif.

Revenons sur ces points.

Kliinîination des maladies localrs. — Au lit du malade, en présence de Télat fébrile, la première pensée du médecin doit être de recheicher s'il n'existe pas une lésion locale^ inflammatoire, congestive ou aulre, capable par sa violence ou par son siège d'avoir causé celte fièvre et de l'entretenir encore. La science moderne a la gloire d'avoir poussé les recherches à cet égard jusqu'à leur dernière limite^ et d'avoir réduit le nombre des fièvres essentielles dont la pathologie était encombrée. Du temps même de Pinel, la classe des fièvres adynamiques contenait une immense collection d'espèces qui, aujourd'hui, ne peuvent plus être considérées que comme des maladies locales.

La détermination des maladies de ce dernier ordre est, en général, assez facile, mais elle comprend divei ses sortes de faits qu'il faut séparer.

Si la maladie locale a des éléments manifestes et facilement appréciables, rien n'est plus aisé que de la reconnaître et d'écarter, en conséquence, l'idée de fièvre essentielle. Ainsi, par exemple, le malade accuse un point de côté et de la toux, la percussion révèle de la matité, et l'auscultation du raie crépitant et du souffle, il n'y a pas à s'y tromper, c'est

SUR LE DIAGNOSTIC DES FIÈVRES

d^me pneumonie qu'il s'agit. Ici en général, toute hésitation disparaît, et la pensée d'une fièvre ne se présente même pas ; la lésion est suffisante par sa nature, par l'importance de l'organe affecté pour expliquer la fébrilité, quelque intense qu'elle puisse être. Mêmes conclusions s'il s'agit de toute autre lésion évidente et frappant ou un organe important ou une grande surface : une métrite, une angine, une fracture, un érythème par insolation , expliquent d'une manière sati^faisante le mouvement fébrile qui les accompagne. On peut, on doit même s'en tenir à cette appréciation. Aller au delà et poursuivre la pensée d'une maladie plus générale, serait faire preuve d'un mauvais esprit, curieux de la bizarrerie et de rétat anormal plutôt que de la véi ité commune.

Mais il y a des cas plus difficiles. Souvent, après les premières recherches, on ne trouve pas l'explication de la fièvre, en ce sens qu'il n'y a pas d'affection organique manifeste. Il ne faut pas sur-le-champ perdre espoir et se rattacher à une fièvre essentielle. Il importe de rechercher s'il n'existe pas une de ces lésions profondes, obscures, difficiles à apprécier parce que leurs symptômes sont peu accentués, ou parce qu'elles sont rares et moins habituellement présentes à la pensée du médecin. Dans les cas de ce genre on n'est presque jamais dépourvu de tout indice; ce sera, par exem[»le, une névralgie rebelle et sujette à récidive, une douleur sourde, permanente, inamovible, un trouble viscéral quelconque, ou bien encore il y aura eu antérieurement un dépérissement de la santé, faiblesse et amaigrissement progressif. Dans ces cas, la tièvre n'est souvent qu'un symptôme nouveau, aigu, témoignant de l'activité que vient de prendre tout à coup le travail morbide. Que de fois on voit la fièvre servir d'avertissement et de signal d'une lésion organique non soupçonnée, et qui encore, après celte admonition, reste difficile à spécifier. Souvent on prend pour fièvre typhoïde la manifestation fébrile de la tuberculisation aiguë des poumons ou des méninges; pour fièvre intermittente une phthisie encore peu développée. Nous avons vu soupçonner de fièvre typhoïde un malade qui joignait à une fièvre intense une forte douleur dans la fosse iliaque droite; au bout de quelques jours, il fut

m CONSIDERATIONS GÉ^ÉRALES

facile de reconnaître un abcès par congestion dépendant d'un ynal de Pott.

Parmi les lésions profondes qui peuvent faire prendre le change, signalons principalement les suppurations profondes, les maladies osseuses et la tuberculisation.

A cet ordre de faits appartiennent les prétendues maladies latentes dont la nosographie de Pinel est encore malheureusement encombrée, sous le nom de fièvres adynamiques. Pour qui sait explorer, à l'aide des nouveaux procédés de recherches, le nombre des cas de ce genre diminue tous les jours.

Nous supposons maintenant que Ton a parcouru toute la série des hypothèses possibles et permises à l'égard des maladies locales, et que l'on n'en a point trouvé de traces. Est-il permis alors d'expliquer la fièvre, les troubles généraux de réconomie par une nouvelle hypothèse, celle d'une pyrexie proprement dite. A notre avis, ce moment n'est pas encore arrivé. Une lésion inappréciable aujourd'hui peut se révéler demain : une pneumonie centrale ne se manifeste, par des phénomènes stéthoscopiques , que quand elle a gagné la surface du poumon; la pleurésie diaphragmatique ou interlobaire reste longtemps inaperçue. Dans ces cas, ce qui engage surtout à réserver le diagnostic à Tégard d'une pyrexie, c'est qu'il y a des phénomènes locaux très-accentués quoique non significatifs; le malade se plaint de douleur et d'oppression, circonstances qui attachent invariablement l'esprit à une localisation qui ne rentre pas dans le type habituel des fièvres.

Dans cette recherche un écueil se présente, non pas au point de vue du fait en lui-même, mais au point de vue de rappréciation. On a rencontré une lésion; cette lésion estelle la cause de la fièvre? A cet égard il faut se rappeler les relations si diverses des lésions locales et de la fièvre symptomatique, et le peu d'accord apparent qui existe souvent entie elles. Un malade a une fièvre violente et une otite externe, cette dernière a-t-elle provoqué la première? Cela est probable. Malgré le peu d'étendue de l'inflammation, on doit avoir égard à son intensité, à la violence de la douleur, à

SUR LE DIAGNOSTIC DES FIÈVRES

l'espèce d'étranglement qui résulte de la rigidité des tissus affectés, et il n'y aura aucune improbabilité à croire que la gravité de la réaction fébrile résulte de ces causes réunies. Si aucun autre symptôme ne vient attirer l'attention sur un organe éloigné, on devra s'en tenir à cet(e explication suffisamment justifiée. Au bout de peu de temps, la cessation de la fièvre et la production d'un écoulement purulent confirmeront définilivement cette appréciation. Mais il n'en serait plus de même si la lésion observée était, par l'exiguité de son développement ou le peu d'importance de la partie, en désaccord avec la réaction concomitante : une angine simple ne saurait expliquer une fièvre grave; elle ne doit pas être con-sidérée comme la localisation vraie et comme cause suffisante de la fièvre; c'est simplement un élément, un des matériaux de la maladie, non la maladie elle-même. En conséquence l'esprit doit passer ou(re et chercher mieux et ailleurs. Quelquefois on est obligé de porter le même jugement à l'égard d'une localisation plusétendue et plus importante, et cela parce que celte localisation n'a pas coutume de développer une réaction semblable à celle que l'on observe. Ainsi, une fièvre in- ^ tense ne saurait trouver son explication dans un embarrasgastrique, parce qu'il n'est pas dans l'essence de ce trouble fonctionnel d'éveiller une forte fébricitation ; on doit alors penser à une synoque, à une fièvre typhoïde ou à la fièvre gastrique {Monner et). 11 estévident encore qu'une bronchite, une diarrhée, une indigestion, une suppression menstruelle ne sauraientêtre considérées comme jouant un rôle important à l'égard d'un état fébrile intense, parce que habituellement ces accidents n'ont point coutume de troubler l'économie à un pareil degré. Et néanmoins il sera important de prendre en considération l'idiosyncrasie du malade. Quelques sujets, en effet, supportent mal la moindre lésion, fébricitent et délirent pour une cause légère. Il faut savoir tenir compte de ces dispositions individuelles.

Puis enfin, il ne faut pas s'en laisser imposer par des circonstances étrangères à la maladie, qui viennent se jeter à la traverse, faire nombre avec les éléments de celle-ci et compliquer le problème. C'est surtout chez les enfants et chez les

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

femmes que se présentent des difficultés de ce genre. Chez l'enfant, les accidents prémonitoires d'une fièvreéruptive peuvent êtie attribués à la denlition, et on sera surpris par une éruption inattendue. Une femme atteinte de fièvre peut attirer exclusivement l'altenîion sur une céphalalgie, une névralgie ou une gastralgie horriblement douloureuse; or, la fièvre ne dépend d'aucun de ces éléments, sa cause est plus générale. Ces accidents qui ont fait prendre le chmge à Tobservateur, sont simplement des accidents habituels, qui, sous rinfluence de Tinvasion d'une pyrexie, ont tout à coup pris un développement exagéré et inaccoutumé. Nous aurons l'occasion de revenir sur ces faits.

On voit, par ce qui précède, combien il importe d'apprécier à sa juste valeur une localisation morbide^ en présence d'un état fébrile.

A la suite de l'examen minutieux dont nous venons de donner un aperçu, voici la situation d'esprit dans laquelle nous nous trouvons. Nous sommes en présence d'un malade affecté de fièvre^ de troubles généraux de l'organisme d'une part, de quelques accidents locaux d'au're part. Nous n'avons voulu attribuer à ces derniers aucune influence dans la production de rétat morbide général, parce qu'ils ne sont ni assez importants, ni assez étendus, ou parce qu'il ne leur appartient pas habituellement de produire de tels effets. Arrivé à ce point dans nos"recherches, nous sommes dans la meilleure position possible pour remonter à une cause plus élevée et plus générale ; bien plus, nous sommes autoi isé à céder à cette pensée, et obligé par la force même des choses à donner suite à cette hypothèse. Dans le paragraphe suivant^ nous allons voir comment elle se justifie, et dans quel sens elle doit être posée et poursuivie.

2° Hypothèse d^une fièvre. — JLe malade vu préseitte-t-il les symptômes typîqurs ? — Nous ne uous sommes pas an été à ridée d'une maladie locale, parce que aucune des localisations ne nous a satisfait pour expliquer les phénomènes généraux. C'est alors que notre pensée a été saisie de l'idée d'une pyrexie. Ce qui autorise cette supposition, c'est non seu-

SUR LE DIAGNOSTIC DES FIÈVRES

lement Tinsuflisance des manifestations, mais c'est eneore leur multiplicité et leur dissémination. Car, si chacune d'elle est, de soi, insignifiante, incomplète, d'un faible développement, elles valent par leur ensemble, et il ne faut pas dédaigner de les additionner. Or, en marchant dans cette voie, on est de plus en plus frappé de leur importance: ce que chacune d'elles perd en signification partielle, elle le g?^gne en signification généi^ale.

Parvenu à ce point, nous devons fixer notre attention sur les phénomènes les plus saillants, sur ceux qui habituellement sont de la plus grande valeur diagnostique; c'est désigner les symptômes propres à telle ou telle maladie, à Texclusion des phénomènes communs. Ainsi nous accorderons peu d'importance à la céphalalgie, phénomène banal, mais nous en attribuerons une bien plus grande à la rachialgie, à Tangine, au coryza et au larmoiement, parce que ce sont des accident plus étroitement liés à telle ou telle fièvre bien spécifiée. Cependant, au lieu de consuKer un symptôme en lui-même, nous' aurons quelquefois à en apprécier la marche : le retour périodique de la fébricitation, par exemple, vaudra un symptôme pathognomonique.

Dès lors notre pensée se portera sur l'espèce particulière de fièvre à laquelle se rapporte habituellement le groupe de symptômes observés, et nous chercherons si le cas que nous avons sous les yeux peut être assimilé au type de cette fièvre. Mais ici quelques mots d'explication sont nécessaires* pour faire comprendre ce que nous entendons par cette expression.

Une même maladie a plusieurs types : ces types diffèrent entre eux par des points importants et (juclqnefois par presque tout leur ensemble; cependant ils répondent à une donnée générale et commune. S'agit-il d'une tîèvre typhoïde? ce nom emporte avec lui Tidée d'une maladie de longue durée, à marche fatale, épuisant les forces de l'économie, laissant une convalescence prolongée, suivie d'un changement quelquefois radical dans l'organisme, et liée d'ailleurs à des lésions anatomiques de l'intestin grêle et des ganglions mésentériques correspondants. Au-dessous de cette

CONSIDÉRATIOINS GÉNÉIIALKS

idée Ivpique générale se rangent des types secondaires, que nous n'avons qu'à rappeler sous les nonns de formes inflammatoire, ataxique, adynojnique, bilieuse, muqueuse, latente, etc.

Or, on doit se demander si le malade aciuellement en observation répond d'abord au type général, puis à l'un des types subordonnés. Ici nous avons à procéder à une véritable 5i<7:)er/90527/o/i du cas parlicuiier au tableau ou au modèle que nous avons dans l'esprit; et^si la concordance est exacte, il n'y a aucun motif sérieux pour ne pas poser tout de suite le diagnostic.

Cependant, pour que l'opération soit légitime, il faut que la plupart des éléments, sinon tous, ne laissent aucune obscurité, aucun doute. C'est ici qu'il ne faut rien atténuer, rien exagérer; il ne faut pas vouloir que tel symptôme existe alors qu'il est seulement rudimentaire. Si le malade n'accuse pas un phénomène auquel vous pensez et qui est nécessaire à votre diagnostic, n'essayez pas de lui persuaderqu'il réprouve. Voyez hîs phénomènes teis qu'ils sont, non tels que vous désirez qu'ils soient.

Et par opposition, ne repoussez pas un symptôme, et spécialement ceux qui ne concordent pas avec l'hypothèse que vous venez de former. Si le malade accuse des phénomène, que la maladie dont vous vous préoccupez ne comporte pas, gardez-vous de les négliger, de les amoindrir, de les oublier. Ces -phénomènes n'existent pas pour rien; ils signalent quelque chose à quoi vous n'avez pas pensé ; ils accusent l'insuffisance de votre diagnostic; ils protestent contre l'étroitesse de votre manière de voir.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur l'importance de cette confrontation entre le cas soumis à l'observation et le type connu de la maladie à laquelle vous le comparez; nous ne nous arrêterons pas non plus sur la méthode selon laquelle on doit procéder, méthode variable d'ailleurs ; disons seulement que l'intérêt du malade et du médecin exigent que cette comparaison soit faite avec calme et sévérité ; le médecin ne doit jamais mettre ce qu'il pense à la place de ce qui est.

SLR LE DHGNOSTIC DES FIÈVRES.

3" l>égageK lamaSadie prîncipssle «les phénomènes acees-

soires. — Ce n'est pas sans difficultés que le jeune praticien parvient à isoler le groupe des phénomènes caractéristiques d'une maladie, de la masse souvent énorme de symptômes accusés par le malade. Si Tobservateur consentait à prendre en considération tout ce qui lui est énoncé, il pourrait ou renoncer à diagnostiquer quoi que ce soit, ou, avec un peu de bonne volonté, construire trois ou quatre maladies avec la totalité des symptômes qu'on lui présente. 11 doit faire un choix raisonné.

Tout d'abord, il rejettera les symptômes d'une banalité évidente, tels que la céphalalgie, la lassitude, la courbature, la soif, l'anorexie, Tinsomnie, etc., à moins que l'un d'eux ne présente quelque condition inaccoutumée, et par conséquent digne d'intérêt, 11 négligera aussi, au moins d'une manière provisoire, ceux qui se rattachent à une maladie antérieure : des traces d'éruption, quelques douleurs vagues, un reste de pâleur ou de faiblesse dénotent une affection accomplie. Ces vestiges du passé ne doivent point compter au nombre des signes d'une maladie actuelle. N'appartiennent légitimement h la maladie présente que les accidents simultanés ou successifs, aigus, forts ou faibles qui ont constitué le début ou les prodromes, ou qui sont survenus depuis cette date. Nous ne voulons pas que Ton néglige les accidents prémonitoires des maladies, tels que la faiblesse et la langeur qui précèdent souvent la fièvre typhoïde, mais nous les considérons comme des phénomènes d'imminence morbide^ et nullement comme des accidents propres à la maladie.

4° JLa marcIie ultérieure de la mttlaclle peut seule justifier le diagnostic. — On voit tous les jours, en cliniijue, des symptômes habitueilement fort significatifs ne pas être suivis de la maladie qu'ils semblaient annoncer; des accidents initiaux redoutables aboutissant à une indisposition, et des phénomènes légers démasquant une maladie grave.

On ne fait donc pas toujours instantanément un diagnostic, le temps est un des éléments essentiels de cette opération.

CONSIDÉKATIONS GÉNÉRALES

C'est particulièrement aux fièvres que cette proposition est applicable, car, à quelques exceptions près, leur début ne se signale guère que par des phénomènes communs, tandis que les maladies locales s'aftirment assez habituellement par des phénomènes très-particularisés.

Maintenant, si nous voulions présenter le diagnostic des fièvres, en suivant le plan adopté dans ce livre pour les maladies locales, nous devrions étudier isolément chacun des symptômes communs à toutes les pyrexies, ou propres à quelques-unes d'entre elles, et en exposer les caractères et la valeur. Ce travail serait long et peut-être infructueux, car ce qui sert à caractériser une fièvre, c'est moins les symptômes en eux-mêmes, que leur réunion ou leur groupement et leur mode de succession. Aussi est-il facile devoir qu'on apprend mieux ce diagnostic dans la clinique que dans les livres didactiques. Ce qu'il importe de voir, en effet, c'est le tableau d'ensemble du malade, et la physionomie de la maladie.

Considérant donc le peu de profit qu'il y aurait à morceler ainsi les grandes entités fébriles, nous abandonnons le projet d'en présenter l'analyse diagnostique; nous essayerons seulement de tracer à grands traits la physionomie clinique des principales fièvres, et la scène mobile et changeante de leur évolution.