TUMEURS DE L'ABDOMEN

jusqu'à son bord inférieur; là, en effet, Torgane est si naince, qu'on entend, à travers sa faible épaisseur, la sonorité de l'intestin. La présence d'une tumeur semblable chez des individus très-maigres, chrz les femmes qui se sont fortement serré la taille, et qui d'ailleurs ne souffrent pas de cette région, doit faire soupçonner un simple abaissement du foie. Quant à la limite supérieure de la matité de l'organe, elle est rarement abaissée. ►

Lorsque le foie est hypertrophié, on observe des caractères analogues, seulement le bord inférieur de l'organe est moins tranchant, plus mousse, plus irrégulier et plus dur. Cette hypertrophie se remarque surtout dans la cachexie paludéenne, dans les maladies du cœur, dans la phthisie (foie gras), dans la cirrhose à sa première période (Requin).

L'hypertrophie d'' origine, paludéenne ne se manifesie que quand il y a déjà un état cachectique prononcé, et est par conséquent facile à reconnaître. Elle succède surtout aux fièvres intermittentes nées dans les pays marécageux, et rarement aux fièvres intermittentes bénignes des grandes villes; elle se montre particulièrement après les fièvres quartes d'emblée ou quartes consécutives à la fièvre tierce ; il y a en même temps un engorgement, plus prononcé encore, de la rate; épanchement ascitique plus ou moins considérable, œdème des jambes et leinie jaune de la peau; quelquefois ictère. — Les fièvres intermittentes de type anormal peuvent produire aussi le même n'sultat; ainsi, nous avons observé, au mois de mai 1854, à l'hôpital Beaujon, un cas de ce genre : le foie débordait les côtes de deux travers de doigt, la rate s'avançait jusqu'à l'ombilic; il y avait ictère, ascite, œdème des jambes ; et le malade, très-intelligent d'ailleurs, assurait n'avoir eu que des accès de fièvre mal réglés ; les toniques, le quinquina sous diverses formes, les bains sulfureux, produisirent un amendement considérable et rapide; le malade quitta l'hôpital avant d'être complètement guéri.

Lorsqu'un individu est affecté d'une maladie du cœur et particulièrement d'un rétrécissement auriculo-ventriculaire^ d'une dilatation des cavités droites, d'un état de ramollissement ou d'amincissement des parois venliiculaires, on ob-

MALADIES DE L'aBDOMEN

serve, aune certaine période, de l'œdème des membres inférieurs, et de l'ascite. Quand les accidents sont airivés à ce point, il est rare que le foie n'ait pas augmenté de volume; ce n'est pas alors de l'hypertrophie proprement dite, c'est un état de turgescence^ déterminé par la stase passive ou mécanique du sang dans le tissu de l'organe ; ce qui le démontre^, c'est que si Ton fait des incisions à l'organe et qu'on le suspende quelque temps en l'air^ on voit ruisseler du sang noir, et le poids du viscère peut, en quelques heures, diminuer de plusieurs centaines de grammes. Dans ces cas aussi, comme il n'y a point eu hypernutrition, la capsule fibreuse ne s'est point agrandie, et l'augmentation de volume a dû se faire dans les limites étroites de son extensibilité; il en résulte que le foie prend une forme globuleuse et que son bord s'arrondit. Le palper, à travers la paroi abdominale, fait trèsbien reconnaître cette disposition. Dans ce cas encore, il y a toujours un peu de douleur. Les saignées, le repos, diminuent sensiblement cette hypertrophie par congestion.

Quand on trouve, chez un individu décidément phthisique, une augmentation du volume du foie, on ne peut guère penser qu'à un état graisseux. Dans ce cas d'ailleurs, la tumeur est régulière, indolente, à bord un peu mousse; il est rare qu'elle descende beaucoup au-dessous des côtes; cette lésion est plus commune chez la femme que chez Thomme.

Lorsque, en l'absence de toutes les circonstances précédentes, on trouve le foie développé et qu'il existe un léger degré d'ascite, on doit croire à une cirrhose commençante, Vhépatite simple aiguë que l'on observe dans nos climats, V hépatite aiguë grave el Vhépatite chronique des pays chauds, produisent aussi une augmentation de volume du foie (1). Celle-ci, outre les caractères physiques que nous avons signalés, présente des phénomènes de douleur et de fièvre que l'on n/observe pas dans les cas précédents; il y a douleur plus ou moins vive, ictère intense, quelquefois permanent, et souvent formation d'abcès. Ici, les phénomènes locaux et généraux démontrent très-clairement que toute la maladie siège dans

(1) J. L. Rouis, Recherches sur les suppurations endémiques du foie, Paris, J860.

iUMRURS DE l'abdomen

Torgane hépatique et qu'elle n'a pas son point do départ dans des organes éloignés, comme dans les cas cités plus haut.

Pour rendre cette énumération aussi complète que possible, n'oublions pas que le foie peut être abaissé par suite d'une péritonite s us- hépatique^ qui aurait donné lieu à un abcès, ou plutôt à un kyste purulent, silué entre la face supérieure du foie et la face inférieure du diaphragme.

Le cancer du foie, qui est fort ordinairement de nature encéphaloïde, forme souvent tumeur dans Thypochondre et dans le flanc droit. Ces régions sont plus soulevées que dans les cas précédents; on sent aussi que l'organe est plus dur, plus pesant, plus mat ; il y a douleur, irrégularité, bosselures de Torgane. Quand le cancer est en masses disséminées, il forme des tumeurs distinctes, déprimées en cupule à leur centre; nous avons entendu souvent M. Barth insister sur ce caractère qui est véritablement pathognomonique. Ascite, ictère intense, permanent. Tous ces caractères, en l'absence de la cause paludéenne, d'une maladie du cœur, etc., ne peuvent guère laisser de doute sur un cancer du foie. 11 faut ajouter les caractères rationnels, tirés de Télat cachectique et de l'apparence de maladie organique, présentés parle malade.

Les kystes accpiuiiocy.^tiqiies du foie se diagnostiquent par exclusion, et seulement quand ils ont un dévelo[)pement moyen. Un kyste du volume du poing, par exemple, ne peut guère être reconnu, même lorsqu'il forme une tumeur appréciable à la main; en effet, cette tumeur est souvent irrégulière, très-dure et sans frémissement; on peut la prendre pour une masse cancéreuse, un abcès, une tumeur étrangère au foie. Trop volumineuse, elle remplit l'abdomen et forme une masse fluctuante, qui en impose pour une ascite ou un kyste de l'ovaire. On ne peut donc soupçonner ce genre de lésion, que quand la masse est d'un volume moyen, delà grosseur de la tête d'un enfant à terme, par exemple. Alors on sent une masse plus ou moins irrégulière, mais assez décidément sphérique, plus ou moins manifestement fluctuante ; cette masse s'est développée lentement, elle s'est accrue de haut en bas, elle tient fortement au foie ; et quant à celui-ci, il n'est pas sensiblement hypertrophié, du moins

MALADIES DE l'ABDOMEN.

son bord est peu ou point descendu ; la tumeur n^est pas douloureuse; elle donne quelquefois, mais très-rarement, le frémissement hydatique. 11 n'y a d'ailleurs, pendant longtemps, aucun trouble notable de la santé ; il n'y a pas d aniécédents de fièvres intermiltentes, d'hépatite, etc. Enfin, absence d'accidents du côté des reins, de Tintestin. Aucun âge n'est exempt de cette affection. Souvent ces tumeurs s'ouvrent à travers la paroi abdominale, dans le poumon, l'intestin; et les malades indiquent qu'ils ont rendu une grande quantité de liquide séreux ou purulent, avec des fragments membraneux, etc. Souvent il reste à la paroi abdominale des fistules, qui donnent quelquefois passage à des membranes d'hydatides dans lesquelles on retrouve des crochets d'échinocoques, etc., etc.

La dilalation do la vésicule biliaire forme aussi, dit-On,

des tumeurs dans Thypochondre droit. Nous ne savons pas si Ton a jamais senti et diagnostiqué ces tumeurs ; cela nous paraît au moins fort difficile. Nous nous abstiendrons, jusqu'à plus ample informé, d'indiquer les caractères qui ont été donnés et qui sont plus théoriques que pratiques. Si la vésicule contenait des calculs biliaire.*!, pourrait-on en sentir la collision^ à l'aide de la percussion, ainsi que l'a dit Martin Selon ?

La rate n'oiTre qu'une seule espèce de tumeur vraiment importante, c'est celle qui est formée par l'hypertraphie de son parenchyme.

Rien de plus facile que d'établir le diagnostic de ce genre de tumeur, d'après son siège, son volume, sa mobilité et les circonstances au milieu desquelles elle se développe (fièvres intermittentes). Aussi ne nous arrêtons-nous pas sur ce sujet.

Le péritoine a aus.4 des tumeurs qui lui sont propres. Tels sont les cancers, les tubercules et les brides formées par l'épiploon ; en outre, la péritonite donne lieu à la formation de tumeurs plus ou moins volumineuses, résultantde l'agglutination des intestins; enfin on y observe des hématocèles.

Dans la péritooite chronique le grand épiploon se rac-

TUMEURS DE L'ABHOMrN.

coiircit fréquemment, se roule sur lui-même et forme une bride, assez ordinairement transversale, qui occupe la région sus-ombilicaie. Lorsqu'on constate ce phénomène, en même temps que du météorisme et un peu d'ascite, en même temps que de la diarrhée, des douleurs et une fièvre continue avec exacerbation le soir, on doit penser à une péritonite chronique.

Cette même maladie donne aussi lieu à Tagglulination des intestins, et Ton constate alors, avec les accidents précédents : une induration irrégulière de l'abdomen, particulièrement au niveau de Tombilic ; des bosselures, des dépressions se manifestent ; il n'y a pas de limites bien ariêtées autour de la partie où siège Tinduration ; enfin, malgré leur apparence de corps solides, ces parties donnent une sonorité qui exclut ridée d'une masse véritablement pleine. Cette affection est commune chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, surtout vers Tâge de quinze à trente ans. La marche de l'affection est lente ; l'agglutination des infestins se faisant progressivement, et les dépôts plastiques augmentant sans cesse, l'abdomen grossit peu à peu; quand cela a lieu chez des femmes, elles croient être enceintes ; des vomissements fréquents, un malaise continuel, la suppression habituelle des règles, concourent encore à l'illusion.

Les tisbcrcMies du iiiésontère donnent aussi lieu à la formation de tumeurs de l'abdomen ; c'est surtout chez les enfants que cette lésion se développe ; mais il est rare qu'on puisse les constater, car il y a presque toujours simultanément une tympanite ou une ascite, qui s'opposent à toute exploration. Dans le cas où l'examen est possible, on trouve des tumeurs multiples, rarement volumineuses, indolentes, occupant la partie moyenne de l'abdomen. Accidents généraux indiquant une atteinte profonde à la nutrition ; colliquation, maïasme, tumeurs au col et dans tous les ganglions superficiels.

Nous ne savons pas si l'on a jamais rencontré des tumeurs squirrheuses dans le péritoine, mais on y voit fréquemment des masses encéphaloïdes et du cancer colloïde. Les masses colloïdes sont ordinairement petites, disséminées dans tout

52â MALADIES DE l'aBDOMEN.

le péritoine, sur Tépiploon et les intestins, et jamais en masses assez considérables pour former des tumeurs appréciables à la palpation. Mais il n'en est pas de même de Tencéphaioïdc du pcricoinc. Il forme des masses multiples, dures, inégales, bosselées ; libres d'abord^ elles ne tardent pas à adhérer et à se fixer dans quelque point. Un caractère qui aide beaucoup au diagnostic^ c'est la multiplicité des tumeurs ; quelques-unes sont des cancers^ d'autres des ganglions engorgés consécutivement; souvent ascite, résultant d'une subinilammation. Tant que les tumeurs sont petites il y a difficulté de diagnostic. Mais elles deviennent quelquefois volumineuses comme la tête d'un enfant à terme, et alors il n'y a presque plus d'erreur possible. La concomitance de lésions du même genre, placées à Textérieur, lève tous les doutes. Un malade de vingt-cinq ans^ couché dans notre service, à l'hôpital Beaujon, portait dans Tabdomen, qui était extrêmement développé, plusieurs tumeurs dures, mates, irréguiières, dont Tune était du volume de la tête d'un enfant au moment de la naissance; il y avait un peu d'ascite, de l'œdème des membres inférieurs, une maigreur extrême. Ce malade avait subi, il y avait quelques années, l'extirpation d'un œil affecté d'encéphaloïde. Nous croyons qu'on pouvait légitimement considérer les tumeurs de l'abdomen comme de nature encéphaloïde aussi. A ces tumeurs^ en effet, conviennent les caractères qu'on observait : jeunesse (rencéphaloïde est trèscommun chez les enfants et les jeunes gens), volume énorme des tumeurs, accroissement rapide, multiplicité, lésion encéphaloïde ayant frappé un autre organe.

Les reins sont le point de départ de quelques tumeurs ; on y observe, en particulier, Thydronéphrose et la pyélite calculeuse ; enfin le rein peut être mobile, soit à l'étal sain, soit à rélat pathologique. La présence de la tumeur dans la région lombaire et au-dessous du foie ou de la rate, les troubles dans la sécrétion urinaire, et l'absence d'accidents du côté des autres viscères abdominaux, sont les principaux caractères qui établissent qu'on a affaire à une lésion des reins.

L'iiydroiiéphi-osc OU dilatation des reins par accumula-

ÏUMKURS DE l'abdomen.

tion d'un liquide séreux, qui n'est pas le produit d'une inflammation^ forme une tumeur qui se développe lentement et sans douleur, ou à peu près sans douleur. Elle occupe la région rénale et fait saillir la paroi abdominale posiérieure; en avant, on la sent quand elle a un volume un peu fort; elle est arrondie, régulière, dure, indolente. Elle prend quelquefois un tel volume, qu'elle simule un kysie de l'ovaire ou une grossesse. Pas de dérangement dans la sécrétion urinaire.

La pyéBife donne lieu à une tumeur qui, outre les symptômes qui lui sont communs avec l'affection précédente, offre comme caractères distinctifs les phénomènes suivants : des douleurs lombaires et abdominales plus ou moins vives, des accès de colique néphrétique et des urines purulentes. Quoique la tumeur dépende d'une oblitération de l'uretère, on ne s'étonnera pas de la présence du pus dans l'urine ; l'oblitération n'est pas absolue et permanenie; elle est déterminée par des calculs qui tombent sur Tembouchure du bassinet, mais qui peuvent être momentanément déplacés; des quantités plus ou moins considérables de pus ou d'urine purulente peuvent donc descendre dans la vessie. On perçoit aussi, dansées cas, du gargouillement et du tintement métallique, lorsque des gaz se mêlent au liquide contenu dans la tumeur. Notons encore que la pyélite, comme la néphrite, s'accompagne d'accidents du côté de la moelle, et d'un affaiblissement des membres, qui simule la paraplégie. Chez les vieillards elle détermine fréquemment de la fièvre et des accidents typhoïdes ou adynaraiques.

Les reins peuvent devenir motoiies. Enveloppés par le péritoine et fixés seulement par un pédicule vasculaire, ils prennent, dans l'abdomen, des positions variables. On voit des reins mobiles parfaitement sains ; d'autres, au contraire, contiennent des calculs, qui sont peut-être un résultat de la mobilité de Torgane. En général, il n'y a qu'un rein déplacé, l'autre demeurant dans sa situation naturelle ; très-ordinairement, c'est le rein droit qui a quitté sa position habituelle. La tumeur est indépendante du foie; elle est d'un volume peu considérable et allongée verticalement; l'intestin est situé au-devant d'elle; elle est Irès-mobile et paraît privée d'adhé-

MALADIES DE l'aBDOMKN.

rences. Phénomènes physiologiques en rappoit avec les fonctions urinaires et étrangers à Tintestin^ au foie, etc.

Les lumeurs dont Vutérus est le sie'ge sont : le cancer, les corps fibreux, rhydrométrie et la physométrie. Les douleurs lombaires, inguinales et fémorales, l'existence de sécrétions anormales, qui s'écoulent par le vagin, les dérangements de la menstruation, les modifications dans le volume, la forme, la situation de l'utérus, appréciables parle toucher, enfin les accidents du côté de la vessie et du rectum, sont les sources du diagnostic.

Nous avons, en énumérant les caractères précédents, indiqué les éléments à Taide desquels on peut arriver au diagnostic ; insister sur Tétude de chacune de ces lumeurs serait empiéter sur le domaine de la pathologie descriptive.

Mais nous croyons devoir donner quelques détails sur une affection qui, depuis quelques années, fixe, avec juste raison, Tattention des praticiens ; nous voulons parler de Vhématocèle rétro-utérine.

C'est à M. le professeur Nélaton que l'on doit Theureuse dénomination de cette maladie.

L'hémorrhagie rétro- utérine se manifeste principalement chez les femmes de vingt-cinq à trente ans. Elle reconnaît pour cause immédiate, la fluxion sanguine qui se manifeste dans les organes génitaux profonds, au moment des règles {hémorrhagie rétro-utérine cataméniale Trousseau), ou seulement au moment de l'excitation sexuelle, ainsi que l'a établi M. A. Voisin (1). Le sang s'épanche dans la partie inférieure de la cavité du péritoine, dans le cul-de-sac situé entre l'utérus et le rectum, en arrière des ligaments larges. Par exception, ce liquide peut s'accumuler entre l'utérus et la vessie; mais il n'est pas encore démontré que l'hémorrhagie puisse être sous-péritonéale. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le point d'origine de l'hémorrhagie. Ainsi, on l'attribue à une exhalation sanguine du péritoine (Tardieu), à la rupture d'une

(1) De l'hématoccle rétro-utérine. Paris, 1860.

TUMEURS DE l'aBDOMEN.

vésicule de de Graaf (Nélaton, Laugier), à une hémorrhagie de la trompe utérine (Trousseau), à la rupture des veines ovariques (Richel), au reflux, par les trompes, du sang exhalé par la surface interne de l'utérus (Bernutz), etc. Enfin on a noté, comme causes occasionnelles, les coups, les chutes, les violences extérieures, le coït pendant les règles; et même toute excitation génitale, en dehors de la menstruation (A* Voisin).

Quoi qu'il en soit, les symptômes sont les suivants : Début lent ou brusque ; douleur sourde, ou vive et subite, dans l'hypogastre, s'étendant aux lombes, aux aines, aux cuisses ; frissons, syncopes, vomissements, faiblesse et accélération du pouls ; décoloration de la peau; ces derniers symptômes sont permanents, ou bien ils se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours de l'affection. Pesanteur dans le bassin ; difficulté de la miction ou de la défécation; pneumatose intestinale (Voisin). Quelquefois phénomènes dysentériques; troubles de la menstruation, comme dysménorr hée ou ménorrhagie, soit au moment où se forme Thématocèie, soit aux époques menstruelles . antérieures. Le plus souvent, hémori hagies utérines et évacuations de caillots, lorsque Thématocèle se produit. Formation lente ou rapided'une tumeur hypogastrique, remontant jusqu'à l'ombilic, et quelquefois plus haut,S!tuée lep'us ordinairement du côté droit, et présentant son plus grand développement au début de la maladie; ce n'est que par exception (Voisin, Gallard) qu'elle s'accroît aux époques menstruelles suivantes. Suivant le siège de la tumeur hématique, l'utérus est élevé, abaissé, dévié latéralementou dans le sens antéro-postérieur; et la position du col utérin indique, presque toujours, une situation inverse du corps de l'organe. Par le toucher vaginal ou rectal, on constate le déplacement de Tutérus et la présence d'une tiimeur, soit sur les parlies latérales du vagin, soit entre cet organe et le rectum. Cette tumeur n'a pas une marche progressive, comme on pourr ait le croire : ayant acquis, à son début, le plus grand développement possible, elle tend ensuite à disparaître; et M. A. Voisin a signalé, d'une manière toute particulière, le retrait rapide qu elle éprouve à chaque période menstruelle. On devra remarquer surtout

MALADIES DE L'aBDOMëN.

un fait important, et bien propre à éclairer le diagnostic, dans les hématocèles rétro-utérines : c'est qu'elles sont fluctuantes à leur début (tumeurs fluctuantes du petit hassi7i, Récamier, Bourdon); et cette fluctuation peut être perçue, nonseulement dans la tumeur vaginale, mais encore de celle-ci à la tumeur hypogastrique (Voisin). Enfin, et comme s'il ne devait rien manquer à la physiologie pathologique de ces tumeurs, on a constaté qu'elles s'indurent, qu'elles deviennent solides, qu'elles présentent des bosselures, à mesure que le sang dont elles sont formées se coagule dans la cavité péritonéale. Elles tendent donc à une résorption spontanée; mais cependant on en a vu s'ouvrir dans le rectum, le vagin, le péritoine même, ou donner lieu à la formation de phlegmons.

La durée de ces tumeurs est de un à huit mois.

Nous avons dit qu'on observait, au début, des accidents généraux, tels que : frisson, fièvre, pouls petit, fréquent, à 120, vomissements; en un mot, des accidents abdominaux; ces symptômes se représentent, à plusieurs reprises, dans le cours delà maladie. On les a considérés comme les effets d'une péritonite hémorrhagique.

De toutes les conclusions intéressantes contenues dans les ouvrages de M. Voisin, c'est la seule que nous ne puissions pas adopter. Ces accidents nous paraissent être simplement des phénomènes à'hémorrhagie, et non des phénomènes de péritonite. Chez quatre malades que nous avons observées, il ne s'est jamais manifesté le moindre accident qui ait pu nous faire penser un seul instant à une péritonite. Ne sait-on pas d'ailleurs, depuis J. L. Petit, que les épanchements de sang dans l'abdomen n'ont pas les mêmes effets irritants que les épanchementsdesliquides intestinaux, delà bile,de l'urine, du pus, etc.?

Comme nous ne nous occupons pas ici des maladies des organes génitaux, nous renvoyons, pour le diagnostic différentiel, à l'excellent ouvrage de M. le docteur A. Voisin, dont nous avons extrait tous les détails qui précèdent (1).

(1) Consulter aussi Viguès, Thèse. Paris, 1850. — Prost, TA^se. Paris, 1854. — Tardieu, Annales d'hygiène. Paris, 1854, t. II, p. 157. — Fenerly, Ceslan, Thèses. Vârïs, 1855.— Engelhardt, Thèse. Strasbourg, 185G. — Gallardo, Thèse. l'aris, 1856. — Pucch, Thèse. Montpellier, 1858. — Id. Paris, 1861.

TUMKURS DE l'aBDOMEN.

Les affections des ligaments larges et de Vovaire donnent aussi lieu à des tumeurs.

Si une fenniïie^ peu de temps après raccouchement, présente une tumeur aiguë, douloureuse, dans un des côtés de l'hypogastre, on songera de suite à un pîiiegmon du ligament large OU à une ovarite. Ces tumcurs sont d'une consistance moyenne, mates, douloureuses, à contours peu arrêtes, pâteux; elles sont peu mobiles, elles remontent de bas en haut en se développant. Par le toucher vaginal, on sent qu'elles descendent sur le côté de Tuléi us et du vagin.

Rappelons pour mémoire la grossesse exira-uCéi ine.

Le tissu cellulaire de Tabdomen est souvent aussi le point de départ de lésions qui forment tumeur; des kystes hydatNluaes, des corp« fliireiix OU filsro-pSastkîues, des plaieg-

iiiosïs sont les affections les plus ordinaires de ce tissu. Les premières sont rares et exceptionnelles, le phlegmon seul est commun; aussi ne nous occuperons-nous que de ceUe affection.

On voit naître les phlegmons du tissu cellulaire, dans les fosses iliaques, dans les ligaments larges et dans l'excavation du petit bassin.

Les phlegmons de la fosse iliaque sont bien plus communs à droite qu'à gauche; rarement primitifs, ils reconnaissent presque toujours pour cause une affection du cœcum ou de son appendice (pérityphlite) ; des lésions analogues du côlon descendant produisent aussi, mais bien plus rarement, un phlegmon dans la fosse iliaque gauche.

Dans ces deux cas, le phlegmon est sous-pérîtonéal et présente les caractères suivants ; tumeur pâteuse, molle, mal limitée, douloureuse, sourde à la percussion; la masse ne paraît pas descendre dans le bassin, souvent, au contraire, elle remonte sur le trajet du côlon ascendant. Cette tumeur est bien arrondie, superficielle, et quelquefois la paroi abdominale semble faire corps avec elle. 11 y a toujours des troubles plus ou moins considérables du côté des fonctions intestinales, tels que diarrhée et constipation, vomissements; et, si l'on remonte à l'étiologie, on reconnaît que l'affection a, presque

MALADIES DE l'aBDOMEN.

toujours^ été précédée de symptômes de la même nature. Nous avons vu une fois cette atfection compliquée d'un ictère, dont l'origine s'expliquerait peut-être par la propagation de Tinflammation le long du côlon, ou du tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi postérieure de l'abdomen.

Quand le phlegmon est sous-aponévrotique , la tumeur est plate, étalée, profonde, elle se perd en haut vers la colonne vertébrale, en bas au-dessous du ligament de Fallope; il y a presque toujours rétraction de la cuisse; on ne tarde pas à voir de la fluctuation se manifester à la partie externe de la région inguinale.

Le psoïtiSy les abcès par congestion de la colonne lombaire ne sont que des cas particuliers du phlegmon que nous décrivons.

La marche de ces tumeurs fournit d'excellents signes diagnosti^jues. Dans le premier cas, lesaccidents marchent rapidement, s'accompagnent de fièvre, la tumeur est très-douloureuse; petite d'abord, elle grossit rapidement et provoque de la tuméfaction, de Tempàtement, del'érythème même de la paroi abdominale; tous les mouvements sont gênés et douloureux; puis des battements dans la tumeur, des frissons, annoncent la suppuration; bientôt la tumeur s'approche de la peau, et l'on sent de la fluctuation; ou bien elle diminue rapidement en s'ouvrant dans l'intestin, dans le vagin, la vessie, etc. Quelquefois les malades ne s'aperçoivent pas de l'évacuation du pus par ces voies; il faut donc toujours surveiller les excrétions, quand on peut craindre l'existence d'un phlegmon decette espèce. Si l'affection est chronique, elle marche d'une manière progressive et s'accroît comme les abcès froids.

Les phîoganoais des lîgamentîi^ largrs naissent dans les mêmes circonstances que l'ovarite et en présentent les caractères. Accouchement récent, douleurs dans Thypogastre, tumeur irrégulière, ordiuciirement assez volumineuse, plongeant dans le bassin, occupant un des côtés de la ligne médiane; marche rapide; suppuration, terminaison comme dans les cas précédents.

Bien plus redoutable que les précédents, le piiicgmon du tissu cciimiisire du bassin reste cependant bien plus long-

TUMEUHS DE L'aBDOMI N. 529

temps caché à l'observation ; en effet, il ne forme une tumeur que quand il s'accompagne d'inflammation des ligaments larges ou du tissu cellulaire des fosses iliaques. Il survient à la suite des couches, dans les maladies du rectum^ de la vessie, de la prostate, dans les cas de déchirure de Turètre^ d'infiltration urineuse, dans les opérations pratiquées sur le rectum et le bas-fond de la vessie; on se tiendra donc, dans ces circonstances, toujours en garde contre le développement d'une semblable complication. Le toucher rectal ou vaginal sera le meilleur moyen de faire reconnaître l'existence de la tumeur, son siège et son étendue. On sent alors dans un point du pourtour du bassin, autour du rectum, de l'utérus ou du vagin, une tumeur dure, chaude, douloureuse à la presï^ion ; la miction et la défécation sont plus ou moins compromises. Quand la tumeur remonte jusqu'au détroit supérieur du bassin, on en sent l'extrémité supérieure, et Ton s'aperçoit facilement, par son siège, par les mouvements qui se communiquent facilement de ce poiîit à celui qu'on a senti par le vagin ou le rectum, qu'on n'a affaire qu'à une seule et même masse. — La marche est celle des phlegmons ordinaires.

M. Gosselin a étudié avec soin une forme particulière d'inflammation du tissu cellulaire du bassin, le pisit-gmon périutérin; et M. le docteur Gallard, en a donné une bonne description (1).

Tous les phlegmons des annexes de Tutérus, dit M. Gosselin, ne reconnaissent pas nécessairement l'accouchement pour cause. Quelques-uns naissent en dehors de l'état puerpéral, et c'est à ceux-là que convient le nom de phlegmons péri-utérins. Les inflammations de cette nature sont toujours aiguës, selon M. Gallard ; elles ne se terminent presque jamais parsuppuration, mais la résolution en est souvent incomplète ; aussi tendent-elles, soit à récidiver, soit à se perpétuer à letat chronique. La masse de la tumeur est accolée à l'un des côtés de l'utérus, et bien des auteurs Tout prise pour un engorgement partiel de cet organe. Nous renvoyons à la thèse de M. Gallard pour le diagnostic assez facile de ce genre de tumeur.

(1) Thèse, Paris. 1855.

Racle. 3* édit.

5 30 MALADIES DE L'ABDOMEN

Des anévrysnies peuvent se développer dans l'abdomen et former tumeur. Le diagnostic est très-facile, en raison des battements et des mouvements d'expansion de la tumeur. Cependant on ne s'en laissera pas imposer par les battements nerveux et par les mouvements que des artères saines peuvent communiquer au foie, à divers organes plus ou moins sains, ou à des tumeurs anormales. Nous insisterons sur ces points en traitant des mouvements perçus dans l'abdomen. (Voy, plus bas.)

Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des tumeurs de I Tabdomen ; nous pourrions en citer encore un grand nombre, ij mais nous avons voulu indiquer les plus communes^ celles 3 dont la clinique offre le plus d'exemples. Il nous paraît inutile de décrire maintenant celles qui sont très-rares, et par conséquent exceptionnelles, d'abord parce qu'on n'aura que très-peu d'occasions de les observer, ensuite parce que les signes en sont très-incertains, considérés d'une manière générale; et qu'enfin, dans les cas particuliers, le diagnostic ressortira surtout des conditions tout à fait spéciales dans lesquelles le mal se sera développé.

A quoi bon, en effet, exposer les prétendus signes des tumeurs gazeuses qui se sont montrées, à de rares intervalles, dans le foie; ceux des abcès de la vésicule biliaire, des hémorrhagies ou tumeurs hémaliques du foie, des corps étrangers de Vestomac, des tumeurs du pancréas, des calculs intestinaux (i)?

XIII. — DES MOUVEMENTS DANS l' ABDOMEN, PULSATIONS ABDOMINALES.

La palpation fait encore percevoir des mouvements dans Tabdomen. Les principaux sont lès pulsations abdominales et les mouvements actifs et passifs du fœtus. L'étude de ces derniers ' appartient spécialement à l'art des accouchements, nous les laisserons donc de côté.

En appliquant la main sur la paroi abdominale, on peut sentir des battements analogues à ceux des anévrysmes. Ces bat-

(1) CoDSultei- la Thèse intéressante de M. le docteur Pénard, sur les tumeurs de Vahdomen. Paris, 1848.

MOUV. DANS l'abdomen. PULSATIONS ABDOIVîlN ALES. 53 1

temenis sont dus à trois causes différentes : 1° à des anevrvsmes véritables ; 2° à la transmission des battements de l'aorte ou de ses grosses branches, par des tumeurs ou des parties solides; 3^ à des battements spasmodiques ou nerveux des artères. Ce dernier accident^ en raison de sa singularité^ mérite de fixer notre attention.

Pulsations abdominales. Battements épigastriques, — Cet accident s'observe à peu près exclusivement chez les femmes, et particulièrement chez celles d'un tempérament nerveux, c'est-à-dire vif, impressionnable, mobile ; on le voit communément chez les hystériques, et quelquefois chez les hypochondriaques, chez les gastralgiques, au commencement de la grossesse.

Ces battements se manifestent surtout au creux épigastrique, où ils occasionnent un soulèvement visible qui, au premier abord, pourrait en imposer pour un anévrysme cœliaque. Souvent ils s'étendent jus ju'à la fin de l'aorte et aux iliaques primitives. Ils naissent quelquefois d'une manière rapide et sont promptement portés au plus haut degré d'intensité; on remarque alors que les battements sont irréguliers, et ne correspondent ni à la diastole artérielle ni aux battements du cœur ; ils sont tantôt plus lents, et tantôt plus fréquents, souvent aussi, plus énergiques que les battements du cœur. Ces pulsations varient de moment à autre pour la force ; quelquefois à peine sensibles, d'autres fois si prononcées, qu'elles sont extrêmement pénibles pour les malades. Enfin, on sent quelquefois à fépigastre comme une tumeur plus ou moins volumineuse, qui en impose encore davantage pour un anévrvsme. Laënnec considérait cette tumeur comme formée, le plus souvent, par des gaz enfermés dans une cellule du côlon transverse. Ces battements artériels disparaissent quelquefois aussi vite qu'ils sont venus; ils cèdent spontanément, ou par une éructation de gaz, ou sous finfluence d'une saignée, de médicaments antispasmodiques, etc.

il est plus facile de dire ce que ces pulsations ne sont pas que de dire ce qu'elles sont (Morgagni), En effet, on sait très-bien qu'elles ne sont pas dues à des anévrysmes ou à des tumeurs •qui transmettent les battements aortiques. Mais a-t-on affaire

MALADIES DE l'aBDOMEN.

à une maladie des artères, ou à une lésion des nerfs qui les environnent? c'est ce qu'il est à peu près impossible de dire. Cependant on est assez disposé à croire quMl s'agit d'une affection nerveuse des artères, cette maladie présenlant en effet la mobilité, la violence des affections nerveuses, et se produisant sous rinfluence des mêmes causes. Le plexus solaire, qui forme autour des vaisseaux de l'abdomen une tunique presque complète, pourrait bien entrer pour quelque chose dans la production de l'affection. Une expérience de sir Everard Home tendrait à le confirmer. « Ayant mis à nu l'artère carotide d'un lapin, il appliqua de la potasse caustique sur un des filets voisins du grand sympathique, et il vit bientôt cette artère battre avec violence, ce (ju'clle continua de faire pendant quelques instants » (Dance). Ne pourrait-on pas aussi rapprocher cette affection des battements artériels qui se produisent autour des phlegmons et des articulations prises de rhumatisme? On sait que, dans ces cas, les battements prennent une énergie plus considérable qu'avant la maladie, et que les artères semblent avoir acquis un calibre bien plus grand que celui qu'elles ont réellement.

Ces pulsations diffèrent de celles des anévrysmes par leur production rapide, Tirrégularité de leurs battements, et l'absence de concordance avec ceux du cœur; l'auscultation fait en outre reconnaître un bruit en rapport avec le calibre normal de l'artère dans laquelle ce phénomène se passe. Le tempérament du malade, son sexe, la cause qui produit ces battements (émotion, gastralgie, hystérie), sont encore des indices importants. S'il y a une tumeur, elle est le plus ordinairement gazeuse, et par conséquent sonore.

Les vériiables anévrysmes donnent lieu à des mouvements isochrones à ceux du cœur, présentent une tumeur expansive dans tous les sens, mate à la percussion ; il s'y passe un bruit de souffle énorme, faisant mal à l'oreille (Laënnec), et révélant une cavité plus grande que celle des artères les plus grosses de l'abdomen.

Le foie hypertrophié, Testomac squirrheux, le pancréas induré, transmettent les battements de Taorte; les tumeurs qu'on observe alors n'ont pas de mouvements d'expansion, et

BOHBORYGMES

peuvent être délimitées et reconnues à leur forme. Pas de souffle marqué, régularité des battements.

§ IV. — Signes fournis par la percussion.

U est impossible d'étudier à part, en ce qui touche Tabdomen, les phénomènes fournis par la percussion. U faut, à chaque instant, rapprocher les renseignements donnés par ce mode d'exploration de ceux qui sont accusés par l'inspection, la palpation, etc. Isoler ici ces résultats serait sans utilité, et, de plus, ce serait faire double emploi, car nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit dans les chapitres précédents, et ce que nous avons à faire connaître dans les suivants.

§ V. — Signes fournis par Taudition et l'auscultation.

L'audition à distance, et l'auscultation pratiquée par Tapplication directe de l'oreille ou du stéthoscope sur Tabdomen, font percevoir diverses espèces de bruits, savoir: les borhorygmes, le bruit de fluctuation stomacale, le gargouillement, le souffle vasculaire, le bruit de crépitation ou de collision des calculs, le frottement péritonéal et le tintement métallique^