TUMEURS DE L'ABDOMEN

contraste avec le peu de résistance des parties que Tori vient de déplacer. Cette double sensation n'existe pas dans Tascite simple.

Diagnostic différentiel. On ne doit pas confondre les tumeurs de Tabdomen avec la résistance, la tension des muscles abdominaux avec les hernies^ les tumeurs gi aisseuses et les phlegmons de cette même paroi.

Chez les individus maigres, d'un caractère impressionnable et mobile, et qu'on désigne sous le nom d'individus nerveux, on sent la paroi abdominale se tendre, résister comme une planche et opposer un obstacle invincible aux explorations profondes. On a conscience de la tension brusque, rapide, des muscles, et Ton ne se méprend pas sur ce genre de résistance; mais quand la tension est partielle, comme cela arrive surtout et très-fréquemment à Textrémité supérieure des muscles droits de l'abdomen, on peut être induit en erreur et croire à l'existence d'une tumeur. L'écueil signalé, c'est en quelque sorte apprendre à l'éviter. D'ailleurs on reconnaîtra la cause de la résistance qu'on éprouve, en faisant mettre les muscles dans le relâchement, en engageant le malade à ne pas faire d'efforts, et en continuant à exercer la pression sur les muscles contractés, mais en l'exerçant pendant longtemps, d'une manière douce, et sur une grande surface.

Cette tension se remarque particulièrement chez les individus doués d'une sensibilité exagérée, impressionnables au chatouillement, lorsqu'il existe une affection douloureuse des organes intra-abdominaux. Entin, nous avons observé chez un hémiplégique une disposition qui pouvait simuler, tout à la fois, ou une tumeur ou cette tension abdominale que nous signalons. Du côté de l'hémiplégie, la paroi du ventre était complètement relâchée; du côté sain, elle avait son degré naturel de fermeté et de résistance, de sorte que les diverses portions du muscle droit, du côté non paralysé, donnaient au premier abord l'idée de tumeurs.

La distinction entre les hernies intrapariélales , les tumeurs graisseuses, les phlegmons des parois abdominales et les tumeurs de l'intérieur de l'abdomen, n'est pas toujours facile. Cependant, il suffit de signaler ces causes d'er-

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reur pour qu'ion parvienne, après quelques recherches, à les éviter.

Des diverses espèces de tumeurs abdominales. — Caractères

diagnostiques.

Ces tunaeurs varient sous le rapport de la lésion anatomique qui les constitue, et de l'organe qu'elles occupent. En effet, ce sont tantôt des hypertrophies, des phlegmons, des cancers ; tantôt des liquides ou des solides retenus dans des organes creux; tantôt des produits fibreux, etc., etc. Et, d'un autre côté, ces diverses lésions peuvent existei*^ soit dans le tube digeslif, soit dans les voies urinaires, les organes génitaux, le péritoine, les vaisseaux abdominaux, etc., etc.

Avant d'ét\idier avec détail les principales tumeurs de Tabdomen, donnons d'une manière succincte les caractères fondamentaux qui S(!rviront à en faire reconnaître le siège et la nature.

Ces caractères se tirent principalement du siège de la tumeur et des phénomènes fonctionnels dont elle s'accompagne. On recherchera ensuite si la tumeur est aiguë ou chronique, si elle est unique ou multiple, si elle est liquide ou solide, quelle est sa forme, quel est son volume. On tirera encore de grandes lumières des phénomènes de voisinage qu'elle détermine, des maladies concomitantes, des causes qui l'ont amenée ; et enfin des circonstances d'âge, de profession, d'habitudes des malades.

Le lieu de l'abdomen où se trouve une tumeur indique en général quel est l'organe affecté : une tumeur de Testomac occupera l'épigastre ; une tumeur, un kyste du foie apparaîtront à l'hypochondre droit ; les tumeurs de la rate dans Thypochondre gauche, et jusqu'à Tombilic ou dans la fosse iliaque gauche^ mais en remontant toujours dans le flanc du même côté. Les tumeurs de la vessie, de l'utérus, montent de Tintérieur du bassin ; celles des reins occupent les parties postérieures et latérales de l'abdomen.

TUMEURS DE l'aBDOI^ÎEN.

On n'oubliera pas de remarquer s'il y a un point où la tumeur adhère, ou paraît se perdre en s'imissant aux autres parties; là est le point de départ, la racine du mal, et, quel que soit le déplacement de la tumeur^ il faut toujours ou presque toujours en rapporter le point d'origine à cette région du ventre. Un kyste de l'ovaire peut floiter plus ou moins librement dans l'abdomen, mais il a toujours un pédicule qui descend dans un des côtés du bassin : c'est de là que provient la tumeur.

Ce caractère est important à prendre en considération, car souvent les tumeurs se déplacent, soit par suite de leur poids, soit par suite d'adhérences, de déformations de Torgane oii elles ont pris naissance. Souvent les reins calculeux deviennent mobiles. L'extrémité pyiorique de l'estomac affecté de cancer, a été trouvée dans la fosse iliaque droite, et même dans celle du côté gauche (Rostan); le poids de la tumeur et l'ampliation de Torgane avaient simultanément agi pour produire le déplacement.

C'est alors que symptômes fo?ictionnels viennent en aide à l'observateur pour lui faire reconnaître que latum.eur, malgré le déplacement qu'elle a subi, a son point de départ dans tel organe plutôt que dans tel autre. C'est ainsi que, dans le cas précédent, on a reconnu dans la tumeur de la fosse iliaque gauche un cancer du pylore, par l'existence de vomissements se reproduisant deux ou trois heures après le repas, et par une fluctuation particulière dont nous parlerons plus bas. Il est bien certain aussi que les tumeurs des voies urinaires s'accompagnent de troubles dans la sécrétion de l'urine; celles de l'utérus, de troubles dans la menstruation, etc. Cependant, ces caractères ne sont pas absolus, car des tumeurs étrangères aux organes peuvent déterminer, parleur voisinage, des symptômes que ceux-ci produiraient s'ils étaient réellement malades. — Mais enfin ces premières observations sur le siège et les troubles fonctionnels ont pour résultat d'éliminer un certain nombre d'affections et de fixer l'attention sur un petit nombre seulement ; et il faut alors avoir recours aux autres phénomènes pour fixer la nature de la maladie ; d'ailleurs, la prise en considération de ces autres éléments vient

MALADIES DE L'aBDOMEN.

confirmer ou infirmer Tide'e première qu'on s'était faite sur le siège du mal.

D'un au Ire côté, on recherchera si la tumeur est aiguë ou chronique. Tout d'abord, une tumeur indolente, existant depuis des années, ne peut être de la nature des phlegmasies ; et, au contraire, une affection survenue depuis peu de jours ou de semaines, douloureuse, qui augmente rapidement et s'accompagne de fièvre, d'accidents aigus, est de la classe des inflammations, et éloigne l'idée d'affection chronique; cependant, il ne faut pas oublier qu'un phlegmon aigu peut survenir autour d'une tumeur chronique.

Forme et volume. Les tumeurs squirrheuses, tuberculeuses, n'acquièrent pas, même après une longue durée, un volume bien considérable ; les premières sont généralement de la grosseur d'une noix, d'une pomme, du poing ; ce n'est que très-exceptionnellement qu'elles deviennent aussi grosses que la tête d'un adulte ; les secondes sont toujours fort petites ; les encéphaloïdes et les kystes, au contraire, s'accroissent rapidement et sans cesse, jusqu'au point de remplir fabdomen. Quelques-unes ont une forme caractéristique : les tumeurs cancéreuses disséminées dans le foie sont, à leur surface, creusées d'une dépression en cupule, facile à reconnaître à travers la paroi abdominale. La surface du foie est plane et polie, l'intestin bosselé, l'épiploon induré forme souvent une bride transversale à fépigastre.

La nature solide, liquide, gazeuse, du contenu d'une tumeur est d'une haute importance pour le diagnostic.

Le nombre des tumeurs varie. Celles qui proviennent d'une cause diathésique, cancer, tubercule, mélanose, matière colloïde, etc., sont presque toujours multiples. Dans le cancer eu particulier, on trouve fréquemment plusieurs tumeurs, dont l'une est plus volumineuse que les autres. Celle-ci est la première développée, et la principale localisation du mal ; les autres sont souvent des ganglions, engorgés par suite de résorption de la matière cancéreuse, ou par propagation d'inflammation.

Causes. Maladies concomitantes. Un malade présente, dans l'hypochondre droit, une tumeur formée par un développe-

TLMELRS DE L'aBDOMEN.

ment anormal du foie ; la tumeur est lisse et polie, à bord mousse et arrondi, non douloureuse ; elle sVst développée lentement; elle est évidemment produite par le foie; mais aucun de ces caractères ne suffit pour qu'on puisse en préciser la nature, car ils appartiennent indistinctement à l'hypertrophie, à la congestion sanguine^ à Tétat gras du foie. La considération des affections concomitantes lèvera tous les doutes. Le malade est-il tuberculeux, c'est à un état gras du foie qu'on a affaire ; a t-il une maladie du cœur, c'est à une congestion sanguine; a-l-il eu des fièvres intermittentes, c'est à une hypertrophie simple. 11 y a bien peu de chances d'erreur dans une semblable détermination.

Tels sont, en général, les principaux éléments du diagnostic des tumeurs de l'abdomen. 11 convient maintenant d'en étudier quelques-unes en particulier.

Nous passerons en revue les tumeurs qui prennent naissance dans le tube digestif et ses annexes, dans les voies urinaires, dans Tutérus, etc.

Le tube digestif est le siège de tumeurs de diverses espèces, telles que des cancers, des étranglements, etc.

Le cancer de restomac forme une tumeur qui siège à l'épigastre ou au voisinage de l'hypochondre droit; sa consistance est très-ferme ; la masse est très-bien circonscrite, du volume d'une noix à celui du poing; elle est quelquefois douloureuse ; dans ce cas, les muscles se contractent au-devant de la tumeur, et l'on peut éprouver de la difficulté à reconnaître qu'il s'agit réellement d'une tumeur. On se trouve bien alors de faire reposer les malades, de leur donner des bains et d'appliquer à l'épigastre un emplâtre de thériaque ou de ciguë; au bout de quelques jours, la contraction des muscles a cessé et la tumeur est bien appréciable. Cette tumeur est quelquefois mobile; sa nature n'est pas douteuse lorsque les malades ont des vomissements noirs, revenant quelques heures après le repas, etc. En général, on ne perçoit que les tumeurs de la région pylorique, de la grande courbure et de la face antérieure de l'estomac; celles du cardia sont inaccessibles au toucher. Quand l'estomac se dilate, la tumeur de l'orifice

MALADIES DE L'aBDOMUN.

pyloriquese déplace, s'abaisse; dans un cas, elle s'était portée dans la fosse iliaque gauche; néanmoins, des vonriissements noirs permirent d'en reconnaître la nature et le siège.

Le cancer de Fiotestin forme également une tumeur de moyen volume, qui siège tantôt vers le milieu de Tabdomen, tantôt sur le trajet des diverses portions du gros intestin. Les caractères locaux et généraux qu'il présente ne diffèrent pas notablement des précédents; seulement on voit plus souvent alors des évacuations alvines chargées de sang; ce liquide est plus ou moins altéré, suivant que la lésion occupe un point plus ou moins élevé de la longueur de l'intestin.

Dans le cas d'éirangicmcnt interne (volvulus, brides péritonéales, invagination, etc.), on trouve quelquefois, mais pas toujours, une tumeur abdominale. Quand la lésion s'est produite rapidement, on voit survenir brusquement des accidents semblables à ceux de la péritonite. Quand elle marche lentement, ce qui est le cas le plus ordinaire, les malades éprouvent, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des dérangements dans les fonctions de l'intestin ; il y a des douleurs^ des vomissements, de la constipation et de la diarrhée qui alternent; ces accidents augmentent, les malades continuent à aller à la garde-robe, mais en petite quantité; ils rendent plus de gaz que de matières solides; bientôt l'abdomen se météorise, des vomissements de matières à odeur fécale se produisent; enfin, on sent dans un point de l'abdomen, le plus souvent sur le trajet du côlon descendant^ une tumeur plus ou moins résistante, mate, douloureuse. Dance avait remarqué que le flanc droit s'aplatit par suite de la disparition du côlon ascendant; ce signe serait utile dans le cas où il n'y aurait pas de ballonnement de l'abdomen. Des accidents de péritonite se jettent souvent à la traverse, dans le cours de la maladie.

Pour compléter la description de l'étranglement interne, nous croyons devoir donner les renseignements suivants : Selon M. Bucquoy (t), il y aurait des différences notables

(1) Rech. sur les invaginations morbides de Vintestin grêle. Jlecveil des travaux de la Soc méd. d'obs., fascic. 2, 1857, p. 181.

TUMEURS DE l'ABDOMEN.

dans les invaginations intestinales, selon qu'elles occupent la partie supérieure de l'intestin grêle ou le gros intestin. Dans le premier cas, on n'observerait que des vomissements bilieux et l'absence de météorisme; dans le second, vomissements de matières à odeur fécale, tympanite, quelques déjections sanguinolentes, grande tendance à la péritonite. Cette distinction est importante au point de vue de la pratique : dans rétranglement de la partie supérieure de l'intestin grêle, peutêtre pourrait-on pratiquer la gastrotomie; mais dans l'invagination du gros intestin, il faut, bien certainement, établir-un anus artificiel. 11 faut, ainsi que le dit M. Denonvilliers, parer au ^lus pressé (i), et pratiquer une opération que M. Nélaton a bien simplifiée (2).

Ce chirurgien incise la paroi abdominale au-dessus de Taine, fixe la portion d'intestin distendu qui se pîésen(e, l'incise, et rien de plus; on laisse à la nature le soin de faire le reste, c'est-à-dire de rétablir le cours des matières.

Bien que nous ne fassions pas ici de thérapeutique, nous devons dire qu'avant d'arriver à l'emploi de ces dangereuses opérations, on fera bien d'essayer, selon la méthode de Chomel, les purgatifs répétés et les douches ascendantes. De nombreux succès ont suivi l'emploi de ces moyens de traitement.

Nous ne croyons pas devoir tenir compte des observations de M. Cossy (3), dont les recherches statisliques ont produit des résultats absolument opposés à ceux présenléspar M. Bucquoy. Nous ne comprenons nullement comment les vomissements stercoraux seraient constants^ lorsque l'obstacle a son siège dans le haut de l'intestin grêle; c'est pourtant ce qu'avance M. Cossy.

Des matières fécales endurcies et siégeant dans le côlon, forment souvent des tumeurs. On les rencontre particulièrement chez les vieillards; elles sont ordinairement multiples, très-dures, mobiles, indolentes; il n'y a aucun accident local

(1) Gaz. hebd. de mëd. et de chir,, 30 janv. 1857.

(2) Gaz. hebd. Même numéro.

(3) Mém. sur une cause encore peu connue d'engouement interne de Vintestin {Méni. de la Soc. méd. d'obs., 1. 111, 1856, p. 120 en note).

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^ OU général. Les purgatifs les déplacent ou les font disparaître. On les désigne sous le nom de scyb«ies.

Le tube digestif présente rarennent des tumeurs différentes de celles que nous venons d'énumérer.

Un des principaux organes annexés au tube digestif, le foie, \ est souvent le siège de lésions qui se traduisent, pendant la vie, sous la forme de tumeurs. Le diagnostic est loin d'en être facile. En effet, ces tumeurs sont nombreuses, car on observe tour à tour des déplacements, des hypertrophies, des congestions actives ou passives du foie, des kystes simples ou acéphalocystiques, des tumeurs de mauvaise nature, des dilatations de la vésicule biliaire, etc. (1).

En général, il n'est pas difficile de reconnaître qu'on a affaire à une maladie du foie ; le siège de la tumeur dans l'hypochondre droit et son grand volume sont des indices très-importants; mais il est difficile d'en préciser la nature.

Les c!ép!«ceiiH*iit« de Torgane sont, de toutes, les plus faciles à reconnaître : on n'oubliera pas que le foie se déplace en s'abaissant, dans le cas de pleurésie du côté droit, chez les femmes qui ont la base de la poitrine rétrécie par la pression du corset, et dans le cas de simple amaigrissement. Dans tous ces cas, le foie éprouve un mouvement de bascule ou de rotation sur son axe transversal : sa face supérieure devient antérieure, et son bord tranchant inférieur. On sent alors, au-dessous du rebord des côtes droites, une surface résistante, dure quelquefois, plane, lisse, non douloureuse, qui descend plus ou moins bas, et qui se termine inférieurement par un bord tranchant ; ce bord est quelquefois, du côté droit, abaissé jusqu'à la crêle iliaque, mais il remonte rapidement vers Tépigaslre ; il dépasse cette région en se portant du côté gauche et se perd insensiblement vers Thypochondre de ce côté; ce bord offre les sinuosités ou échancrures que Ton connaît au foie. Cette tumeur est mate, mais pas cependant

(I ; Th. Frerichs. Traité pratique des maladies du foie. Trad. par WM. Du înéuii et Pellagot. Paris, 1862.