CHAPITRE PREMIER

DE l'oPETHALMOSCOPIE.

L'examen de Tintérieurde rœil,^ plus spécialement celui de la rétine, est, a notre avis, une des plus précieuses conquêtes de la science moderne. Bien que le champ des recherches soit restreint, il suffit pour donner un aperçu des

actes intimes de l'organisme : là se dévoilent et se révèlent le mode de la circulation capillaire, les phénomènes de la nutrition et les diverses phases de l'altération pathologique des tissus.

Historique. Chez certains animaux le fond de l'œil miroite; chez Thomme ce phénomène n'a lieu que dans certains cas pathologiques. Le phénomène du miroitage n'est point une fonction propre à l'animal; il n'a lieu que par la réflexion d'une certaine quantité de lumière venue du dehors, mais qui échappe à Tohservateur. La couleur noire du fond de l'œil chez l'homme tient à ce que les rayons lumineux qui pénètrent dans l'organe en ressortent parallèlement, c'est-àdire en suivant leur direction d'entrée ; or, on conçoit l'impossibilité, pour l'observateur, d'interposer son œil sur la route dos rayons incidents.

Ces remarques, dues à divers observateurs, et qui avaient préparé les voies, ne s'étaient produites que graduellement et n'avaient point porté fruit, lorsque M. le professeur Helmholtz, d'Heidelberg, reprit la question en 1851, et introduisit du même coup dans la science « un appareil qui permettait d'éclairer le fond de l'œil, la théorie physique la plus exacte de ce phénomène, et la notion parfaite des principaux détails qu'on observe dans l'œil normal » (1). Aussi convient-il d'ajouter, avec M. le professeur Follin, que « le professeur d'Heidelberg est arrivé de la façon la plus scientifique et la plus personnelle à la découverte qui immortalisera son nom. »

A la suite de cette grande création, de nombreux et rapides progrès ont été faits en ophthalmoscopie. Les noms qui s'y rattachent en première ligne sont ceux de MM. Follin et Nachet, Coccius, j3eger,Stellwag, Ruete, Donders, Liebreich, de Grœfe, Cusco, Desmarres, Giraud-Teulon, etc. Enfin Tophlbalmoscopie vient de s'enrichir d'une importante monographie, les nouvelles leçons de M. le professeur Follin (2).

(1) E. Follin, Leçons sur l'application de l'ophthalmoscope au diagnostic des affections de Vœil, Paris, 1859.

\l] Leçons sur l'exploration de l'œil^ rédigées et publiées j''^^" i^. Thomas, Paris, 1863.

OPHTHALMOSCOPIE

De ropiithaimoscope. Toute opération, pour être expliquée et comprise doit être réduite à ses éléments les plus simples, et interprétée dans le sens de la donnée du problème à résoudre. Voir l'intérieur de Toeil avec un certain grossissement et avec une parfaite netteté; projeter, pour cet effet, une certaine quantité de lumière dans Tintérieur de cet organe ; favoriser l'introduction et la sortie des rayons lumineux par la dilatation préalable de Touverture pupillaire, telles sont les conditions fondamentales à remplir pour pratiquer Tophthalmoscopie ; le reste est accessoire.

1® Projeter de la lumière dans l'œil. Simple problème de physique que Ton résout en plaçant à une certaine distance au-devant de l'œil, un réflecteur métallique légèrement concave (16 centimètres de foyer), qui reçoit la lumière d'une lampe et la renvoie dans Tintérieur de Toeil. C'est à travers une ouveiture centrale ou latérale de ce miroir que l'observateur regarde. Celui-ci peut, selon la disposition physiologique de son œil, garnir celte ouverture d'un ménisque divergent (verre bi-concave approprié à la myopie). Tel est le miroir de Desmarres.

2« Voir V intérieur de l'œil. L'éclairage par le miroir donne une lumière suffisante pour observer Tintérieur de l'œil, mais les images manquent de netteté, et Ton emploie avec succès un verre intermédiaire qui leur donne une grande pureté.

a. Procédé par Vimage renversée (fig. 5). Une lentille de 5 centimètres de foyer est placée à peu de distance de la cornée, dans l'axe du miroir et de l'œil. Elle peut être tenue à la main (Desmarres, Mathieu), ou fixée à une monture de lunettes (Gillet de Grandmont), ou assujettie à une table sur un pied à curseur (ophthalmoscopes fixes de Follin et Nachet, de Ruete, Donders, Liebreich, Cusco, etc.). Mais ces détails d'utilité pratique sont sans importance; il suffit de se rappeler que cette lentille est une loupe au foyer de laquelle il faut mettre successivement tous les points de la cavité oculaire que l'on désire explorer.

L'utilité de cette lentille est facile à comprendre. Si, après avoir projeté de la lumière au fond de l'œil à l'aide du miroir, on regarde par l'ouverture de celui-ci, le fond de Tœil

GiO PROCÉDÉS PHYSIQUES LT CHIMIQUES.

apparaît éclairé^ mais confusément. Si, au contraire, on interpose une lentille, il se forme au foyer de celle-ci, entre la lentille et l'œil de l'observateur, une image réelle, aérienne^ un peu agrandie, renversée et très-nette. C'est celle-là que l'observateur regarde à la distance de la vue distincte (5 à 45 cent.).

La marche des rayons lumineux et la formation de Timage sont indiquées dans la figure.

Fig. 5. — Théorie de l'oplithalmoscope. — Image renversée.

ab. Image de la rétine; cette membrane étant éclairée par les rayons que le miroir ophthahnoscopique M projelte au fond de l'œil, les rayons partant de ab traversent les milieux réfringents de l'œil, et vont former une image aérienne, renversée et agrandie en a'b\ au point de la vision distincte de Tœil observé. Si l'on applique une lentille biconvexe contre l'œil observé, Timage a^b' se formera en a"b" ^ c'est-à-dire qu'elle sera plus petite, plus rapprochée de l'œil observé et plus distincte. Si l'on dispose une lentille biconvexe devant son propre œil, l'image a"b" sera grossie et rapprochée de l'œil de l'observé d'après la théorie de la loupe.

b. Procédé par V image droite {fig, 6). Lorsqu'on veut obtenir une image très-grande, on met en usage un verre biconcave (ménisque) placé un peu moins près de l'œil que la lentille; ce verre donne une image virtuelle, droite, trèsgrande, placée entre le verre et l'œil observé, comme on le voit dans la figure 6.

Ce procédé n'est utilisé que dans des cas spéciaux.

3° Dilater la pupille. La dilatation de la pupille est indispensable pour que le faisceau lumineux pénétrant dans l'œil donne un éclairage suffisant. Dans les paralysies rétiniennes celte dilatation existe, et on n'a pas besoin de la provoquer; dans

OPHTHALMOSCOPIE.

les autres cas, on y supplée par Tapplication de la belladone aux tempes, aux paupières et sur le globe de Tœil, et mieux par l'instillation de quelques gouttes de solution d'atropine entre les paupières (eau, 30 grammes; sulfate d'atropine, de

Fig 6. — Théorie de rophlhalmoscope. — Image droite.

ab. Image de la rétine de l'œil observé. — Si vous examinez cet œil avec le simple miroir opbthalmoscopique, Timage ab se formera en a'b' et sera comme dans le cas précédent, renversée; mais si Ton interpose la lentille biconcave i), dont le foyer principal tombe en dedans de a'b\ les rayons partis de ab qui tombent sur la face correspondante de la lentille divergent, et Tiniage ab est représentée par une image virtuelle a"b" agrandie. Supposez maintenant qu'au lieu de vous tenir à une certaine distance du patient, vous vous placiez tout près, Tœil de Tobservé fait alors office de loupe par rapport à l'image rétinienne, et vous voyez celle-ci droite et fortement grossie. Armez votre propre œil d'un verre biconcave et vous voyez la même image virtuelle, droite et plus petite. (Yidal. Pathologie externe, avec additions et notes par Fano, tome III, ) .

4" Circonstances accessoires. On doit opérer dans une chambre noire, et par conséquent à la lumière d'une lampe. A la rigueur on pourrait opérer au jour, en faisant tourner le dos du malade à la lumière du soleil ou du ciel ; mais l'opérateur recevrait de la lumière directe ou diffuse qui le gênerait.

La tête du malade doit être immobilisée soit par l'application du menton dans la main, soit en emboîtant l'occiput dans un appui-tête.

Pour assurer la fixité de l'œil, on engage le malade à regarder soit un point de la tête de Topérateur, soit une petite

boule métallique attachée à la table d'opération et dont on règle la situation.

La figure 7 donnera une idée de Tensemble de l'opération et de la manière de procéder à l'examen ophthalmoseopique. Après quelques tâtonnements, on parvient facilement à réaliser une observation parfaite.

Fig, 7. — Examen ophthalmoseopique.

Les complications des ophthalmoscopes dits fixes ne changent absolument rien aux conditions d'examen dont nous venons de donner un exposé sommaire.

On a ajouté un microscope à Tophlbalmoscope. Cette addition est accueillie avec peu de faveur par le professeur Foliin(l).

iiitérieurido Vœii à l'état normal. L'examen de la partie la plus profonde de Toeil fait apercevoir la rétine, la papille du

(1} Leçons sur Vexplor, de Vœil, page 55. -

OPHTHALMOSCOPIE.

nerf optique et les vaisseaux artériels et veineux qui se déploient sur le fond du globe oculaire. La figure suivante donnera une idée de cette disposition.

Fig, 8. — OEil à l'état normal. — - Papille du ne optique.

Ldi rétine occupe tout le champ de Fimage; elle est dun rose vif, clair, uniforme ddius Y image renversée, présentantdes stries rayonnées dans Yimage droite. On n'y remarque ni la tache jaune [macula lutea), ni le pli transversal {plica transversalis). La coloration rose du fond de l'œil est due au réseau vasculaire choroïdien que Ton aperçoit à travers la rétine; M. le professeur Follin s'est assuré en effet que la réline saine est absolument translucide, et qu'elle n'est opaque que sur le cadavre.

Vers le centre du champ d'observation, on aperçoit la joa- 'pille optique, située un peu en bas et en dedans de l'axe optique de Toeil : elle se présente sous la forme d'une tache blanche, à peu près circulaire ; le centre en est éclatant et nacré, la périphérie environnée d'une couche noirâtre de granules pigmentaires. Elle semble s'élever sous la forme d'un bouton saillant; mais cette apparence résulte d'une illusion d'optique; en réalité^ elle est plane.

Du centre de la papille sort un groupe de vaisseaux réti-

Racle. 3»^ édit, 3 5

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niens, qui sont répanouissemeiît de ceux qui ont parcouru une partie de la longueur du nerf optique.

On y distingue des artères et des veines. Le tronc artériel émerge à peu près du centre de la papille et se partage immédiatement en deux branches. Tune ascendante, Tautre descendante, qui, à leur tour se bifurquent, même avant d'avoir quitté leslimites de la papille; il résulte delà qu'ilyadeux troncsprincipaux supérieurs et deux inférieurs d'où partent des rameaux secondaires ; les rameaux les plus volumineux se dirigent vers la partie interne de Toeil. Ces artères sont ténues et d'un rouge clair. Les veines, plus volumineuses, d une couleur carminée ou brune, accompagnent les artères. On observe assez fréquemment des battements dans les veines, mais jamais dans les artères, à moins qu'on ne comprime le globe oculaire.

Esanien de Vœil dans les cas pathologiques. Yoici

maintenant ce que Texamen ophthalmoscopique a permis de constater dans l'état morbide.

Lésions de la cornée. L'emploi de rophthalmoscope a conduit, par hasard, à Tusage d'un excellent procédé d'observation, qui n'a absolument rien à faire avec la dioptrique : nous voulons parler de Véclairage latéral ou oblique^ lequel est une simple application de la réflexion de la lumière.

Lorsqu'on éclaire vivement la surface antérieure de l'œil avec une bougie, on peut y observer des lésions que la lumière diffuse ne fait pas reconnaître. Mais si Ton concentre avec une lentille un faisceau de lumière sur cette partie, et que Ton examine latéralement, c'est-à-dire à l'aide des rayons réfléchis, on est frappé de la vivacité et de la netteté de la lumière et des images.

A l'aide de l'éclairage latéral on distingue nettement l'aplatissement de la cornée, les ulcérations petites et nombreuses que déterminent certaines ophthalmies, les opacités, les nuages légers et particulièrement les corps étrangers de petit volume et faiblement teintés.

Lésions de V humeur aqueuse et de Viris, L'éclairage latéral suffit encore ici pour faire reconnaître les corps étrangers des chambres de l'œil, les altérations de l'iris, les exsudats, les adhérences de celte membrane, etc.

OPHTHALMOSCOPIE.

Lésions du cristallin. L'éclairage latéral peut faire connaître les lésions de la cristalloïde antérieure^ les opacités dont elle est le siège, les dépôts de pigment uvéen qui se font à sa surface. Mais pour les lésions plus profondes on doit employer exclusivement Téclairage direct, c'est-à-dire Toplithalmoscopie proprement dite.

On reconnaît ainsi les stries rayonnées du corps du cristallin, qui constituent le début de la cataracte; elles se traduisent par des lignes noires, bien que leur couleur soit blanche; elles occupent, dès le début, la circonférence de la lentille cristallinienne.

Lésions du corps vitré. On reconnaît particulièrement les corps étrangers noirs qui flottent dans le corps vitré ramolli {synchysis), les cristaux de cholestérine qui brillent comme une pluie d'or et constituent le syjichysis étincelmit, les épanchements de sang et enfin les cysticerques (de Graefe).

Lésions des membranes de l'œil. Tous les ophthalmologistes sont d'accord pour attribuer à la choroidite la part la plus importante dans les affections confondues autrefois sous le nom commun d'amaiirose.

Dans la choroïdite cofigestive le fond de l'œil est d'un rouge foncé uniforme, permanent; chez les individus blonds, le pigment choroïdien étant peu abondant, on voit une couche de vaisseaux tortueux, inégaux, gorgés de sang. La choroïdite exsudative se caractérise par des dépôts blancs, étendus en forme de voile entre la rétine et la choroïde, et quelquefois par des dépôts séreux. Ces exsudais peuvent s'ossifier. Souvent, dans la choroïdite, le pigment se déplace et s'accumule en divers points sous forme de taches; c'est le résultat de l'altération connue sous le nom de macération du pigment. La troisième forme est nommée choroïdite atrophique ou sclérochoroïdite postérieure ou encore staphylôme postérieur. Dans ce cas, la sclérotique s'amincit, la choroïde s'atrophie et perd sa vascularité ; alors la papille optique est bordée d'un cercle blanc, nacré, qui va sans cesse en s'agrandissant. Aucun dépôt plastique, aucun exsudât ne produit cette tache blanche qui résulte seulement de Tatrophie des membranes.

Quant aux altérations de la rétine, elles se caractérisent par

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l'hypérémie de la papille, la dilatation et Tétat variqueux des vaisseaux, les battements veineux; puis les exsudais qui couvrent les vaisseaux, des hémorrhagies, Tanémie, l'atrophie de la papille, la transformation graisseuse des cellules nerveuses, le décollement de la rétine, les productions encéphaloïdes.

Ajoutons que Tophtlialmoscope a fait reconnaître dans la maladie, autrefois si peu connue, désignée sous le nom de glaucome^ une irido-choroïdite avec hypersécrétion de liquide et excavation de la papille.

Terminons en disant que Tophthalmoscope a permis de distinguer Tamaurose en deux espèces : Yamaurose rétinienne qui dépend de lésions de la rétine; Tabsence de lésions dans cette membrane implique Texistence d'un trouble plus élevé, siégeant dans les centres nerveux crâniens, et permet de diagnostiquer une amaurose cérébrale.

Nous savons qu'en examinant le fond de l'œil, on a voulu juger de l'état de la circulation cérébrale et diagnostiquer particulièrement la méningite. M. Bouchut (1), qui a étudié ce sujet, résume comme il suit les lésions observées par lui dans trente cas de méningite :

(( i° Congestion périphérique de la papille du nerf optique, avec plaques congestives de la rétine et de la choroïde;

(( 2*^ Dilatation des veines rétiniennes autour de la papille ;

(( 3^ Varicosité et flexuosités de ces veines;

« 4° Trombose de ces veines ;

u 5° Dans quelques cas, hémorrhagies rétiniennes par suite de la rupture des vaisseaux veineux. »

M. Bouchut explique ces troubles de la circulation intraoculaire par les embarras de la circulation dans les sinus de la dure-mère, où se rendent les veines de la choroïde et de la rétine-; quelquefois, en eifet, on trouve des caillots dans les sinus caverneux. Et M. Bouchut ajoute : « Cette gêne de la circulation n'est pas toujours également marquée adroite et à gauche; do là, une dillerence dans le degré de la congestion rétinienne, qui est souvent plus forte d'un côté que de Tautre. »

(i) Gaz. des hôpitaux, 9 octobre 1862.

LARYNGOSCOPIE.