LIVRE DEUXIEME

MALADIES DE LA POITRINE

Ces affeolions se divisent naturellement en deux groupes, celui des maladies des poumons^ et celui des maladies du cœur; c'est par ces dernières que nous commencerons celle étude.

xMALADlES DU CŒUR.

Sous cette dénomination nous comprenons non-seuîement les affections du cœur proprement dites, mais encore celles des gros vaisseaux placés à la base de l'organe, et nous nous occuperons aussi, sommairement^ de quelques affections tout à fait étrangères au cœur, mais qui, comme Tanémie, la chlorose, certaines névroses, peuvent simuler des affections cardiaques.

Nous présenterons d'abord des considérations sur l'anatomie et la physiologie du cœur, puis nous ferons connaître les règles à suivre dans Texamen des maladies de cet organe ; enfin nous ferons l'exposé des symptômes servant au diagnostic de ces affections.

C0NS1DÉRATI01N5 AISÂT0M1QUFS SUR LE COEUR.

Situé entre les deux poumons, à la partie antérieure gauche de la poitrine, dans une membrane d'enveloppe qui lui est propre, le cœur est peut-être un des organes les plus libres, les plus mobiles de l'économie : en effet, il n'est attaché que par sa base, tandis qu'il est indépendant de toute adhérence dans le reste de son étendue. Les gros vaisseaux qui partent de sa partie élargie ou qui y arrivent sont ses seuls moyens

MALADIES DU COEUR

de connexion avec le reste du corps. Par sa pointe^ il est libre de se porter dans différents sens, dans diverses directions; dans l'état sain^ par suite des mouvements de la poitrine, par la réplétion de l'estomac, il change continuellement de place; mais c'est surtout dans l'état morbide qu'il peut être déplacé, soit par des maladies qui lui sont propres^ soit par des affections inhérentes à d'autres organes ; en conséquence, les déplacements du cœur constituent un phénomène important pour le diagnostic, et dont on ne comprend la valeur que quand on réfléchit à cette espèce de suspension dont nous parlons. On remarquera encore que c'est surtout du côté de la pointe que les principaux déplacements se produisent ; aussi insisterons-nous particulièrement sur sa position et ses rapports.

On peut considérer le péricarde comme formé de deux cônes creux, réunis par leurs b ises, et dont l'un, supérieur, a son sommet dirigé en haut, tandis que le second, ou inférieur, a son sommet regardant en bas. Ce dernier reçoit la pointe du cœur, l'autre les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe; il se prolonge dans une grande étendue sur ces vaisseaux après avoir quitté le cœur, et forme un enfoncement que M. Bouillaud compare avec juste raison à un entonnoir, et qu'il nomme infundibulum du péiicarde. Chez un individu debout, le cône inférieur est situé plus bas que Finfundibulum, mais dans le décubitus dorsal, c'est celui-ci qui est à son tour inférieur, relativement au cône qui reçoit la pointe du cœur. Ce changement de situation explique la disparition des épanchements peu abondants, par la position couchée, et leur réapparition dans la position verticale.

Appuyé tout à la fois par sa face postérieure et son bord droit sur le diaphragme, le cœur suit tous les mouvements de ce muscle; il présente en avant sa face dite antéiieure et une étendue à peu près égale de ses cavités droites et gauches.

Suivant l'appréciation de Laënnec, confirmée parles belles recherches de M. Bouillaud, le cœur est environ du volume tlii poing du sujet, et son poids est en moyenne de 250 grammes (demi-livre dans l'ancien système).

CONSIDÉRATIONS ANAÏOMIQUES SLU LE CCEUR. 23 9

Les rapports du cœur avec la paroi thoracique sont indispensables à connaître avec précision {fig, \),

Fig 1. — Rapports du cœur et des gros vaisseaux avec la paroi

antérieiiie du thorax.

i, 2, 3, 4. Les quatre premiers espaces intercostaux. — a. Pointe du cœur répondant au 4e espace intercoslal. — b. Origine de l'aorte derrière rarticulalion du cartilage de Li 3^ côte. — b' Aorte. — c. Sommet de la courbure aortique, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de la fourchette steinale. — d Ventricu'e droit. — d' Ventricule gauche. — e. Oreillette gauche. — e' . Oreillette droite. — f artère pulmonaire.

Cet organe est placé derrière la moilié gauche du sternum, et les côtes supérieures du même côté, au voisinage de leur

MALADIES DU COELK,

attache sternale. Une partie de sa base est engage'e sous le sternum, une autre se dégage vers le cartilage de la deuxième côte gauche ou un peu plus bas, suivant la longueur ou la brièveté du sternum (les femmes ont le sternum extrêmement court). Quant à la pointe, elle répond au quatrième espace intercostal, c'est-à-dire qu'elle est située au-dessous de la quatrième côte ; et elle a avec le mamelon un rapport invariable chez l'homme et chez la femme, pourvu que chez cette dernière la mamelle ne soit ni trop volumineuse ni déformée ou déplacée par son propre poids; elle est placée à la fois au-dessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui passerait par ce point. La distance est d'environ 3 ou 4 centimètres, mais elle varie avec la taille du sujet. Beaucoup de livres fixent le siège de la pointe du cœur au-dessous de la cinquième ou de la sixième côte et en dehors du mamelon : c'est une double inexactitude contre laquelle on ne saurait trop s'élever.

Sans parler de M. le professeur Bouillaud, qui a le premier fixé avec précision tous les faits que nous émettons, nous devons dire que M. Verneuil est du petit nonribre de ceux qui ont indiqué exactement les rapports de cette pointe : « Dans l'éiatde repos, dit-il, elle répond le plus souvent au quatrième espace intercostal, ou tout au plus au niveau de Tunion de la cinquième côte avec son cartilage (1). »

Le bord gauche de l'organe s'étend obliquement, de haut en bas et de droite à gauche, en dedans du mamelon, depuis le bord inférieur de la deuxième côte jusqu'à la quatrième, où il se termine à la pointe. Le bord droit, en partie caché sous le sternum, et en partie dégagé, répond particulièrement au foie et au côlon Iransverse, par l'intermédiaire du diaphragme.

il résulte, de ce que nous venons de dire, que les orifices ventriculo-artériels sont dans les mêmes rapports que la base du cœur; ils se trouvent, en effet, en regard de l'articulation du cartilage de la deuxième ou de la troisième côte gauche avec le sternum. Aussi est-ce dans ce point que se

(1) Verneuil, Thèse. Paris, 1852.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUËS SU« LE CCELR. 24 î

perçoivent surtout les phénomènes anormaux dont ils peuvent être le siège; tandis que les orifices auriculo-ventriculaires ont les mêmes rapports que la face postérieure du cœur; ils sont voisins du diaphragme, et par conséquent de l'extrémité inférieure du sternum, d^où le maxiraïun d'intensité des bruits auriculo-ventriculaires à la pointe du cœur ou à répigastre.

Les rapports signalés ne sont pas immédiats ; dans quelques points, des organes, slnterposant, éloignent le cœur des parois thoraciques, mais pas assez cependant pour qu'il soit introuvable.

Chez quelques individus^ le poumon gauche passe au-devant du cœur et le couvre en totalité ; c'est un fait exceptionnel ou qui se produit accidentellement dans Temphysème.

Le plus ordinairement, le poumon gauche recouvre les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de Forgane jusqu'à la pointe qui reste ordinairement dégagée > Le poumon droit s'avance jusqu'au milieu du sternum, cachant une partie du côté droit de la base, c'est-à-dire la région des oreillettes, qui ne se dégagent que dans les cas de dilatation considérable.

La pointe du cœur repose, dans une étendue plus ou moins considérable, sur l'estomac qui se trouve au-dessous et en arrière; enfin le foie arrive jusqu'au bord droit de l'organe^ dans le point où il a cessé d'être en contact avec la paroi de la poitrine. Il résulte de ces rapports que le cœur n'est en contact avec la paroi thoracique que dans une faible étendue, et que, dans presque toute sa périphérie, la inatité qu'il présente doit être altérée par la présence d'organes ou mats ou sonores. Et, en effet, par la percussion on n'obtient, dans Tétat normal, qu'une matité de 3 à 4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversal, à gauche du sternum, vers la troisième et la quatrième côte; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui, sans être absolue, est cependant assezi grande. En haut, elle dépend du poumon placé plus superficiellement que le cœur; en conséquence, en pratiquant une percussion un peu forte, on pourra obtenir un certain degré de submalité qui indiquera la présence et les limites du

Racle. 3*^ édit. 1 4

MALADIES DU CCELR.

cœur. En bas, celle sonorité dépend de reslomac qui est placé derrière le cœur; on évitera ce son stomacal en percutant très-légèrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite entre le bord droit du cœur et le foie, la malité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchées.

Nous dirons, pour ne plus y revenir, qne tous ces rapports peuvent être changés, par suite de la transposition des viscères. Dans les cas de ce genre, le cœur est à droite (dexlocardie), le foie à gauche, ainsi que le poumon à trois lobes. Il ne faut pas s'en laisser imposer pour un déplacement morbide du cœur.

Les mouvements du cœur s'accompagnent d'un choc contre la paroi thoracique, et d'un double battement accompagné de bruit qu'on nomme tic tac du cœur.

ciioc dn cœur. On appelle choc du cœur la percussion que cet organe exerce dans ses mouvements conlre la paroi thoracique.

On ne doit pas le confondre avec les mouvements exécutés par les côtes et les muscles intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendrel'inspirationetrexpiralion.

Ce choc est produit par la percussion de la pointe de l'organe ; il a lieu dans l'endroit qui correspond à cette pointe ; il est perceptible à l'œil et à la main ; enfin il est isochrone aux battements du cœur et coïncide avec la systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

On aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espace intercostal, au-dessous et en dedans du mamelon, dans le lieu qui correspond à la pointe du cœur ; quelquefois, mais rarement, dans le cinquième espace intercostal. Chez les individus trèsgros, chez les femmes surtout, quand elles ont les mamelles volumineuses, on ne le perçoit que difficilement, et quelquefois même pas du tout; chez ces dernières cependant, en portant le sein en haut et en dehors, on parvient quelquefois à le trouver.

CONSIDÉRAÏIOWS PHYSIOLOGIQUES SLR LE CCEUR. 2 43

Ce choc est perceptible à la vue; on reconnaît dans l'espace intercostal un léger soulèvement bref, suivi d'affaissement, et se faisant dans une étendue très-limitée, à peine plus lai ge que l'ongle ; ce choc se perçoit surtout quand on regarde obliquement le thorax. Au doigt, on a aussi la sensation d'une légère impulsion^ comme une chiquenaude ; mais souvent elle est faible et ne peut être sentie, même quand elle est visible. On perçoit mieux le choc par l'application de l'extrémité du doigt qu'avec la paume de la main.

11 est isochrone aux battements du pouls des artères rapprochées du cœur ; il précède de peu de temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales, etc. Il coïncide, comme nous le dirons plus loin, avec le premier bruit du cœur et avec la systole ventriculaire. M. Beau cependant le fait isochrone à la diastole.

Quelle est la cause du choc de la pointe du cœur? Plusieurs théories ont été proposées à cet égard. Haller et Laennec n'ont pas hésité à attribuer ce choc à la projection en avant delà pointe du cœiiv , pendant la systole ventriculaire ; et ils s'étaient fondés sur ce fait que les ventricules s allongent en se contracta?ît,J)àns cette théorie, le choc est un phénomène systolique ou systolaii e, et, par conséquent, une manifestation d'activité du cœur ; c'est un fait tout à fois physique et vital. MM. Bouiilaud (1), Barth et Roger (2), Hope (3), Auburtin (4) soutiennent cette théorie. Le mécanisme de bascule, invoqué par M. Magendie, nous paraît être beaucoup trop simple pour avoir quelque réalité. Mais une autre explication, beaucoup plus importante, et qui mérite discussion, a été proposée par M. Pigeaux (5). Ici le choc aurait lieu au moment où les ventricules sont dilatés par Tinjection de la colonne sanguine poussée par les oreillettes ; ce serait donc un phénomène diastolique ou diastolalre,et un résultat de Is. passivité de la par-

(1) Traité clin, des mal. du cœur. Paris, 2e éd., 1841, t. l, p, 103.

(2) Traité prat. d'auscultation. Paris, 5e éd., 1860.

(3) Traité des mal. du cœur. Londres, 4^ éd., 1849.

(4) Bech. clin, sur les mal. du cœur. Paris, 185G.

(5) Thèse. Paris, 1832. Celle théorie a été abandonnée dans le Traité pratique des maladies du cœur et des maladies des vaisseaux. Paris, 1839, t. I.

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tie la plus charnue du cœur, puisque les ventricules n'interviendraient que par la nullité de leur action. M. Beau (I) s'est constitué le rénovateur de cette théorie, à laquelle se rallient MM. Tardieu, Verneuil, Hardy etBéhier. Ils se fondent principalement sur ce fait, que le cœur se raccourcit pendant la systole ventriculaire, M. Hifielsheim (2) reconnaît un mécanisme beaucoup plus simple : dans la systole, le cœur projette le sang qu'il contient dans l'espace artériel, et, comme une arme à feu, il éprouve un mouvement de recul ; de là le choc de la pointe du cœur. Enfin, MM. Chauveau et Faivre (3), qui ont constaté aussi le raccourcissement des ventricules peiidant leur contraction, ont exposé ainsi qu'il suit la pulsation précordiale : « Le principe du choc... réside dans le changement de forme et de consistance des ventricules, quand ils passent de la diastole à la systole, et dans l'instantanéité de cette transformation. » Ces expérimentateurs ajoutent :que la pulsation n'a pas lieu au niveau de la pointe, mais au niveau de la partic moyenne du cœur; que la pointe est immobile, ainsi qu'on peut s'en assurer en explorant le cœur à travers le diaphragme ; et, enfin, qu'à aucun moment, la pointe du cœur ne peut être séparée de la paroi Ihoracique par un vide. Quant à ce dernier fait, nous croyons qu'aucun physiologiste n'a jamais admis que le vide pût se former dans aucun point de l'économie. Quoi qu'il en soit, les expériences fort intéressantes et trèsclairement exposées de MM. Chauveau et Faivre viennent appuyer l'ancienne théorie, et nous n'avons pas à les combattre. Mais celle de M. Beau doit attirer notre attention, car nous la croyons fausse, et nous en indiquerons les points faibles. Nous nous servirons particulièrement des explications de M. Verneuiî,les seules d'ailleurs qui aient été, jusqu'à présent, exposées avec un grand développement et avec une rigueur scientifique vraiment dignes d'attention (4).

(1) Traité expérim. et cVn. d'auscultation. Paris, 1856.

(2) Recherches théoriques et expérimeniales sur la cause de la locomotion du cœur, daus Comptes rendus des séances de l'Académie des sciences, t. XXXIX, séance du 27 novembre 1854.

(3) Nouv. rech. ex^jér. sur les monv. et les bruits du cœur, [Gaz. méd. de Paris, 1856.)

(4) Thèse de Paris, 2 février 1852.

CONSlDÊRAilONS PHYSIOLOGIQUES SUR LE CCEUK. 245

M, Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il appelle, après M. Bouillaiid, la locomotion systolaire du cœur : il appelle ainsi les mouvemenis de totalité qui se [)roduisont pendant la contraction du cœur. Ces mouvemenis sont les suivants : la masse ventriculaire se raccourcit, sa face antérieure s'incurve ou se creuse en avant ; il y a un mouvement de bascule en vertu duquel la pointe devient plus saillante ; il y a un mouvement de torsion ou de spirale de gauche à droite, sur Taxe longitudinal de la masse ventriculaire, toi sion en vertu de laquelle l'extrémité gauche du cœur (pointe) se rapproche de la ligne médiane, tandis que l'extrémité droite des ventricules (base du ventricule droif) se déprime et semble se porter un peu en arrière; enfin, la base du venti icule gauche reste à peu près immobile. Pendant ces mouvements, ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur, c'est que la pointe, quoique portée en avant, ne frappe pas les parois thoraciques; elle se borne à exécuter un mouvement de glissement de bas en haut derrière sa paroi, et comme dans l'état de repos elle corrc spond à la cinquième côte, ou même à la quatrième, dans le lieu de réunion du cartilage et de l'os, elle ne saurait donner de choc dans le lieu où l'on sent habituellement le battement de la pointedeTorgane. A ces phénomèmes succèdent ceux de la locomotion diastolaire, c est-à-dire la dilatation de i'organo; alors ont lieu des mouvements rigoureusement inverses des précédents : la masse ventriculaire augmente de volume, la pointe s'écarte de la base et s'éloigne de la face antérieure ; cette pointe bascule en arrière^ redescend, s'abaisse, s'enfonce vers le rachis; elle décrit un arc de cercle de droite à gauche; la base du ventricule droit redevient plus saillante en avant. Or, c'est pendant cet éloignement de l'organe et pendant l'abaissement de la pointe qu'a lieu le choc contre la paroi thoracique, choc dû à l'entrée du sang dans la cavité ventriculaire ; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas (Verneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on ne peut décrire avec plus d'exactitude les mouvements du cœur; mais il nous semble aussi qu'on trouve, dans cette description, tout ce qu'il faut pour établir que le choc de la pointe du cœur a lieu pendant la systole, car c'est précisément

MALADIES DU C(ï;UR.

pendant ce mouvement que M. Vorneuil place le redressement de la pointe et son rapprocliement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointese rapproche du rachis.

b'un aulre côté, quelles sont les preuves alléguées en faveur du choc diaslolaire? ce sontdes preuves purement théoriques, car Tauteur que nous citons, plus exclusif encore que M. Beau, rejette toute démonstration fondée sur les vivisections et sur l'examen des cas d'ectopie prosternale du cœur. Il se fonde, il est vrai, sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal, le choc devrait avoir lieu plus haut, puisque, dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, car c'est dans le quatrième espace que le choc se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension, puisque M. Vernueil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux? lit d'ailleurs, comment expliquer la Coïncidence de ce choc avec les battements des artères, si ce choc a lieu pendant la diastole, et doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieu, si ce n'est dans les artères îrès-éloignées? On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les ventricules. Mais qui donne le mouvement au sang? Les oreillettes ! Voilà donc les oreillettes devenues les agents de la circulation généiale. Que font alors les ventricules ? Ce sont des agents inutiles pour la c.rculation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants en comparaison de la minceur et de Tétat à peine musculaire des oreillettes ? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diasto'e à un intervalle extrêmement court, et que Tondée artérielle est presque isochrone au choc de la pointe du cœur; mais presque isochrone n'est pas la môme chose que synchrone. D'ailleurs, et en tout état de cause, nous ne comprendrions pas que la contraction venlriculaire, contraction éneigique, puissante, ne fût pas pe: ceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait. Enfin, la projection du sang dans les ventricules, opérée parles oreillettes, ne nous semble pas sufiisanle pour produire un choc qui se propage à la peau, après avoir traversé l'épaisseur des parois du cœur et celle des parois thoraciques. M. Beau in-

voque des observations empruntées à M. Bouillaud, où il voit que le choc était d'autant plus marqué, que l'oreillette gauche était plus hypertrophiée ; mais dans les mêmes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuer la fort e du choc à Taugmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissements auriculo-ventricuiaires.

Le choc diastolaire ne nous semble donc nullement établi ; et nous nous en tenons à ro[dnion la plus ancienne, qui attribue le choc au redressement de la pointe de Torgane ; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec le pouls des artèies, et sur le résultat des vivisections et des cas d'eclopie du cœur, par absence de sternum.

Dans plusieurs cas de cette nature, on a remarqué la projection de la pointe en avant pendant la systole. Il y a peu d'années, M. Cruveilhier a eu Toccasion d'en observer un exemple, et il a constaté ce qui suit, sur un enfant nouveau-né. Nous croyons devoir citer textuellement le fait, dont la portée est si grande :

« Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient au même, le sommet du cœur, décrit un mouvement de spirale ou de pas de vis dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant; c'est à cette contraction en spirale, qui est lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouvement en avant du sommet du cœur, et par conséquent la percussion de ce sommet contre la paroi thoracique ; la systole ventriculaire ne s'accompagne pas, comme je l'avais cru jusqu'a!oi"s, d'un mouvement de projection du cœur en avant, et c'est la con- • traction du cœur en spirale qui détermine exclusivement le rapprochement du sommet du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou diastole venti iculaire s'accompagne d'un mouvement de projection du cœur en bas; ce mouvement a été porté à son maximum lorsque l'enfant a été placé verticalement. Ce mouvement de projection est tellement prononcé, qu'un moment j'ai pu croire que c'était pendant la diastole ventriculaire qu'avait lieu la percussion contre les parois tho-

MALADIES DU CCELÎl.

raciques ; celle idée m'était d'ailleurs restée d'une expérience que j'avais faite autrefois sur des grenouilles; mais l'examen plus approfondi des phénoîuènes m'a démontré que c'était bien pendant la systole ventriculaire et à la fm de cette systole qu'avait lieu la percussion du sommet du cœur contre la paroi thoracique (1). » Nous avouons que nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas là le vrai mode normal des mouvements du c vnr. Ici, il n'y a pas moyen de nier que la propulsion ne coïncidât avec la systole ; ou bien nous demanderions si l'absence de la paroi thoracique peut renvej ser complètement le temps de projection et celui de retrait de la pointe de l'organe.

Cependant tous les cas de ce genre ne nous paraissent pas être également favorables aux recherches physiologiques. Si les partisans de M. Beau rejeitent toute observation expérimentale, il nous sera bien permis de rejeter, à notre tour, l'observation de Graux, dont on a fait quelque bruit, en 1855. L'examen de cet homme, atteint d'une fissure congénitale du sternum, a donné raison à toutes les théories; c'est un signe indubitable que l'on voyait fort mal les mouvemenls de son cœur.

Nous croyons aussi, quoi qu'on en ait dit, que les expérien- . ces sur les animaux, grenouilles, petits et grands mammifères, peuvent aider à la solution du problème. Si on ouvre la poitrine chez une grenouille^ on voit très-aisément les mouvements du cœur; on reconnaît qu'ils persistent pendant trèslongtemps, une demi-heure, une heure, avec beaucoup de régularité, pourvu qu'on n'ait pas ouver t de gros vaisseaux et provoqué d'hémorrhagie, et l'on n'a vraiment aucune raison pour supposer que cette opération ait en rien d<M^angé le rhythme des battements de l'organe. On voit alors ce qui suit ; et nous faisons remarquer qu'on ne peut se tromper sur l'état de ré[)létion ou de vacuité de l'organe, car le cœur, à cause de la minceur et de la demi-ti ansparence de ses parois, est d'un blanc rosé quand il est vide, et noirâtre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : Le cœur plein

(i) Gazette méâifale, août 181 J.

CONSiDÉRATlOrsS PHYSIOLOGIQUES SUR LE COEUR. 2 49

est noir, sa face antérieure est convexe, sa pointe fortement portée en arrière ; quand il se contracte, ce qui a lieu d'une manière brusque, sa face antérieure devient concave, et la pointe se porte fortement en avant en remontant un peu ; en même temps toute la masse ventriculaire devient pâle. D'un autre côté, si on applique le doigt sur le cœur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de i organe au moment de la systole, et rien de semblable dans la diastole.

Enfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun doute à Tégard de ces faits.

Nous regrettons de ne pas pouvoir traiter complètement cette question physiologique, et de ne pas avoir Tespace nécessaire pour analyser le remarquable travail de MM. Chauveau etFaivre. Nous en tirerons cependant ce fait important : c'est que le choc a lieu pendant la systole^ bien que ces auteurs ne Tattribuent pas particulièrement à la pointe du cœur. Ce résultat nous suffit, au moins pour l'application clinique.

Tic tac dw cœur perçu par la main. M. Bouillaud, qui étudie ce phénomène physiologique depuis dix ans environ, n'a encore publié aucune de ses remarques sur ce sujet, et personne, à notre connaissance, ne s'en est occupé. Le savant professeur veut bien nous permettre de consigner ici les résultats nouveaux et inédits qu'il a déjà obtenus.

Tout le monde sait qu'en appliquant la main sur la région précordiale, on sent ce qu'on appelle les battements du cœur ; mais on s'est, en général, borné à constater de la sorte le choc de la pointe et à sentir la force, l'étendue, Tintensité de ce choc i on n'a pas été au delà. Cependant, si Ton palpe avec attention le cœur, on sent d'une manière distincte deux battements, deux mouvements rapprochés Fun de l'autre, et qui donnent la sensation d'un tic tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'ausculation, qu'il semble qu'on entende le cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un phénomène d'acoustique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception . obtenue par les

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iiei fs de la sensibilité ge'nérale, semble se transformer pour robservateur en un phénomène sonore ; elle est tout à fait comparable à la perception des râles vibrants ou sonores^ des frottements qui se passent dans la plèvre et que Ton peut obtenir par l'application de la main; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore; on sait, en effet, qu'en pressant sur Tabdomen, on croit souvent entendre du gargouillement, lorsqu'on ne sent en réalité que le déplacement et les mouvements des gaz et des liquides, que d'autres personnes n'entendent pas, parce qu'elles ne les sentent pas. La perception des battements du cœur dont nous parlons est un phénomène de même ordre ; il rentre simplement dans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, de l'emphysème sous-cutané, etc.

Che z quehjues individus, ce double mouvement est très-peu prononcé; chez d'autres il est si fort, qu'il semble qu'on tienne le cœur dans la main, et qu'on le sente se contracter et se dilater alternativement.

Ces deux mouvements sont rapprochés l'un de l'autre et suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur; ils cor- 1 espondent à la systole et à la diastole de Torgane, et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Us ont, comme les bruits du cœur, des caractères différents : le premier est assez sourd, prolongé; le second est plus bref et plus sec ; tous deux ressemblent aux claquements qu'on perçoit en touchant un corps de pompe aspirante et foulante, et qui sont dus aux mouvements alternatifs des soupapes. Nous les attribuons, comme les bruits du cœur, à la tension alternative des valvules, et nous leur conservons le nom de claquements de soupape ou valvulaires que leur donne avec juste raison M. Bouiliaud.

Ils n'ont pas le même siège : le premier est plus particulièrement perceptible à la ^loinîe du cœur, le seconda la base, M. Bouiliaud attribue le premier à la tension des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole du cœur, aussi corlespond-il au choc de la pointe; le second a son maximum d'intensité à la base du cœur et au niveau des orifices ventri-

culo-ai tériels; il se passe en effet dans ces orifices, et reconnaît pour cause la tension ou la chute des valvules signrioïdcs de 1 aorte et de l'artère pulmonaire.

Chacun d'eux, par son siège et surtout par son caractère, est parfaitement en rapport avec la nature des valvules qui le produisent. Le premier mouvement est sourd, profond, et a quelque chose de gras qui rappelle Tépaisseur, la laxiléplus considérable des valvules auriculo-ventriculaires. Ces caractères semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées à des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse, l'éclat du second mouvement rappellent la minceur, la rigidité des valvules sigmoïdes, et Ton sent très-bien qu'il se passe dans des organes superficiels, à parois minces et d'une certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec l'état des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées; ils prennent plus d'éclat si les valvules s'indurent, deviennent cartilagineuses ou osseuses; ils sont étouffés, enroués, si elles s'épaississent, deviennent molles, etc.; enfin ils disparaissent plus ou moins complètement, tantôt l'un, tantôt Tautre, si les valvules sont détruites, si elles cessent déjouer librement, etc. On peut tirer, au point de vue du diagnostic, de très-précieux renseignements des modifications de ces mouvements perçus par la main. Nous y reviendrons plus bas (1).

(1) Si l'on s'habitue, au moyen d'un long et attentif exercice, à l'exploration des divers mouvements du cœur, par l'application de la main [touclier, palpation), il devient facile de distinguer les mouvements de systole et de diastole ventriculaires des mouvements ou du jeu valvulaire, cause essentielle du double biuit connu sous le nom de tic lac du cœur, lequel, par conséquent, mérite encore mitiux le nom de tic tac valvulaire, que nous lui donnons depuis longtemps. Rien, d'ailleurs, pour l'étude du phénomène nouveau qui nous occupe, comme pour celle de tous les phénomènes d'observation, ne peut remplacer l'exercice personnel, soit qu'il s'agisse en même temps de l'éducation de l'esprit ou de celle de l'intelligence, double éducation si laborieuse, et par cela même si souvent négligée ou incomplète.

Quoi qu'il en soit, depuis que notre attention s'est fixée sur l'exploration du jeu valvulaire par la méthode de la palpation, nous avons eu d'innombrables occasions de rechercher, d'apprécier, de déterminer exactement les modifications que présentent les mouvements ainsi perçus dans les principales lésions valvulaires, et de faire intervenir ces modifications dans le diagnostic de ces lé-

MALADIES DU CŒLlî.

ISrikUs dai cœur perçus par l'austciiltation. Quand Otl place

l'oreille sur la poitrine d'un homme sain ou sur celle d'un animal, on entend un double bruit qu'on nomme communément tic tac du cœur, et qui est dû aux mouvements de l'organe {Tons du cœur^ Skoda). Ces deux bruits ne s'entendent presque jamais à dislance; ils sont rapprochés Tun de l'autre, séparés par un très-faible intervalle et suivis d'une interruption plus longue; ils se reproduisent à intervalles égaux, et chaque double bruit correspond à une pulsation du pouls artériel. 11 s'en produit environ soixante par minute, ce qui fait quatre doubles bruits pour une respiration. On les entend principalement à la région du cœur, et leur intensité décroît à mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruits ont chacun des caractères particuliers que nous devons étudier.

Caractères, Le premier bruit est assez sourd^ prolongé, un peu profond; on l'entend particulièrement au niveau de la pointe du cœur. Son maximum d'intensité est au-dessous du mamelon et un peu en dehors; on lui donne, à cause de ces caractères, les noms de bruit sourdy prolongé, inférieur.

Le second est plus clair^ plus superficiel, plus bref que le précédent, et il se perçoit surtout à la base du cœur, au niveau de l'articulation de la deuxième côte avec le sternum. Ce second bruit a reçu, par opposition avec le précédent, les dénominations de bruit clair, bref, superficiel, supérieur.

Quoique ces deux bruits aient un maximum d'intensité, l'un dans un point du thorax, l'autre dans un autre, ils n'en sont pas moins perceptibles tous deux dans toute l'étendue de la région précordiale et même au delà.

Rhythme. Us sont séparés par un intervalle assez court qu'on nomme petit silejice et suivis d'un plus grand, nommé grand silence du cœur.

Chaque couple de bruits avec les deux silences s'appelle un battement du cœur ou uno. révolution du cœur (Bouillaud), et chaque révolution correspond à une seule pulsation artérielle.

sious. Chaque jour, à notre clinique, on a pu nous voir annoncer l'état des valvules, après Tapplicatiou de la main sur la région du cœur, et confirmer ensuite ce diagnostic, à la faveur des signes fournis par les autres méthodes d'exploration. [Note communiquée par M. le Xirofesseur Bouillaud.)

Après le grand silence un nouveau battement recommence. On a essayé de fixer la durée relative des silences et des bruits. Presque tous les physiologistes ont divisé la durée d'une révolution du cœur en diverses parties, comme on fait d'une mesure de musique. Cette détermination a peu d'importance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

M. Beau (1) compare un battement du cœur à une mesure à trois temps, dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence; d'autres, tout en conservant la même comparaison, établissent que le premier temps est occupé par le premier bruit, le second temps parle petit silence et le deuxième bruit, le troisième temps parle grand silence. Dans la première opinion, le premier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire^ et le silence par un soupir; dans la seconde tbéorie, le premier bruit serait formé par une noire, le petit silence par un demi-soupir, le deuxième bruit seulement par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous parait être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœur est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet, la mesure est tout à fait dérangée quand les battements deviennent plus fréquents ou plus rares, et l'altération porte alors, pour la plus grande partie, sur le grand silence qui est allongé ou raccourci. Nous devons prévenir le lecteur que la notation adoptée par MM. Chauveau etFaivre (2) n'a aucune espèce de rapport avec le rhythme du cœur perçu par l'auscultation . En effet, les auteurs introduisent dans leur notation musicale la systole auriculaire, qui, pour celui qui ausculte, est absolument aphone.

Fréquence, Ces battements, à l'état normal, se reproduisent à des intervalles très-égaux et ordinairement tels, qu'il y a environ 60 révolutions par minute. Celte fréquence est un

(1) Traité expérimental et clinique de l'auscultation. Paris, 1856,

(2) Nouv. Rech. exjér. sur les moiiv. et les bruits normaux du cœur. Gaz. med. de Paris, 1856.

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peu plus considéiablo chez la femme que chez l'homme; elle est d'autant plus grande chez les enfants, qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en général de 120 à 130.

Pendant la vie intra-utérine, à l'époque où Ton commence à entendre les battements, les pulsations seraient très-précipi!ées, selon M. Bouillaud, tandis que beaucoup d'accoucheurs assurent que la moyenne n'est pas plus élevée qu'au moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, l33:Pajot).

Chez rhomme, la fréquence du pouls a été certainement exagérée. Il est plus commun qu'on ne le pense de trouver des individus qui ont le pouls au-dessous de 60. M. Bouillaud fait remarquer chaque jour, à sa clinique, que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à Î36, 54, 48 ; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 34, 32. Il est fort important de remarquer les faits dont nous parlons, car ces individus dont le pouls est rare peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très-vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant ; on observe en général quaire battements pour une respiration. Les affections du poumom altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement.

Intensité. Les battements sont d'autant plus énergiques et plus faciles à entendre, que les individus sont plus maigres et que la poitrine est plus étroite; aussi les perçoit-on facilement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, plus difficilement chez les adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d'embonpoint; ils deviennent alors quelquefois si faibles, qu'on ne les perçoit presque plus. Chez quelques-uns, le premier bruit s'affaiblit souvent au point de disparaître; on parvient cependant à le percevoir en faisant asseoir les malades.

Étendue, Laënnec a un peu exagéré dans ce qu'il a dit à propos de l'étendue des bruits du cœur, néanmoins il y a quelques faits vrais. A mesure que l'oreille s'éloigne de la région précordiale, les bruits du cœur s'affaiblissent; chez

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l'adulte, ils s'entendent dans tout le côté gauche et antérieur de la poitrine, ils s'affaiblissent du côté droit; ils s'entendent à peine à gauche et en arrière, et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Chez les individus obèses, cette décroissance est bien plus rapide et plus complète, tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants; dans ces circonstances, on entend le cœur partout. A part ces exceptions, les dégradations suivent assez bien Tordre indiqué précédemment. En tenant de cette remarque un compte rigoureux, on peut arriver à des indications quelquefois très-utiles : ainsi, par exemple, si Ton entend les bruits du cœur transmis au sommet droit, en arrière, plus intenses qu'au sommet gauche, on pourra en conclure, à peu près certainement, qu'il existe une lésion, une induration de cette partie du poumon.

Laënnec a cherché aussi à établir que cette étendue est en rapport avec le degré d'épaisseur des parois du cœur ; plus les parois sont minces, plus les bruits s'étendent au loin ; mais cette extension a lieu, en quelque sorte, aux dépens de l'intensité, car ils sont faibles partout.

La force, les caractères des bruits du cœur sont modifiés par diverses causes. L'énergie et la fréquence s'accroissent par un exercice violent ; les battements s'éloignent et s'affaiblissent quand le diafihragme s'élève et qu'il refoule le cœur en arrière et entre les poumons. Quand l'estomac est distendu par des gaz, les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métallique. Ce bruit est loin de ressembler à celui du pneumo-lhorax.

Th<^ories des bruits du cœur. Nous ne croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but d'expliquer les bruits du cœur; elles sont déjà si nombreuses, qu'il serait difficile d'en faire môme l'énumération; d'ailleurs elles conviennent mieux à un traité de physiologie qu'à un livre du genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé à nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et même la meilleure, aient une grande utilité pour le diagnostic. En effet, on établit le diagnostic sans leur secours, et, bien

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loin qu'elles y aient aidé en quelque chose, il faut toujours qu'elles se conforment après coup, qu'elles se plient aux phénomènes pathologiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physiologie morbide, peu importe l'explication que l'on peut en donner; il faut compter avec ce fait; il a sa force, sa valeur, et il n'y a pas de théorie qui puisse en détruire Timportance. Un souffle existe à la pointe du cœur, et coïncide avec une lésion auriculo-ventriculaire ; or, toute théorie qui ne serait pas en état de l'expliquer serait par cela même frappée d'impuissance.

Chaque théorie nouvelle, aussitôt après sa naissance, cherchant à se rendre compte de ces phénomènes, se modifie et se transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, plus ou moins, aux exigences des faits. Afin de n'être pas tout d'abord frappées de nullité, toutes cherchent des preuves de leur exactitude dans les faits pathologiques qu'elles doivent plus tard expliquer à leur tour. Or, l'utilité qu'on peut tirer de pareilles théories est plus que problématique; car expliquer des bruits anormaux par une théorie qui leur emprunte en partie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe.

Quoi qu'il en soit, nous croyons que, au milieu de ce conflit d'opinions, il y a une théorie plus conforme à la vérité que toutes les autres; cette théorie, c'est celle de M. Bouiliaud et de M. Rouanet. Nous l'adopterons; nous nous en servirons pour exposer, et même expliquer plus facilement, plus clairement, les faits que nous voulons faire connaître. Voici en quoi consiste cette théorie, qui nous semble mille fois plus satisfaisante que celle proposée par M. Beau. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux leçons de M. Bouiliaud (1) :

Ces bruits résultent principalement de la tension alternative des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier, celui qui coïncide avec la systole ventriculaire, avec le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec le poulS;>

(1) Traité clinique des maladies du cœur^ édition, Paris, 1841, 1 vol in-8. — Leçons sur les maladies du cœur^ professées par M. Bouiliaud, à Thopital de la Charité, recueillies et rédigées par V. Racle, 1853.

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est dû à la tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires^ qui se rapprochent et s'élèvent pour fermer Torifice correspondant.

Le deuxième, qui suit le précédent à un très-faible intervalle, et qui se produit pendant la diastole, est déterminé par rabaissement des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. La coïncidence du premier bruit avec la systole, et du second avec la diastole est démontrée par l'expérience suivante : On met à nu le cœur d'un animal vivant ; un observateur se charge d'ausculter le cœur et de compter un pour le premier bruit, deux pour le second ; une autre personne examine les mouvements du cœur et compte un pour la systole, deux\iOUY la diastole; et l'on peut remarquer alors, que les observateurs prononcent les mêmes mots wn, deux, ensemble et avec le plus rigoureux isochronisme.

Si l'on pouvait détruire les valvules des orifices du cœur, il serait facile de montrer qu'elles sont une des causes les plus importantes de la production des bruits de cet organe; mais il est très-difficile de faire une pareille expérience, et, d'un autre côté, si Ton parvenait à la réaliser, il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener : on comprend, en effet, combien une opération de ce genre jetterait de trouble dans l'organe cardiaque.

Ce que nous ne pouvons produire traumatiquement et brusquement, la nature le fait sans nous, d'une manière graduelle et sans porter de profondes perturbations dans les fonctions de l'organe, comme ferait une vivisection; dans certains cas, en effet, elle altère et détruit les valvules, et il nous devient possible de constater dans les bruits du cœur des modifications dues à ces lésions. Sans entrer dans aucun détail à ce sujet, nous dirons seulement que toutes les fois que les valvules d'un orifice cesssont de fonctionner, par suite d'adhérences, de destruction, de raccourcissement, ou de toute autre altération, le bruit correspondant au temps où cette valvule aurait dû se fermer se trouve remplacé par un bruit nouveau, par un bruit de souffle, de râpe, de scie, etc.; ces faits démontrent aussi bien que les meilleures expériences que la formation des bruits dépend de ces valvules, puisqu'ils se modifient aussitôt qu'elles

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ont perdu leur intégrité. En sorte que nous considérons ces lésions palhologi(]ues comnne de très-bonnes expériences cliniques, et bien propres à nous éclairer sur la vi aie cause du tictac du cœur. Ces deux bruits résultant de la tension des vahules, nous les nommons habituellement claquemenU valvulaires, à l'exemple de M. Bouiilaud.

Peut-être d'autres causes viennent- elles s'ajouter à celles-ci, n)ais ce ne sont que des causes accessoires; on en trouvera l'indication dans le résumé qui suit :

£71 résumé, les causes des bruits du cœur sont les suivantes :

i" bruit, — Systole ventriculaire. Redressement, tension brusque des valvules auriculo-venhiculaires et occlusion de l'orifice correspondant. Circonstance accessoire: ouverture des valvules sigmoïdes de l'aorte et de Tarière pulmonaire, et choc de ces valvules contre la paroi des vaisseaux.

2^ bruit, — Diasio'e ventriculaire. Abaissement et tension brusque des valvules sigmoïdes des artères aorle et pulmonaire, et occlusion des oi'ifices cor respondants. Circonstance accessoire : relâchement des valvules auriculo- ventriculaires, et choc contre la paroi interne des ventricules correspondants.

RÈGLES A SUIVRE DANS i/eXAMEN DES MALADIES DU COEUR.

Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin : 1° Le malade sera au repos^, couché ou demi-assis. Quand on voudra explorer le cœur, le tronc sera soutenu par des oreillers; on évitera les positions gênantes qui peuvent provoquer des contractions des muscles de la poitrine; nous avons vu des élèves prendre le murmure rotatoire des muscles pectoraux pour des bruils anormaux du cœur. 11 sera souvent nécessaire de faire asseoir le malade, de le faire coucher alternativement sur un côté et sur l'autre pour produire des déplacements, etc. Dans tous les cas, on examinera à nu et sans aucun vêlement la région précordiale. Il faudra quelquefois faire suspendre la respiration, pour ne pas confondre les bruits, les mouvements respiratoires^ avec ceux du cœur.

RÈGLES POlU L'LXAMtN DES MALADIES DU CCELR. 259

Quelquefois on ne peut examiner un malade qu'au bout de quelques jours, le trouble du cœur étant trop con>idérable pour qu'un examen fait dès la première visite puisse être utile. 11 conviendra alors de faire reposer les malades, de leur donner même un peu de digitaline, etc. On réservera le diagnostic jusqu'à ce qu'on ait pu procéder à un examen complet.

D'autres fois c'est le contjaire qu'il faut faire; il est nécessaire de faire prendre un peu d'exercice au malade, de le fatiguer légèrement avant l'examen, afin de provoquer le développement de phénomènes anormaux qui, sans cette précaution, ne se produiraient pas. Nous avons vu un jeune malade chez lequel le cœur, à l'état de repos, paraissait sain, et qui, après un léger exercice, offrait un trif)le bruit très-manifeste.

2° L'observateur, après un interrogatoire sommaire, se placera à la gauche du malade; il prendra connaissance, par un coup d'œil superficiel, de l'état de la face et de sa coloration, de l'état des jambes (œdème, elc ), du volume de l'abdomen; il tâtera le pouls en même lemps; il procédera ensuite à l'examen du cœur par l'inspection, la palpa'ion, la percussion et Tauscuîtation ; il étudiera ensuite avec détail tous les organes, et rapprochera les résultats observés de ceux fournis par le cœur; il terminera enfin en complétant l'interrogatoire, et le faisant porter surtout sur les maladies qui ont pu exister antérieurement, comme rhumatismes, pleurésies, etc.; si cela est nécessaire, il s'occupera de la santé des pareiits, etc., etc.

Quant à l'examen local, nous recommandons de suivie méthodiquement l'ordre que nous allons indiquer, parce qu'il abrège les recherches. L'auscultation du cœur a bien plus de chances de donner de bons résultats, si elle a été précédée de la percussion, de rinspeclion, etc., que si elle est pratiquée tout d'abord. Quelquefois le diagnostic est fait par l'inspection ou la palpation, avant que Tauscullation soit intervenue. En voici un exemple : Un de nos élèves, examinant, il y a peu de temps, un malade, commençait ses recherches par l'auscultation; il ne trouvait qu'un bruit de souffle au premier temps, bruit fort étendu et sans caractères particuliers. Nous lui fîmes recommencer ses recherches en lui recommandant d'inspecter, de palper la région précordiale avant d'ausculter. En

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procédant à la palpation, il sentit un frémissement vibratoire et des battements distincts de ceux du cœur, dans le côté droit du thorax, et il annonça de suite qu'on pouvait croire à Texistenced'un anévrysme de l'aorte, ce qui était en effet. Dans ce cas, rauscultation ne lui avait rien appris, tandis que la palpation l avait mis sur la trace de Taffection existante. En conséquence, nous recommandons un ordre méthodique et une investigation sévère et rigoureuse.