I. — DE LA DOULEUU

Nous devons rappeler ici ce que nous avons dit à propos des affections cérébrales, et ce que nous répéterons à l'occasion des maladies de l'abdomen. La douleur ne se manifeste et ne peut se manifester que dans des organes naturellement pourvus de nerfs sensitifs, c'est-à-dire provenant du système cérébro-spinal, tandis qu'elle manque et qu'elle doit manquer dans les viscères privés de nerfs rachidiens directs et qui ne sont animés que par le grand sympathique. Nous ferons remarquer combien sont latentes les affections, même les plus graves, de l'intestin grêle, parce que ce viscère ne reçoit directement aucun nerf de l'épine. Nous rappellerons que les ulcérations tuberculeuses sont indolentes, que celles de la fièvre typhoïde le sont aussi. En effet, comment la localisation " intestinale de cette affection aurait-elle échappé jusqu'à présent à l'observation, si elle n'avait pas été tout à fait latente

SOUS le rapport de la douleur? Ce n'est pourtant pas une affection moderne; elle existe probablement depuis la plus haute antiquité ; cependant on n'a connu ses lésions intestinales que parl'anatomie pathologique, et pas autrement. H n'en a pas été de même de toutes les affections douloureuses; de toute antiquité on lésa localisées, de toute antiquité on a connu la pleurésie, la pneumonie, la phrénésie (méningite), la paraphrénésie (pleurésie diaphragmatique).

Ce que nous disons de l'intestin grêle, nous pouvons le dire du cœur. C'est un viscère dont beaucoup d'affections sont restées latentes jusqu'ici et doivent rester telles en elfet, si Ton ne sait pas les rechercher par des moyens particuliers d'observation.

Le cœur est en effet insensible dans Tétat normal (Haller), On peut le pincer, le tenailler, etc., sans y déterminer la moindre douleur; et, dans Tétat pathologique, il n'est pas, il ne peut pas être plus douloureux; l'inflammation ou tout autre état morbide ne peut pas Yélever jusqu'à la hauteur d'un organe sensible, à moins qu'elle ne détermine la formation spontanée, et de toutes pièces, de nerfs sensitifs, ce qui est peu probable !

Si Ton part de ce principe, que M. Bouillaud s'efforce toujours de mettre en lumière, on ven a combien on doit en tirer d'importantes conséquences pour le diagnostic des maladies du cœur et pour le traitement des malades.

Par lui-même le cœur est insensible, c'est donc dire que toutes ses maladies sont indolentes; le fait est vrai, mais demande quelques développements.

Maladies dans lesquelles la douleur se ynanifeste» — Valeur

diagnostique.

On voit beaucoup de personnes jeunes, surtout des femmes, se plaindre de palpitations, d'étouffenients, et qui, de plus, ressentent une douleur plus ou moins vive sous le sein gauche et au niveau de la pointe du cœur. On commettrait une erreur si l'on considérait ces personnes comme aflectées de lésions du cœui', et si l'on regardait cette douleur comme apparie-

MALADIES DU COEUK.

nant au cœur lui-même. La plupart de ces malades sont chlorotiques ou anémiques^ leurs palpitations sont nerveuses, et leur douleur n'est qu'un point névralgique. En effet, on voit que, pour les palpitations, elles ne reviennent que sous l'influence d'une émotior^ d'une agitation un peu forte, de l'action de courir, de monter, qu'elles se passent promptement, qu'elles sont aussi mobiles dans leur manière d'être, que les maladies nerveuses elles-mêmes; qu'elles ne s'accompagnent d'aucun trouble notable dans la circulation, et qu'il est impossible de saisir aucun indice de changements dans le volume, la forme, l'épaisseur du cœur. Ces individus présentent, en outre, les souffles chlorotiques des vaisseaux; et, quant aux phénomènes généraux, ils témoignent seulement de l'état de liquidité ou d'appauvrissement du sang et nullement d'une gêne de la circulation. Quant à la douleur, elle est nerveuse, car elle est superficielle et siège dans l'épaisseur de la paroi thoracique, comme on peut s'en assurer par la pression ; elle est mobile, et de plus il existe d'autres points douloureux dans le même côté du thorax, vers les trous de conjugaison des vertèbres; enfin il y a aussi d'autres afièctions douloureuses, des névralgies abdominales, faciales, de la gastralgie; chez les femmes, des névralgies du col utérin, de la leucorrhée, etc.

Tous ces phénomènes sont chlorotiques, et si les faits précédents ne suffisent pas pour le démontrer, nous ajouterons qu'ils finissent ordinairement par disparaître en laissant les malades en santé, ce qui n'arrive que de la manière la plus exceptionnelle pour les affections organiques du cœur. On aurait donc tort de considérer la douleur précordiale comme indiquant une lésion organique. C'est cependant ce qui n'a lieu que trop souvent, soit chez les femmes, soit chez les hommes. On pratique des saignées, on applique des sangsues, des ventouses; les accidents augmentent par l'appauvrissement du sang, et l'on voit alors survenir des palpitations énormes, des douleurs extrêmes et des accès de dyspnée, une coloration jaune de la peau semblable à celle des maladies du cœur, accidents qui peuvent en imposer même à un médecin instruit.

On se tiendra donc toujours en garde contre les erreurs

DOULEUR

que peut causer l'existence d'une douleur précordiale, et Ton se demandera toujours, quand on en rencontrera, si l'on n'a pas affaire à une siniple chlorose.

Dans la pérîcardîtc, ohserve-t-on de la douleur? Tous les écrivains en ont parlé comme d'un symptôme constant, et lui ont attribué des caractères particuliers et une intensité remarquable. La douleur de la péricardiie, dit-on, siège à la pointe du cœur, et de là s'irradie à la paroi antérieure du thorax, au diaphragme, à l'épaule et dans le bras gauche; elle est aiguë^ lancinante, atroce; les malades sont dans un état d'anxiété extrême; il y a des lipothymies, des défaillances, des syncopes même. M. Bouillaud, le premier, s'est élevé contre ces assertions si formelles, qui ne sont nullement Texpression de la vérité; nous partageons sur ce point sa manière de voir. Dans la grande majorité des cas, la péricardite existe sans les symptômes précédents, et quand ils se manifestent ils sont toujours l'indice d'une affection différente, d'une complication.

Si, en effet, on considère la péricardite dans son état de ^ simplicité, comme quand elle accompagne le rhumatisme articulaire aigu, et qu'il n'existe ni pleurésie ni pneumonie, on voit qu'elle se développe sans aucune espèce de douleur; il y en a si peu que le malade ne dirige pas l'attention du médecin sur ce qui se passe du c ôté du cœur, parce qu'il n'y sent rien en effet; et si l'on n'examine pas la région précorcUale et les divers signes qu'elle peut fournir, on peut laisser passer inaperçues les péricardites les plus intenses. 11 n'y a peut-être aucune maladie qui soit aussi latente sous le point de vue de la douleur, et, est-il nécessaire de le dire? c'est à cause de l'absence de ce symptôme qu'elle est restée si longtemps méconnue. Depuis les temps les plus reculés, on connaît la pleurésie et la pneumonie, à cause du point de côté par lequel ces maladies se caractérisent, mais on ne connaît la péricardite que depuis les recherches de 1 anatomie et de l'auscultation. On a pourtant cité des exemples de péricardite avec douleur, et en particulier celui de Mirabeau. On trouva, à l'ouverture du corps du célèbre orateur, une péricardite purulente, et Ton attribua à celte affection les douleurs atroces qui avaient existé pendant la vie ; ces douleurs étaient si vives qu'il suppliait son

MALADIES DU LCELU.

médecin, Cabanis, de lui donner de Topium pour obtenir un état d'engourdissement et d'insensibilité. Mais on peut se convaincre, d'après la relation de sa maladie, qu'il y avait autre chose qu'une péricardite ; il y avait aussi une pleurésie purulente, et selon toutes probabilités, une pleurésie diaphragmatique (Bouiliaud) ; or, on sait que de toutes les formes de la pleurésie, celle qui occupe le diaphragme est la plus douloureuse ; dans le cas actuel, il est bien présumable que c'est à celle complication qu'était due la douleur.

Cette même douleur peut être observée dans la péricardite, si rinflammation s'étend aux parties environnantes pourvues de nerfs sensitifs, c'est-à-dire aux parois Ihoraciques, aux nerfs pliréniques, au médiastin, etc.; mais quant à l'inflammation de la ^^éreuse, considérée en elle-même, elle n'est point douloureuse.

Dans la grande majorité des rhumatismes, on trouve une coïncidence de péricardite, qu'on ne découvrirait pas, si l'on ne s'en rapportait qu'aux sensations des malades. Il faut donc chercher le mal sans attendre qu'il se présente. Voici un fait que nous avons observé :

Un jeune homme de 22 ans, entré en juin 1853 dans le service de M. Bouiliaud, et couché au n^ 16 de la salle Saint- Jean-de-Dieu, était affecté depuis huit jours d'un rhumatisme du poignet doit. Au moment de l'entrée, il ne présentait rien du côté du cœur, et il n'avait que peu de fièvre. Deux jours après, nous recommençons l'examen de la région précordiale, quoique le malade ne ressentît et n'accusât rien de ce côté; il existait alors une voussure étendue, de plus d'un centimètre de saillie, et une matité de quatre travers de doigts dans tous les sens; le choc de la pointe était imperceptible, les bruits étaient profonds et éloignés. Un épanchement abondant s'était fait à notre insu et à celui du malade. Deux saignées suffirent pour faire disparaître la matité et la voussure, et bientôt le cœur se trouve sous l'oreille.

Ainsi, pas de douleur dans la péricardite, si ce n'est lorsqu'il y a coïncidence de pleurésie ou d'inflammation des parties environnantes. Nous ne voulons pas dire qu'il n'existe pas quelquefois des sensations incommodes et dépendant de la

DOULEUR

pélicardite, mais c'est seulement un état de gêne, d'embarras à la re'gion précordiale. Nous admettons aussi qu'il peut se produire des lipothymies, des syncopes, mais sans ces affreuses douleurs indiquées par les auteurs.

Quant à rhydro-isérîcsirde et à répanchement chronique résultant d'une péricardite, ils ne sont pas plus douloureux que la maladie précédente, et le plus ordinairement on ne les reconnaîtrait pas, si l'on ne possédait les ressources de la percussion et de l'auscultation.

Nous pouvons dire de rcndocardUe ce que nous avons dit de la péricardite.

L'hypertrophie ®iïi>pie du cœiir n'est nullement douloureuse, et Ton est étonné de trouver quelquefois le cœur volumineux, chez des individus qui n'ont jamais accusé de symptôme du côté de cet organe.

Mêmes remarques à propos des lesioos des orifices et des Taivuh s : ces afïeclions se développent dans l'ombre et ne se traduisent que tardivement, et par des phénomènes éloignés, dépendants du trouble de la circulation dans les poumons, le système veineux, artériel, etc.

Mêmes remarques également pour les ai;évry*.mcs partiels, les perforations^ les ecmmiinicatioias anoriuaEes des eaiités.

Il y a une maladie qui ferait exception à la lègle, s'il était démontré qu'elle a réellement le cœur pour point de départ. Nous voulons parler de l'angioe de poitrine. On sait qu'elle est caractérisée par un sentiment de barre onde constriclion, siégeant à la base de la poitrine ou entre les mamelons ; par une anxiété considérable, sans gêne de la respiration, et enfin par une douleur aiguë qui envahit le côté gauche de la paroi thoracique, l'épaule, et qui descend dans le bras gauche en suivant le trajet du nerf cubital. Cette affection revient par accès, souvent pendant la marche, surtout quand on monte une côte, un plan incliné, etc. On sait aussi qu'on Ta attribuée, tour à tour, à des lésions de l'aorte, des valvules, de la substance charnue du cœur, à l'ossification des artères coronaires, etc., mais qu'aucune de ces hypothèses ne peut soutenir la discussion ; plus rarement on a placé son siège dans les

MALADIES DU COEUR

nerfs cardiaques, et Ton en a fait une névralgie du cœur (Desportes, Grisolle). Mais nous ferons remarquer que la plupart des éléments de la maladie, douleurs de parois thoraciques, de Tépaule, du bras, siègent dans des points qui n'ont aucune connexion nerveuse avec le cœur; que celui-ci ne reçoit que des nerfs du grand sympathique, c'est-à-dire des nerfs non sensitifs ; il reçoit, il est vrai, des filets du pneumogastrique et des nerfs laryngés, mais qui pourraient bien n'être que des rameaux indirects de ce même grand sympathique, par suite des anastomoses du pneumo-gastrique, au col, avec le ganglion cervical supérieur et quelques autres points du même système. Enfin, pendant l'accès, on n'observe aucun Irouble du côté de la circulation ; le pouls est calme, régulier sans intermittences. Or, la plupart des névralgies ont pour effet de déterminer des contractions, des spasmes des muscles dans lesquels les nerfs malades se distribuent (névralgies de la face, du col de la vessie, de Testornac, du rectum, etc.).

N'est-il pas plus naturel de ne voir, jusqu'à présent, dans l'angine de poitrine, qu'une névralgie des parois thoraciques et des nerfs du plexus cervico-brachial? On resterait, du moins, dans la limite des faits.

En résumé, l'absence de douleur à la région précordiale ne doit pas empêcher de rechercher s'il y a des altérations du cœur, la plupart des affections cardiaques étant indolentes. Et, au contraire, la douleur de cette région doit éveiller Tatlention sur une simple névrose de la paroi thoracique, névrose très-ordinairement concomitante de la chlorose, ou sur une une complication de pleurésie, de pleuro-pneumonie, etc.