XIX. — BBUIT DE FROTTEMEINT

Dans l'état normal, les mouvements de locomotion du cœur dans la cavité du péricarde se font d'une manière silencieuse ;

(1) Traité clinique des maladies du cœur, t. I, p. 212.

MALADIES DU COiUe.

dans 1 état pathologique et par suite du dépoli des surfaces, il se produit des bruits divers qU'on désigne sous le nom de frottements du péricarde,

Laë.inec avait entendu « un bruit semblable au cri de cuir d'une selle neuve sous le cavalier^ » et il le rapportait à la péricardite, mais il renonça à son explication, car il ajoute : (( J'ai cru pendant quelque temps que ce bruil pouvait être un signe de péricardite^ mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. » Sous ce rapport Laënnec n'a pas été plus lieureux que pour Texplicalion d'un grand nombre de phénomènes acoustiques du cœur. Un de ses chefs de clinique reproduisit le fait et l'explication, et établit qu'en effet le bruit de cuir est un signe de péricardite. H n'est pas fait mention de cette démonstration dans la deuxième édition du Traité de Tanscultation, bien qu'elle soit postérieure au livre de M. Gollin. Au reste, l'un et l'autre n'avaient indiqué qu'une des formes les plus rares du frottement ; c'est à M. Bouillaud que revient l'honneur d'en avoir donné une description complète.

Caractères, Le bruit en question donne la sensation de deux corps plats et plus ou moins rugueux qui frottent l'un contre l'autre dans une certaine étendue. Ce bruit est toujours superficiel, car on n'entend que celui qui se passe entre la face antérieure du cœur et la portion du péricarde qui tapisse les cô(es et le sternum. 11 n'est pas probable qu'on ait jamais entendu celui qui se produit entre la face postérieure du cœur et le feuillet correspondant du péricarde. Nous avons plusieurs fois trouvé des péricardites rétro-cardiaques et dans lesquelles nous n'avions constaté aucun frottement pendant la vie. On le perçoit dans une grande étendue et quelquefois dans toute i l région précordiale, à moins que les fausses membranes ne soient partiellement déposées sur le cœur. Nous avons vu une fois M. Bouillaud annoncer qu'il n'entendait de frottement que dans la région des cavités droiles, et l'autopsie montra qu'il n'y avait en effet de fausses membranes que sur le ventricule droit ; mais les faits de localisation de cette nature sont fort rares. A part cette exception, il n'y a pas de lieu de maximum d'intensité pour le frottement ; le bruit est à peu près égal dans une grande surface. Enfin il esiplat et non arrondi

BRUT DK FROTTEMEM

OU filé, comme les bruits qui se passent dans les orifices.

Il se produit soit au second temps, soit surlout au premier, et quelquefois pendant tous les deiix ; il forme alors un va-etvient qui rappelle le bruit de la scie, non pour le timbre, mais pour le mode de succession . Quelquefois il n'appartient manifestement ni à l'un ni à Tautre temps, quoiqu'il soit cependant isochrone aux battements du cœur.

Ce bruit est beaucoup plus court que le frottement pleural, plus rapidement formé et terminé, ce qui est nécessairement en rapport avec la rapidité plus grande des mouvements du cœur.

11 est très-sujet à varier; quelquefois sous Toreille même il disparaît et se reproduit sans cause connue. 11 se modifie toujours très- rapidement en peu de jours; il peut persister des semaines et même des mois, mais il est rare alors qu'il conserve les mêmes caractères. Nous reviendrons plus bas sur ce fait. Chez quelques individus on le sent plus fort dans la station assise, ce qui s'explique par le rapprochement du cœur contre la paroi thoracique.

Il s'accompagne quelquefois d'un frémissement vibratoire distinct.

Son intensité et ses caractères diffèrent beaucoup suivant l'état des surfaces qui le produisent. Nous sommes étonné qu'on ait pu dire que le frottement péricardique est presque toujours beaucoup plus fort que le frottement pleural ; d'après nos observations, ce serait tout le contraire qu'il faudrait énoncer, au moins pour la plupart des formes de ce bruit.

M. Bouillaud en distingue trois espèces, un bruit doux ou frôlement, un plus rude, craquement, un troisième plus fort encore, raclement.

Le bruit le plus doux donne quelquefois la simple sensation d'un grattement léger qui se passerait sous l'oreille et dans un point assez limité, qui généralement ne correspond à aucun orifice et se déplace facilement; d'autres fois c'esl un frôlement ou un froissement, quelquefois une sorte ÙQlapement ; enfin, à un degré plus avancé, c'est un froufrou comparable à celui

MALADIES DU CCEUK

d'une étoffe de soie, du taffetas, du papier de billet de banque ou du parchemin.

Celte forme de frottement est souvent confondue avec le souifle, néanmoins elle s'en distingue et n'empêche pas de percevoir les claquements valvulaires, quand on les cherche attentivement.

La seconde forme est désignée par M. Bouillaud sous le nom de frottement rude et de craquement ; elle imite le cri du cuir neuf^ \e tiraillement, le craquement sec qu'on entend souvent au sommet du poumon chez les tuberculeux qui ont une pleurésie sèche et des adhérences commençantes. C'est un bruit trèsrare; M. Bouillaud dit ne l'avoir entenduqu/une fois. M. Andral Ta entendu une fois aussi. Nous avons constaté aussi chez un rhumatisant, un bruit qui ressemblait beaucoup à un gros râle crépitant de pneumonie en résolution, et que M. Bouillaud nous dit être analogue à ce qu'il nomme craquement ou frottement rude. Il existait dans les deux mouvements du cœur.

Le bruit de raclement est une variété du bruit de frottement, qui diffère de toutes les autres, en ce qu'il semble réellement produit par le raclement d'un corps très-dur et cartilagineux contre la surface du péricarde. 11 présente quelquefois une grande ressemblance avec la crépitation des fractures. C'est ordinairement ce bruit qui s'accompagne de frémissement vibratoire.

Les modifications, la marche et la durée du frottement sont variables comme les lésions qui le produisent. Nous analyserons ces phénomènes plus bas.

Diagnostic différentieL On peut confondre le frottement péricardique avec le frottement pîeurélique, le souffle et le bruit de râpe qui se passent dans le cœur.

Le frottement du péricarde peut être confondu avec celui de la plèvre, parce qu'il arrive que dans la pleurésie la respiration accélérée peut se rapprocher par sa fréquence de celle du cœur. On évitera la méprise en faisant suspendre la respiration, précaution que Ton doit toujours avoir quand on n*a pas une grande habitude de l'auscullalion.

Quelquefois une péiicardite et une pleurésie coexistantes

BRUT DE FKOTIEMEINT.

peuvent donner lieu chacune à un froltemcnl; or, ces doux bruits, ayant lieu dans le voisinage l'un de l'autre, se renforcent mutuellement et peuvent faire croire à une lésion du cœur ou de la plèvre, plus importante que celle qui exisie réellement. On amoindrira encore Teffet produit, par la suspension de la respiration, et l'on attribuera alors à chacune des séreuses la part qui lui revient dans la production du bruit.

Nous avons déjà dit que le bruit de souffle du cœur peut être confondu avec le frottement doux du péricarde. Nous répétons que les caractères différentiels sont les suivants : le frôlement péricardique est plat, non tilé, ne paraissant pas se passer dans un orifice ; il est superficiel, éparpillé, sans maximum d'intensité. 11 varie par la position des malades, c'est-àdire qu'il est plus fort dans la position assise. Il i^e modifie rapidement et change en peu de jours. Le souffle est au contraire profond, plus ou moins filé^ de forme cylindrique, toujours circonscrit ; il ne se modifie pas par les changements de position et estordinairement permanent; enfln ce soulfle s'accompagne ou d'autres phénomènes de lésions organiques, ou de phénomènes de chlorose. On tirera aussi d'utiles renseignements des circonstances dans lesquelles le phénomène se développe. La péricardite ne se produisant guère que dans le cours ou dès le début du rhumatisme, de la pneumonie, de la pleurésie, on ne pensera pas beaucoup au frottement dans d'autres cas; mais aussi, quand on aura sous les yeux une des maladies en question, on pensera de suite au frottement du péricarde, et, dans le doute, on penchera plutôt en faveur de ce dernier, vu la fréquence de coïncidence de la péricardite avec les maladies énumérées.

Le frottement rude ressemble quelquefois aubruitde râpe, et la distinction est difficile; cependant, si l'on trouve ce bruit dans la convalescence d'un rhumatisme, d'une pneumonie ou d'une pleurésie, chez un individu qui n'en a jamais eu d'autres attaques et qui n'a pas eu consécutivement de maladies du cœur; si ce bruit se manifeste en peu de temps, il est à peu [)rès certain que c'est un frottement, car les endocardites valvulaires ne produisent jamais si promptement les altérations fibreuses, iibro cartilagineuses qui peuventdonner lieu au souffle râpeux.

MALADIES DU CCEUR.

La rapidité avec laquelle le frottement rude se modifie et disparaît, pour faire place à un souffle plus ou moins doux, aidera encore le diagnostic. Le frottement râpeux n'est quelquefois pas tout à fait isochrone à Tun ou àTautre des temps du cœur, et l'on peut alors percevoir le double claquement valvulaire sans altération. Enfin il est rare qu'on aitun souffle râpeux sans hypertrophie du cœur, frémissement vibratoire, battements irrégiiîiers, modifications dans la circulation artérielle ou veineuse.

Maladies dans lesquelles le frottement se rencontre. — Valeur

diagnostique.

Ce phénomène ne se montre et ne peut se montrer que quand il y a un état de dépoli et de rugosité du cœur et du péricarde pariétal, et, comme ces deux états ne se rencontrent que dans la iiérîcardîte, il devient nécessairement un caractère à peu près univoque de cette maladie.

Mais, pour bien en faire comprendre la valeur, nous devons en étudier les diverses formes.

Tout à fait au début de Tinflammation du p4iicarde, et quand il n'y a qu'un peu de boursouflement de la séreuse, quand la surface n'est que dépolie, desséchée ou moins humide que de coutume, on ne peut percevoir qu'une sorte de grattement et de lapement; on sent que la pointe se décolle un peu difficilement de la paroi thoracique, mais il n'y a pas de frottement rude à proprement parler. Un peu plus tard, tout phénomène acoustique disparaît, cai' il se fait un épanchement qui éloigne le cœur des parois thoraciques : les bruits sont éloignés, sourds, plus ou moins étouffés ; on entend quelquefois alors un léger souffle, mais qui tient à une endocardite. Quand l'épanchement se résurbe, on commence à entendre denouveauunbruitde frottement, dû au retour du contact du cœur contre le thorax. Il y a donc dans la péricardite un bruit de frottement de début eiun bruit de frottement dcretour, comme il y a pour la pneumonie un râle créfiiiant d'invasion et un râle crépitant de retour. Mais tandisque dans la pneumonie ces bruits se ressemblent beaucoup, ilsdif-

BRULT DE FROTTEMEiNT.

fèrent considérablement dans la péricardite. En efiet^ celui de début est doux et léger, quelquefois à peine perceptible; celui de retour est plus ou moins rude, circonstance qui dépend de ce que les fausses membranes ont eu le temps de s'organ iser, ou, du moins, de se solidifier pendant le temps qu'a duré l'épanchement. Alors ce bruit prend les caractères du froufrou, du râle crépitant, du bruit de cuir neuf, etc. Ces bruits se modifient promptement; quelquefois, mais rarement, ilsdeviennentplus rudes ; le plus ordinairement, ils diminuent d'intensité, ce qui indique que les pseudo-membranes se résorbent ou deviennent plus unies à la surface. Quand celles-ci se réduisent à l'état de taches blanches ou laiteuses, on retrouve un frôlement doux et comparable à un souffle. M. Bouillaud a souvent diagnostiqué cette disposition, par la présence d'un frôlement superficiel, plus ou moins étendu, chez des individus atteints antérieurement de rhumatismes ou de pleuro-pneumonies. S'il se forme des adhérences, on entend du craquement, du tiraillement ; enfin, si les produits pseudo-membraneux deviennent crétacés, on entend du raclement plus ou moins prononcé. M. Bouillaud a diagnostiqué une fois la présence d'un produit de cette nature, et à Tautopsie on rencontra en effet une plaque ossiforme, qui recouvrait en partie le cœur et s'en for çait, d'autre part, entre ses fibres charnues.

Comme on le voit, le frottement est un signe certain de péricardite, ou, pour mieux dire, de la présence de produits récents ou anciens de péricardite à la surface du cœur et du péricarde paiiétal. Comme il ne se manifeste que quand il n'y a pas de liquide, c'est un signe de péricardite sèche, ou du moins avec peu de liquide. Par ses modifications, il indique l'état des fausses membranes qui le produisent. Enfin, comme il ne se manifeste que très-faiblement au début, et qu'il devient plus fort après la résorption de répanchemenî, ce sera, toutes les fois qu'il deviendra bien appréciable, un signe de péricardite en résolution plutôt qu'en voie de progrès. Cette circonstance est fort importante pour la thérapeutique. En effet, si Ton pense qu'un frottement un peu rude indique une forte péricardite, on se croira obligé d'intervenir à

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l'aide d'un traitement actifs et Ton nuira plus aumaladequ'on ne lui sera utile^ car on agira alors sur une maladie en résolution, et qui se serait termine'e seule.

Ainsi, un froltemenl de moyenne intensité est plutôt un symptôme de péricardite en résolution que de péricardite commençante.

Nous avons vu une fois le péricarde parsemé de Uibereuies crus, assez volumineux, chez un individu qui n'avait présenté aucun symptôme morbide du côté du cœur. Peutêtj e, dans d'autres cas, cette lésion peut-elle donner lieu à un frottement, de même aussi que des tumeurs colloïdes^ iîiéIaBii«iucs^ des kystesj de iictits auévrysmcfiJ ssèuî* aclbércncew : mais jusquMci rien de tout cela n'a été vu.

Art. II. — Signes locaux fongtioNxNELs.

Nous ne décrirons comme tels que la douleur et les palpitations. Nous pourrions y joindre la dyspnée, mais, d'abord, ce phénomène n'appartient plus au cœur, et, d'un autre côté, nous rétudierons à propos des maladies pulmonaires.