DU COEUR

AsystolÊe. A notre avis, l'asystolie décrite par M. Beau n'est pas une maladie, mais seulement un élément des maladies du cœur, comme l'alaxie et radjnamie sonl des éléments des fièvres; car elles ne peuvent pas avoir d'exit^tence indépendante. L'asystolie peut se joindre à toutes les maladies chroniques organiques du cœur, et leur imprimer, en conséquence, des caractères communs, qui constituent le faciès propria de Corvisart, le weakness de Stokes, ou ce que nous avons nommé le type cardiaque,

L'asystolie est l'affaiblissement du cœur; elle est quelquefois produite par un obstacle mécanique, comme un rétrécissement d'orifice; d'autres l'ois par l'accumulation du sang dans le cœur, ainsi que cela a lieu dans les efforts; par l'affaiblissement des fibres communes aux deux ventricules; par le poids de la colonne de sang aortique; par l'anémie globulaire, par des causes morales. Dans tous ces cas^ le cœur se trouve dans l'état d'un instrument qui a été force', et qui ne peut plus remplir qu'imparfaitement son office.

Cet affaiblissement vital ou dynamique donne lieu aux symptômes suivants, qui permettent de reconnaître une maladie du cœur^ « au premier coup d'œil, » comme le dit Laënnec :

Face gonflée ou bouffie, ayant une teinte cireuse et une demitransparence; yeux saillants, paupières œdématiées ; lèvres livides, violacées, couvertes d'arborisations et d'étoiles veineuses; jugulaires gonflées, ne se désemplissant pas complètement dans l'inspiration, souvent agitées de battements; dyspnée, toux, catarrhe pulmonaire; augmentation du volume du foie; œdème, ânasaïque, épanchements dans les cavités séreuses; souvent albuminurie.

»é|>lsieemeMt. G*est presque exclusivement dans les épanchements considérables de la plèvre gauche, que le cœur est dévié; il est alors porté sous le sternum ou sous les côtes du côté droit. On constate alors : absence du choc et des battements du cœur, au côté gauche de la poitrine; choc et battement à Tépigastre ou à droite du sternum; matité dans les mêmes points (Piorry), signe illusoire, car cette matité dépendant du cœur se confond avec celle de l'épanché-

MALADIES DU CCBUR.

nient et avec celle du foie, et elle n'a pas de caractères acoustiques propres à la faire distinguer des deux autres. Double bruit déplacé et accompagné ou non d'un choc perceptible à la main ; bruits semblables à ceux de l'état normal, ou modifiés par quelque souffle, s'il y a endocardite concomitante, fait assez ordinaire; ces deux bruits dans les mêmes rapports qu'à l'état normal, c'est-à-dire ayant chacun un siège particulier, l'un à la pointe, l'autre à la jDase, et à la même distance l'un de l'autre. Pas de voussure notable, pas de douleur, pas de frémissement vibratoire; signe d'un épanchement pleural, qui remplit toute la cavité gauche du thorax ; tendance à la syncope; mort subite.

Ne pas oublier que les bruits du cœur peuvent êtie déplacés sans que l'organe le soit; l'induration du bord antérieur du poumon droit ou du sommet de ce poumon, une pleurésie à droite, peuvent les transmettre et les faire entendre à droite du sternum ou sous les clavicules, sous l'aisselle; mais alors il y a matité dans ces points, absence de choc, et d'ailleurs on sent encore le cœur battre à la région précordiale ; enfin il n'y a pas d'épanchement pleurétique à gauche.

Un anévrysme de l'aorte peut donner un choc et des battements simples ou doubles, à droite du sternum. On n'oubliera pas de rechercher alors si le cœur bat encore dans son lieu normal; à un certain degré, l'anévrysme use et perfore les côtes; il donne lieu à un frémissement vibratoire, à une inégalité dans la force des battements des artères radiales, à de l'aphonie, à des phénomènes de compression de l'œsophage, de la trachée, des veines, etc.

Le cœur peut être déplacé par des tumeurs du médiastin; nous n'avons pas encore vu de cas de ce genre, et il nous serait impossible d'en donner la description.

Déplacement du cœur par transposition des viscères. Pour mémoire.

Pérîearclite. Péricardite aiguë. Malade affecté d'un rhumatisme articulaire aigu, généralisé ou étendu à plusieurs articulations importantes, ou bien d'une pleurésie, d'une pleuro-pneumonie, d'une bronchite grave généralisée, etc. ; ne se plaignant d'aucune douleur précordiale, n'ayant ni agitation, ni anxiété, ni syncopes. On trouve, dès les premiers jours : région précordiaîe sans voussure ni maîité; choc de la pointe normal; à l'oreille, léger grattement ou frôlement dans un point quelconque; la pointe semble collée contre la paroi thoracique et ne se détache que difficilement; plus tard, frôlement^ froissement superficiel, large, disséminé; bruit de taffetas, froufrou dû au dépoli de la séreuse, ou au froUemenl de fausses membranes,

IlÉSUMÉ

molles, à demi liquides. En Irès-peu de temps, formation d'un épanchement, voussure, matité de plus en plus étendue; le choc de la pointe du cœ jr n'a plus lieu; bruits profonds, éloignés, obscurs, sans froissement ni frottement d'aucune espèce; mais le frottement peut revenir si Ton fait asseoir le malade; souffle léger s'il y a endocardite. La matité se déplace un peu, si Ton fait coucher le malade sur le côté droit et sur le côté gauche alternativement. Aucun sentiment d'angoisse, mais gêne, sensation pénible, ingrate, sentiment de l'accomplissement pénible d'une fonction ; cœur nageant dans Teau, quelquefois mais rarement des lipothymies; pouls sans changement ni irrégularités, palpitations nulles. Disparition ou diminution de répanchement : la voussure et la matité diminuent; le cœur redevient superficiel à la main et à l'oreille; on sent de non Teau le choc de la pointe. Quelquefois froissement, frémissement vibratoire, cas fort rare; à l'oreille, frôlement, craquement, bruit de cuir neuf, bruit semblable au râle crépitant, ràpement, à l'un ou à l'autre temps, aux deux, ou dans l'intervalle; généralement bref, bien plus fort qu'au début; ces bruits changent rnpidement, en quelques heures disparaissent et reviennent, suivant les alternatives de sécheresse et de retour de répanchement. Quelquefois ils augmentent, le plus souvent ils diminuent de force, pour revenir au frôlement doux qui ressemble à un bruit de souffle, ce qui dépend de l'absorption des fausses membranes et du poli que prennent leurs surfaces. Quand elles s'indurent, le bruit devient de plus en plus rude, mais cela ne s'observe que longtemps après. Ce qui frappe surtout, dans cette affiction, ce sont les modifications rapides des phénomènes locaux. Phénomènes généraux (fièvre, sang couenneux), qui persistent^ quand les douleurs et le gonflement articulaires viennent à disparaître.

Quand il y a complication de pleurésie, de pneumonie, et surtout de pleurésie diaphragmatique : douleurs quelquefois atroces, lipothymies, syncopes, et la plupart des phénomènes indiqués par Corvisart. Exemple, Mirabeau.

Péricardite chronique. Antécédents: péricardite aiguë, ou au moins rhumatisme, fluxion de poitrine, traitement peu énergique ou lent; guérison lente, incomplète ; depuis ce temps, accidents persistants^ du côté du cœur. Pas de douleur, à moins de pleurésie; voussure^, absence de choc et de battements perceptibles à la pointe; ie cœur peut venir se mettre en contact avec la paroi llioracique quand on fait asseoir le malade. Matité, quelquefois dans une grande étendue, absolue, très-résistante au doigt, ne se prolongeant pas dans le côté gauche du thorax; déplacement des limites droite et gauche de h\ matité quand en fait coucher le malade sur le côté. Pas de fluctua-

MALADIES DU COEUIÎ.

lion sensible ; le cœur ne bal pas çà et M, comme dit Corvisai t. Tic tac profond, sourd, éloigné, comme les bruits du cœur du fœtus ; souffle et bruits anormaux, mais non sous l'oreille, à moins qu'on ne fasse asseoir le malade. Pas de frottement; modification de la voussure, de la malité et des bruits, par les saignées et les vésiratoires ; le liquide diminue rapidement, la voussure et la matité diminuent aussi; les bruits deviennent plus superficiels, plus clairs^ et le cœur se rapproche de l'oreille. Cette modification, due au traitement, empêche de confondre les épanchements chroniques avec l'hypertrophie du cœur. Symptômes éloigiiés, variables et sans importance.

Hyclropéi'iearclc. Accumulation de sérosité simple, par excès de sécrétion (hydiopéricarde active) ou défaut d'absorption du péricarde (hydropéricarde passive). Mêmes caractères que ci-dessus, si ce n*est que la maladie, ne succédant pas à une affection inflammatoire, n'a pas, à son début, présenté de caractères d'acuité. L'hydropéricarde active arrive rapidement chez les sujets jeunes, vigoureux, sanguins, après un refroidissement, un excès de travail. On ne peut citer que bien peu de cas d hydropéricarde active; la plupart de ceux qui ont été donnés comme tels n'étaient peut-être que des péricardites. L'hydropéricarde passive est plus commune; elle se manifeste chez les sujets épuisés par des maladies antéiieures, et infiltrés.

Ilcmopci-ieat ele. Les signes physiques de cet épanchement doivent être essentiellement les mêmes que ceux d'un é[<anchement séreux. Nous manquons, au reste, de faits sur ce sujet. Lorsque cet épanchement est le résultat d'une rupture du cœur, de l'origine de l'aorte ou de l'artère [ulmonaire, il est suivi d'une mort subite, aussi prompte que l'éclair, et c'est là l'hémorrhagie foudroyante par excellence (Bouillaud).

Piiriimo-péricarde et hydro-pneiiiMO-péricarde. Le cœur peut êti e entendu à distance. « Il m'est arrivé quelquefois d'annoncer le pneumc-péricarde à une résonnance plus claire du bas du sternum, sur\enne depuis peu de jours, ou à un bruit de fluctuation déterminé par les hattements du cœur et parles inspirations fortes » {Laënnec). Le diagnostic de l'hydro-pneumo-péricarde repose sur deux signes principaux, savoir : une résonnance tympanique et un bruit de fluctuation dans la région du péricarde (Bouillaud), bruit qui ressemble assez bien à celui que fait l'eau agitée par la roue d'un moulin, et dû évidemment aux mouvements alternatifs du cœur. Ce caractère a été observé par M. Bricheteau, dans un cas où le péri-

RÉSUMÉ

carde contenait du pus fétide et des gaz qui s'échappèrent en sifflant {Archives^ 1844). Ce bruit de roue de moulin et l'agitation rhylhmique du liquide par les mouvements du cœur sont, en quelque sorte, la clef du diagnostic (Bouillaud).

Plaques laiteuses. Celles de la surface postérieure du cœur ne donnent pas de symptômes; celles de la face antérieure donnent souvent un frottement léger, superficiel, semblable à un grattement ou à un souffle, mais diffus et non cylindrique, siégeant vers la partie moyenne du cœur et non vers les orifices. Ce caractère peut acquérir une certaine importance, s'il est permanent, s'il augmente quand on fait asseoir le malade, si l'on sait qu'il y a eu antérieurement une pleurésie, un rhumatisme, ou mieux encore une péricardite. Nous avons vu, plusieurs fois, M. Bouillaud diagnostiquer des plaques laiteuses un peu épaisses, polies, mais saillantes, de quelques centimètres de diamètre.

Adhérences du cœur au péricarde. Le diagnostic des adhérences partielles, lâches, molles, celiuleuses, est impossible.

Celui des adhérences générales, serrées, est quelquefois possible, mais toujours difficile. Au reste, il n'est pas absolument indispensable, car on ne peut rien faire à ces adhérences, et elles n'ont pas la gravité que leur attribuait Corvisart. Dépression plus ou moins forte des côtes et espaces intercostaux de la région précordiale (Bouillaud, Barth); mouvement perpétuel d'une très-forte ondulation, se montrant plus bas que celle que Ton sent naturellement dans la région du cœur et sous ies côtes gauches de la région supérieure du ventre (Sander). La pointe du cœur donne une sensation d'ondulation plutôt que de choc; elle se détache mal dans la diastole; elle ne se déplace pas quand on fait coucher le malade sur le côté droit ou sur le côté gauche (Bouillaud) . Bruits superficiels, sous l'oreille, mais sourds et comme avortés; l'un d'eux, le deuxième surtout, s'affaiblit et peut venir à manquer complètement (\ran).

^m*charg;e g^raisseuso. Ne peut être diagnostiquée positivement. On peut en soupçonner l'existence chez des individus gros et replets.

Atrophie cîu cœur. Les cavités se rétrécis;=ant, ne peuvent admettre que peu de sang ; le pouls sera donc petit (Sénac). Les malades sont moins sujets aux alTections inflammatoires et ont plus rarement des lésions de la circulation (Laënnec). La matité normale diminue sensiblement (Piorry). Impulsion faible, profonde ou nulle; bruits

MALADIES DU CŒUR

sourds, à peine perceptibles, clairs quand les parois sont minces et la contraction brusque; pouls petite mince, étroit, dur, résistant dans l'atrophie concentrique; mou, faible, large, dans l'atrophie excentrique (Bouilîaud).

L'atrophie du cœur est une affection problématique. Nous pensons que le cœur peut maigrir, comme tous les autres organes, et perdre de son poids, par la disparition de la graisse, du tissu cellulaire qui entrent dans sa composition; la fibre charnue peut se décolorer et paraître transformée en substance graisseuse; mais nous ne croyons pas qu'elle diminue ou disparaisse, même partiellement. Cette atrophie serait incompatible avec la \'ie. Tous les symptômes énumérés ci-dessus se rapportent donc à l'amaigrissement du cœur.

Hypertrophie c!m cœur. Hypertrophie générale simple. Impulsion augmentée, soulevant toute la paroi thoracique, les vêtements, les couvertures du malade, la tête de Tob^ervateur qui ausculte; battements jusqu'à la base du col; choc de la pointe dans une étendue plus grande, dans deux, trois espaces intercostaux, soulevant le stéthoscope ; quelquefois, battements di.-tincts de la base du cœur, dans le deuxième ou troisième espace intercostal, pendant la systole, souvent pendant la diastole, et alternativement avec ceux de la pointe. Pointe abaissée dans les sixième, septième, huitième espaces intercostaux, et portée dans la ligne verticale du mamelon ou en dehors; voussure, matité exagéiée, le cœur restant sous l'oreiile et sous la main; dislance plus grande entre le lieu où l'on entend le premier bruit au maximum, et celui où Ton entend le second ; choc comparable à un coup de marteau, faisant mal à Toreille et à la main. Cette énergique impulsion est permanente. Le double bruit très-fort, quelquefois un peu sourd, mais entendu dans une étendue plus grande que de coutume, et jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Palpitations par intervalles, soit spontanées, soit par suite d'exercice; difficulté à monter un escalier, essoufflement, dyspnée facile, respiration habituellement haute, jamais gênée à Texcès, décubitus dorsal, tête élevée; répiétion de l'estomac pénible; œdème, cyanose, etc., seulement quand il y a des lésions d'orifices; pas de bruits anormaux, si ce n'est dans les palpitations; pas de douleurs; cliquetis métalliques permanents ou passagers. Tous ces phénomènes, permanents, s'accroissant constamment, datant toujours de loin; marche lenle de la maladie.

Hypertrophie siégeant principalement dans le ventricule gauche. Pouls fort et développé (Laëanec), vibrant (Gorvisari) ; épistaxi.-, disposition aux hémorrhagies cérébrales, prédisposition aux inflammations ; face rouge, colorée par le sang artériel, boufïées de cha-

RÈSIMÉ. 375

leur, étourdissements,céphiîa!gie habituelle; bruit sourd au-dessous et en dehors du sein (Laënnec, Bouillaud), bruit normal et clair à répigastre.

Hypertrophie du ventricule droit, Matité et voussure sous la partie inférieure du sternum ; choc, bruits anormaux dans le même point et à répigastre. Dans un point quelconque du côté gauche de la poitrine, on entend le tic tacnormal des cavités gauches (Litlré, Rayer); engorgement sanguin du poumon, hémoptysies (problématiques), présence habituelle de liquides dans les bronches (Piorry).

Hypertrophie des oreillettes» Jamais isolée. C'est à cette lésion qu'il faut rapporter les battements qui se manifestent quelquefois vers la base du cœur.

On ne- doit accepter qu'avec défiance beaucoup des signes précédents, car ces diverses variétés sont rarement isolées, et leurs prétendus symptômes résultent souvent d'altération des valvules et orifices.

i>llatafiois du coB?ir. Battements peu sensibles à la vue, obscurs au toucher, impulsion faible, molle, sorte d'ondulation ; pointe abaissée et portée en dehors, peu de voussure, matité comme dans l'hypertrophie, mais diminuant rapidement par les saignées (Piorry). Cœur sous la main; bruits plus clairs et accompagnés d'une sorte de claquement sec, surtout le premier, entendus dans un faible rayon ; palpitations fréquentes, sourdes, douloureuses, peu énergiques, molles, et avec une sorte de fluctuation.

Dilatatio?i des cavités gauches. Pouls mou et faible; bruits clairs et faibles de la cinquième à la septième côte gauche, sous le mamelon, entendus aussi au dos; température abaissée, extrémités froides, gangrène facile.

Dilatation des cavités droites. Matité sous la partie inférieure du sternum, stase sanguine dans les veines, pouls veineux, cyanose extrême de la face, refroidissement, dyspnée forte, diathèse séreuse.

Ancvrysitscs vrais. Pas de signes connus. « îl nous semble que la poitrine doit donner un son presque mat vers sa partie inférieure gauche, que les pulsations du cœur doivent se faire entendre difficilement et vers la base et vers le sommet de cet organe; que dans ce dernier lieu elles doivent être obscures et devenir un frémissement, peut-être avec bruissement ou susurrus » (Breschet). « Matité dans une étendue proportionnelle à la tumeur, soulèvement des parois pectorales, bruit anormal au moment où le sang pénètre dans la tumeur et quand il en sort » (Bouillaud). Les cas oij le diagnostic pourrait

i^JALADIES DU CŒUR.

être établi sont ceux où la tumeur aurait un énorme volume et ferait saillie dans la région précordiale.

EnclocarafCc. Malade affecté de rhumatisme articulaire aigu^, de pneumonie ou de pleurésie, de bronchite grave. Sensation de malaise à la région précordiale, voussure, matité, choc plus énergique, soulèvement du cœur en masse et mouvement de totalité; les deux bruits moins distincts, enroués, étouffés, gras; quelquefois l'un d'eux manque entièrement ; bruit de souffle filé, tubaire, soit à la base, soit à la pointe, soit à la partie moyenne de Torgane. Si la fièvre persiste après la cessation d'un rhumatisme, d'une pneumonie, on doit encore soupçonner l'existence d'une endocardite, c'est-à-dire d'un rhumatisme cardiaque ou angio-carditique, ainsi que le dit M. Bouillaud.

Les signes de rendocardite valvulaire sont ceux des all'ections que nous allons décrire.

€atllot.«) forniés dans le cœur itcnclant la vie. 11 n'y a aucun symptôme caractéristique des caillots du cœur; le diagnostic peut se tirer delà marche de la maladie. Si l'on a affaire à un malade atteint de rhumatisme, de pleurésie, de pleuro-pneumonie (maladies dans lesquelles l'endocardite se montre à peu près exclusivement), et si l'on a constaté que, pendant les premiers jours, le cœur est en bon état ou à peu près; si l'on voit ensuite se manifester quelques irrégularités, un peu de souffle, un léger degré de matité ou de voussure; puis que, tout à coup, les battements deviennent extrêmement tumultucux, déréglés^ fiéquents, de 150 à 180 et 200 ; que le cœur, tout en restant superficiel, ne dorme qu'un choc ondulatoire ; que les bruits soient sourds, étouffes, enroués; qu'on n'entende pns distinctement le claquement valvulaiie, qu'on ne sente pas battre les artères éloignées, qu'il y ait refroidissement, un peu de cyanose; alors on pourra a Imettre, avec de grandes prohabilités, la formation de caillot:?. Dira-t-onque ce sont des palpitations? mais jamais elles ne donnent lieu à un trouble aussi profond et aussi permanent du cœur et des artères ; dira-t-on que c'est le résultat des lésions organiques des orifices ? mais on a vu naître la maladie rapidement, en quelques heures ; que c'est une péricardite? mais le cœur est sous la main, la matité ne dépasse pas ses limites normales; que c'est une rupture des tendons ou des piliers ? mais les accidents ne sont pas permanents et ne vont pas toujours en empirant. On peut donc avoir de grandes probabilités sur la formation des caillots, mais elles se tirent bien p'us de la marche des accidents que des caractères des symptômes.

HÉSLMÉ.

l^ésions des orifices et valvules. v«^gé(atîoiis. Il est extrêmement difficile d'attribuer aux lésions des valvules et des orifices les signes qui leur appartiennent véritablement, parce que, dans la ï)ratique, les | hénomènes propres à ces lésions sont confondus avec ceux des lésions concomitantes, hypertrophie, dilatation, etc. En général, cependant, les phénomènes les plus parliculiers à ces lésions sont des modifications des bruits naturels ou l'apparition de bruits anormaux.

Il y a un grand nombre de genres de lésions valvulaires ; M. Bouillaud seul les a bien distinguées les unes des autrev», et a fait voir qu'il ne s'agissait pas toujours de rétrécissements et d'insuffisances.

Dans un premier degré d'endocardite valvulaire, les valvules sont seulement épaissies, boursouflées, maismolies; alors les deux claquements valvulaires sont encore perçus; mais ils sont gras, enroués, étouffés ; si l'endocardite est plus ancienne et que les valvules soient épaisses, mais sèches, parcheminées, les bruits seront eux-mêmes secs, parcheminés; on sentira le mouvement des valvules avec la main, et ils présenteront aussi un caractère analogue.

Si les valvules sont rugueuses, recou vertes de végétations, d'ossifications, de dépôts plastiques, on sentira du frémissement vibratoire, on entendra un piaulement à distance de la poitrine, et, par l'auscultation immédiate, des bruits de râpe, de scie ou de souffle; quant au tic tac normal, l'un des temps aura disparu, et quelquefois tous les deux seront remplacés par le bruit anormal. Cependant le tic tac plus ou moins naturel se retrouvera toujours loin du lieu où siège le souffle.

Nous rappelons avec grand soin qu'un souffle n'est jamais, absolument parlant, et comme on le dit trop généralement, un phénomène de rétrécissement ou d'insuffisance; car il peut se produire dans l'intérieur même des ventricules et dans l'état d'intégrité des orifices et des valvules.

Cependant, quand il est reconnu qu'il se lie à une lésion d'orifice, il est admis qu'il a une signification assez tranchée, suivant son siège et le temps où il existe. Voici les cas que l'on rencontre dans la pratique :

Rétrécissement aorlique : souffle au premier temps à la base du cœur; insuffisance: souffle au deuxième temps et dans le même lieu; rétrécissement et insuffisance : souffle double ou de va-et-vient. Mais ces deux phénomènes s'entendent aussi dans les anévrysmcs de l'aorte. Insuffisance auriculo-ventriculaire : souffle au premier temps à la pointe. Kétrécissemenl : souffle égfiiemcnt au premier temps à la pointe, à cause de la présence constante d'une insufiisance concomitante. Pour distinguer les deux cas : phénomènes éloignés, nuls

31ALAD1ES DU CCELU.

dans l'insuffisance, très-marqués dans le rétrécissement ; ces phénomènes sont : Tanasarque, les épanchements dans les séreuses, Tliypertrophie du foie, la petitesse du pouls, etc. C'est surtout dans les rétrécissements qu'on trouve de triples et de quadruples bruits, de fausses intermittences, des irrégularités des battements du cœur.

Baniollisscnicnt. Impossible à diagnostiquer. Phénomènes de l'atrophie, de la dilatation du cœur et de l'asystolie.

Cyanose par peri^îsfance tlii trou de Botal. Peu de temps après la naissance, coloration violacée, bleuâtre, de divers points du corj)s, des ongles, des mains, puis de la face; gène de la respiration et de la circulation, tendance au refroidissement; accès de suffocation, d'asthme.

ObUféraUon de la veine cave supérieure. Début par de la toux et de la dyspnée, palpitations, vertiges, céphalalgie, tendance aux congestions cérébrales; œdème de la face et de la moitié supérieure du corps, cyanose, dilatation des veines superficielles, hémorrhagies (hémoptysie, épistaxis, hémorrhagies cérébrales) ; phénomènes cérébraux, tels que : céphalalgie, éblouissements, tintements d'oreilles, sommeil agité, pénible; durée longue (Oulmont).

Anévrysnio artérioso-veineux de l'aorte et de la veine cave supérieure. Mêmes symptômes que ci-dessus ; de plus, bruit de souffle et frémissement vibratoire à la partie droite et supérieure du sternum; début brusque, marche rapide, mort en quelques jours.

Anévrysnies de l'aorle thoracique. Sensation de battements dans la poitrine. Deux centres de battements, isochrones; susurrus, frémissement vibratoire ou cataire, presque toujours à droite du sternum; matité, souffle simple ou double, distinct de celui du cœur. Phénomènes de compression de l'œsophage, de la trachée ; aphonie. Plus tard, saillie de la tumeur au dehors, à travers une perforation du sternum ou des côtes (le cœur ne perfore jamais les parois thoraciques) . Celte tumeur a tous les caractères des anévrysmes, et ses battements sont distincts de ceux du cœur.

Maladies qui simulent le plus souvent Ses affections du cœur .

Chlorose. Anémie. Jeunes gens, petites filles, femmes, n'ayant jamais eu antérieurement de rhumatismes^ de pleurésie, ni de pneumonie; palpitations, remontant quelquefois à une époque antérieure

à la puberté. Excès de tous genres, vénériens, de masturbation, perles séminales ; privation de sommeil, excès de travail physique ou intellectuel, occupations sédentaires ; continence extrême, inclinations contrariées ; alimentation insuffisante; dysménorrhée, aménorrhée; émotions vives; changement d'habitation, passage de la vie habituelle de la campagne à celle de la ville. Palpitations, étouffements, dyspnée spontanée, ou par le travail, Taclion de monter; palpitations trèsfortes, mais non permanentes ; douleur vive à la pointe du cœur, douleurs passagères dans différentes parties du corps ; migraines habituelles, points de côté ; décoloration générale des téguments, quelquefois la face restant colorée; muqueuses très-pâles ; vaisseaux superficiels absents ou marqués par des sillons violets, veines à demi vides; maigreur, corps chétif, fatigue facile, travail intellectuel pénible ; émotions faciles, pleurs également; quand on aborde le malade, production de palpitations qui se calment rapidement; gastralgie, appétit bizarre, capricieux ; leucorrhée chez les femmes ; cœur de volume normal, pointe non abaissée, pas de frémissement vibratoire, double claquement très-accentué, choc net, bien frappé, souffla doux au premier temps à la base, se prolongeant dans l'aorte. Dans les vaisseaux du coi, souffle continu ou à double courant, ou musical et sibilant; quelquefois frémissement sensible au doigt sur le trajet des grosses veines, et comparable au bourdonnement d'une grosse mouche.

Angine die poitrine. Constriction angoissante de la poitrine, survenant à l^improviste au milieu de la santé la plus florissante, et disparaissant en peu d'instants, après avoir atteint son plus haut degré d'intensité. Accès éloignés d'abord, absence de dyspnée, de toux, de palpitations dans leur intervalle ; douleur s'étendant dans l'épaule et le bras gauche ; régularité des battements du cœur et du pouls; âge avancé.

Pleurésie chronique. Simple ou double. Nous ne rappelons cette affection que pour mémoire, et parce que c'est une des maladies qui sont le plus souvent cause de méprises et de confusion. Nous en trouverons les caractères dans les chapitres suivants.

MALADIES DES POUMONS

MALADIES DES POUMONS

L'étude des nialarlies de l'appareil respiratoire est beaucoup plus avancée que celle désaffections que nous avons étudiées jusqu'à présent; les signes en sont mieux connus, mieux appréciés^ et en conséquence il est possible d'établir le diagnostic avec plus de facilité et de certitude. C'est surtout ici que la science médicale pourrait être rapprochée des sciences exactes; car les faits sont, en pai tie^, réduits en formules générales et en principes, jusqu'à un certain point comparables à des axiomes. Cetle précision, loin de nous engager à développer le sujet, nous permettra, au contraire, d'être concis; les détails ne sont véritablement utiles que quand les choses qu'il s'agit de faire connaître sont obscures.

Comme les signes principaux de ces maladies consistent surtout en phénomènes physiques, tirés de la forme, des mouvements, des bruits du thorax, il est indispensable de connaître les dispositions anatomiques de toute la cavité de la poitrine et les phénomènes physiologiques qui s'y produisent.

C0ISS!DÈRAT!0NS ANATOMIQUES SUR LES OHGANLS DE LA IlEsPlRATlON.

Organes pairs, mais peu symétriques cependant, les poumons sont suspendus dans chacune des moitiés de la cavité thoracique, comme le cœur dans le péricarde. Leurs moyens naturels d'union avec le resie du corps consistent dans un double faisceau de canaux aériens, de vaisseaux et de nerfs, qu'on nomme racines des poumons. Ces deux racines, en se réunissant en un tronc commun dont la trachée-artère est la partie principale, établissent entre les deux poumons une communauté de fonctions, une dépendance mutuelle fort remarquable, et dont on trouve à chaque instant des applications dans la pathologie. Mais il ne faut pas oublier que ces rapports mutuels existent seulement pour la surface muqueuse de ces organes, pour leurs parties vasculaires, mais qu'ils cessent absolument pour leur parenchyme même et pour ce qui est de la surface extéi ieure de l'organe et pour la plèvre. De

là résulte ce fait bien facile à constater, mais sur lequel l'attention ne s'est pas encore suffisamment fixée : c'est que les affections qui procèdent de l'extérieur à l'intérieur, n'aflectent ordinairement qu'un côté de l'appareil pulmonaire; tandis que celles qui naissent du côté de la surface muqueuse sont presque toujours doubles. Ainsi, une pleurésie, une pneumonie, produites par l'action du froid agissant à l'extérieur de la poitrine, sont ordinairement simples; tandis qu'une bronchite résultant aussi du froid, mais appliquée à la surface muqueuse des poumons, est presque constamment double ; de même aussi une bronchite pseudo-membraneuse consécutive à une angine couenneuse, à un croup, etc. ; de m.ême enfm un œdème du poumon, procédant de la gêne de la circulation dans le cœur, seront doubles aussi, parce que le système vasculaire de chaque poumon sera pris, dans l'un et l'autre, au même degré. De même encore un hydro- thorax est presque toujours double, parce qu'il provient du ralentissement de la circulation dans les deux poumons, et qu'il se produit, en définitive, bien plus pour le compte du poumon lui-même, que pour celui de la plèvre. Kn un mot, toutes les maladies qui arrivent aux poumons par leur racine, sont en général doubles ; toutes celles qui leur arrivent de Fextérieur sont simples.

L'indépendance que nous signalons, et qui a pour cause l'exisfence d'un médiastin épais, formant une cloison complète et infranchissable dans l'état normal, est d'autant plus digne de remarque, que, si elle est bien tranchée chez l'homme, elle ne l'est plus chez certains animaux. Chez les chevaux et les solipèdes en général, la cloison du mcdiastin est incomplète, fine, quelijuefois réticulée comme de la dentelle, et il en résulte que l'inflammation d'une plèvre se propage facilement à celle du côté opposé; alors les épanchements qui se produisent, même dans un seul côté du thorax, se partagent toujours également entre les deux; dans ces cas, comme on le voit, la pleurésie double est la règle, si l'on peut ainsi dire; l'inflammation de la plèvre est donc presque nécessairement mortelle chez le cheval, tandis qu'elle est ordinairement sans danger chez l'homme.

MALADIES DES POLiMONS.

Il résulte de cette remarque que Texistence d'une afïcclion double aidera au diagnostic, soit de la nature anatomique, soit de la cause du mal. Que Ton trouve, par exemple, des phénomènes douteux, comme du râle sous-crépitant tîn, ou du râle sous-crépitant humide, qui puissent faire croire à une bronchite capillaire ou à une pneumonie ; on recherchera si le phénomène est simple ou double; ce sera probablement une bronchite capillaire si les deux poumons sont pris, et une pneumonie s'il n'y en a qu'un seul. Que Ton trouve des signes d'épanchement, ce sera très-probablement de l'hydro-thorax, si l'attection occupe les deux côtés de la poitrine ; que Ton n'en trouve que d'un seul côté, ce sera certainement une pleurésie.

Les deux poumons sont d'inégal volume. Le droit est plus court que le gauche^ le foie ne lui permettant pas de descendre aussi bas que celui-ci; par opposition, il est plus large dans le sens transversal, de sorte qu'il s'étend jusqu'cà la partie moyenne du sternum, tandis que le gauche, refoulé par le cœur, ne dépasse guère la partie interne du mamelon gauche correspondant.

On n'oubliera pas que les bronches ne sont pas égales entre elles, que la droite est plus courte, d'un diamètre plus large, plus horizontalement placée que la gauche, circonstances auxquelles on attribue généralement un souffle normal, perceptible chez beaucoup d'individus en dedans de l'omoplate droite.

Un fait d'une importance capitale, dans la structure des poumons, consiste dans leur élasticité. Ces organes ont, en eflef, le même ressort qu'un ballon de caoutchouc ; ils tendent constamment à revenir sur eux-mêmes, à se resserrer, à diminuer leur cavité intérieure ; et ce qui le prouve, c'est que quand on ouvre la cavité thoracique, ils se rétractent et diminuent de volume : on a coutume d'attribuer ce fait à la pression de l'atmosphère, ce qui n'est pas absolument exact. Nous allons essayer de faire comprendre, par un exemple, la nature et le rôle de cette élasticité, qui a surtout été bien appréciée par Van Swieten et par Bérard aîné (i).

(1) r. Bérard, Arch. gén. de méd., !'<• série, t. XXIII, p. 169 et suiv. Paris, 1830.

CONSIDÉÎUTIONS ANAÏOMIQUES SUR LES POUMONS. 3 83

Supposons une vessie élastique fermée, et contenant un peu d'air, placée sous ie récipient de la machine pneumatique ; on sait ce qui arrivera si Ton opère le vide : la pression extérieure disparaîtra, et l'air contenu dans la vessie se dilatera, l'agrandira dans tous les sens, jusqu'à ce qu'elle touche les parois du récipient, et en remplisse toute la cavité. La cause de cette dilatation ne sera pas une force active, une force d'expansion de la vessie; ce sera la pression excentrique de Tair contenu dans son intérieur. Or, que cette vessie contenue dans le récipient soit fermée, ou qu'elle soit ouverte à l'extérieur par un conduit qui traverse les parois du vase, sans que cependant celui-ci communique avec Tair extérieur, le résultat sera exactement le même; malgré son élasticité et sa puissance rétractile, elle n'en restera pas moins distendue; en effet, elle est soumise à la puissance expansive de Tair intérieui , tandis qu'elle ne supporte extérieurement aucune pression. Mais si actuellement on ouvre le vase, les phénomènes vont changer : l'air extérieur, en y entrant, pourra contre-balancer la pression intérieure que subit la vessie, et celle-ci, abandonnée à elle-même, en équilibre entre deux forces égales, obéira à la propriété d'élasticité qui lui est inhérente ; elle reviendra sur elle-même, et se rapetissera jusqu'à ce que cette élasticité soit satisfaite. Comme on le voit, le retrait en question appartiendra bien à la vessie, et non à l'air extérieur.

Ce que nous venons de dire s'applique exactement au poumon ; chaque cavité pleurale est un récipient de machine pneumatique. Le poumon n'a pas normalement le volume nécessaire pour la remplir ; mais il est dilatable, et il la remplit, en définitive, parce qu'il y a vide entre sa surface extérieure et la paroithoracique. Danscecas,le poumon est donc tendu, comme un ressort, par la pression de l'air extérieur pénétrant dans la trachée et les bronches. Mais si Ton vient à ouvrir le thorax, l'air pourra y pénétrer, le poumon se resserrera élastiquement et l^air extérieur entrera dans la poitrine pour faire équilibre à la pression intra-pulmonaire. Ce n'est donc pas la pression extérieure qui affaisse le poumon; c'est le poumon lui-même qui se resserre activement et qui fait entrer l'air dans la plèvre. Cette manière de voir, qui est d'ailleurs l'expression pure et

38 4 MALADIES DES POUMOiNS.

simple de là réalité, avait permis à Auguste Bérard de comparer le poumon à un organe composé d'une infinité de ressorts spiroïdes, qui auraient été allongés de force depuis la racine du poumon jusqu'à la paroi thoracique, et qui, comme autant de rayons divergents, tendraient à se rapprocher de leur centre commun, labronche principale, lors de l'ouverture du thorax. La connaissance de cette propriété élastique et rétractile du poumon est indispensable pour donner la clef, l'intelligence d'un grand nombre de phénomènes de la respiration et de phénomènes pathologiques, comme ceux du pneumothorax, de l'emphysème, etc. Nous ne pouvons pas terminer sans ajouter que quelques auteurs attribuent l'élasticité du poumon à la capsule cellulaire sous-pleurale et au tissu cellulaire périlobulaire, tandis que d'autres l'attribuent à des fibres élastiques longitudinales entrant dans la composition des bronches.

Malgré leur faible densité, les poumons ont une certaine action sur les parois du thurax ; quand ils se dilatent, ils écartent celles-ci ; ils les forcent au contraire à s'alfaisser, quand ils se rapetissent par une cause morbide quelconque ; de sorte que les côtes, qui sont faites pour maintenir forcément la dilatation de l'organe, sont cependant, à leur tour, sous la dépendance de quelques-unes des manières d'être de celui-ci.

La cavité thoracique a la forme d'un cône à base inférieure et à sommet supérieur, et dont Tapparence extérieure de la poitrine donnerait une idée fort inexacte ; en effet, les clavicules situées à la partie supérieure de la poitrine, éloignant de la ligne médiane le moignon de l'épaule, donnent à celle partie du tronc une largeur transversale plus considérable que celle de la base, en sorte que la poitrine semble se rétrécir de haut en bas; mais ce serait une erreur de supposer que la largeur du corps, mesurée aux épaules, traduit la largeur réelle du thorax. Cette remarque a pour but de nous conduire à ce précepte, qu'il ne faut jamais tenir compte, dans fexploration de la poitrine, de la partie externe des régions sous-claviculaire et sus-épineuse; en effet, ces régions ne correspondent ni aux côtes ni aux poumons, mais à ces vastes espaces,

remplis de muscles et de plus ou moins de tissu cellulaire^ qui forment le creux de Taisselle.

La poitrine est notablement aplatie d'avant en arrière ; Végalité du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur est un cas pathologique. Sa face postérieure est légèrement convexe, l'antérieure est à peu près plane, excepté chez la femme, où Ton rencontre une double convexité transversale et verticale. Le sternum est ordinairement déprimé et plan, si ce n'est chez les femmes encore : en effet, chez elles, la première pièce du sternum fait souvent avec la suivante un angle proéminent en avant. On notera encore, dans ce sexe, la brièveté remarquable de cet os, circonstance qui empêche de faire Texploration du poumon en avant, dans une grande étendue. 11 y a, dans la conformation de la poitrine, des variétés nombreuses, qui sont cependant compatibles avec la santé; la disposition en carène (saillie du sternum en avant), comme chez les oiseaux, est de ce nombre.

L'épaisseur des parois de la poitrine n'est pas partout la même, et Ton doit tenir compte de ce fait, surtout dans les explorations délicates. Toute la région antérieure de la poitrine est d'une médiocre épaisseur, le poumon est pr^sque sous la main et sous l'oreille; aussi l'exploration est-elle toujours facile de ce côté, pourvu qu'on ne se porte pas trop vers la région externede la clavicule. On pourra souvent, avec avantage, explorer la région des clavicules elle-même : en effet, quoique le poumon soit assez éloigné de Toreille, il fonctionne, à son sommet, avec une énergie plus grande qu'ailleurs (Cruveilhier), énergie qui compense, et au delà, les effets de Téloignement.

L'auscultation et la percussion dans les fosses sus et sousépineuses sont de peu de profit; une double ceinture osseuse, une triple couche de muscles épais, du tissu cellulaire, séparent le poumon de la peau; il n'en faut pas davantage pour altérer et rendre confus le bruit respiratoire et les sons rendus par la percussion ; aussi conseillons-nous surtout l'examen de la région située entre l'omoplate et la série des apophyses épineuses des vertèbres, celui de la région située au-dessous de l'angle du scapulum, enfin celui des parties latérales du Iho-

TÎACLE. 3e éJit. 22

3 St;

MALADIES DES POUMONS

rax et de la région axillaire. Ce sont là les seuls points où les recherches peuvent faire découvrir distinctement les phénomènes anormaux.

Chez un individu bien conformé, et qui jouit d'un embonpoint ordinaire, on doit sentir assez distinctement les côtes; les espaces intercostaux doivent être déprimés et assez larges pour recevoir l'extrémité du doigt.

Le thorax jouit d'un degré marqué d'élasticité; on peut le comprimer assez fortement et le voir ensuite reprendre sa forme et ses dépressions naturelles. Dans un mémoire d'un grand intérêt, M. Woillez (i) a étudié avec soin les variations de cette élasticité. Comme nous reviendrons sur ce sujet digne de fixer l'attention, nous n'indiquerons ici que quelques points piincipaux. Si l'on mesure circulairement la base du thorax au niveau de l'appendice xiphoïde, on trouve des dimensions qui varient selon le degré de pression que l'on exerce avec le ruban métrique. Entre la mensuration par simple application, et la mensuration par tension forcée, c'està-dire en serrant le thorax jusqu'à ce qu'il ne cède plus, on trouve des différences toujours considérables. Chez un sujet, elles montaient à il centimètres. Or, dans les maladies, cette élasticilé est sujette à varier, et Ton peut, selon M. Woillez, tirer de là d'excellents signes diagnostiques. Nous avons déjà dit que nous reviendrions sur ce sujet.

Telles sont les principales dispositions anatomiques qui méritent de fixer l'attention, au point de vue de la pathologie.

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUr. LES ORGANES DE LA RESPIRATION.

L'acte respiratoire comporte des phénomènes de deux ordres : les uns chimiques, les autres mécaniques. Ceux de la première espèce intéressent surtoutlesphysiologistes. En clinique^ on ne se préoccupe que des phénomènes mécaniques; c'est donc sur ceux-ci que nous fixerons cxclusivenient notre attention.

(1) Woillez, Recherclies sur les variations de la capacité thorac> que dans les maladies aiguës. [Mérn. de la Soc. méd.d'obs. 1854, t. III.)

Mouvements de la respîratâoBî. La respiration s'accomplit à l'aide de deux mouvements successifs, que Ton nomme mouvements d'inspiration et d'expiration ; \'à réunion des deux constitue ce que Ton appelle, par abréviation, une respiration. Dans les respirations ordinaires, ces deux phénomènes sont entièrement distincts l'un de l'autre, sous le rapport de leur cause, de leur nature, et des résultats qu'ils produisent. L'inspiration est un phénomène actif, dû à des contractions musculaires, indépendant du poumon, et même.opposé à la tendance rétractile naturelle de cet organe ; enfin il est destiné à Tintroduction de l'air dans les cellules aériennes. Le mouvement d'expiration se produit sans contraction des muscles, du moins en très-grande partie, et par suite même du repos des puissances musculaires qui avaient agi dans l'inspiration. Sa cause principale et immédiate réside dans Télasticité et la tendance au retrait que possède le poumon : il suit de là que c'est un phénomène en grande partie passif; son but consiste dans le rejet de Tair qui s'était introduit dans le thorax. L'expiration est donc le repos de la poitrine et des poumons, comme l'état de diastole est le repos du cœur. Chacun de ces phénomènes demande à être étudié avec quelques détails.

Vimpiration s'opère par un grand nombre de muscles, les scalènes, le trapèze, les intercostaux d'une part, et d'autre part le diaphragme; mais tous ces muscles ne prennent pas une part égale aux mouvements. Le diaphragme est certainement l'agent le plus actif de ce phénomène, au moins chez rhomme; son action est plus complexe qu'on ne l'a pensé jusqu'à présent ; il agrandit le diamètre vertical du thorax par l'abaissement de sa convexité centrale (Haller et tous les physiologistes); mais de plus, ainsi que Tavait pressenti Magendie et que Font démontré MM. Beau et Maissiat(l), et M. Duchenne, de Boulogne (2J, il est le dilatateur, dans le sens transversal, de la partie inférieure de la poitrine ; l'appui qu'il prend, pendant sa contraction, sur la surface convexe des or-

(1) Beau et Maissiat, Recherches sur le mécanisme de la respiration [Arch. gén. deméd., 1842 et 1843).

(2) Duchenne, de Boulogne, RecJœrches électro-physiologiques sur le diapltragme [Union méd.,

MALADIES DES POUMONS

ganes abdominaux (Duchenne), et peut-être la résistance que le médiastin et le péricarde opposent à son abaissenrient (Beau et Maissiat), sont les circonstances qui favorisent cette action dilatatrice; si l'on vient à ouvrir Tabdomen, de façon que les viscères qui y sont contenus n'ofiVent plus de résistance au diaphragme, l'action de ce muscle se transforme en une puissance de resserrement de la base du thorax.

Telle est Faction du diaphragme ; mais elle a paru à tous les physiologistes moins prononcée chez la femme que chez l'homme; en effet, chez la première, la dilatation du thorax s'effectue, en très-grande partie, par l'élévation etTécartement des côtes à l'aide des intercostaux, scalènes, etc., et dans une limite plus faible par rabaissement du diaphragme. On a cru trouver la raison physiologique de ce fait en disant que les mouvements d'oscillation, imprimés par ce muscle aux viscères abdominaux, pourraient être nuisibles à l'utérus chargé du produit de la conception, et que, dès lors, le diaphragme devait moins agir dans la respiration que les muscles de la poitrine. Quelle que soit la raison que Ton puisse invoquer, le fait n'en est pas moins très-réel, et peut se formuler ainsi: chez rhomme, la respiration est essentiellement c/ea/^/ira^matique ou abdominale, et à peine voit-on de légers mouvements de la poitrine ; chez la femme, la respiration est principalement thoracique ou costale, et à peine diaphragmatique; en effet, chez elle on voit surtout la poitrine se soulever, tandis que l'abdomen est à peine agité de légers mouvements.

La déduction pratique qui résulte de ces remarques est la suivante : Lorsque, chez un homme, il existera une affection pulmonaire qui produira de la dyspnée et demandera une augmentation d'action des puissances respiratoires, cette suractivité mettra en jeu des muscles qui se trouvaient jusque-là dans un repos relatif, c'est-à dire les muscles thoraciques; alors on observera, en outre de la i nspiration abdominale, une respiration co^^a/t^ très-marquée; en conséquence, que l'on approche du lit d'un homme malade : si l'on remarque que la poitrine se soulève comme chez une femme, en même temps que la respiration abdominale est conservée, on devra penser tout de suite à une affection des organes respiratoires. Réciproque-

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LtS I QUMONS. 389

ment, Texistence de la respiration abdominale, chez une femme, devra faire soupçonner un état semblable. 11 est vrai que Ton n'aura pas jusque-là de renseignements sur la nature de la lésion, mais on saura du moins quel est son siège principal: et c'est déjà un très-grand point, quand on a affaire à des malades inintelligents, ou à des maladies que l'absence de douleur ne permet pas aux patients de localiser avec précision.

Pendant l'inspiration, on voit les espaces intercostaux se creuser plus qu'à Télat de repos; les digitations des grands dentelés font une saillie plus accusée; les creux sus-claviculaires se dessinent, et les veines jugulaires, si elles sont un peu distendues, se vident d'une manière rapide, à moins qu'il n'y ait une affection du cœur.

Le mouvement ^'expiration n'offre rien de très-intéressant à étudier; nous ferons seulement remarquer qu'ii est un peu plus lent que le mouvement opposé, sans que Ton puisse apprécier exactement le rapport qui existe entre les deux. Or, on verra plus loin, que le contraire a lieu pour la durée des murmures d'inspiration et d'expiration, entendus par l'auscultation.

Locomotion dis poiimoii. Pendant la respiration, le poumon exécute des mouvements de locomotion très-prononcés. Dans l'inspiration, il se distend, sa base s'abais.-e avec le diaphragme et sa surface extérieure glisse de haut en bas derrière les côtes. Pendant l'expiration, cédant à sa rétractilité normale, il se rapetisse et remonte de bas en haut derrière les côtes, en frottant sur leur surface interne ; seulement ces mouvements sont silencieux ou aphones, à cause de l'état poli des surfaces pleurales opposées. L'élévation qui accompagne l'expiration est si considérable, que l'organe quitte, par tout le pourtour de sa base, le sinus où le diaphragme s'unit aux côtes (sinus costo-diaphragmatique). Il résulte de là, selon l'ingénieuse remarque de Cloquet, que, pendant l'expiration, on pourrait, à l'aide d'un instrument piquant, percer la base du thorax et le diaphragme, en traversant la cavité delà plèvre, sans oflenser le poumon. Quant à la démonstration du mouvement ascendant et descendant du poumon, on en trouve la

MALADIES J)ES POUMONS

preuve dans le phénomène du frottement pleurétique et dans les vivisections. Nous empruntons à M. Fournet l'indication d'une expérience sur ce sujet : « Un lapin de taille moyenne, exécutant de forts mouvements, jouissant d'une bonne énergie vitale^ fut assujetti sur le dos. Après une incision médiosternale^, on lui disséqua rapidement la peau des régions thoraciques, et on la rejeta sur les côtés. Les muscles pectoraux enlevés, les parois thoraciques ne se trouvant plus formées que par les muscles intercostaux et les côtes, on put voir à travers leur transparence ce qui se passait dans la poitrine : un corps blanc montait et descendait successivement, comme par un mouvement d'expansion et de resserrement : c'était le poumon (1).

Fréquence de la respiration. I.es respirations se répètent en moyenne 16 fois par minute, de sorte qu'elles sont avec le pouls dans le rapport de 1 à 4 environ. Dans l'état fébrile et dans presque toutes les aiTections étrangères à la poitrine, cette proportion se maintient ; ainsi, quand le pouls monte à 80, à 100, 120, la respiration s'accélère aussi et se fait 20, 25, 30 fois par minute, assez exactement. Mais elle se dérange dans les aireclions thoraciques, et l'on voit la respiration s'accélérer à proportion plus que le pouls ; nous l'avons vue monter à 30, 40 et même plus, quand le pouls ne battait que 80 ou 90 fois par minute. Cette accélération relative peut donc devenir l'indice d'une affection pulmonaire, ddins des cas où - on ne Taurait pas soupçonnée, vu l'absence de tout autre phénomène extérieur (2).

îl reste quelques autres phénomènes physiologiques qu'on ne peut apprécier que par divers modes d'examen, que l'on emploie plus généralement pour la recherche des phénomènes morbides. Il est indispensable de connaître les renseignements fournis dans l'état de santé par ces moyens, pour pouvoir apprécier les modifications qui ont pu survenir par le fait d'un état pathologique. Ces caractères auxquels nous

(1) Rcch.cl'ui. sur V auscultation, t. I, p. 126. Paris, 183^. [°L) Aiidral. Notes ajoutées à la quatrième édition de Laëonec, A uscultalion, t. l, p. 27.

faisons allusion sont surtout perçus par la palpation, la. percussion et V auscultation.

E*alpatiOBi de la poitrine à Tétat sain. Dans Tétat sain^

quand on applique les mains sur les parties latérales du thorax d'un individu de moyenne taille et d'un embonpoint ordinaire, on sent distinctement l'élévation et l'abaissement des côtes, c'est-à-dire la dilatation et le resserrement du thorax, c'est-à-dire encore les mouvements d'inspiration et d'expiration. Quand on commence l'étude de Texploration du thorax, on prend assez souvent l'un des mouvements pour Fautre, lorsqu'on ne regarde pas; il faut donc s'habituer de bonne heure à ne pas confondre ces deux actes distincts. On doit aussi s'habituer à les reconnaître, l'oreille et la tête appliquées sur le thorax, parce qu'il est important, quand on ausculte, de pouvoir dire si un phénomène se produit durant l'inspiration ou Texpiration.

Dans la palpation on perçoit aussi la contraction des muscles dentelés, Taffaissement des espaces intercostaux, etc. Au niveau de Tabdomen, on constate, les mains appliquées sur les hypochondres, qu^il y a un mouvement de propulsion en avant et en bas, communiqué à la paroi abdominale par les viscères abdominaux, et dont la contraction du diaphragme est la cause. — Ce fait a été signalé par Stokes et M. Duchenne.

Si l'on fait parler ou compter l'individu qu'on explore, les mains sentent un frémissement énergique transmis aux parois thoraciques par les vibrations de la voix. Ces mouvements oscillatoires se modifient et manquent même dans quelques maladies.

PercMSgloîi de Sa poitrine à i'éîat saisi. Si Ton explore le

thorax sain parla percussion, on recueille des caractères fournis les uns par la sonorité j autres par la résistance des parois thoraciques.

Relativement à la sonorité, on constate, en général, que Vow n'obtient que le son des parties les plus superficielles; nous ne croyons pas qu'on obtienne de son des parties situées à

MALADIES DES POUMONS

plus d'un ou deux travers de doigt de la surface extérieure de la poitrine; nous en donnerons plus taid la preuve. Si l'on veut parvenir à connaîlre le mode de résonnance des parties situées au-dessous de la superficie de l'organe, on doit percuter très-fort (percussion profonde); mais ce mode d'examen n'est pas toujours sans danger, ni même toujours praticable^ à cause des douleui s qu'il peut faire naître. Nous ne nions pas que les parties profondes, par leur nature, ne puissent influer sur la qualité du son, ainsi que l'indiquent MM. Skoda et Roger, mais, après tout, elles ne changent rien à la clarté ni à la matité des sons obtenus.

Dans l'état sain, le son des dilTérenls points du thorax varie comme il suit : en avant, depuis les clavicules jusqu'à la troisième côte, le son est clair, pui-, un peu prolongé et d'un ton assez grave; à droite^ au niveau de la quatrièrne côte, il est moins clair, plus aigu, moins prolongé, il est brusquement arrêté par la matité absolue que le foie pi ésente vers la cinquième ou la sixième côte. Ce son s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum et quelquefois au delà. Nous avons fait connaître plus haut les limites de la matilé du cœur, qui, comme on le comprend, laisse moins d'étendue à la sonorité du poumon du côté gaucho. A la partie externe des régions sous-claviculaires, sonorité quelquefois assez marquée, mais sur laquelle on ne doit pas compter, la percussion ne se faisant que d'une manière oblique sur les côtes. Sous l'aisselle et jusqu'au bas du thorax latéralement, le son est abondant, plein, presque tympanique, prolongé et grave; il descend moins à droite qu'à gauche. En arrière, son peu prononcé, bref, assez aigu, dans les fosses sus-épineuses; nous accordons très-peu de confiance aux résultats de la percussion pratiquée dans ce point. '^ais on retrouve le véritable son pulmonaire sans altération, en dedans de la fosse sus-épineuse, entre le bord vertébral de l'omoplate et la rangée des apophyses épineuses des vertèbres; là ce son est pur, assez dair, mais beaucoup moins cependant qu'en avant. Même remarque pour la fosse sousépineuse, surtout dans sa partie inférieure. Enfin, le son redevient beaucoup plus clair et plus pur en dedans de l'omoplate et au-dessous de l'angle inférieur de cet os. Au reste, le

son est le même dans les points correspondants du côté droit et du côté gauche du thorax, à part les modifications déterminées par la présence du foie et du cœur.

La résistance au doigt qui percute ou à celui sur lequel on percute, varie aussi suivant les diverses régions de la poitrine. En avant et sur les côtés on trouve une élasticité très-marquée ; le doigt percuté n'éprouve aucune sensation pénible ; mais ii n'en est plus de même dans les fosses sus et sous-épineuses, au voisinage du foie, du cœur, sur les clavicules, le sternum, etc. On doit apporter à la recherche et à la perception de ce fait une très-grande attention, car on en peut tirer de précieuses ressources pour le diagnostic.

îl y a des variétés dans les caractères fournis par la percussion, suivant les individus. Un large développement osseux et musculaire, un fort embonpoint font rencontrer une matité générale et une résistance telles, qu'au premier abord on serait tenté dè croire à l'existence d'un épanchement abondant de liquide ; mais les mêmes caractères se révèlent du côté opposé, et il ne s^y joint pas d'ailleurs d'accidents assez sérieux pour qu'on puisse admettre une double lésion. Chez les individus ainsi conformés, il faut renoncer à peu près à ce mode d'exploration, et souvent aussi à l'auscultation, comme rious le verrons plus loin. D'autres individus, sans être malades, ont normalement des points de la poitrine peu sonores, tels sont les sommets en arrière; mais alors ce fait, quand il est normal, est presque toujours double. Quelques autres, par opposition, ont la poitrine qui résonne partout presque à la façon d'un tambour, de sorte que, dans le cas d'une lésion circonscrite, la résonnance des parties voisines couvre facilement la matité qui devrait se manifester. Notons enfin qu'il y a une alTection qui rend la percussion absolument impraticable, ou pour mieux dire, inutile: nous voulons parler des déviations de la colonne vertébrale. La présence des corps vertébraux contre la surface interne des côtes du côlé de la convexité de l'épine, donne lieu à une matité considérable et qu'on prendrait facilement pour celle de la pleurésie, de la pneumonie, etc.

MALADIES DES FOIMONS.

il ii^^cultation de la respiration à E^ctat sain. Si roil explore la poitrine à l'aide de V auscultation y on distingue un bruit que l'on nomme murmure respiratoire^ bruit respiratoire ^ bruit vésiculaire, expansion pulmonaire, etc., etc. Ce bruit n'est pas produit par le frottement des plèvres, puisque nous avons dit que le glissement ou locomotion de l'organe pulmonaire dans la cage thoracique se fait silencieusement dans Télat sain; il est déterminé par l'introduction de l'air dans les cellules aériennes du poumon. Ce bruit se compose de deux temps distincts^ celui de Vinspiration et celui de ['expiration ; mais il présente en outre à considérer ses caractères, son rhythme, son intensité, son timbre^ son acuité ou sa gravite, et enQn ses variétés suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et suivant les âges. Etudions tous ces caractères.

Caractères, Le bruit d'inspiration est le plus important comme étant le plus prononcé des deux. Il ressemble à un souf/le sans timbre métallique; il est doux, moelleux, égal et continu, c'est-à-dire non saccadé; l'oreille a la sensation de la pénétration de l'air dans les vésicules d'un parencbyme mou, facile à déplisser, sans humidité ni sécheresse. Ce murmure est prolongé et dure pendant toute l'inspiration; la tête de Tobservateur appuyant sur la poitrine éprouve en même temps la sensation du soulèvement opéré par la dilatation du thorax.

A ce bruit succède un repos assez court, suivi d'un bruit d'expiration qui se produit pendant Taffaissement de la poitrine. Ce second bruit est beaucoup plus faible et plus court que le premier; on évalue en général sa durée au tiers de la longueur du bruit précédent. Le peu de force dépensé pendant l'expiration rend bien compte de sa faiblesse relativement au premier bruiU Laënnec n'avait point fixé son attention sur les caractères du nciurmure d'expiration, quoiqu'il l'eût signalé (i); c'est surtout aux travaux de M. Fournet qu'est due la connaissance exacte de ce phénomène (2), Nous devons faire remarquer, comme nous l'avions déjà fait pressentir plus

(1) Auscultation médiate, 4e édit. Paris, 1836, t. I, p. 60.

(2) Becherches cliniques sur l'auscultation ^ eic. Vav'is, 1839, l. I, p. 4.

CONSmÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LES POUMONS. 39 5

haut, que le bruit d'expiration est plus court que celui d'inspiration, quoique le mouvement qui l'accompagne soit plus long que le mouvement d'introduction de Tair dans la poitrine. Nous devions présenter cette observation, afin que l'on ne pensât pas .que les mouvements et les bruits sont dans un rapport exact et calqués les uns sur les autres.

Rkylhme, Le rhythme de ces bruits est le même que celui du cœur^ à la fréquence près. Premier bruit sonore et prolongé; petit silence; deuxième bruit court; long silence et ensuite retour d'une nouvelle série ou d'une nouvelle révolution respiratoire.

Intensité. L'intensité de ces murmures est telle qu'en général on peut les entendre sans difficulté dans tous les points du ihorax. Néanmoins on conçoit qu'on doit mieux les percevoir dans les points où la paroi thoracique a le moins d'épaisseur. Ce murmure s'entend mieux aussi dans les inspirations lentes et ordinaires que dans les respirations forcées, exagérées. Aussi doit-on toujours recommander aux malades de respirer doucement et avec calme. Nous indiquerons plus loin d'autres variations d'intensité, qui tiennent à Tage, aux individus, etc.

Timbre» Il est impossible de peindre le timbre de la respiration normale. Quant li son ton, il varie suivant la rapidité des mouvements, et aussi suivant la grandeur des cellules'pulmonaires. Aigu chez l'enfant, grave chez le vieillard, il est d'un degré moyen chez l'adulte.

Variétés, Ce qu'il importe surtout d'étudier, ce sont les variétés assez nombreuses que présente la respiration suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et aussi suivant les âges ; c'est qu'en effet, il ne faudrait pas attribuer aux bruits respiratoires^des caractères partout et toujours identiques, et prendre, par conséquent, des phénomènes normaux pour des résultats morbides.

La respiration est plus pleine, plus abondante, plus superficielle au sommet du poumon en avant, que partout ailleurs ; elle est un peu moins intense dans l'aisselle, à la base du poumon en arrière et en dedans de l'omoplate ; mais elle est tout à fait obscure dans les fosses sus et sous-épineuses et vers

MALADIES DES POUMONS

les régions hépatique et cardiaque. L'abondance et la force des bruits ne dépendent pas seulement de l'épaisseur du parenchyme qui est sous Toreilie, mais aussi du degré d'expansion des vésicules ; en effet, il semble résulter des recherches de M. Cruveilhier que le sommet du poumon respire plus constamment et plus amplement que la base, dont la dilatation complète n'aurait lieu que dans les grandes respirations.

Chez quelques individus, on perçoit, en dedans de Tomoplale droite, soit au sommet, soit plus bas et au niveau de la racine du poumon, un souffle bronchique véritable, que Ton a désigné sous le nom de normal, et qui mérite en effet cette dénomination. Chez ces personnes ce phénomène est permanent et ne se lie à aucune lésion morbide ; on Tattribue aux dispositions anatomiques de la bronche droite, que nous avons signalées plus haut. Quoi qu'il en soit de cette explication, le fait est réel et assez commun ; on y fera donc toujours attention dans rétat pathologique.

Les individus fortement constitués, loin d'avoir, comme on pourrait le supposer, une respiration large et abondante, ont la respiration faible et quelquefois à peine percepiible ; si bien qu'il faut renoncer totalement à l'auscultation. MM. Barth et Roger, Piorry, L. Mailliot (l) ont surtout insisté sur ce phénomène qui est en opposition avec toutes les prévisions.

Chez les enfanta, la respiration est abondante, son ton est élevé et le bruit paraît d'une extrême intensité; à tel point que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. On attribue ce fait au nombre considérable et à la petitesse des vésicules pulmonaires, qui augmentent la surface de contact de l'air et des poumons. Par suite de la disposition inverse que présentent les vieillards, c'est-à-dire par la diminution et l'agrandissement des cellules, on explique la faiblesse du murmure respiratoire à celte époque de la vie. Enfin, chez l'adulte, la force des bruits respiratoires est moyenne. Nous devons faire remarquer, en terminant, que l'on ne saurait faire varier à volonté ces caractères ; un adulte, ou un vieillard, en respirant fortement, ne peut pas faire reparaître la respiration puérile; Tétat

Traité pratique de la pe^^cussion, Paris, 1843. ....

de maladie d'un poumon est seul capable d'amener ce re'sultat dans le poumon opposé.

Ici doit s'arrêter l'indication des faits physiologiques utiles à connaître pour l'exploration clinique. 11 nous semble absolument indifférent de connaître les causes et le mécanisme de la production de ces bruits. Nous croyons que tout le monde est à peu près d'accord sur ce sujet : le bruit respiratoire se produit dans les véhicules pulmonaires. Seulement nous voulons présenter une observation importante et dont nous tirerons parti plus tard.

Dans l'état normal on n'entend que le murmure vésiculaire, et, à l'exception de la racine du poumon droit, on ne perçoit nulle part de souffle bronchique. Quelle est la cause de ce fait? La colonne d'air qui traverse les bronches ne produit- - elle pas de bruit^ ou bien le bruit n'arrive-t-il pas à l'oreille? Nous sommes convamcu qu'il se produit un bruit, un souffle dans toutes les bronches centrales, et nous n'en voulons pas d'autre preuve que Texistence normale de ce souffle dans le larynx et la trachée. Si, en effet, l'on applique sur ces organes le pavillon du stéthoscope, on entend un souffle tubaire, métaUique, aussi distinct, aus^i franchement accusé que celui de la pneumonie au deuxième degré. Or, pour quel motif le même phénomène ne se passerait-il pas dans les bronches? cela serait contraire au raisonnement et même aux faits. Que si Ton n'entend pas ce souffle bronchique en auscultant la poitrine, cela dépend de l'éloignement des grosses bronches, et de Tinterposition, entre elles et la paroi thoracique, d'une couche plus ou moins épaisse d'un tisbu mou, spongieux, mauvais conducteur du son. 11 résulte de là que, dans les cas d'induration du parenchyme pulmonaire, de pneumonie^ etc., le souffle n'est pas un phénomène nouveau et de formation morbide; c'est un bruit naturel, mais que la disposition du poumon ne permettait pas de percevoir dans l'état de santé. Cette remarque trouve son application dans les épanchements pleurétiques.

RÈGLES A SUIVRE DANS l'eXAMEN DES MALADIES DES POUMONS.

Les règles à suivre pour l'exploration du poumon diffèrent

Racle. 3e édit. 2 3

MALADIES DES POUMONS

peu de celles que nous avons indiquées pour l'examen du cœur. Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin :

1^ Le malade sera couché ou assis, et dans une station facile à maintenir sans grands efforts musculaires, autrement on entendrait, pendant Tauscultation, un murmure continu (bruit rotatoire), attribué par Laënnec à la contraction des muscles, et ce Lruit masquerait la respiration; il pourrait même être pris pour le bruit vésiculaire. La poitrine sera découverte partout où Ton devra Texplorer ; pour Tauscultation, on pourra interposer entre Toreille et la paroi thoracique un linge fin, mais on évitera les vêtements épais, et surtout la laine, la flanelle, etc. On fera respirer le malade, tantôt fortement, tantôt faiblement; on fera quelquefois suspendre la respiration ; on engagera, suivant les cas, le malade à tousser, à parler, etc., etc.

2° Le médecin se mettra tantôt du côté du lit opposé au point à explorer, tantôt du même côté; il sera nécessaire de se placer au pied du lit, et directement en face du malade, quand il s'agira de comparer les deux côtés de la poitrine, sous les rapports de la symétrie, des mouvements, etc.

Après avoir jeté un coup d'œil sur l'ensemble du malade, pour apprécier sa constitution, son état de maigreur ou d'embonpoint; après avoir recherché s'il existe de la fièvre, on arrivera à Texamen local du thorax. On mettra successivement en usage Vinspection, la palpation^ la percussion, Vauscultation; dans quelques cas, la 7ne?2suration,\à succussion seront utiles.

La percussion donne quelquefois, dans deux points symétriques de la poitrine, des différences notables, qui disparaissent pour se produire dans un ordre inverse, si l'on se place de l'autre côté du lit du malade. (Piorry.)On ne négligera pas ce renseignement.

Quand on ausculte, on doit toujours explorer les points symétriques des deux côtés de la poitrine, avec la même oreille; il n'y a pas d'inconvénient à ausculter en arrière de la poitrine avec une oreille et en avant avec l'autre; mais il v en aurait à ausculter, par exemple, avec l'oreille gauche en avant et à droite, et avec l'oreille droite en avant et à gauche; on ne

HABITUDE EXTÉRIEURE DU CORPS

pourrait plus alors comparer les sensations, les deux oreilles n'ayant pas toujours le même degré de finesse.

Tous les médecins ont renoncé, depuis longtemps, à l'emploi du stéthoscope pour l'exploration des bruits du poumon. Cet instrument n'est réellement utile que pour les points de la poitrine sur lesquels Toreille ne peut pas s'appliquer, et dans les cas où les convenances s'opposent à une exploration directe.

On n'oubliera pas l'examen des matières expectorées.