CHAPITRE III

Traitement médical. — Ponction par la paroi abdominale, par le vagin et par le rectum. — Injection iodée. — Drainage. — Ovariotomie abdominale. Aperçu historique. Indications générales. Dégénérescence, maligne. Age. Technique opératoire. Instruments. Aides. Divers temps de l'opération. 1er temps : ouverture de l'abdomen. 2e temps : rupture des adhérences, évacuation. 5° temps : extraction du kyste et ligature du pédicule. -4" temps : toilette du péritoine et occlusion de l'abdomen. — Énucléation des kystes inclus dans le ligament large et rétro-péritonéaux. — Opérations incomplètes; marsupialisation. — Pansement. — Ovariotomie vaginale. — Soins consécutifs. — Accidents, llémorrhagie interne. Paralysie intestinale. Désunion secondaire de la plaie. Emphysème. Abcès superficiels. Abcès profonds. Parotidite. Péritonite. Occlusion intestinale. Tétanos. Phlébite. Embolie. Urémie. Shock. — Gravité de l'opération. — Suites. Récidives. Menstruation et fécondité post-opératoire. — Folie post-operatoire. — Kystes compliqués de grossesse; ovariotomie pendant la grossesse.

Traitement mé- Je ne m'appesantirai point sur le traitement médical : il est responsable de la mort de beaucoup de femmes, qu'il a empêchées de se faire opérer à temps. Les diurétiques et diaphoniques, les préparations mercurielles et iodées, l'ergot de seigle, etc., doivent leurs prétendus succès à la méconnaissance des temps d'arrêt que peut subir la maladie. Le seul traitement interne rationnel est le traitement tonique et l'emploi de stomachiques et de laxatifs légers pour maintenir le plus possible les fonctions digestives. L'électrolyse, dont on a fait un tel abus en gynécologie, est ici à la fois inutile et dangereuse. Tout kyste de l'ovaire reconnu doit être, si possible, enlevé. l'onction par La ponction par la paroi abdominale a été employée aussi, non comme

abdominale, traitement curatif, mais trop fréquemment comme palliatif avant la vulgarisation de l'ovariotomie. Certaines femmes ont ainsi subi

un nombre presque invraisemblable d'évacuations de leur kyste. On peut être amené à faire cette opération d'urgence, en cas de phénomènes de compression excessive, ou encore dans le cas de tumeurs inopérables. On enfoncera alors, de préférence, le trocart sur la ligne blanche ou dans la fosse iliaque en un point dont on aura reconnu la matité par la percussion. Ponctionner un kyste, sans nécessité absolue et alors qu'il est possible de l'extirper, est toujours une mauvaise pratique. On expose la malade à des accidents péritonitiques graves, et on risque, tout au moins, de provoquer des adhérences. On a voulu faire une exception pour la catégorie de kystes du ligament large, uniloculaires, à parois minces et à contenu transparent, les kystes parovariens hyalins1. Mais pour quelques guérisons définitives qui ont été constatées, et dont le résultat n'a pas toujours été assez longtemps suivi, on a eu à enregistrer de très nombreuses récidives. Du reste, la ponction est véritablement dangereuse au point de vue de la généralisation métastatique des kystes papillaires du ligament large, qu'il est à peu près impossible de distinguer sûrement, avant d'opérer, des kystes purement séreux. Si l'on considère, par contre, la grande bénignité de l'ovariotomie dans les cas de cette nature, on n'hésitera pas à lui donner la préférence et à renoncer à une doctrine qui, à part quelques cas heureux, compte de nombreux méfaits.

La ponction a généralement été faite à la paroi abdominale : on a aussi pratiqué la ponction par le vagin dans les cas où la tumeur, petite, était plus accessible par cette voie. C'est une pratique dangereuse, vu la facilité de l'infection consécutive et de la suppuration grave, surtout s'il s'agit d'un kyste dermoïde. Tavignot n'a pas craint de recommander la ponction par le rectum : c'est une détestable opération.

L'injection iodée, recommandée par Boinet2 avec un enthousiasme excessif, ne compte plus guère aujourd'hui de partisans ; elle n'est plus appliquée encore, par quelques rares chirurgiens, qu'aux kystes uniloculaires à parois minces. Elle est pour eux bien plus grave que l'ovariotomie, et n'a pu rendre de services qu'à une époque où celle-ci était considérée comme une opération téméraire.

Le drainage, après ponction ou incision3, a été, à la même époque, appliqué à des kystes dont l'extirpation complète eût été pourtant

Ponction par le

vagin et par le rectum.

Injection iodée.

Drainage.

1 Panas. Bull, de l'Acad. de Méd., 18 mars 1876.

2 Boinet. Bull, de Ikérap., août 1852, t. XLIII, p. 161. — Bull, de l'Aead. de Méd., 1852, p. 165. — lodothérajrie. 2e édit., 1865. — Discuss. à l'Acad. de Méd. {Bull., 1856, t. XXII, p. 20 et suiv.).

3 La première incision de kyste ovarique a été faite par Houston [Philos. Transact., 1724, t. XXXIII). — Le Dran, en 1737, lit la même opération hardie et l'érigea en méthode (Mém. de l'Acad. de Chir., t. III, p. 431).

facile; pour quelques rares succès, elle compte de nombreuses morts par hecticité et infection. Le drainage ne doit plus être fait actuellement que pour les reliquats de poche qu'on n'a pu entièrement extirper, ainsi que j'aurai à le décrire, ou encore lorsqu'un kyste suppuré inopérable s'est spontanément ouvert à l'extérieur. Ovariotomie Ovariotomie abdominale. — Aperçu historique. — C'est Aporcuhfsto- Ephraïm Mac Dowell (du Kentucky), élève de John Bell (d'Édimrique. bourg), qui a fait la première ovariotomie abdominale pour kyste de l'ovaire en 18091. Le pédicule fut rentré dans l'abdomen; guérison. C'est encore un Américain, Nathan Smith (de New-Hawen, Connecticut), qui fut le second ovariotomiste. Alban Smith vint le troisième. Ses premiers succès datent de 1827 2.

Mais il n'y avait là encore que des hardiesses isolées et sans écho .

J. L. Atlee3 avait fait, en 1845, la première ovariotomie double, quand, l'année suivante, Washington L. Atlee4, qu'il ne faut pas confondre avec lui, commença la remarquable série de ses opérations, qui se montait à 246 en octobre 1871. L'ovariotomie était tout à fait acclimatée en Amérique dès 1865 (Peaslee).

En Angleterre, Lizars (d'Edimbourg), s'inspirant des cas de Mac Dowell, pratiqua l'ouverture du ventre, en 1824, par suite d'une erreur de diagnostic, et, l'année suivante, pour des kystes de l'ovaire dont il en guérit 1 sur 5. Granville (de Londres) essuya deux échecs qui le découragèrent, et, jusqu'en 1842, l'opération tomba dans le discrédit. Walsh et Clay l'en relevèrent par une série remarquable de succès. Puis viennent ceux de Bird et de Baker-Brown, enfin ceux de Spencer Wells (1858)5.

En Allemagne, Chrysmann fit, en 1825, une tentative malheureuse. Quelques opérateurs isolés, parmi lesquels il convient de mentionner

1 C'est à tort qu'on a attribué la première ovariotomie à Abraham Cypriaxus. Ce chirurgien a simplement ouvert un kyste fœtal suppuré, provenant d'une grossesse extra-utérine. On trouvera le récit de ce fait dans Ab. Cyprianus. Lettre rapportant l'histoire d'un fœtus humain de 21 jnois, etc. Amsterdam, 1707. — Ce qui paraît avoir causé l'erreur de Ladouce {Contribution à l'élude du tarcome de l'ovaire. Thèse de Paris, 1890), qui a pris cette observation pour le premier cas publié d'ovariotomie, c'est l'allusion dont elle est l'objet, à propos des kystes de l'ovaire et des adhérences qu'ils peuvent contracter, par J.-B. Morgagm. De sedibus et causis morborum, etc., 1761, XVIIIe lettre (Trad. franc, par Desormeaux et Destouet, Paris, 1S20-1824, t. VI, p. 195).

2 E. Mac Dowell. Eclcctic l'eposilory and analyt. Review. Philadelphie, avril 1817, p. 242. — Nathax Smith. Amer. med. Record., juin 1822, t. V, p. 124. — Alban Smith. ISorth Amer. mcd. surg. Journ., janv. 1820, t. I, p. 50.

r" J. L. Atlee. Amer, journ. of med. sciences, 1844, t. VII, p. 48.

4 W. L. Atlee. Amer, journ. of mcd. sciences, 1855, t. XXIX, p. 587.

5 Lizars. Observ. on llie extraction of diseased ovaria. Edimbourg, 1825. — Cii. Clay. Mcd. Times, 1845, t. VII, p. 45, etc. — Resuit of ail the opérations for extirpation of diseased ovaria by large incision. Londres, 1848. — Sp. Wells. History and progress of ovariolomy in Great Rrilain [Med. chir. Transact., 1865, t. XLVI, p. 55).

Stilling, s'y hasardèrent ensuite, mais sans que l'opération fût définitivement adoptée1.

En France, Woyerkowsky (1844) aurait fait la première ovariotomie. En 1856, l'opération y était condamnée par l'Académie, avec l'unique protestation de Cazeaux. En 1862, Nélaton alla voir Spencer Wells, et, à son retour, pratiqua l'ovariotomie sans succès. Mais Kœberlé, en 1864, publia 9 guérisons sur 12 cas ; puis Péan montra d'une manière éclatante que l'opération pouvait réussir à Paris. C'est à ces deux auteurs que l'ovariotomie doit sa vulgarisation dans notre pays2.

A ce moment, l'apparition de la méthode antiseptique fit entrer l'opération dans une nouvelle phase, et la fit passer des mains de quelques spécialistes éminents dans celles de tous les chirurgiens.

En résumé, l'ovariotomie a traversé trois phases successives : 1° Une phase de tâtonnements, qui prend fin d'abord en Amérique avec W. L. xUlee, en Angleterre, avec Baker Brown et Spencer Wells, en France avec Kœberlé et Péan. 2° Une phase très courte de spécialisation excessive, à laquelle se rattachent surtout les noms des initiateurs que je viens de citer. 5° Une phase de vulgarisation, sous l'impulsion puissante de l'antisepsie.

Indications générales. — On peut déjà considérablement abréger ce indications gé-

° r j ^ <-> nerales.

chapitre, car bien des points, encore récemment contestés % sont aujourd'hui résolus. Quelques chirurgiens, se fondant sur la possibilité de guérison des kystes parovariens hyalins, après une simple ponction, guérison qui, d'après les relevés peut-être un peu optimistes, de Terrillon\ s'observait 1 fois sur 5, conseillent, en pareil cas, d'essayer d'abord la ponction, et de ne faire l'ablation qu'en cas de récidive. Assurément, cette conduite serait sage si l'on était absolument certain de ne jamais confondre un kyste hyalin avec un kyste papillaire. Mais, comme cette distinction, avec la ponction, est parfois impossible, et que la ponction est très dangereuse dans le second cas, il est, me semble-t-il, préférable de faire toujours d'emblée l'ovariotomie qui, on ne saurait trop le répéter, est, dans ces cas simples, une opération bénigne.

Actuellement donc, on ne peut plus dire qu'il ne faut faire la lapa-

1 Paul Grenser. Die Ovariotomie in Deutschland, hislorisch und kritisch dargestellt. Leipzig, 1870.

2 Olshausen. Loc. cit. — Kœberlé. 'Gaz. hebd., 15 juill. 1866, p. 456. — Péan. L'ovariotomie peut-elle être faite à Paris avec des chances favorables de succès? {Union méd., 1868, n°8 125-145, et Bull, de l'Acad. de Méd., 1868, t. XXXIII, p. 415).

5 S. Dcplay. Des indications et des contre-indications de l'ovariotomie (Annal, de Gyn., 1879, t. XI, p. 208). — Il est intéressant, pour se rendre compte des progrès si rapidement accomplis, de comparer les conclusions de ce mémoire avec celles exposées par Chazan à la Soc. gyn. de Dresde (Cenlr. f. Gyn.. 1887, p. 454).

4 0. Terrillon. Annal, de Gyn., 1885, p. 426.

rotomie que lorsque le kyste est devenu, par son volume, un motif de gène excessive pour les malades, ou une cause imminente de danger pour la vie. Dès qu'une tumeur commençante de l'ovaire est reconnue, il faut l'enlever : d'abord, parce que l'opération en ellemême est alors beaucoup moins grave, puisqu'il suffit de faire une petite incision sans avoir à déchirer d'adhérences notables ; ensecond lieu, parce qu'on évite à la malade les dangers ultérieurs de l'inflammation, de la rupture ou de la torsion du pédicule ; enfin et surtout, parce que tout kyste de l'ovaire est, si l'on peut ainsi dire, un néoplasme en équilibre instable entre la bénignité et la malignité. Cohn ', sur 658 kystes enlevés par Schroder, en a trouvé 100 dégénérés en tumeur maligne, soit 15,1 pour 100. Leopold2 en a compté 26 sur 116 (soit 22,4 pour 100). Schultze5, sur une petite série de 55 cas, a Irouvé 9 cas malins, soit 21 pour 100. Cette proportion est peut-être un peu élevée, parce que ces grands opérateurs ont surtout vu venir à eux les cas graves et difficiles. Cependant, on ne Dégénérescence saurait douter qu'ellene soit un signe de fréquence de la dégénérescence maligne des kystes. Le travail de Poupine! * conclut dans le même sens. Or, opérer un kyste déjà dégénéré, c'est faire une opération beaucoup plus grave (Cohn) et ne donner à la malade qu'un répit, au lieu d'une guérison.

On devra toujours se méfier de cette transformation néoplasique lorsque la tumeur, longtemps stationnaire, aura subi un accroissement rapide et inattendu en quelques mois. Mais, alors même qu'on aurait pu en faire le diagnostic, il ne faudrait pas s'abstenir. Cohn a trouvé que sur 86 malades opérées dans ces conditions, 19,5 pour 100 étaient encore guéries au bout d'un an, et dans 5 cas la guérison s'était maintenue de 5 à 4 ans 1/2. Ces résultats ne permettent pas d'hésitation. Freund3 est arrivé aux mêmes conclusions. Une observation des plus remarquables de métastase péritonéale, dans un cas de kyste glandulaire, suivie de guérison par la laparotomie, a été publiée par Runge6. La femme avait 40 ans, la tumeur s'était développée en 5 mois, la cavité péritonéale contenait, partout répandues, des masses gélatineuses qui remplissaient aussi la poche. La guérison de cette tumeur, évidemment maligne, s'était pourtant maintenue depuis six mois.

1 E. Cohn. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1886, Bd. XII, lleft 1, p. 14.

- Leopold. Deutsche med. Woch., 1887, n° 4, p. 6'2.

5 B. S. Sciiultze. Corresp. des allg. àrztl. Vereinsvon Thùringen, 1887, n° 5.

4 Poupixel. De la généralisation des kystes et tumeurs épilhéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 1880.

5 II. W. Freuxd. Ueber die Behandlung bôsartiger Eierstocksgeschwûlste [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1889, Bd. XVII; Heft 1, p. 150).

6 Ruxge. F ail von glanduldren Ovarialcyslomen mit gelatinosem Inhall und perilonealen Metastasen (Ccntr. f. Gyn., 1887, n° 15, p. '255).

Toutefois, il faut savoir que de cruels mécomptes peuvent attendre le chirurgien et une récidive à marche galopante emporter l'opérée en quelques jours. Hofmeier ' cite deux cas observés par lui où les opérées succombèrent ainsi, l'une 17 jours, l'autre 25 jours après l'ovariotomie. Dans le premier l'ait, on n'avait trouvé dans le péritoine, au moment de l'opération, aucune trace de généralisation, et cependant à l'autopsie la totalité de la séreuse était revêtue d'une couche de carcinome haute d'un travers de doigt, tout l'épiploon était converti en une masse dure et épaisse, si bien qu'il paraissait invraisemblable qu'on eût pu le trouver sain, quelques jours auparavant. Dans le second cas, il y avait déjà un commencement de métastase péritonéale, au moment de l'opération.

11 est impossible, ainsi que je l'ai dit, de séparer des kystes papillaires de l'ovaire les tumeurs solides, appelés à tort papillomes et qui ne sont le plus souvent que des kystes papillaires rompus dans le péritoine. Dans cette dernière phase de leur évolution, les kystes papillaires, réduits à leur partie solide, compliqués d'ascite provoquée par l'irritation du péritoine où ils déversent leur épithélium caduc, semant autour d'eux des débris qui se greffent au hasard sur la séreuse, ont véritablement accaparé le péritoine pour en faire une cavité kystique. Même à cette période, la laparotomie peut amener la guérison durable de ces tumeurs que les ovariotomistes considéraient, naguère encore, comme de véritables noli me tangere-, on pourrait établir un rapprochement entre ces effets inespérés et ceux qu'a donnés la laparotomie pour certaines péritonites tuberculeuses. Knowsley Thornton 2 a cité une guérison de ce genre, datant de 9 ans ; Leopold3, de 2 ans ; Cohn \ un cas de Schrôder datant de 2 ans 1/2. Freund3 a aussi observé des guérisons durables. Lomer6 a rapporté un fait excessivement remarquable; il existait de petites excroissances papillomateuses sur l'épiploon, d'où l'on put les enlever, sur l'intestin et sur le péritoine pariétal, d'où on ne put les extraire : la guérison s'était maintenue, cinq ans après l'opération. J'ai moimême7 opéré un cas tout à fait analogue avec l'assistance de Terrier, il y a dix-huit ans, et la malade est actuellement en parfaite santé. Il ne faut donc pas considérer ces lésions-là comme au-dessus des

1 M. Hofmeier. Grundrissder gynâk. Operationen, 1888, p. 285.

2 Knowsley Thorxtox. Trans. obstet. Soc. of London, 1886 (Schmidl's Jahrb., 1887, M. CCXV, p. 257).

3 Leopold. Loc. cit., p. 61.

4 E. Cohn. Loc. cit., p. 14.

5 W. Fueund. Loc. cit.

6 Lomer. Doppelseitiges Papillom des Ovariam mit Ascites und ausgedehnter Infection des Periloneum; dauernde Heilung durch Laparotomie (Centr. /'. Gyn., 1889, n° 52. p. 906).

7 S. Pozzi. Quatre ovariotomies, etc. (Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 150).

8kk LIVRE X.

ressources de la chirurgie, bien que leur pronostic déjoue toute prévision, et soit sous la dépendance de facteurs jusqu'à ce jour inconnus.

L'âge du sujet ne saurait être une contre-indication. On a opéré avec succès des enfants très jeunes ; de Sant'Anna a extirpé un kyste dermoïde à une enfant de 1 an, Rœhmer1 à un enfant de 20 mois, Schwartz2 à une petite fille de 4 ans. Mears, Barker et Rein 3 ont opéré pour des tumeurs de l'ovaire des enfants de 6 ans et 6 ans et demi. Thornton, Lucas, Hamakcr*, Cupples, Chenoweth5, des enfants de 7 ans et 7 ans et demi. Spencer Wells, Mackenzie et Duchamp6 ont pratiqué l'ovariotomie chez des petites filles de 8 ans et 8 ans et. demi, Polotebnoff chez une jeune fille de 9 ans et Wagner7 chez une autre de 10 ans. Les opérées de Barlow et Marsh8, de Jouon9, de Heinricius10 et de Mac-Graw11 étaient âgées de 12 ans, celles de Bolling, de Carafy, de Bell et deCameron 12 de 15 ans. Bryant13, il y a déjà longtemps, a publié un fait d'ovariotomie chez une jeune fille de 14 ans.

D'autre part, on a pu guérir, par l'opération, des femmes très âgées; il faut, toutefois, se mettre alors en garde contre les fâcheux effets du décubitus prolongé (congestion pulmonaire hypostatique, eschares au sacrum), en faisant lever les malades et les maintenant

I J. de Sant'Anna. Kyste dermoïde chez une enfant âgée de 1 an (La Gynécologie, 15 juin 1890, p. 215). — Roehmer (de Berlin). Ovariolomie bei einem 1 Jahr 8 Monate allen Kinde. Heilung (Deutsche tned. Woch., 1885, n° 52, p. 762). — Chiene (Edinb. med. journ., 1885, t. XXIX, p. 1152) parait avoir opéréune enfant de 5 mois, avec succès. 11 semble que dans ce cas il s'agissait bien plutôt d'une hernie de l'ovaire que d'une tumeur ovarique.

- Schwartz. Àrch. f. Gyn., 1878, t. XIII, p. 475.

3 J. E. Mears. Philad.med. Times, 1871, t. II, p. 44.— W. B. Barker, cité par Chenoyveth. Amer. Jonrn. of Obstet., 1882, t. XV, p. G28. — Bein. Vratch, 1896, n° 6.

4 J. K. Tiiornton. Brit. med. Journ., 1881, t. II, p. 955. — B. C. Lucas. Med. Press, and Cire, 2 mai 1888, t.. XCVI, p. 459. — AV. D. Hamaker. A case of ovarian lumor in a girl seven years old; ovariotomy, recovery (New-York med. Journ., 14 sept. 1889, p. 288).

3 G. Cupplej. Excision of an ovarian cyst from a child seven and half years old (Richmond and Louisvillemed. Journ., 1874, p. 658). — W. J. Chenoweth, hoc. cit., p. 625.

6 Sp. Wells. Ovariotomy successful in a girl eight years old (Brit. med. Journ., 1874, t. I, p. 452). — W. G. Mackenzie. Dublin journ. of med. Science, oct. 1888, t. LXXXVI, p. 502. (Il s'agissait, dans ce cas, d'un kyste dermoïde de l'ovaire.) — V. Buchamp, Ovariotomie chez une enfant de 8 ans et demi: guérison (Arch. de Tocol., 1884, t. XI, p. 25).

7 S. M. Polotebnoff. Ejened klin. Gaz., Saint-Pétersbourg, 1887, p. 209. — P. Wagner. Arch. f. klin. Chir., 1884, t. XXX, p. 506.

s T. Barlow et II. Marsh. A case of ovariotomy in a child aged 12 years (Brit. med. Journ., 1878, p. 775).

9 Jodon, de Nantes (cité in Dicl. encycl. art. Ovariotomie, p. 504).

10 G. Heinricius. Finska làk. sâlsk. Handl., Helsingfors; 1888, t. XXX, p. 492. Il s'agissait d'un kyste à contenu colloïde.

II T. A. Mac-Graw, cité par Chenoweth, hoc. cit., p. 627.

12 Boi.i.ing. Hygiea, 1887, t. XLIX, p. 788. — Carafy. Lancet, 1886, t. I, p. 920.— Bell. Unilocular ovarian cyst in a girl aged thirteen ; ovariotomy (Ibid., 1887, t. I, p. 418). — Cameron. Glascow med. Journ., 1888, t. XXXI, p. 1.

13 Th. Bryant. A case of ovarian diseuse in a child (Guy s Hosp . Beports, 1869, t. XIV, p. 216).

assises de très bonne heure, selon le conseil de F. Barnes. Johnson'

a guéri une opérée de 64 ans- Davis2 a publié un succès obtenu à fâge de 65 ans, Pinnock '' à 07 ans, Sp. Wells1 et J. Bœckel3 à 7ô ans, Josephson* à 70 ans, Terrier7 a 77 ans, Owen " à 80 ans. et Iforn à 82 ans et 4 mois.

Technique opératoire de l'ovariotomie abdominale. — Kystes pédicules. — Je renvoie, pour les précautions préliminaires, à l'exposé que j ai présenté (p. J9 et suiv.

Beaucoup de chirurgiens ne procèdent à une ovariotomie qu'entourés d'un arsenal considérable : pinces de toutes formes et de toutes grandeurs, bistouris, ciseaux, écarteurs, porte-aiguilles, etc. Jl y a intérêt, je crois, a réduire au strict nécessaire le nombre des instruments employés, pour éviter le plus possible les chances d'in- Instru fection. 11 suffira d'avoir de bons bistouris, des pinces à disséquer, une sonde de femme, une sonde d'homme et une sonde cannelée, des ciseaux, dont une paire courbée sur les bords, quelques pinces hémostatiques ordinaires, des pinces longues, à adhérences, droites et courbes. 2 pinces à kyste de Nélaton, 1 pince de Museux. 1 trocart.

I paire de pinces porte-aiguilles, des aiguilles et 1 aiguille montée mousse ; enfin de la soie, du catgut et des compi - ronges. Tous ces instruments doivent être exclusivement réservés aux laparotomies, et avoir été. comme je l'ai dit. chauffés pendant une heure à i'étuve, à 140°. Ils seront placés près de l'opérateur, à portée de sa main dans une cuvette plate remplie d'eau phéniquée à 2 pour 100.

II sera bon, toutefois, de conserver sur une table voisine un supplément d'instruments de rechange, pinces, bistouris, etc.. pour les besoins imprévus (fig. 449).

Les chirurgiens qui se servent d'épongés conseillent de les compteravant et après l'opération, à cause de la facilité avec laquelle une

1 ioBssta. Virginia med. Monthly., Pdchraond, 1888, t. XV. p. 044. — La turneur pesait 03 livres.

- Lavis. Brit.med. Journ.. 1887, t. Il, p. 1050.

3 Pi»ock. Austral, med. Gaz.. .Sydney. 1887, t. VII, p. 158.

* 5p. Wells. Traité des tumeurs de l 'ovaire, trad. franc., 1888, p. î

5 J. Bœckel. Gaz. méd. de Strasbourg. 1890. p. 26; il s'agissait d'un kvste suppuré.

6 Josephson. Gcntr. f. Gyn.. 1889, n- 47. p. Î24

7 F. Terbieb. Progrès méd.. 1888. n -24. p. 406 : il s'agissait, dans ce cas-là, non de kystes, mais de fibromes des ovaires.

8 E. M. Owra. brit.gyn. Journ., Londres, 1888, t. IV, p. s

9 J. Hohanî. J/erf. Record. Xev.-York 5 mai 1888. t. XXXIII. p. 490. — La tumeur était un kyste rnultiloculaire avec végétations papillaires: poids du liquide, 15 livres: poids des parties solides, 1 livre 5/4. L'opération avait été indiquée par de grandes douleurs.

10 L'antisepsie du tube digestif, sur laquelle Terrier a beaucoup insisté, me paraît être suffisamment assurée avant et après l'opération par l'emploi de laxatifs fréquen: n'est que dans des cas exceptionnels, en particuher quand il y a eu évacuation d'une collection purulente par le rectum, que j'administre du napntol 3 et du salievlate de bismuth pour désinfecter énergiquement l'intestin.

petite éponge, même montée sur des pinces, peut, si cette dernière vient à lâcher, être oubliée dans le ventre. Pour ma part, j'ai complètement renoncé aux éponges, et je ne crois pas que pareil accident soit à redouter avec les compresses que j'emploie et dont l'extrémité dépasse toujours la plaie abdominale. On doit, du reste, placer sur elles, pour plus de sûreté, une pince indicatrice, à branches dorées de préférence. La précaution de compter les pinces a pu rendre

Assistant Cuvette de sublimé Viooo

Aide

administrant le Chloroforma

Table d'opé

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Ta.'o I e pour les matériaux

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Table à auge

pour les instruments, lescompresses

Fig. 449. — Disposition des aides et du mobilier opératoire pour une laparotomie.

Aides.

des services, et l'on cite toujours le cas de Spencer Wells qui, grâce à elle, rouvrit le ventre et retira l'instrument oublié. Mais, d'autre part, une erreur inverse pourrait être ainsi commise, si une pince avait glissé dans un bassin ou avait été emportée attachée à la tumeur ou à une éponge, sans qu'on s'en fût aperçu '. Il suffît donc, je crois, d'exercer une exacte surveillance sur les instruments.

Le nombre des aides doit être aussi restreint que possible : 1 pour le chloroforme, 1 pour enfiler et faire passer les aiguilles ou les fils à ligatures (ceux-ci devront être coupés d'avance et maintenus dans une solution phéniquée ou sublimée faible) ; 1 troisième aide expérimenté suffit pour assister le chirurgien ; il doit se tenir à gauche

1 II. C. Coe [Amer. Journ. of Obslet., fév. 1889, t. XXII, p. 166) a deux fois rouvert le ventre pour rechercher une éponge qui était tombée dans un seau.

de la malade, tandis que l'aide chargé du soin des sutures est placé à droite de l'opérée, et par suite à gauche du chirurgien, à proximité suffisante pour lui passer directement les fils. Si l'on n'a pas à sa disposition un assistant expérimenté, on en prendra deux, l'un à droite, l'autre à gauche. Personne n'aura le droit de toucher un instrument, un objet quelconque servant à l'opération, en dehors des aides précités. Si un instrument tombe à terre, on l'y laisse. On peut diviser en quatre temps l'opération de l'ovariotoinie : 1er temps. Ouverture de l'abdomen. — 11 vaut mieux commencer par i" temps.

. î i • ., ^ i, t i, , ■ Ouverture de

une ouverture de moyenne grandeur, quitte a 1 agrandir ultérieure- rabdomen. ment. Tandis que l'assistant place son index au niveau de l'ombilic pour désigner ce point de repère et tire légèrement la peau en haut, le chirurgien, armé d'un fort bistouri convexe, fait une incision de 10 centimètres sur la ligne blanche, allant en bas jusque près de la symphyse. Le tégument et le tissu cellulaire étant rapidement divisés, on tâche de tomber dans l'interstice des muscles droits, qu'il faut chercher d'abord à la partie supérieure de la plaie. L'ouverture de leur gaine constitue plutôt un avantage qu'un inconvénient. On tombe immédiatement après sur le fascia transversalis et la graisse souspéritonéale, qu'on ne confondra pas avec le grand épiploon. On incise et l'on excise, si c'est nécessaire, ces pelotons graisseux souvent très abondants, et l'on arrive sur la séreuse. Avant de l'ouvrir, on doit s'assurer que l'hémostase est complète et pour cela placer deux ou trois pinces sur les vaisseaux qui saignent. On saisit le péritoine avec des pinces à disséquer dans la partie supérieure de la plaie, et l'on fait une petite boutonnière au pli soulevé; une sonde cannelée est introduite de haut en bas sur la ligne médiane, et le péritoine est largement incisé, soit au bistouri, soit aux ciseaux. On doit bien s'assurer, à ce moment, en soulevant la séreuse avec la sonde cannelée, et en la regardant au besoin à contre-jour, qu'on ne risque pas de blesser la vessie anormalement développée1. Dans des cas

1 La blessure de la vessie est un accident qui est arrivé à de nombreux opérateurs expérimentés, dans les cas où la tumeur, développée sous la séreuse, a démesurément étiré le réservoir urinaire, qui, vidé, devient méconnaissable et peut très bien être pris pour une épaisse fausse membrane. J'ai eu moi-même à porter remède à cet accident. dans un cas où la plaie avait 20 centimètres de longueur et comprenait à la fois la surface extra et intra-péritonéale du réservoir urinaire (Annal, des mal. des org. génito-urin., i" mai, 1885). Dans ce cas j'ai suturé toute la vessie, en laissant une boutonnière antérieure où j'ai placé un sipbon ; après la guérison de la malade, j'ai facilement oblitéré cet orifice. De nouvelles publications de Reverdin et. de Sanger autorisent à essayer la suture complète. Dans un cas où il avait enlevé une portion de la vessie, Sa.nger (Congrès de Halle, in Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 20, p. 418) l'a suturée à la soie et. l'a fixée à la partie inférieure de la plaie, en attirant le péritoine au-devant d'elle; drainage pré-vésical, et suture des parois abdominales au-dessus du moignon vésical, guérison. Leopoi.d (ibid.), ayant de son côté enlevé le sommet de la vessie dans une lrystérectomie, a fait des sutures complètes séro-séreuses, et a guéri sa malade. Je crois qu'il serait bon de faire, en pareil cas, deux plans de sutures, soit à points séparés comme dans le procédé

rares, la fusion dû péritoine avec la paroi antérieure du kyste peut être telle que la distinction devient impossible. Il faut alors prolonger l'incision par en haut pour arriver en un point où la séreuse est libre, puis procéder ensuite au décollement de haut en bas. Cela vaut infiniment mieux que d'entrer immédiatement dans le kyste et de le décoller, en opérant une traction sur sa face interne. 2<= temps. 0e temps. Rupture des adhérences. Évacuation. — A. Adhérences à la

adhérences. paroi abdominale. — La main droite est introduite à plat dans la plaie abdominale à la surface du kyste, et, manœuvrant avec son bord cubital, décolle peu à peu les adhérences à droite et à gauche aussi loin qu'elle peut aller. On a parfaitement la sensation de celles qui sont trop solides pour céder à la pression simple, et l'on s'abstient d'exagérer cette manœuvre, se réservant de rompre plus tard, après l'évacuation du kyste, celles qui résistent.

B. Adhérences avec l'épiploon. — Elles sont rompues de la même manière; on s'aidera au besoin des deux mains. On place immédiatement des ligatures au catgut sur les points saignants. Si certaines parties sont trop adhérentes, on les saisit avec deux pinces juxtaposées, on incise entre celles-ci et on lie ensuite au catgut, par petits paquets. Cette manière de procéder remplace avantageusement la ligature élastique en masse qu'a employée Hegar.

C. Adhérences avec les intestins. — Les adhérences molles se détachent comme les précédentes ; celles qui sont moyennement tenaces cèdent à la tension et à la pression combinées, portant alternativement sur la paroi kystique et sur la paroi intestinale, et toujours exercée avec les doigts recouverts d'une compresse-éponge. L'intestin saigne-t-il, alors, en un point limité, on y placera avec une aiguille fine et du catgut une ou plusieurs sutures à points séparés. L'hémorrhagie se fait-elle sur une large surface, on essayera d'abord de la maîtriser par une compression de quelque durée, et, si cela ne suffit pas, on touchera les endroits qui donnent du sang avec la solution phéniquée forte. Hegar recommande de faire agir à distance la chaleur rayonnante d'un thermo-cautère. Enfin, si la séparation de l'intestin parait dangereuse, il vaudra mieux renoncer à le décoller et procéder comme je l'ai indiqué au sujet de la myomectomie (p. 327), en laissant une mince couche de la paroi kystique adhérente à l'intestin que l'on dégage par une dissection minutieuse. Mais il est nécessaire de cautériser cette couche pour y détruire tous les éléments épithéliaux provenant de la paroi kystique. Du reste, avant de commencer

de Czerny pour la suture intestinale, soit en surjet. J'ai eu de la sorte un beau succès [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., déc. 1889, p. 786). La soie doit être préférée dans 1 ovariotomie, où l'on réduit le pédicule, parce qu'on n'a pas à craindre son infection secondaire.

le détachement des adhérences intestinales de quelque étendue, il faut toujours s'assurer de leur nombre et de leur importance, et, si elles sont trop considérables, mieux vaut y renoncer, se borner à avoir fait, selon les cas, une incision exploratrice, ou traiter le kyste par la marsupialisation (voir plus loin).

D. Adhérences pelviennes. — Pour les petitestumeurs, on procédera, avant la ponction, à la recherche des adhérences ; quant aux grosses tumeurs, il est nécessaire de diminuer d'abord leur volume pour pouvoir glisser la main dans la cavité pelvienne ; on doit, en même temps, fortement les attirer en avant avec les pinces de Nélaton. Une erreur grave qu'il faut éviter serait de prendre pour un kyste fixé par de larges adhérences une tumeur intra-ligamentaire ; on ne pourrait détacher un kyste de ce genre qu'après en avoir ouvert la loge péritonéale, comme je l'indiquerai ci-après.

Les adhérences pelviennes seront rompues avec la main, et, si l'on est forcé d'employer les ciseaux, on coupera toujours entre deux pinces ou deux ligatures. 11 peut arriver que la portion pelvienne de la poche soit tellement adhérente qu'elle ne puisse être extirpée. On fera alors une opération partielle ou incomplète dont j'indiquerai plus loin la technique.

Il y a tout intérêt pour les petites tumeurs à ne pas faire l'évacuation du kyste avant d'avoir détaché les adhérences susceptibles de céder à la pression de la main; celle-ci s'exerce, en effet, beaucoup plus efficacement sur une poche tendue que sur une poche flasque, mais il faut réserver l'incision des adhérences invincibles pour le moment où la ponction du kyste et son affaissement permettent de s'aider du contrôle de la vue.

L'évacuation du kyste peut être faite avec le bistouri, comme c'est Évacuation. l'habitude en Allemagne, mais cette manœuvre expéditive expose toujours plus ou moins à la souillure de la plaie, lorsque le jet du liquide a perdu de sa force; l'usage du trocart me paraît donc préférable.

Il est parfois nécessaire de ponctionner successivement plusieurs cavités ; on peut souvent se borner, pour cela, à enfoncer davantage le trocart directement ou dans une autre direction, sans le retirer. On se sert avec avantage, pour les très grandes poches, d'un trocart communiquant avec un récipient volumineux où l'on a préalablement fait le vide.

Si la tumeur, microkystique et aréolaire, ne se laissait pas réduire par la ponction, on agrandirait, sans hésiter, l'incision abdominale, avec des ciseaux, jusqu'à l'ombilic, en divisant toutes les couches d'un seul coup : il n'y a aucun intérêt réel, quoi qu'on en ait dit, à contourner à gauche la cicatrice ombilicale, si on doit la dépasser.

POZZI. 3e ÉDITION. 54

3° temps.

Extraction du

kyste et ligature

du pédicule.

5e temps. Extraction du kyste et ligature du pédicule. — On retire le trocart par un mouvement brusque, tandis que l'assistant pince la poche au niveau de la piqûre : on place sur elle des pinces de Nélaton pour l'oblitérer et faciliter la traction. Une seconde paire de pinces semblables ou des pinces de Museux sont placées en un point convenable, et on commence à faire, pour ainsi dire, l'accouchement du kyste, en tirant doucement et en s'aidant de mouvements de latéralité alternatifs. A mesure que la tumeur se dégage, l'aide exerce une pression sur les parois abdominales et applique de plus en plus l'une contre l'autre les lèvres de la plaie, de telle sorte qu'au moment où le kyste est entièrement sorti, celle-ci se trouve fermée sur le pédicule; on évite ainsi toute issue de l'intestin. Si, pendant

l'extraction, on avait à vaincre la résistance de brides ou d'adhérences ayant préalablement résisté à l'action de la main, on ferait soulever le paquet intestinal par la main de l'aide, avec interposition d'une compresseéponge chaude, et on placerait au besoin des écarteurs dans la plaie pour l'entr'ouvrir et diviser entre deux ligatures, avec des ciseaux, les adhérences fibreuses qui sont très rarement vascul aires.

Le pédicule doit maintenant être lié, séparé de la tumeur et abandonné dans le ventre.

Cette méthode de traitement intra-péritonéal du pédicule est celle qu'avaient suivie les premiers opérateurs; elle avait été ensuite abandonnée pour le traitement extra-péritonéal, qui a été généralement employé jusque vers 1880, époque où la méthode intra-péritonéale s'est généralisée. C'est en 1841 que Stilling1 restaura le traitement extra-péritonéal en Allemagne; de son côté, Dufiîn'2, en Angleterre, en 1850, la remit en honneur, mais il doit sa plus grande vulgarisation à Spencer Wells3. Auparavant, le pédicule avait simplement été suturé dans la plaie abdominale avec des points de suture ou des aiguilles. Un nouvel instrument, sorte d'étau ou clamp destiné à comprimer l'extrémité du pédicule, pour assurer l'hémostase et le

Trocart à pointe ronde et latéral.

tube d'écoulement

1 B. Stilling. Holschcr's Hannov. Annal., 1841, p. 251 et 595. s E. W. Duffin. Med. chir. Transacl., 1850, t. XXXIV, p. 1.

3 Sp. Wells. Hislory and proqress of ovariotomij in Great Britain (ibid., 1865, t. XT/V'I, p. 55).

maintenir solidement, fut inventé par Hutchinson en 1858 et fut aussitôt adopté avec une sorte d'enthousiasme. Spencer Wells, Atlee, Wilde, Kœberlé, Hegar et Kaltenbach inventèrent à leur tour divers modèles. Clay et Baker-Brown firent construire un cautery-cJamp, destiné à combiner la compression et la cautérisation. A Paris, les chirurgiens se contentèrent généralement de la transfixion cruciale avec de longues et fortes aiguilles, jointe à la constriction avec le serre-nœud de Cintrât.

Les principaux inconvénients du traitement extra-péritonéal du pédicule sont : la mortification de celui-ci qui s'étend parfois assez loin et expose à l'infection de la plaie ; l'affaiblissement de la cicatrice abdominale qui prédispose aux hernies consécutives. Toutefois, ce procédé mérite d'être conservé dans les cas où, en même temps qu'un kyste de l'ovaire, on aura à combattre soit un prolapsus, soit une rétroflexiôn prononcée de l'utérus; on opère, en effet, du même coup, une gastro-hystéropexie.

Il est tout à fait exceptionnel de rencontrer un pédicule assez mince pour qu'il soit suffisant de passer autour de lui un fil de soie et de le nouer. Il est toujours beaucoup plus sûr de le transfixer en son milieu et de faire soit le nœud de L. Tait, soit celui de Bantock, qui peuvent être très solidement serrés. Si la largeur du pédicule l'exige, on fera la ligature en chaîne (p. 67 à 70). Il est bon, quand le pédicule est court, de placer tous les fils avant de détacher la tumeur, et de n'inciser le pédicule, à 1 centimètre au moins audessus des fils, que progressivement, par petits segments liés d'avance à mesure et ensuite libérés. On évitera ainsi le retrait, très difficile à éviter au fond du pelvis, du pédicule prématurément sectionné en totalité. Si le pédicule est très épais, très succulent, peu différencié de la masse de la tumeur, on se trouvera bien d'y faire une forte empreinte par la compression excessive de fortes pinces à adhérences (fig. 65). Au bout de quelques instants d'application, on obtiendra ainsi une dépression ou sillon où la ligature tiendra beaucoup mieux et où l'hémostase sera déjà à moitié faite par l'écrasement des tissus.

Après avoir détaché la tumeur, on coupe tous les fils à un 1/2 centimètre au-dessus du nœud. Auparavant, toutefois, on recherche, à la surface de la section, la lumière des gros vaisseaux, et on les lie isolément à la soie fine ou au catgut; on touche la tranche à la solution forte. Si le pédicule était exceptionnellement charnu et mollasse, ou surtout si la surface de section paraissait contenir des tissus suspects, ou enfin si la trompe présentait des signes d'inflammation, on mettrait en usage la pratique inaugurée par Clay et systématisée par Baker-Brown : la cautérisation de la plaie pédiculaire au fer

rouge. Les parties voisines seraient soigneusement protégées avec une compresse-éponge humide. Quelques auteurs1 ont conseillé, dans le but d'éviter les adhérences futures avec l'intestin et la production d'étranglement interne, de suturer les deux lèvres de la plaie péritonéale au-dessus du pédicule; c'est, me semble-t-il, une complication inutile, car des fausses membranes viennent très vite l'encapsuler.

Le chirurgien examine alors l'ovaire du coté opposé, et pour peu qu'il lui paraisse suspect et que la femme touche à la ménopause, il l'enlève. Si la femme était encore jeune et la lésion du second ovaire très limitée, on pourrait suivre la conduite hardie de Schroder2, qui, en pareil cas, excisa simplement une petite tumeur dermoïde et réunit la plaie de l'ovaire, après en avoir fait ainsi la résection. La femme devint enceinte et accoucha heureusement peu après. Schroder a fait quatre fois cette résection de l'ovaire chez des femmes jeunes. A. Martin3 a depuis imité cette conduite que je préconise également. On doit aussi examiner avec soin l'utérus, et, si l'on v trouve des noyaux fibreux, en faire l'énucléation, quand il s'agit d'une femme jeune et quand l'opération parait simple, à cause du siège des tumeurs; s'il s'agit d'une femme voisine de la ménopause ou que la myotomie doive offrir des difficultés, la castration, par ablation du second ovaire, est préférable.

4e temps. Toilette du péritoine et occlusion de l'abdomen. — Quand l'opération a été simple, quand il n'y a pas eu d'effusion de liquide et occlusion de irritant ni de sang, il est inutile de s'attarder à éponger les quelques gouttes de sang qui peuvent exister dans le pelvis et qui se résorberont facilement4. Le frottement des compresses-éponges a en effet toujours l'inconvénient d'enlever l'épithélium à la surface du péritoine et de détacher quelques petits caillots qui bouchaient des orifices vasculaires : un nouveau suintement sanguin peut en résulter. Tout autre doit être la conduite du chirurgien quand du liquide kystique, du sang en abondance, ou surtout du pus, a souillé le champ opératoire. S'il s'agit de sang ou de liquide kystique, l'usage des compresses-éponges suffît; on en coiffe le doigt et on le promène

4e temps.

Toilette du

péritoine

1 B. S. Schultze. Bericht ùber die von 1884-8) und 1886 ausgefùhrten Laparotomicn Corresp. des allg. ârztl. Vereinsvon Thuringen, 1887, n° 5).

2 Schuôder. Gesell.f. Geb. und Gyn. zu Berlin, juill. 1884. [Zeitsckr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. XI, p. 560.)

3 A. Martin. Samnil. Min. Yorlrâge. 1889, n" 545.

4 Gluge et Thiernesse, dès 1845, ont montré qu'on peut faire impunément des injections de sang dans la cavité abdominale. Récemment les essais de transfusion intra-péritonéale ont fait répéter ces expériences chez l'homme. Edler. Die trainnatische Verletzungen der parench. Vnterleibsorgane [Ârch. f. Min. Cltir., 1886, t. XXXIV, p. 198). — Stephasesco [Considérations sur le péritoine. Thèse de Strasbourg, 1871) a fait des injections d'air chimiquement pur et de quelques substances colloïdes, sans accidents.

dans tous les points déclives ; pour le cul-de-sac de Douglas, on saisit le coin d'une compresse avec une longue pince courbe, on l'enroule autour de la pince, et l'on va ainsi éponger jusque derrière l'utérus. Quand il y a eu effusion de pus ou de matière kystique très poisseuse et irritante, le lavage du péritoine sera indiqué (p. 35). J'ai antérieurement précisé dans quelles conditions on doit faire le drainage ou le tamponnement (p. 76 à 87).

Le chirurgien n'a plus qu'à refermer le ventre ; j'ai longuement exposé (p. 56 à 66) comment il doit procéder et je n'y reviendrai pas. Mon procédé de suture1 (suture continue à deux plans superposés pour le péritoine et les aponévroses, à surjet séparé pour les téguments) évite les hernies et éventrations, si fréquentes après le mode de suture en masse, généralement usité2. Si l'on se trouvait en présence de parois abdominales très saignantes sur une grande étendue de leur surface interne, par suite du détachement de larges adhérences, et si l'on craignait un suintement capillaire après l'occlusion de la plaie, on pourrait placer sur la paroi, au niveau des limites de ces ëcorchures de la séreuse, une série de sutures enchevillées serrées sur de petits rouleaux de gaze iodoformée, sutures destinées à appliquer, l'une contre l'autre, les surfaces saignantes relevées en dos d'âne; ces sutures seraient laissées deux ou trois jours en place3.

Je viens de décrire l'opération pour ainsi dire typique, telle qu'elle se pratique pour les kystes. Je dois maintenant revenir sur deux conditions opératoires importantes qui peuvent se présenter et qui sont relatives, l'une à l'absence de pédicule, l'autre à l'impossibilité de le constituer.

Énucléation des kystes inclus dans le ligament large Énuciéation dos et rétro-péritonéaux. — J'éliminerai tout d'abord les masses ystrétro-US et métastatiques sous-péritonéales que l'on rencontre soit dans le cul- péritonéaux. de-sac de Douglas, soit dans les fosses iliaques, en même temps que les tumeurs pédiculées d'un ou des deux ovaires. S'attaquer à ces masses microkystiques et colloïdes, infiltrées plutôt qu'incluses sous la séreuse, c'est courir au-devant d'un échec opératoire certain; il est rarement possible de les extraire en entier, et les délabrements énormes qu'on est amené à faire, joints aux vestiges de néoplasmes laissés adhérents, suffisent à amener l'infection. On doit donc se borner alors à enlever la tumeur ovarienne pédiculée, si cette opé-

1 Je remploie depuis 1886 (voir Bull, cl Mém. de la Soc. de Chir., 19oct. 1887, p. 577).

2 Wertiieimer. Essai sur les hernies consécutives à la laparotomie. Thèse de Paris, 1887, n° 165. — W. Gill VA'ylie. Ventral hernia caused by la-parotomy (Amer, joarn. of Obstcl., janv. 1887, t. XX, p. 25). — E. Fasoi.a. Hernie abdominale consécutive à la laparotomie [Annal, di obstet e gyn., 1888, p. 198).

5 v. Hacker. Wien. mcd. Woch., 1885, n° 48, p. 1466.

ration est simple, en laissant en place les masses secondaires, ou même refermer le ventre, si les adhérences multiples qui existent presque toujours, en pareil cas, font prévoir une opération à la fois laborieuse et incomplète.

A. Kystes parovariens hyalins. — Ces kystes, à parois minces, à contenu limpide, nés dans l'épaisseur du ligament large, peuvent de là avoir cheminé sous la séreuse jusque dans le mésocôlon et le mésentère. Ils sont très faciles à séparer de la séreuse, qui n'adhère pas à leur surface, à moins d'inflammation antérieure. Quand on les aura reconnus à leur aspect, il faudra avec précaution faire un pli au périloine qui les recouvre, l'inciser, introduire le doigt dans la boutonnière et détacher la séreuse sur une petite étendue ; on enfoncera le trocart sur la surface ainsi rendue libre et on extraira le liquide. Le trocart retiré, l'orifice oblitéré par des pinces, on décolle plus largement le péritoine à la surface du kyste, on l'incise dans une étendue suffisante, et, par des tractions successives, aidées de l'action du doigt qui brise les liens cellulaires, on enlève la totalité de la poche. On place, au fur et à mesure, des pinces sur les vaisseaux qui saignent. La cavité que laisse l'énucléation s'affaisse d'ellemême, sans qu'il soit nécessaire de s'en inquiéter1.

Si la poche est devenue adhérente par suite d'une inflammation, souvent consécutive elle-même à une apoplexie intra-kystique dont on retrouve les vestiges dans la coloration du liquide et les dépôts brunâtres de la paroi, l'opération est plus difficile, .le me suis trouvé deux fois aux prises avec des cas de ce genre, et je n'en suis venu à bout qu'en ayant recours à ce procédé que je recommande : large incision de la poche; fixation des lèvres de la plaie avec une couronne de pinces, confiées à un aide; introduction de la main gauche dans l'intérieur du kyste, de manière à se rendre exactement compte de ses connexions et à aider, du dedans, les efforts de décortication de la main droite agissant au dehors, sous le péritoine. Une règle très importante est de procéder méthodiquement, avec suite, de ne pas disséminer les efforts, en abandonnant l'endroit par lequel on a commencé la décortication. Enfin, on ménagera, si possible, l'ovaire généralement sain.

B. Kystes papillaires du ligament large et kystes glandulaires inclus. — Je réunis ces deux espèces de kystes, quelque différence anatomique qu'ils présentent d'ailleurs, parce qu'au point de vue opératoire ils offrent ici de grandes ressemblances. J'ai déjà dit que les kystes

1 La 'première indication nette de décortication des kystes inclus a été donnée par Miner (de Buffalo). Internat, med. Congress, 1876, p. 801. — Voir sur la technique L. Tait {Edinb. med. journ., juill. 1889, t. XXXV, p. 20), qui a opéré 102 cas de kystes inclus avec 1 mort.

papillaires du ligament large ', quoique procédant sans doute du parovaire (soit de sa portion intra-ligamentaire, soit de celle qui pénètre dans le hile de l'ovaire), ne sont pas de ceux que les cliniciens ont l'habitude de désigner habituellement sous le nom de kystes paro varions. Ils appliquent le plus souvent ce mot à la variété parovarienne, effectivement la plus commune, des kystes hyalins.

La poche des kystes parovariens papillaires est épaisse, souvent doublée de fibres musculaires lisses qui semblent les relier à l'utérus; leur contenu est trouble ou lactescent; ils renferment des masses végétantes, en chou-fleur. Au point de vue de l'épaisseur et de la vascularité de leur paroi, ils se rapprochent donc des kystes glandulaires ou papillaires de l'ovaire. Ces kystes eux-mêmes, soit par suite de leur point de départ au niveau du hile de l'organe (kystes papillaires), soit par suite d'un développement semi-hétérotopique ou d'une prédisposition congénitale (kystes glandulaires), peuvent dédoiv bler le ligament large pour y enfouir leur base, au lieu de se pédiculiser. Les connexions étroites et intimes avec la séreuse, l'utérus, le plancher et les parois du bassin, constituent de nouveaux traits de ressemblance. La différence capitale, au point de vue des connexions anatomiques, est dans l'indépendance de l'ovaire pour les kystes parovariens, et dans sa fusion avec la tumeur pour les kystes ovariens. Capitale au point de vue purement anatomique, cette différence est, au contraire, médiocre au point de vue opératoire.

Pour tous les kystes inclus dans le ligament large, la décortication est très pénible, à cause de l'adhérence du péritoine, qui ne se détache souvent que par lambeaux; elle est, en outre, laborieuse, à cause des gros vaisseaux profondément situés ; enfin elle est dangereuse, vu les rapports étroits de la base de la poche avec l'uretère et la possibilité d'arracher ou de blesser ce conduit2.

1 William Goodell (Amer. Journ. of Obsict., janv. 1888, p. 1), dans une étude intéressante consacrée à ces kystes, propose de les désigner sous le nom de kystes intra-ligamentaires, en réservant le nom de parovariens ou kystes du ligament large aux kystes à contenu limpide ; il me semble que le seul moyen d'éviter la confusion est rie viser la nature du contenu et de dire kystes (parovariens) hyalins et kystes papillaires, intraligamentaires ou du ligament large.

2 II faut distinguer la conduite à tenir immédiatement, quand on s'aperçoit de la blessure de l'uretère, ou tardivement, quand, la malade ayant survécu aux accidents qui peuvent se développer, il persiste une fistule uretéro-abdominale, ou utéro-vaginale. Ce dernier point rentre dans l'histoire des fistules urinaires. et je rappelle simplement que, pour un cas de ce genre, Simon le premier pratiqua la néphrectomie.

La conduite à tenir quand on s'aperçoit d'une blessure de l'uretère au cours d'une opération, sera différente selon qu'il s'agira d'une petite déchirure ou d'un arrachement complet. Dans le premier cas le mieux est de suturer la plaie du canal, le plus exactement possible, et d'y placer une sonde en gomme à demeure, en pratiquant d'abord le cathétérisme par la vessie (procédés de Pawlik et de Simon, p. 135 à 141), puis guidant la sonde par la plaie abdominale. Je crois qu'il serait également prudent, en pareil cas, de faire le tamponnement antiseptique du péritoine, au-dessus de l'organe blessé, car la

Il vaut mieux vider la poche d'emblée ; on saisit alors la partie saillante avec des pinces de Kélaton, on la porte hors de la plaie abdominale, et on y dessine, au bistouri, une grande ellipse où est inscrite toute la partie de la poche qu'on a pu faire sortir de l'abdomen. L'incision ne comprend, si possible, que le péritoine, et on décolle alors la séreuse en s'aidant de pinces, de la spatule et du doigt, de façon à disséquer une collerette circulaire de plus en plus profonde, concentriquement à la poche kystique contre laquelle on chemine. Il vaut mieux commencer ce travail de décortication dans les points les plus vasculaires et lier d'emblée les gros vaisseaux qui alimentent les troncs secondaires. Il sera souvent nécessaire, pour s'orienter, de faire placer et maintenir par un aide une sonde dans la cavité utérine, car l'utérus est parfois tellement déplacé ou masqué par la tumeur, qu'on ne le retrouve que difficilement. Pour le détachement des adhérences utérines, il faut autant

réunion peut manquer et il faut donner une issue au liquide, en comptant sur les adhérences protectrices qui peuvent alors encore limiter le foyer. Schopf [Allg. Wien. mcd. Zeit., 1886, n° 51), dans un cas d'ovariotomie de kyste intra-ligamentaire où l'uretère avait été blessé, a d'abord placé des pinces provisoirement sur les deux bouts, puis les a réunis par 8 points de suture à la soie, sans comprendre la muqueuse; il y eut une guérison temporaire de 4 semaines, puis des accidents survinrent et emportèrent la malade, en moins de deux mois. On trouva à l'autopsie une dégénérescence amyloïde des reins et de la péritonite plastique. Dans un autre cas, le même auteur préférerait désormais réunir l'uretère divisé sur une sonde anglaise (en gomme), passant par l'urèthre dont elle n'occuperait qu'une faible partie de manière à ne pas obstruer le passage pour l'urine du second rein. — A. Gusserow (Charité-Annal., 1887, t. XII, p. 630) a lié l'uretère dans les circonstances suivantes : dans le cours de l'énucléation d'un kyste intra-ligamentaire malin, un petit lambeau de la tumeur qui n'avait pu être enlevé avait été lié au fond de la plaie; l'uretère avait été compris dans la ligature, car au 9° jour survint un gros abcès avec péritonite septique et la malade succomba le 15°. Dans une occasion semblable, Gusserow conseillerait l'ouverture du foyer purulent par le cul-de-sac postérieur du vagin pour qu'il se produisît une fistule urétéro-vaginale. Je préférerais, en pareil cas, faire préventivement le tamponnement antiseptique du péritoine.

Dans un cas d'énucléation de kyste parovarien rétro-péritonéal, j'ai arraché l'uretère droit, qui était adhérent au kyste, et qui s'est rompu à 10 centimètres environ au-dessous du bassinet; le reste de l'uretère était complètement détaché et pendait hors du ventre. Au lieu de tenter une suture qui eût sûrement manqué, je pris le parti d'établir une fistule urétérale dans la région lombaire droite, puis de réséquer le bout vésical de l'uretère, après l'avoir lié et suturé dans la plaie. J'ai fait secondairement la néphrectomie; la malade a complètement guéri. (S. Pozzi. Des blessures de l'uretère au cours de la laparotomie. Congrès fr. de chir., 5e session, Paris, 1891, p. 606.) Plus récemment, au cours d'une extirpation laborieuse d'un kyste du ligament large du côté gauche, adhérent de toutes parts, et ayant dû être disséqué de ses connexions profondes, l'uretère gauche fut sectionné près de son insertion vésicale. Je ne pus retrouver le bout, inférieur de ce canal, mais je m'assurai par une injection vésicale qu'il était imperméable. Je me décidai alors à greffer le bout rénal de l'uretère dans un point voisin de la vessie. Pour cela, je fis une boutonnière de 1 centimètre environ au niveau de la partie moyenne de la face postérieure de la vessie et j'y implantai l'extrémité de l'uretère à l'aide de deux rangées de sutures à la soie, la première comprenant les muqueuses, la seconde les tuniques séreuses et musculaires. Les suites opératoires furent des plus simples et la guérison complète. Au cours d'une laparotomie faite récemment chez la même malade pour enlever les annexes droites atteintes d'bydrosalpynx, je trouvai l'uretère greffé atteint d'une légère dilatation : celle-ci semble devoir être attribuée au reflux possible de l'urine quand la vessie est distendue (Bull, de l'Acad. de méd., 26 mars 1895).

que possible attirer cet organe hors du ventre, et le faire reposer sur un lit de eompresses-éponges. Il est des cas où l'on sera amené à pratiquer l'hystérectomie pour simplifier la manœuvre et terminer rapidement une opération déjà longue.

L'hémostase définitive sera obtenue soit par des ligatures, soit par des sutures en surjet, au catgut, qu'il faut passer très superficiellement sur toute la surface de la plaie saignante, pour éviter de blesser des vaisseaux profonds. La compression temporaire avec des eompresses-éponges, l'attouchement au thermocautère pourront avoir raison des suintements capillaires persistants. Si ces moyens ne réussissaient pas, je préférerais le tamponnement du péritoine avec la gaze iodoformée à la forcipressure à demeure, avec réunion des pinces dans l'angle inférieur de la plaie.

L'opération terminée, il faut diminuer autant que possible l'étendue de la plaie intra-abdominale, en rapprochant par des sutures au catgut les lambeaux du péritoine. On excisera les débris flottants. S'il existe une cavité trop profonde pour qu'elle puisse être comblée facilement par une suture en surjet du ligament large, on devra se préoccuper du clapier ainsi constitué et le séquestrer de la grande cavité abdominale. Suivant les cas, on choisira, la suture des bords de la poche à la plaie abdominale, avec tamponnement à la gaze iodoformée, ou bien l'introduction d'un tube en croix par le fond de la poche dans le cul-de-sac postérieur du vagin, puis suture exacte au catgut de cette poche, du côté du péritoine (Martin). L'introduction de ce tube se fera plus facilement par le vagin, de bas en haut, en suivant les préceptes que j'ai donnés (p. 82).

Opérations incomplètes; marsupialisation du kyste. Opérations — Lorsque la ténacité des adhérences aux parois pelviennes ou aux feuillets du ligament large rend la formation d'un pédicule ou l'énucléation impossible, il reste encore une ressource au chirurgien. Elle consiste à fixer aux lèvres de la plaie abdominale les bords de la poche dont l'arrière-fond n'a pu être détaché, et à tamponner ou à drainer cette dernière comme une cavité d'abcès, en confiant à la nature le soin de l'oblitérer ou de l'éliminer. Avant de procéder à la fixation de la poche à la paroi abdominale, on commencera par fermer toute la portion supérieure de celle-ci, en ne laissant libre à son angle inférieur que l'espace jugé nécessaire pour l'accomplissement de la manœuvre. La poche ouverte est maintenue élevée au-dessus du ventre par un assistant : à l'aide de pinces, si cela est nécessaire, on y ménage un ou deux grands plis, dont on assure la permanence par un point de suture. Puis, on assujettit le pourtour de la poche, modérément tendue, en passant, en couronne, une série de points de suture à la soie forte, qui traversent toute l'épaisseur de la poche

complètes.

Marsupialisation.

et toute celle des parois abdominales, à deux centimètres des bords de la plaie. Chaque point doit être immédiatement tangent à son voisin. On fait ensuite une deuxième rangée de points de suture superficiels, réunissant la peau seule à la poche. On en nettoie soigneusement l'intérieur en enlevant toutes les végétations et tout le revêtement muqueux; on la lave au sublimé, puis on y place un gros drain percé seulement de deux trous à sa partie inférieure, et autour duquel on tasse doucement de la gaze iodoformée.

Cette conduite, préconisée, dans ses grandes lignes, par Clay, Spencer Wells, Péan1, et adoptée ensuite par tous les autres opérateurs, n'est évidemment qu'un pis-aller. Elle peut donner d'excellents résultats avec les kystes uniloculaires à parois minces comme les kystes hyalins parovariens, quand ils sont devenus adhérents par l'inflammation; mais on a rarement l'occasion de l'appliquer en pareil cas. C'est presque toujours pour les kystes prolifères qu'on est obligé d'y recourir. Alors, surtout quand les parois kystiques présentent des végétations papillaires, les résultats sont très médiocres. La tumeur tend incessamment à récidiver, la fistule abdominale persiste indéfiniment, et la suppuration interminable expose à la septicémie chronique et à l'épuisement2. On a vu une dégénérescence maligne se montrer au niveau de la plaie. On pourra augmenter considérablement les chances de succès en prenant soin de débarrasser le plus possible avec les doigts ou une curette mousse tout l'intérieur de la poche des éléments glandulaires qu'elle contient. Rheinstàdters, qui insiste beaucoup sur cette manœuvre, a obtenu ainsi sept guérisons durables, dont quatre dataient de plus de deux ans. Dans les cas les plus heureux, la poche se mortifie et s'élimine en totalité.

Ce procédé, qui crée au-devant du pubis une poche quelque peu comparable à celle des sarigues, a reçu pour cette raison, de quelques auteurs américains, le nom expressif de marsupialisation.

On devra toujours procéder le plus rapidement possible à une ovariotomie dans les cas simples, sans adhérences notables; la durée moyenne, en comprenant la suture des parois, peut, comme je m'en suis assuré moi-même, ne pas excéder 20 minutes. Toute opération péritonéale qui dure plus d'une heure acquiert par cela seul un degré spécial de gravité. L'opération sera d'autant moins grave que certaines précautions auront été prises : l'assistant maintiendra toujours la plaie abdominale ouverte dMininimum, ne laissera jamais

1 Péaa. Union méd., déc. 1869, p. 874 et suiv. et Gaz. des Hôp., 25 nov. 1871, p. 553. — Urdy. De quelques cas difficiles d' ovariotomie et d'hysiérotomie. Thèse de Paris, 1874.

2 F. Terrier. Résultats fournis par l'ablation incomplète des kystes de l'ovaire (Revue de chir., 1881, t. I, p. 625).

3 A. Rheinstadter. Sieben Ovariotomien mit Einâhung der Tumorbasis an die Bauchwunde ; lleilung ohne Recidiv [Zeitschr. f. Geb. nnd Gyn., 1884, Bd. X, p. 257).

à nu l'intestin ou l'épiploon, qu'on recouvrira de compresses humides et chaudes ; l'opérateur manœuvrera, dès qu'il le pourra, hors du ventre et nettoiera constamment ses mains en les plongeant dans la cuvette contenant la solution sublimée à 1/5000, placée auprès de lui. L'éviscération, ou extraction temporaire du paquet intestinal, qui est placé sur les parois abdominales, enveloppé de compresses chaudes, donne assurément beaucoup de jour à l'opérateur, mais ce doit être une manœuvre exceptionnelle. On peut éviter d'y avoir recours, en faisant relever avec force tout le paquet intestinal dans l'intérieur du ventre par la main de l'assistant recouverte d'une compresse-éponge. On peut aussi faire soulever le bassin de la malade par un aide qui place les genoux de l'opérée sur ses épaules, en lui tournant le dos. L'opérateur doit alors changer de place et se mettre sur le côté. Actuellement, on a plus volontiers recours à la position déclive, dite de Trendelenburg.

Le pansement est des plus simples : la plaie étant, en effet, exacte- Pansement ment affrontée, si l'opération a été aseptique, on peut dire qu'il n'y aurait théoriquement besoin d'aucun pansement topique, et que l'immobilité et la compression suffiraient. J'ai eu de très belles réunions avec la simple ouate. Toutefois, il vaut mieux se mettre en garde contre une infection possible, et user de l'antisepsie pour tout ce qui n'est pas l'intérieur de la cavité péritonéale (p. 20). J'ai l'habitude de laver la surface du ventre au sublimé, d'appliquer un gâteau de gaze iodoformée coupée en lanières et chiffonnée sur la ligne de suture, par-dessus une couche de coton hydrophile, puis un matelas élastique fait avec de la tourbe emprisonnée dans une enveloppe de gaze, enfin un bandage en flanelle faisant le tour du corps. On ne doit pas accumuler trop d'ouate ni exercer une compression trop forte, comme l'ont fait les premiers opérateurs.

Ovariotomie vaginale. — L'incision vaginale dont j'ai parlé à propos du traitement des oophorosalpingites (p. 700) a pu permeltre, dans certains cas, d'extirper des kystes de l'ovaire. Malgré la réaction que l'on tente de faire en ce moment, en faveur de la voie vaginale1, j'estime que la laparotomie demeure l'opération de choix pour les kystes de l'ovaire. D'une façon exceptionnelle, s'il s'agit d'un kyste unilatéral, très mobile, de petit volume, bombant nettement dans l'un des culs-de-sac antérieur ou postérieur du vagin, on pourra donner la préférence à l'incision vaginale. Le manuel opératoire en est d'ailleurs fort simple : on incise couche par couche la

1 À. DiiimssEN. Ueber eine neue Méthode der Laparotomie [Vaginale Kœliotomie) [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1894, Bd. XXVIII, p. 402). — A. Martin. Die Colpotomia anterior [Monats. f. Geb. u. Gyn., 1895, Bd. II, p. 109. — E. Bumm. Ueber Ovariotomie von der Vagina aus (Centr. f. Gyn., 1896, p. 513).

Ovariotomie vaainale.

Soins consécutifs.

Accidents.

HémojTha-gie

interne.

muqueuse vaginale et Je péritoine pariétal; le kyste apparaît entre les lèvres de l'incision et est ponctionné soit avec un trocart, soit plus simplement d'un coup de bistouri. La poche ainsi vidée est facilement attirée au dehors avec les doigts ou à l'aide d'une pince à mors plats : le pédicule est lié le plus près possible de la corne utérine avec un fil de soie et réduit dans l'abdomen. On peut suturer complètement la plaie vaginale, ou drainer avec une petite mèche de gaze stérilisée qu'on enlève au bout de 48 heures. Quand la ligature du pédicule est impossible ou trop difficile, on laisse une pince à demeure pendant 48 heures. Dans les cas de tumeurs kystiques de l'ovaire, bilatérales et volumineuses, si l'on choisit la voie vaginale, il est absolument indiqué de faire préalablement l'hystérectomie, pour se donner un large accès vers les kystes qu'on enlève successivement après les avoir vidés de leur contenu1 .

Soins consécutifs. Accidents. — La malade doit être sondée toutes les trois heures pendant les deux premiers jours au moins, et davantage s'il est nécessaire. Elle est couchée clans un lit préalablement chauffé, les cuisses légèrement relevées par un coussin placé au-dessous des genoux; si l'opérée est très affaiblie et dans un état syncopal, on tâchera de la relever par des injections sous-cutanées d'éther et on la maintiendra enveloppée de linges chauds.

On est parfois averti d'une hémorrhagie interne, peu après l'opération, par un sentiment d'angoisse subite, des défaillances, des frissons, des sueurs froides, l'affolement du pouls; la face pâlit; les extrémités se refroidissent; lorsqu'on a établi un drainage, on voit, en outre, le sang sourdre par le tube. Dans un cas de ce genre, Hofmeier, soupçonnant cet accident chez une opérée de Schroder, osa défaire deux points de suture huit heures après l'ovariotomie trouva l'abdomen rempli de caillots, le pédicule échappé de sa ligature, et put ainsi sauver la malade. 11 ne faudrait pas hésiter à imiter cette conduite. On combattrait ensuite l'anémie par des injections sous-cutanées ou intra-veineuses d'eau salée2. La solution doit être tiède et à 10/1000 3; suivant l'abondance de l'hémorrhagie on injectera des doses variant entre 200 grammes et 1500 grammes dans les 24 heures.

Pendant le premier jour, il ne faut donner à l'opérée, pour toute alimentation, que quelques morceaux de glace, un peu de grog froid

1 P. Segoxd. De l'hystérectomie vaginale dans l'ablation de certaines tumeurs des annexes (Congrès français de chirurgie (8e session), Lyon, 1894, p. 681). — G. Richelot. L'hystérectomie vaginale contre le cancer de l'utérus et les affections non cancéreuses, p. 65.

2 Mûnchmeyer. Veber dcn Werth der subkutanen Kochsahin fusion zur Dehandlung schiverer Anàmie (Archiv f. Gyn., 1889, M. XXXIV, p. 581).

5 Cette proportion, indiquée déjà par S. Chazan (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 55, p. 581), a été de nouveau recommandée par L. Malassez (ha Sein, gyn., 1896, p. 156).

ou de Champagne frappé. On se gardera de donner ces liquides en grande abondance, car un des meilleurs remèdes contre les vomissements est de maintenir l'estomac vide. Les vomissements dus au chloroforme n'ont, dans ces conditions, aucune valeur pronostique. Le second jour, on peut déjà ajouter à l'alimentation un peu de lait coupé avec de l'eau de Vais. Quelques chirurgiens administrent de l'opium pour calmer les douleurs et procurer le sommeil ; c'est une déplorable pratique, dont le principal effet est de paralyser l'intestin. Au troisième jour, si les vomissements continuent ou reparaissent avec une couleur porracée, si le ventre devient douloureux et ballonné, le pouls fréquent, alors même que la température resterait basse, le développement d'une péritonite septique est presque certain. Pour le diagnostic de celle-ci, il faut savoir que l'étude du pouls a une valeur incomparablement plus grande que les données thermométriques. Les inflammations chirurgicales du péritoine s'accompagnent môme parfois d'une véritable hypothermie. Quand l'issue fatale doit arriver, les vomissements deviennent, au moins au début, incessants, presque continus, et la malade meurt sans grandes souffrances avec un peu de subdélirium. Oishausen1 a parfaitement indiqué, depuis longtemps, la nature septique de ces symptômes. La péritonite est plutôt sous la dépendance de la septicémie que cette dernière n'est produite par la première. A l'autopsie, on trouve seulement, avec un énorme météorisme, un peu de sérosité trouble dans le petit bassin. Oishausen2 attribue une grande importance à la paralysie de l'intestin et à la résorption des substances toxiques qui y sont contenues. Verchère5 a développé cette théorie, ainsi que Songer*. Il faut se garder de prendre pour l'iléus cet enseumle iléus. symptomatique qui le simule parfois à s'y méprendre. Il s'agit plutôt sans doute d'une véritable toxémie par les leucomaïnes et ptomaïnes provenant, soit des liquides épanchés dans l'abdomen, soit des gaz et matières emprisonnés dans l'intestin paralysé. Quant au point de départ initial de la péritonite septique, on a incriminé la cessation des mouvements intestinaux dus à l'exposition à l'air, que celle-ci agisse directement sur la fibre musculaire ou indirectement sur les plexus nerveux de leurs tuniques. Mais il semble devoir reconnaître plus souvent une infection d'origine externe, opératoire, et la paralysie et la dilatation intestinales sont alors non la cause mais les effets immédiats de la septicémie péritonéale3.

1 Olshaïïsen. Die Krankh. der Ovarien, p. 356.

2 Olshausen. Centr. f. Gyn., 1888, n° 1, p. 10.

5 F. Verchère. Comptes rendus du 3e Congrès franc, de chir., mars 1888, p. 29J. 4 Sânger. Soc. gyn. de Leipzig, 20 féyr. 1888 (Cenlr. f. Gyn., 50 juin 1888, a0 26, p. 430).

3 F. Jayle. La septicémie péritonéale aiguë post-opératoire. Thèse de Paris, 1895, p. 65.

Paralysie intestinale.

Désunion secondaire.

Emphysème.

Abcès.

Quoi qu'il en soit, un des meilleurs signes de début de la péritonite est la paralysie intestinale, qui se traduit non seulement par le météorisme, mais encore par l'absence d'évacuation de gaz. Contre cette paralysie, qui ne tarde pas à se compliquer de septicémie intestinale, il convient de lutter dès le début; j'ai l'habitude, le soir du second jour, d'administrer à la malade un lavement composé de six cuillerées de vin de Bordeaux et trois cuillerées de glycérine, qui a pour but de provoquer de petites contractions intestinales ; si ce lavement reste sans effet pour l'évacuation des gaz, je le renouvelle le lendemain matin, en y ajoutant une à deux cuillerées de miel de mercuriale, et je fais introduire dans l'anus une sonde en gomme n° 20, qui doit pénétrer de 10 centimètres pour permettre l'issue des gaz, malgré la tonicité du sphincter. Je crois cette conduite préférable à l'administration, par la bouche, de purgatifs qui sont souvent vomis1.

Dès le quatrième jour, si tout va bien, la malade peut prendre quelques aliments solides.

Au huitième jour, on enlève les sutures à la soie qui ont pu être placées ; la réunion est alors généralement parfaite, sauf au niveau de quelques plis où peut persister un peu de chevauchement. Le pansement est changé pour la première fois à ce moment s'il n'y a pas eu de drainage, et on en refait un semblable, après avoir lavé le ventre au sublimé. Du quinzième au vingt et unième jour, la malade peut être mise sur un fauteuil, et faire les premiers pas, une semaine après.

Après l'ablation des sutures on a vu, sous l'influence d'un accès de toux ou de vomissement, la désunion secondaire de la plaie et l'intestin y faire hernie; on possède de nombreux exemples où cet accident n'a pas eu de suites fâcheuses lorsque le nettoyage des viscères et leur réduction a eu lieu, même au bout de plusieurs heures ; j'en ai moi-même observé un exemple chez une de mes malades, où l'issue de l'intestin s'était faite au niveau d'un tube à drainage ; elle a parfaitement guéri.

Un accident très rare est la production d'emphysème de la paroi abdominale causé par les efforts de vomissement : il n'a pas de gravité, mais prédispose à la suppuration2.

Des abcès superficiels peuvent se former au niveau de la suture,

1 Cette pratique de provoquer très hâtivement les mouvements de l'intestin, après la laparotomie, est actuellement générale. Hegar et Kaltexbacii, Loc. cit., Hofmeier, Loc. cit., Lurarsch. Dissert, inaug. Strasbourg, 1884. — Wylïe. Mcd. Record., New-York, 19 mars 1887. t. XXXI, p. 315. — P. Mundé. Amer. Joum. ofObstet., 1888, t. XXI, p. 136. — La plupart des chirurgiens français tiennent une conduite analogue.

2 Winter [Soc. obs't. et gyn. de Berlin, 10 mai 1889 in Cenfr. f. Gyn , 1889, n° 24, p. 418) en a observé deux cas, dont l'un s'est produit sous les yeux de l'opérateur dans un cas, résolution ; dans l'autre, abcès consécutif.

quand l'antisepsie a été incomplète ou quand la plaie a été infectée secondairement, par l'intermédiaire d'un drainage profond plongeant dans un foyer de suppuration. 11 faut se hâter, dès qu'on en est averti par une induration et une douleur locale, de rouvrir légèrement la plaie avec une sonde cannelée, de la laver à la solution phéniquée forte et d'y introduire deux petits drains.

Les abcès profonds au niveau du pédicule ou des sutures perdues dans le ventre1 sont plus difficiles à reconnaître. Si l'élévation de la température, l'empâtement profond en un point limité constaté par la palpation bi-manuelle permettent d'acquérir une certitude suffisante, on n'hésitera pas à rouvrir l'abdomen pour évacuer le pus et nettoyer le foyer; on devra alors établir un drainage.

On a signalé la parotidite2 comme accident de la convalescence; Parotidite, elle est assez rare ; elle est toujours l'indice d'un certain degré de septicémie; aussi son pronostic est-il sérieux.

La péritonite, qui peut se montrer d'une manière suraiguë au début, Péritonite peut aussi ne survenir que du dixième au quinzième jour, et prend alors, sans doute, son origine dans la mortification septique du pédicule ou des autres ligatures en masse qui ont pu être laissées dans le ventre ; j'en ai observé un cas dont le point de départ était clans de nombreuses ligatures de l'épiploon faites avec de mauvais catgut. Elle offre une allure plus insidieuse encore que la péritonite du début. L'élévation de la température y est peu fréquente; on observe aussi le météorisme et les vomissements, d'abord bilieux, puis fécaloïdes3.

Le traitement de la péritonite est à peu près impuissant à l'arrêter. Dès qu'on peut craindre son développement, l'application du froid sur le ventre sera faite, avec une vessie de glace, ou plus commodément avec une plaque à réfrigération de Galante, où l'on entretiendra un courant d'eau glacée. De petits morceaux de glace seront administrés par la bouche, et rendront les nausées moins pénibles. Je crois les boissons gazeuses, comme la potion de Rivière, plus nuisibles qu'utiles. Quant aux injections de morphine, je n'autorise leur emploi que lorsque la situation me parait désespérée.

La réouverture de l'abdomen n'a, dans ces cas-là, donné que des

mécomptes. Schrôder, Hofmeier, Hegar etKaltenbach sont unanimes

à la condamner. Je l'ai, moi-même, une fois, essayée sans succès ;

l'expérience sur ce point ne me parait pourtant pas définitive.

Je préfère de beaucoup combattre les phénomènes infectieux au

1 J. Bœckel (Gaz. méd. de S trasbonrg, 1881, p. 75\ rapporte deux cas probants d'accidents dus à la non-résorption (et probablement à la désinfection insuffisante) du catgut ; un cas de péritonite, un d'abcès profond, guérison.

2 Matvvef. Annal, de Gyn., 1885, p. 405. — E. Bvim(Ueber Parotitis nach Ovariotomie in Mùnch. med. Woch., 1887, n° 10, p. 173) n'a pu en relever que 17 cas publiés.

3 Levrat. Septicémie péritonéale après V ovariotomie. Thèse de Paris, 1880.

85i LIVRE X.

moyen des injections sous-cutanées ou intra-veineuses de sérum artificiel (eau salée à 10/1000) '. La dose à injecter doit être d'au moins 1 litre par 24 heures : mais on peut aller beaucoup plus loin et, chez un enfant, Lejars2 n'a pas hésité à injecter 25 litres en 5 jours. Ce véritable lavage du sancj'% qui agit en diluant les toxines et en facilitant leur élimination, n'a toute sa valeur que si la fonction rénale est demeurée intacte.

Dans un cas de septicémie péritonéale grave consécutive à une hystérectomie vaginale, j'ai employé avec succès les injections souscutanées de sérum anti-streptococcique de Marmorek4.

occlusion intcs- Parmi les complications plus rares je citerai l'occlusion intestinale3, qu'on a attribuée à des adhérences au niveau des ligatures perdues, ou des surfaces sectionnées ; elle peut même être favorisée par la destruction de l'épithélium péritonéal, causée par l'usage d'épongés ou de compresses trop fortement antiseptiques : d'où le précepte de les laver à l'eau bouillie avant de s'en servir, et, généralement, d'être simplement aseptique et non antiseptique dans la cavité péritonéale. Sur 1000 ovariotomies. Spencer Wells aurait observé 11 morts par occlusion intestinale. Comme traitement de cet accident, Leopold6 préconise des lavements forcés d'injection chaude de camomille additionnée d'huile et de savon: plusieurs litres doivent être ainsi introduits, après quoi on couche la malade sur le côté. On peut essayer ce moyen, auquel Leopold croit devoir de beaux succès, mais il ne faudrait pas attendre trop longtemps pour rouvrir le ventre et aller à la recherche de l'obstacle, qui est généralement une adhérence au pédicule ou à la plaie abdominale7. On devra donc, dans cette dernière prévision, procéder avec de grandes précautions. Tétanos. D'autres causes exceptionnelles de mort sont : le tétanos8, la phlé-

l'hiébite. Em- bite et ^embolie.

bolie.

Urémie. On a observé l'urémie, aiguë ou lente, due à la congestion des

1 Voir la discussion récente de la Société de chirurgie [Bull, et Mém., 1895, t. XXI, p. 798 et suiv.).

2 Lejars. Le lavage du sang dans les infections (Sein, méd., 1896, p. 195).

3 Dastre et Love. Le lavage du sang [Arch. de physiol., 1888, p. 93 et 1889, p. 255).

4 S. Pozzi. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 509.

5 Xieberdixg. Congrès gyn. de Halle (Centr. /'. Gyn., 1888, n° 20, p. 4-25). — W. IIirsch. Ueber Darmocclusion nach Ovariotomie [Arch. f.Gyn., 1888. Bd. XXXII, Heft 2, p. 247.) — Salis. Centr. f. Gyn.. 1889, p. 822. — Tuttle. Transacl. of the obslet. Soc. of New- York [Amer, journ. of obstel., 1889, p. 952). — A. Obalixssi. Berl. klin. Woch., 1889, n° 12, p. 251.

c Leopold. Soc. gyn. de Dresde, 5 janv. 1889 [Centr. f. Gyn., 1889, n° 16, p. 285).

7 W Hirsch. Loc. cit.

s Tiiiriar. Belation de quatre cas de tétanos observés à la suite de V ovariotomie [Comptes rendus du Congrès français de Chirurgie, 1886, p. 97). — Johnson [Journ. of the Amer. med. Assoc, 13 juill. 1889, p. 63) en a rassemblé 15 cas. — Riciielot. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1888, p. 696. — J. Philipps, Dorax, Hujiphry. Soc. de méd. et chir., Londres, 12 janv. 1892.

ration.

reins déjà malades, provoquée par l'anesthésie prolongée et le traumatisme.

Le shock est un terme vague qui englobe des accidents d'une Shock. pathogénie très variable, depuis l'embolie méconnue et l'urémie foudroyante jusqu'à la paralysie d'un cœur dégénéré, par suite du marasme de l'organisme '.

Gravité de l'opération. — Il est presque impossible d'établir Gravité de recèle pronostic rationnel de l'ovariotomie comme de toute autre grande opération, sans faire le départ entre les cas simples et les cas compliqués. Malheureusement, cette classification n'existe pas dans les statistiques ; elle serait, du reste, très délicate à établir. Quoi qu'il en soit, d'après les documents les plus récents, il est démontré que l'extirpation d'un kyste dépourvu d'adhérences étendues est aujourd'hui une opération véritablement bénigne. Une autre lacune considérable de la plupart des statistiques est l'absence de renseignements suffisants sur les causes de la mort. Cependant on peut affirmer que la grande majorité des opérées meurent de péritonite septique. Ce sont presque toujours les tumeurs malignes, à adhérences étendues, qui assombrissent les statistiques. Aussi quelques chirurgiens n'ont-ils certainement pas hésité à n'opérer que des cas favorables. Les séries suivantes sont empruntées à Olshausen2.

Spencer Wells 1000 cas avec 768 guérisons

Keith 581 — — 340 —

Kœberlé 306 — — 211 —

TlioriiLon 425 — — 585 —