Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique

OT. Matité au niveau du kvste.

l'audition des bruits du cœur, la détermination non douteuse des parties fœtales, la sensation des contractions de lutérus gravide (Braxton Hicks), le ballottement, et, vers la fin de la grossesse, l'engagement dans le bassin d'une portion fœtale, trancheront seuls le diagnostic2. L'emploi de la sonde utérine est dangereux et inutile. Il faut se souvenir qu'il peut y avoir à la fois grossesse et kyste, ce qui complique beaucoup la tâche du clinicien ; on devra s'attacher alors à la recherche exacte des parties fluctuantes et à l'étude de la posi-

1 A. Iverse.n (in Howitz Gyn. og obst. Meddel., 1888, Bd. VU, p. 65) a publié à ce sujet un fait instructif : femme de 39 ans, ayant eu 10 enfants; fluctuation manifeste et grande mobilité de la tumeur. On croit à un kyste et la laparotomie montre qu'il s'agit d'une grossesse de 5 mois avec élongalion de la portion sus-vaginale du col et liydramnios ; mort par péritonite. — J'ai moi-même observé un cas analogue el fait une petite incision exploratrice qui m'a permis d'assurer le diagnostic, resté douteux après une observation attentive. La grossesse n'a pas été troublée et s'est poursuivie normalement. La malade, qui désirait probablement se faire avorter, accusait de vives douleurs de compression, ce qui m'avait engagé à ne pas temporiser plus longtemps.

2 Pinard. Art. Grossesse du Dicl. encycl. des sciences mcd., Paris, 4e s., I. XI.

tion du fœtus, à l'aide de la palpation et de l'auscultation. Il est, du reste infiniment plus grave de croire à un kyste quand il s'agit de grossesse, que de faire l'erreur inverse ' ; et l'on devra dans le doute toujours temporiser. Inutile de dire que la ponction exploratrice est alors incomparablement plus grave qu'une incision exploratrice2.

Ascik- L"ascite peut seulement simuler un kyste très volumineux, rem-

plissant l'abdomen et à limites indistinctes. Je rappellerai les signes distinctifs de Fépanchement du liquide dans le péritoine : le ventre est plus étalé, moins acuminé que dans les kystes, la matité occupe les parties déclives et elle est limitée par une ligne concave en haut (fig. 447 et 448). Dans le décubitus latéral, c'est dans le flanc et les fosses iliaques qu'elle se porte, tandis que la sonorité apparaît du côté opposé où elle n'existait pas auparavant ; ce déplacement est tout à fait caractéristique, lorsqu'on peut bien le constater ; il en est de même de la sensation de flot, transmise d'un côté du ventre à l'autre. Mais il est des cas plus difficiles : ce sont ceux où, l'ascite s'étant développée rapidement, le ventre est tendu, la peau lisse, luisante et éraillée, non dépressible, donnant plutôt une sensation d'ondulation et de choc en retour que d'un flot net. La matité peut alors ne pas être systématiquement répartie dans les régions déclives ; son contenu est même parfois de consistance très variable et se déplace difficilement dans les changements déposition (Duplay) 3. Mais alors, la rapidité excessive du développement du ventre, l'œdème habituel des membres inférieurs, les troubles concomitants de la santé dépendant de la maladie principale, enfin l'absence de tumeur limitée constatée à une époque antérieure constitueront des éléments d'appréciation qui guideront le clinicien. Un signe qu'on doit aussi toujours rechercher, c'est la mobilité de l'utérus, qui persiste dans l'ascite et qui est abolie dans les grands kystes. Enfin, il faut toujours examiner l'état des viscères (foie, cœur) dont l'altération donne le plus fréquemment naissance à l'ascite. péritonite tuber- C'est surtout dans l'ascite symptomatique de péritonite tuberculeuse ou cancéreuse que les difficultés peuvent être extrêmes. Car l'hydropisie du péritoine peut alors être enkystée par des adhérences. Dans

1 Cette erreur a été faite d'une manière funeste pour la mère et l'enfant à l'hôpital de Jassy, dans un cas qui a eu grand retentissement. Grossesse de sept mois prise pour un kyste [France me'd., 27 mars 1886).

2 Tavigxot [Mémoire sur l'Injdropisie des ovaires in Journal l'Expérience, 1840, p. 55) rapporte un cas de mort chez une femme ainsi ponctionnée par erreur. Beaucoup d'autres n'ont sûrement pas été publiés. — Olshauses [Loc. cit.), ayant fait une laparotomie qui lui permit de reconnaître sa faute, referma le ventre, mais fit l'accouchement provoqué, par ponction des membranes. Guérison.

3 Voir Guxdelach. De l'ascite symptom. des tumeurs ovariques. Thèse de Paris, 1887,

culeuse ou cancéreuse

le premier cas, les signes concomitants de tuberculose intestinale et pulmonaire, l'irrégularité du ventre, due au météorisme gêné par des adhérences, le cri intestinal (Guéneau de Mussy) provoqué par la palpation ; dans le cas du cancer, la présence de masses irrégulières ou gâteaux ligneux, dépendant de l'épiploon, leur fusion aux parties voisines, la cachexie rapide, tels sont les principaux éléments du diagnostic.

La ponction peut rendre de très grands services dans ces cas-là, Ponction. pour permettre d'examiner le liquide, et pour faciliter la palpation de l'abdomen auquel elle restitue sa flaccidité. Toutefois, on s'en abstient le plus souvent aujourd'hui, car on en a reconnu les nombreux inconvénients. Si l'on s'y décide, on devra prendre de grandes précautions : nettoyage exact du trocart flambé avec la canule, aspiration avec des instruments de petit calibre, occlusion exacte de la plaie, immobilisation du ventre. La ponction suivie d'évacuation complète est infiniment moins grave dans une grosse tumeur que dans une petite, car le retrait considérable de la poche vidée s'oppose alors à l'effusion du liquide dans le péritoine. Il y a tout intérêt à vider lentement, mais complètement, une poche ponctionnée avec l'appareil de Potain. On peut, pour achever l'évacuation, remplacer le vide par l'action d'un simple siphon obtenu en adaptant unlong tube de caoutchouc à la canule, et en le faisant plonger dans le liquide. La grosseur du trocart ne doit pas dépasser celle de l'instrument employé pour l'hydrocèle. Le lieu d'élection de la ponction est le milieu de la ligne comprise entre la ligne blanche et l'épine iliaque antéro-supérieure, ou encore la ligne blanche : on doit toujours auparavant vider la vessie avec le cathéter, s'assurer de la matité complète du point qu'on va ponctionner et nettoyer la paroi abdominale au savon et au sublimé.

L'examen du liquide extrait permet le plus souvent de faire le diagnostic; il suffit qu'il soit visqueux et coloré en brun, en vert ou en noir, pour qu'on reconnaisse à ces caractères un contenu kystique: un liquide parfaitement clair et non coagulable par la chaleur serait celui d'un kyste parovarien hyalin du ligament large, ou celui d'un kyste hydatique. Mais il est des cas où cet examen laisse subsister le doute : ce sont ceux où le liquide est ténu, citrin ou ambré, ou seulement sanguinolent; l'ascite et certains kystes en présentent de semblables. J'ai dit plus haut les espérances qu'avait fait naître la recherche de la paralbumine, et qui ont été déçues1.

La palpation de l'abdomen pratiquée après la ponction, avec de

1 Toutefois, on peut ajouter à celte détermination la valeur d'un renseignement : s'il existe de la paralbumine, il y a, en somme, quelque chance pour qu'il s'agisse d'un kyste. De même (quoique cela ne soit pas pathognomonique non plus), si le liquide est sponta-

rozzi. — 3e kditiox. 53

grands ménagements, donne des renseignements très précieux : elle fait reconnaître la tumeur ovarique, et permet aussi de déterminer les autres altérations des viscères que masquait l'accumulation du liquide.

On ne doit pas oublier que l'ascite peut compliquer un kyste, soit rompu, soit papillaire avec végétations extérieures; on en est averti par les signes combinés des deux lésions. On peut avoir alors la sensation spéciale du ballottement due à ce que le kyste flotte dans l'ascite, à la manière d'un glaçon à la surface de l'eau.

La ponction d'un kyste n'est nullement une opération inoffensive, même faite avec les plus grandes précautions. Une évacuation incomplète peut être suivie de l'écoulement du liquide dans le ventre, et de péritonite mortelle1; la négligence des précautions antiseptiques, ou une circonstance inconnue, peut amener la suppuration du kyste. Le fait a été signalé, en particulier, pour les tumeurs dermoïdes ; j'en ai observé un exemple suivi de guérison par l'ovariotomie. On a vu survenir des hémorrhagies graves par blessure de gros vaisseaux des parois de l'abdomen ou de la tumeur. Enfin l'affaiblissement de la paroi kystique qui résulte de la piqûre peut favoriser l'issue de végétations papillaires et l'infection péritonéale2. corps fibreux de Les corps fibreux de l'utérus ont été souvent simulés par des tumeurs oligocystiques, à contenu gélatineux, dont la consistance élastique est analogue; cette erreur a surtout été commise quand l'absence de pédicule rendait les tumeurs solidaires des mouvements imprimés à l'utérus. L'anesthésie permet souvent de déceler une fluctuation qui aurait échappé sans elle. On doit, alors, s'ingénier à la rechercher par la palpation bi-manuelle, et exactement déterminer les connexions avec la matrice. Enfin une augmentation très notable de la cavité utérine, reconnue par la sonde, est en faveur du fibrome; toutefois, une élongation de deux ou trois centimètres peut être produite par l'ascension et la traction de la tumeur ovarienne. Les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus sont surtout sujettes à entraîner l'erreur. Les pre-

nément coagulable, c'est le plus souvent un liquide ascitique. Klod, Martin, Westphalen, Scaszosi, Olshausen [Loc. cit.) ont vu pourtant la coagulation sponlanée survenir clans le liquide ovarique. Un chiffre de résidu fixe, supérieur à 100 grammes par litre, est favorable à l'idée de kyste (Méhu, Quénu). L'examen microscopique, auquel Spiegelberg et \Valdeyer ajoutent une grande importance, montre dans le liquide ascitique des cellules amiboïdes, un épithélium pavimenteux, des corpuscules sanguins, mais jamais d'épilhélium cylindrique, qui se rencontre, au contraire, dans les kystes glandulaires ; quant aux kystes papillaires, les éléments anatomiques contenus dans leur liquide sont généralement tout à fait défigurés.

1 Mary Putnam Jacobi [Amer, journ. of Obstel., 1883, p. 1160) a relaté deux cas de mort par épanchement du contenu de kystes dermoïdes dans le péritoine, après ponction aspiralrice.

- Westphalex. Beitvâge %ur Lehre von der Probepunction (Arch. f. Gyn.. 1875, Bd. VIII, P- 72).

l'utérus.

miers cas d'hystérectomie abdominale ont été faits, il ne faut pas l'oublier, avec la croyance qu'on allait accomplir une ovariotomic '.

I/hématométrie se distingue par son siège et ses causes spéciales.

La distension vésicale a été la source de nombreuses erreurs qu'on évitera toujours, en sondant soi-même la malade avant tout examen. J'ai vu, dans un cas, la vessie distendue remonter jusqu'à l'épigastre : on m'avait appelé pour faire la ponction de ce prétendu kyste, chez une femme atteinte de paralysie générale. Spencer Wells, Atlee, Emmet en ont cité des observations remarquables 2.

Les tumeurs rénales, hydronéphroses, kystes hydatiques, etc., ont donné lieu à des erreurs. On devra rechercher la fixation de la tumeur dans l'hypochondre, son isolement inférieur qui permet de passer la main, au-dessous d'elle, bien au-dessus du pubis ; le ballottement rénal3; l'interposition des intestins et, en particulier, du côlon entre la tumeur et la paroi abdominale. Quand la tumeur remplit tout l'abdomen, ces signes différentiels font défaut: même alors cependant, la situation antérieure du côlon conserve son importance (Nélaton). On a recommandé, pour bien mettre ce signe en évidence, de vider d'abord partiellement la tumeur par la ponction, puis de donner des lavements effervescents capables de distendre de gaz le gros intestin (Simon). Pawlik4 attache une très grande valeur à la persistance de la forme caractéristique du rein, constatée après la ponction. Le développement de la tumeur datant de l'enfance est en faveur de l'hydronéphrose et du cancer du rein. La présence de pus ou de sang dans l'urine sera recherchée. L'exploration de la région du rein, à l'aide de la main introduite tout entière dans le rectum, a donné d'utiles renseignements (Fraenkel), mais expose à des accidents si le chirurgien n'est pas doué d'une main spécialement fine et souple. Enfin, l'examen du liquide extrait par la ponction lève souvent tous les doutes, mais au contraire les augmente dans les cas où le liquide n'est pas caractéristique. L'urée peut manquer dans les hydronéphroses et se trouver dans les kystes ovariques ; il en est de même de l'acide urique. Pourtant, la forte proportion de ces produits serait décidément en faveur d'une altération rénale. Enfin, le cathétérisme de l'uretère, par les procédés de Pawlik ou de Simon, ne devrait pas être négligé en dernier ressort.

1 W. L. Atlee. General and différenciai diagnosis of ovarian lumours. Philadelphie,

2 T. A. Emmet [New-York med. journ., 1884, t. XXXIX, p. 135) a rapporté une observation où l'erreur de diagnostic avait été commise et où le chirurgien avait laissé échapper le cathéter dans la vessie énormément distendue.

3 F. Guyon. Séméiologie et examen clinique des. tumeurs du rein [Ami. des mal. des org. génito-urinaircs, 1888, p. 641).

4 Pawlik. Ueber die Differentialdiagnose ziuischeii Nieren und Eierslocksgeschwïdsten und ein neues diagnoslisches Merkmal [Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 55, p. 560).

Hématométrie.

Distension vésicale.

Tumeurs des reins.

T. du foie.

T. de la rate.

T. du mésentère, etdel'épiploon.

Échine-coques.

Tumeurs de la

paroi

abdominale.

Pseudo-kystes ou tumeurs-fantômes.

Incision exploratrice.

Je mentionne seulement les tumeurs du foie et de la rate (kyste, hypertrophie) à cause de leur rareté : le diagnostic, quand il est difficile, ne pourra être fait que par la recherche attentive des connexions, parfois par l'incision exploratrice. Les tumeurs du mésentère1 et de Tépiploon (kystes, lipomes), les échiconoques de la cavité abdominale 2 ne sont le plus souvent reconnus que par la ponction ou l'incision exploratrice : cette dernière est préférable.

Les tumeurs de la paroi abdominale ont pu causer des erreurs, que l'examen pratiqué sous l'anesthésie me paraît toujours devoir faire éviter3.

Pseudo-kystes, tumeurs-fantômes. — Le tympanisme associé à la contraction partielle des muscles abdominaux et à la surcharge graisseuse localisée, donne lieu, surtout chez les femmes hystériques, aux erreurs les plus bizarres et les plus invraisemblables. On a plusieurs fois ouvert le ventre dans ces conditions-là ; plus souvent encore on a failli l'ouvrir4. Dans un cas de Krukenberg5, c'était une lordose qui avait causé l'erreur. Un fait exceptionnel est celui de Reeves Jackson6 où l'on lit d'abord une ponction, puis la laparotomie, croyant avoir affaire à un kyste, dans un cas d'énorme dilatation de l'estomac: on poussa l'erreur jusqu'à inciser ce viscère. La malade mourut.

La meilleure manière d'éviter l'erreur dans les cas douteux, c'est d'abord d'endormir la malade, puis de pratiquer avec grand soin la palpation et la percussion.

Incision exploratrice . — Quand enfin tous les autres moyens de diagnostic sont insuffisants, est-on autorisé à ouvrir le ventre, afin de s'assurer de la nature de la tumeur et de l'opérer, si possible, du même coup ? Sur ce point, Lawson Tait7 est catégorique : il substitue toujours l'incision à la ponction exploratrice; sur 94 incisions exploratrices, il n'a constaté que deux morts : il les fait très pelites, suffisantes seulement pour introduire deux ou trois doigts : de là, sans doute, cette bénignité exceptionnelle de sa pratique. Terrillon8, dans le relevé plus étendu qu'il a publié des cas de diverses provenances, a trouvé 21 morts sur 100 cas, chiffre qui me paraît être devenu

1 Coppens. Bull.méd., 11 janv. 1888, p. 55.

3 YVitzel [Beitrâge zur Chirurgie der Bauchorgane in Deutsch. Zeilsclir. f. Ckir., 1885, Bd. XXI, p. 159) fait remarquer que la confusion avec les kystes de l'ovaire est, alors, presque impossible à éviter, avant, la laparotomie.

- 5 Rob. F. Weir. Med. Record, 5 déc. 1887, t. XXXII, p. 705.

4 Ati.ee, Spencer Wells, Olsiiausen, loc. cit.

s G. Krukenberg. Arch.f. Gyn., 1884, t. XXIII, p. 139.

G A. Reeves Jackson. Détroit Lance t, janv. 1880 (anal, in Centr. f. Gyn., 1880, n° 15, p. 560).

7 Lawson Tait. Brit. med. joarn., 1885, t. î, p. 218. s 0. Terrillon, Bull, et Mém. de la Soc. de ckir., 1885, p. 168.

trop fort, si l'on tient compte des progrès actuels de la technique. Il faut se souvenir, en effet, que sous ce mot d'incision exploratrice, employé par euphémisme, on a publié nombre d'opérations demeurées incomplètes. Or, comme à une époque qui n'est pas encore reculée, l'incision seule du ventre était réputée très grave, quand on l'avait faite, on ne se résignait guère à refermer l'abdomen, avant d'avoir tenté l'extirpation de la tumeur, même dans des conditions devant lesquelles on reculerait aujourd'hui ; les statistiques se trouvaient ainsi très assombries. Je suis, pour ma part, partisan résolu de l'incision exploratrice, quand elle paraît seule pouvoir assurer le diagnostic.

Diagnostic de la variété du kyste. — Les développements qui précè- Diagnostic

! i i-f, • i .. l- • ' . de la variété du

dent peuvent déjà servir a résoudre cette question : je résumerai kyste. seulement ici les points principaux.

Une tumeur très volumineuse et très bosselée, avec inégalité de consistance des bosselures, est un kyste glandulaire. La présence de l'ascite (en l'absence de symptômes de rupture), la sensation de masses irrégulières et papillaires dans le cul-de-sac de Douglas, la bilatéralité, feront croire à un kyste papillaire. La fluctuation très facilement perceptible et superficielle dans toute l'étendue de la tumeur, la marche lente, la conservation presque parfaite de l'état général malgré le volume considérable de la tumeur, les connexions assez étroites de celle-ci avec l'utérus, soit que le kyste paraisse inclus dans le ligament large ou retenu par un court pédicule, sont des caractères de kyste parovarien hyalin. La possibilité de sentir l'ovaire et la trompe à côté de la tumeur a été signalée, en pareil cas, comme pathognomonique. Pour les kystes dermoïdes1, on a indiqué la possibilité de faire des impressions dans la tumeur remplie de mastic graisseux, ou même de percevoir le froissement des cheveux qui y sont contenus2. Kùster a insisté sur la tendance qu'auraient les kystes dermoïdes à se développer toujours sur la ligne médiane et à y revenir lorsqu'on les déplace au cours d'une exploration3.

Diagnostic des adhérences. — Pour reconnaître les adhérences parié- Diagnostic des taies, Spencer Wells recherche si les changements de position de la malade ou les mouvements respiratoires entraînent le néoplasme. En déplaçant les parois abdominales devant la tumeur, on voit si l'ombilic glisse sur elle facilement, et on perçoit des frottements, ou un bruit de cuir neuf, qui indiquent un certain travail de péritonite adhésive.

1 Leopold. Soc. obst. et gyn. de Dresde, 5 nov. 1885 [Centr. f. Gyn., 1886, p. 50).

2 KociiEit. Ein pathognomisches Zeichen zur Diagnose der Dermoïde [Centr. f. Ckir.,

5 E. Kùster. Ueber die Sackniere [Deut. med. Woch., 1888, nos 19 et 22).

adhérences.

Une tumeur qui, depuis longtemps, présente un très grand volume, offre de grandes chances d'adhérences à la paroi antérieure ou à l'épiploon, à moins qu'il n'y ait en même temps un certain degré d'ascite. Les adhérences aux viscères ne peuvent qu'être soupçonnées s'il y a eu des signes extérieurs d'inflammation péritonéale vive à la suite de ponctions, de torsion du pédicule ou de rupture.