CHAPITRE IV

Définilion. — Division. — Fibromes. Anatomie pathologique. Symptômes. Marche. Diagnostic. Pronostic. Traitement. — Sarcome. Anatomie pathologique. Symptômes. Marche. Traitement. — Épithéliome ou Carcinome. Anatomie pathologique. Symptômes. Marche. Diagnostic. Traitement.

Définition. Division. — On comprend ordinairement sous le Définition. Divi nom de tumeurs solides les fibromes, les sarcomes et les épithéliomes ou carcinomes. Quelques auteurs y joignent les papillomes, les enchondromes et les tubercules; je n'imiterai pas leur exemple. En effet, j'ai présenté l'histoire des premiers avec les kystes papillaires dont ils ne sont, en réalité, qu'une dépendance. L'enchondrome n'a aucune existence clinique propre, c'est une lésion anatomique excessivement rare (Kiwisch). Quant aux tubercules, ils sont très exceptionnellement localisés à l'ovaire, et quand ils donnent lieu à des symptômes, c'est en provoquant une péritonite tuberculeuse, ou une pyo-salpingite où le microscope décèle des cellules géantes et des bacilles, mais dont le tableau symptomatique se confond avec celui des autres

1 Noltisg [Schioàngerschaftiind Geburt komplicirt durch Ovarialtumor. Dissert, inaug., Berlin, 1884) rapporte l'observation d'une femme multipare, ayant un kyste de l'ovaire de la grosseur du poing. Au moment du travail, tentative d'application du forceps insuffisante, ponction du kyste. Enfant mort-né; quatre jours après, la mère succombe à des accidents puerpéraux. — J. Williams [Note on Ihe involution of the puerpéral utérus in Ihc absence of the ovaries in Amer. Journ. of. Obstet., 1884, p. 778) a fait avec succès l'ovariotomie pendant le travail.

suppurations des annexes, à propos desquelles j'en ai parlé; je renvoie au chapitre de I'oophouo-salpingite kystique.

Fibromes.

Anatomiepatho- Anatomie pathologique. — Les fibromes de l'ovaire sont

logique. * i

rares. Ils ne forment pas des néoplasmes limites, circonscrits, sorte de parasites presque indépendants des parties voisines, comme les corps fibreux de l'utérus : c'est plutôt ici une dégénérescence fibreuse de l'organe, qui est assez uniformément hypertrophié pour que sa forme et ses rapports ne soient pas dénaturés. Leopold1 a bien fait ressortir ce fait que la trompe conserve ici toute son indépendance, au lieu de devenir solidaire de la tumeur ovarienne, comme cela a lieu pour les kystes. Cependant, si la tumeur a largement dédoublé le ligament large en s'y enclavant, cette distinction disparaît. On peut, alors, avoir beaucoup de peine à distinguer un fibrome provenant de l'ovaire d'un fibrome provenant de l'utérus, et ayant acquis les mêmes connexions2.

Ces tumeurs sont généralement assez petites, quand il s'agit de fibromes purs. Ce sont les fibro-sarcomes3 ou les fibro-myxomes 4 qui acquièrent des dimensions énormes. Alban Doran5 a pourtant enlevé un fibrome du ligament de l'ovaire qui ne pesait pas moins de 16 livres et Picqué6 un fibrome de l'ovaire pesant 4 kilogrammes 800. La consistance des fibromes purs est dure, leur surface est mamelonnée; ils sont habituellement pédicules et libres d'adhérences; on a parfois observé de l'ascite. Une variété de fibromes, intéressante au point de vue anatomique seulement, est le fibrome du corps jaune, décrit par Rokitansky7; il ne dépasse pas de très petites dimensions. Cependant Klob8 en a vu un, ayant la grosseur d'une tète d'enfant; à la coupe, on reconnaît vers la surface la coque den-

1 LEoroLD. Die soliden EierslocJcgeschwùlsle [Arch. f. Gyn., 1874, t. VI, p. 189).

2 Spencer Wells (Des tumeurs de l'ovaire et de l'utérus, trad. franc., Paris, 1885) prétend même que la plupart des prétendus fibromes ovariens ne sont que des fibromes utérins migrateurs.

3 0. Simegelberg (Mouatschr. f. Geb., 1866, Bd. XXVIII, p. 415) a décrit un fibrome pesant 50 kilos. C'était vraisemblablement un fibro-sarcome (Scbroder). — Ch. Moxod [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 15 nov. 1889, p. 718) a enlevé, chez une femme de 50 ans, un fibro-sarcome gros comme un melon, accompagné d'une ascite énorme.

4 Martin [Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc., p. 590) a enlevé, en juin 1886, à la même femme, deux ovaires ayant subi la dégénérescence fibro-myxomaleuse, qui pesaient ensemble 2 500 grammes.

5 Alban Doran. Brit. med. Journal, 8 juin 1889, t. I, p. 1287.

6 L. Picqué. Des tumeurs solides de l'ovaire. (La Sem. gyn. 1896, p. 129.)

7 Rokitansky. Lehrb. der path. Anat., 5e édit., t. III, p. 425.

8 Klob. Path. Anat. der weibl. Scxualorg., 4° édit., t. II, p. 127.

telée du corps jaune dont le microscope permet de retrouver la structure.

Les fibromes ovariens sont ordinairement creusés de petites géodes contenant du liquide; il est dilieile de dire si ces cavités proviennent des follicules de de Graaf, de points limités de désintégration moléculaire ou d'ectasies lymphatiques1.

On a constaté la calcification et même l'ossification des fibromes de l'ovaire2.

La structure des fibromes est surtout fibreuse, clans le sens propre du mot; ils présentent d'abondantes fibres connectives et peu ou point de fibres musculaires lisses; quand celles-ci existent en grand nombre, il est très vraisemblable que l'origine de la tumeur a été

Fig. 451. — Fibro-sarcome de l'ovaire (opéré sans récidive depuis 5 ans). (l'ozzi.)

méconnue et que cette dernière provient de l'utérus3. Exceptionnellement, les vaisseaux peuvent prendre des dimensions inusitées comme dans les fibromes caverneux de Spiegelberg; mais dans ces tumeurs très vasculaires, il y a souvent mélange de tissu sarcomateux.

Les fibromes de l'ovaire se rencontrent, relativement, assez souvent chez les jeunes femmes. Leopold en mentionne 15 cas, de 5 à 50 ans, et 4 seulement, de 50 à 40 ans; on les voit aussi dans la vieillesse. Terrier4 en a enlevé par la laparotomie, chez une femme âgée de 77 ans.

Symptômes. — C'est l'ascite qui attire, souvent, l'attention symptômes. tout d'abord; elle est provoquée parla grande mobilité de la tumeur,

1 Patexko. Ueber die Entwickhtng der Corpora fibrosa in den Eierstôcken [Centr. f. Gyn., 1880, p. 441).

2 Wai.deyer. Arch. f. Gyn., 1871, Bd. II, p. 440.

5 P. Bagot. Fibro-myoma of the ovary [New York med. Jour»., 1890, p. 248). — Sur la pièce enlevée par cet auteur, Earl aurait trouvé une quantité considérable de libres musculaires lisses.

4 Terrier. Progrès méd., 1888, p. 466

ainsi que cela se voit dans certains corps fibreux pédicules de l'utérus. Lorsque ce symptôme manque, la tumeur peut rester inaperçue, ou n'être découverte que par hasard, si Ton pratique l'exploration bi-manuelle, ou si l'on fait la laparotomie pour une autre cause. Marche. La marche est lente. On a signalé un cas de péritonite par torsion

du pédicule (Van Burren). On connaît aussi quelques cas d'inflammation (Rokitansky, Kiwisch, SatTord Lee). Diagnostic. Diagnostic. — 11 est presque impossible de distinguer un fibrome

de l'ovaire d'un corps fibreux pédicule de l'utérus; l'ascite pourrait également faire penser à une tumeur maligne. L'incision exploratrice est seule capable de lever les doutes. Elles est d'autant plus légitime que, dans tous les cas, la tumeur doit être enlevée.

Le pronostic est favorable s'il s'agit d'un fibrome pur, qui est une tumeur bénigne. Elle doit cependant être extirpée par la laparotomie, dès qu'elle donne lieu à des douleurs, et même dès qu'elle est reconnue, car on n'est jamais absolument certain qu'il ne s'agit pas d'un sarcome.

Sarcomes.

Anatomie pathologique. — Ce néoplasme est très rare; d'après les importants relevés sur les ovariotomies de Schrôder, Cohn ' en estime la fréquence à 1 pour 100, relativement aux kystes. Sur 1 5 tumeurs solides de l'ovaire, Heim 2 a trouvé 7 cas de sarcome. Il est le plus souvent bilatéral3. La variété fasciculée oulibroplastiqueest plus fréquente que la variété encéphaloïde ou embryoplastique; la première a une consistance lardacée, la seconde est beaucoup plus molle. Des cavités kystiques et des foyers de désintégration graisseuse sont fréquents dans l'épaisseur du tissu. On y observe de nombreux vaisseaux. Leur volume, généralement moyen, peut atteindre des proportions considérables. Suivant la remarque de Sinéty, on parait avoir quelquefois confondu avec des sarcomes des kystes prolifères (épithélioma mucoïde de Malassez), dans lesquels l'élément solide dominait. La description d'une forme mixte, voisine de l'adénome et du carcinome (Olshausen), n'est peut-être pas toujours exempte de cette confusion4.

Je dois exposer, à ce propos, des recherches intéressantes par la nouveauté de leurs résultats.

1 Cohn. Loc. cit., p. 19.

- Heim. Ueber solide Ovariallumoren. Dissert, inaug. Erlangen, 1894. 5 Biiixdel. Sarcome des deux ovaires (Gaz. méd. de Paris, 1894, p. 592). 4 Seeger (Ueber solide Tumoren des Ocarium. Dissert, inaug. Munich, 1888) a publié 5 cas de carcinoma sarcomalosum.

On a récemment décrit une variété de néoplasme ovarien, inter-

Fig. 452. — Endothéliome de l'ovaire, r-oinl pris dans l'ovaire pour montrer l'aspect alvéolaire (vue générale). (150 diamètres.) 1. Tissu de l'ovaire dont les faisceaux conjonclifs présentent un aspect réticulé; dans les vides apparaissent quelques cellules. 2. Les mêmes lacunes dilatées et transformées en alvéoles pleins de cellules. 5. Lymphatiques.

médiaire, au point de vue histologiquè, entre l'épithéliome et le

Fig. 455. — Endothéliome de l'ovaire.

Cellules géantes à noyaux multiples. (500 diamètres.)

1 . Tissu conjonctif lâche à cellules allongées. 2. Prolifération cellulaire entre les faisceaux, 5. Cellules épithélioïdes nées aux dépens des cellules précédentes, i. Cellules à noyaux multiples. 5. Cellules non encore transformées. 6. Vaisseau plein de sang.

sarcome, qu'on a rencontrée tour à tour dans certains kystes dermoïdes dégénérés, dans des kystes papillaires, et dans ces tumeurs

solides, criblées de petites cavités, qu'on rangeait jusqu'ici dans la classe des sarcomes. Eckardt1 et Pomorski2 les ont appelées endothéliomes, pour indiquer nettement leur provenance de l'endothélium des fentes ou des capillaires lymphatiques, soit même des vaisseaux capillaires sanguins (Eckardt) (fig. 452). On a pu suivre pas

Fig\ 451. — Endothéliome de l'ovaire.

Transformation graduelle des cellules proliférées en cellules épitliélioïdes. (500 diamètres.)

1. Tissu conjonctif lâche. 2. Cellules proliférées, arrondies avec un nucléole brillant. 3. Les mêmes tuméfiées et augmentées de volume, i. Développemenl encore plus avancé. 5. Cellules complètement transformées et lâchement soudées entre elles dans une large cavité alvéolaire. 6. Large vaisseau plein de sang. 7. Lacunes lymphatiques.

à pas la transformation des éléments conjonctifs en cellules épitliélioïdes d'une part, et, de l'autre, la prolifération diffuse de l'endothélium des fentes lymphatiques du tissu conjonctif. Ce néoplasme est donc mixte et participe à la fois des tumeurs d'origine conjonc-

1 Eckardt. Ueber endotheliàle Eierstockiumoren (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1889, Bd. XVI, Heft 2, p. 344). — Il s'agissait dans ce cas d'un kyste dermo'ide, paraissant avoir subi une dégénérescence sarcomateuse.

2 J. Pomorski. Endolhelioma ovarii [Zeitschr. f. Geb. und Gyn . 1890. Bd. XVIII, Heftl,

tive, ou sarcomes, et des tumeurs d'origine épilhéliale, ou épithéliomas1 (fig. 455 et 454).

La première indication de ces tumeurs de l'ovaire appartient à Leopold2. Deux autres observations, analogues au point de vue histologïque, quoique très différentes au point de vue de ranatomie

Fig. -455. — Endothéliome de l'ovaire.

Éléments dissociés à leurs diverses périodes de développement. (800 diamètres.

A. Petites cellules rondes avec nucléole provenant de la prolifération des cellules conjonctives dans les espaces lymphatiques. B. Les mômes se tuméfiant et s'aclieminant à la transformation épithélioïde. C. Les cellules sont devenues plus ou moins anguleuses et présentent les formes les plus variées. On remarque des phénomènes de karyokinèse sur celle du côté gauche. D. Cellules géantes à noyaux multiples.

pathologique macroscopique, avaient été publiées par Marchand3, et on peut encore, rétrospectivement, rattacher à ce type4 les obser-

1 La première description de tumeurs de ce genre a été faite par J. Kolaczek. Ueber das Angiosarcoma [Zeilschr. f. dur., 1878, Bel. IX, p. 1 et 165; ibid., 1880, Bd. XIII, p. 1). — Il a réuni soixante observations publiées sous les noms les plus divers, ayant toutes ce caractère commun de dériver des parois capillaires, d'être des productions endothéliales ou périthéliales. Il les a nommées angiosarcomes. Les observations de Kolaczek se rapportent presque exclusivement à des tumeurs de la têle, ayant leur point de départ au front, aux joues, à la mâchoire; aucune ne se rapporte à l'ovaire. — Gelgi. {Sulla strutlura c sullo svilappo degli Psammomi.' Pavie, 18(39. Anal, in Virchow's Arch., J8G9, Bd. LI, p. 511) a le premier appelé endothéliomes les tumeurs de cet ordre. Au point de vue histologique pur, ces productions seront rapprochées avec intérêt des recherches de J. Michel. Beitrag zitr Kenntniss der Enlslehung der sogen. SlauungspapiUe and der palhologischen Verànderungen in dem Raume zwischen âusserer und innerer Opticusscheide {Arch. der Heilk., 1873, 1. XIV, p. 39).

2 Leopold. Die soliden Eierstockgeschwulste [Arch. f. Gyn., 1874, Bd. VI, p. 189). — 11 lui donne le nom de lymphangioma cyslomalosum. Tumeur trouvée à l'autopsie d'une petite fille de 8 ans, de la grosseur de la tête ; à la coupe, trame réticulaire parsemée d'une grande quantité de petites cavités kystiques.

3 Marchand. Beitrag zur Kcnntniss der Ovarialtumoreu (Abhandl. der Nalnrf. Gesellsch. Halle, 1879, Bd. XIV, Heft. 5). Dans le premier cas, il s'agissait d'une tumeur papillaire bilatérale chez une femme de 48 ans; dans le second, de nodules parsemant un ovaire gros comme une demi-pomme, rencontré dans une hernie inguinale.

4 Olshausex. Krankh. der Ovarien, 2e édit. , p. 5i0. Tumeur de la grosseur de la tête trouvée, à l'autopsie, sur une jeune fille de 17 ans, composée d'un amas réticulaire de capillaires remplis, non de globules sanguins, mais de cellules rondes. Les mailles du réseau étaient remplies d'une masse albumineuse, parsemée de noyaux. Il y a là pour Eckardt [hoc. cit.) un exemple certain d'endolhéliome intravasculaire de l'ovaire, qu'il rapproche de sa propre observation.

vations plus anciennes de Olshausen-Ackcrmann et celles plus récentes de Flaischlen' et de Faguet2.

D'après l'ensemble des faits connus, on voit qu'il s'agit là d'une variété curieuse de sarcome (fig. 456), soit primitif (tumeur papillaire de l'ovaire ou sarcome microkystique), soit secondaire (dégénérescence des parois d'un kyste dermoïde). L'intérêt de ces notions est considérable, mais purement histologique. Au point de vue

Fig-. 450. — Endothéliome de l'ovaire.

Zone d'aspect sarcomateux. (800 diamètres.)

1. Tissu homogène granuleux uniquement composé de cellules très variées de forme et de volume et dont un grand nombre présentent des phénomènes de karyokinèse. 2. Ce tissu est parcouru par un grand nombre de capillaires à parois embryonnaires.

clinique, il semble qu'il s'agisse là de tumeurs d'une grande malignité3.

1 Flaischlen. Zur malignen Dcgeneration von Ovarialkystomen [Zcilschr. f. Geb. und Gyn., 1882, Bd. VII, p. 449). Kyste dermoïde multiloculaire avec dégénérescence d'apparence sarcomateuse des parois de la poche, où le microscope fait voir que le néoplasme conjonctif a pour origine des fentes lymphatiques.

2 Cii. Faguet. Tumeur mixte de l'ovaire droit. Kyste dermoïde et endothéliome (Journ. de méd. de Bordeaux, 10 mars 1895.)

3 P. Friedlander (Dissert. inaug\, Munich, 1891) a décrit un cas de sarcome ovarien avec métastase dans le péritoine, les ganglions rétro-péritonéaux et bronchiques et dans le foie.

Les symptômes sont ceux d'une tumeur maligne à développement rapide.

Leur surface est lisse et la forme générale de l'ovaire est conservée; la lésion est parfois bilatérale'.

La grossesse lui donne parfois une sorte de coup de fouet. Mùnchmeyer2, dans un cas où celle-ci avait amené un développement colossal de la tumeur, dut faire la craniotomie. L'ascite est constante

Symptômes.

larche.

Fig. 457. — Endothéliome de l'ovaire.

Généralisation dans l'épiploon. (550 diamètres.)

1. Tissu cellulo-adipeux. 2. Cellules conjonctives proliférées dans les mailles du tissu précédent. 3. Prolifération surtout active au voisinage des vaisseaux. 4. Vaisseaux pleins de sang. 5. Lacunes lymphatiques. 6. Point où les cellules précédentes se transforment peu à peu en cellules épithélioïdes pour donner naissance à des masses compactes massives (7). 8. Cloisons conjonctives interposées.

et la cachexie survient hâtivement. Cette marche galopante est ce qui distinguera, cliniquement, le sarcome du fibrome. On l'observe le plus souvent dans la jeunesse, parfois dans l'enfance"; comme il en

1 Weislechner a montré à la Soc. ob-ït. et gyn. de Vienne, le 26 mars 1889, les deux ovaires d'une jeune fille de 21 ans, du poids de 000 et 7(10 grammes, transformés en sarcome rondo-cellulaire [Centr. /'. Gyn., 1889, n° 30, p. 635).

2 Muxchmeyer. Soc. gyn. de Dresde, 4 juill. 1889 [Centr. f. Gyn., 1890. p. 186).

5 F. Page [The Lancet, 1895, p. 1622) a opéré une petite fille de 6 ans d'un iibro-sarcome de l'ovaire pesant plus de 3 livre?. — Mac Bcrneï [Ann. of Suvgery, 1894, t. XXf, p. 706) a enlevé un sarcome de l'ovaire à une pelite fille de 10 ans.

est de même de l'épithéliome, l'âge ne fournit ici aucun élément de diagnostic Traitement. Le seul traitement est l'extirpation. La récidive est plus à craindre que dans le fibrome, mais est moins fatale que dans l'épithéliome. C. Braun1 a cité un cas de sarcome avéré de l'ovaire où la guérison, sans récidive, s'est maintenue depuis onze ans.

Épithéliomes ou Carcinomes.

Si l'on fait abstraction de la dégénérescence cancéreuse secondaire des kystes, le cancer primitif de l'ovaire est rare2. Onl'observe pourtant à tout âge, môme dans l'enfance.

Anatomie patho- Anatomie pathologique. — On lui décrit deux formes anatoîogique. miques principales : l'une diffuse et médullaire, l'autre superticielle et papillaire.

11 est certain qu'une véritable confusion règne sur ce dernier point, et que des kystes papillaires rompus ont été souvent décrits, sous le nom de cancers ou de papillomes cancéreux. On doit, avec Colin5, bien distinguer des végétations qui peuvent avoir, à l'œil nu, un aspect commun, suivant que le microscope témoigne de leur structure carcinomateuse ou simplement papillaire. Ce qui rend le sujet exceptionnellement difficile, c'est la transition entre ces deux formes qui peut être cliniquement et anatomiquement insensible.

L'épithéliome ou carcinome médullaire devrait aussi, au moins théoriquement, être nettement séparé des kystes prolifères glandulaires, à contenu colloïde et gélatiniforme et à petites cavités, qui peuvent lui ressembler tout à fait, à l'œil nu. Même au microscope, le diagnostic exact est parfois très difficile, à cause des transformations carcinoïdes de la paroi des kystes. En somme il faut avouer, avec de Sinéty\ « qu'aujourd'hui il nous semble impossible de tracer une ligne de démarcation précise entre les kystes et le cancer de l'ovaire » . Toutefois, si cela est absolument vrai dans une catégorie de cas douteux, au point de vue anatomique, la distinction est généralement possible, au point de vue clinique, quoiqu'elle expose encore à bien des mécomptes. Winter3 a vu la trompe perforée et intérieurement envahie par le cancer né dans l'ovaire, qui la distendait de manière à simuler un hydro-salpinx.

1 C. Buaun. Soc. obst. et gyn. de Vienne, 26 mars 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 36, p. 635).

8 W. Bixaud [Gaz. heb. des Se. me'd. de Bordeaux, janv. 1896) a opéré une jeune fille de 17 ans d'un cancer primitif de l'ovaire droit.

3 Cohn. Loc. cit., p. 23.

4 De Sinéty. Loc. cit., p. 758.

5 Winter. Soc. obstét. et gyn. de Berlin, 24 juin 1887 {Cenlr. f. Gyn., 1887, p. 497).

Les symptômes n'ont rien de caractéristique, au début. Mais bien- Symptômes et

11,1 ,ii5-<i i t • i . marche.

tut te développement de 1 ascite, dont le liquide est souvent sanguinolent, et le dépérissement général, ainsi que la marche extraordinairement rapide de la tumeur, viennent affirmer son caractère malin. On peut observer l'œdème des membres inférieurs, la thrombose ; enfin apparaît une généralisation métastatique.

Le diagnostic n'est guère hésitant que dans la première période; Diagnostic. on peut croire alors à un fibrome de l'ovaire, ou à un sarcome. La marche se charge de lever bientôt les doutes.

Au point de vue du traitement, deux opinions sont en présence. Traitement. Les uns, parmi lesquels se place Schroder, envisageant le peu de chances de guérison durable offert par l'opération et ses dangers plus grands alors qu'en cas de tumeur bénigne, préconisent l'abstention et les palliatifs. Les autres, considérant que l'on peut toujours procurer à la malade un soulagement momentané, et même une guérison temporaire, opèrent, pour peu que l'extirpation entière soit possible. Spencer Wells, Gaillard Thomas, Ruge, Cohn, A. Martin, Duvelius1 se rangent à cette opinion, que je partage. Je crois, avec ce dernier auteur, qu'on est autorisé, dans le doute, à faire une incision exploratrice et qu'elle n'a pas alors le fâcheux pronostic que lui attribue Olshausen. Dans les deux seuls cas où je l'ai pratiquée, la malade en a, au contraire, retiré le bénéfice de voir l'ascite diminuer pour quelques mois dans des proportions considérables.

1 Voir la discussion sur ce pointa la Soc. d'obsl. et de gyn. de Berlin, le 27 nov. 1885 [Centr. f. Gyn., 1886, p. 9). — Voir aussi, ci-dessus, les indications bibliographiques, citées à propos des indications et contre-indications de l'ovariotomic.

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