V. des vieilles femmes

Anatomie pathologique.

au développement de simples saprophytes, chez les enfants affaiblis, ou dont l'hygiène est négligée; j'ai indiqué le rôle éventuel des oxyures chez les petites filles, et de l'étroitesse de l'orifice hyménal chez elles et chez les femmes vierges. Elle constitue une prédisposition organique analogue à celle du phimosis congénital dans la production de la balanite pour le sexe masculin.

5° La vaginite des femmes enceintes n'est parfois que le réveil d'une ancienne gonorrhée; mais elle peut aussi être non spécifique, et cependant donner lieu à des phénomènes intenses, végétations, écoulement, etc. Il s'agit, sans doute, alors d'infection par des staphylocoques ou des streptocoques1. Quant à la vaginite septique des femmes en couches, ce n'est point une espèce morbide définie; c'est une simple manifestation locale de l'infection générale, se traduisant, là comme ailleurs, par la tendance à la suppuration et à la mortification; souvent il s'agit d'une infection mixte puerpéro-blennorrhagique.

4° La vaginite de la ménopause et des vieilles femmes affecte généralement une forme anatomique qui en fait une affection un peu spéciale ;

l'absence de soins hygiéniques et une prédisposition diathésique ( herpétisme) peuvent être ordinairement invoquées pour en expliquer la production.

Anatomie pathologique. — Il est rare que le canal vaginal soit atteint dans toute son étendue : cela peut s'observer pourtant, dans le stade aigu d'une inflammation provoquée par une blennorrhagie récente, par un exanthème, par une vive irritation locale (injection caustique, traumatisme). On trouve alors toute la muqueuse boursouflée, rouge, recouverte de muco-pus. Le plus souvent, c'est par îlots ou par plaques que procède l'inflammation du vagin. On observe des zones malades alternant avec des zones saines.

G. Ruge* a distingué trois formes de vaginite, au point de vue de l'anatomie pathologique : 1° la vaginite granuleuse, 2° la vaginite simple, 5° la vaginite sénile ou des vieilles femmes. On peut y joindre 4° la

1 F. Laborde. De la vaginite granuleuse chez les femmes enceintes, Th. de Paris, 1895.

2 C. Ruge. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1879, Bel. IV, p. 135.

Fig. 486. — Vaginite granuleuse (Ruge)

DES VAGINITES.

Vaginite granuleuse.

vaginite emphysémateuse, lésion rare, mais dont on ne saurait faire une entité morbide séparée du cadre des vaginites.

1° Vaginite granuleuse. — C'est la forme la plus fréquente : on l'observe également dans les périodes aiguë ou chronique. Le revêtement épithélial est épaissi, surtout dans ses couches profondes que les réactifs colorent plus fortement. Les papilles sont hypertrophiées, infiltrées de petites cellules, et arrivent, par la disparition des espaces qui les séparent, à se fusionner et à former de petites masses qui constituent la granulation. Il peut se faire que l'épithélium qui les recouvre s'amincisse et prenne un aspect granuleux qui le fait confondre avec le tissu môme de la granulation ; on serait porté à croire alors qu'il s'agit d'une formation folliculaire, tandis qu'il ne s'agit que de transformations survenues dans les papilles et dans l'épithélium de revêtement, avec augmentation du réseau capillaire (fig. 486).

2° Vaginite simple. — La surface épithëliale reste lisse , mais vaginite simple. s'épaissit par places; dans les points où elle est le plus amincie, les papilles sont tuméfiées et le tissu sous-jacent présente une infiltration de petites cellules. Mais la prolifération est bornée à la couche épithéliale, en sorte que la vaginite simple se distingue de la vaginite granuleuse par une moindre extension de ceprocessus(fig.487).

5° Vaginite sénile (colpitis vetularum). — Des taches plus ou moins grandes font saillie à la surface de la muqueuse et se fusionnent par places; on y observe une structure variable; tantôt ce sont des sortes d'ecchymoses, tantôt des saillies aplaties qui offrent à leur centre un point de ramollissement; le revêtement épithélial est très aminci ou détruit, ce qui permet la formation d'adhérences qui peuvent oblitérer le vagin. La vaginite miliaire, la vaginite vésiculeuse, décrite par Eppinger1, parait appartenir à cette forme, ainsi que la vaginite ulcéreuse adhésive de Hildebrandt2. Il est probable que c'est aussi à elle qu'il faut rattacher ce qu'on a appelé la leucoplasie3 de la muqueuse vaginale. Toutes les observations citées à

Fig. 487. — Vaginite simple (Ruf

Vaginite sénile.

Leucoplasie vulvo-vaginale.

1 H. Eppixger. Zeitschr. f. Heilkuncle, 1880, Bd. I, p. 369 et 1882, Bd. III, p. 177.

2 H. Hildebrandt. Monatschr. f. Geb., 1868, Bd. XXXII, p. 128 et suiv.

5 P. Beclus. Cancroïde développé sur des plaques de leucoplasie vaginale [Gaz. hebd. de ?néd., 1er juill. 1887). — Gabriel Bex. Leucoplasie et cancroïde delà muqueuse vulvo-

Vaginite emphysémateuse.

Symptômes.

l'appui de cette nouvelle espèce morbide sont, en effet, relatives à de vieilles femmes, et d'après la description des lésions elles ne diffèrent pas beaucoup de celles qui ont été exposées par Rugc ; ce n'est que très hypothétiquement et grâce à une similitude d'aspect extérieur assez précaire qu'on les a rapprochées du psoriasis buccal.

4° Vaginite emphysémateuse ou pachyvaginite kystique. — J'ai indiqué plus haut le gonflement inflammatoire que subit parfois la muqueuse vaginale, durant la grossesse1. Les saillies, séparées par des sillons qu'on y observe, ont été comparées par Winckel à celles des grains de maïs sur leur épi. Elles peuvent se creuser de lacunes renfermant du liquide ou des gaz. Cette forme est très rare en dehors de la grossesse; elle a été appelée colpohijperplasie kystique (Winckel). Comme ce n'est pas dans des cavités kystiques véritables que s'infiltre le gaz, mais bien dans les mailles du tissu conjonctif (C. Ruge), il vaut mieux l'appeler vaginite emphysémateuse. 11 est probable que les gaz se forment sur place, à la suite de la désintégration moléculaire du tissu de prolifération inflammatoire, quoique cette origine reste encore à démontrer. Chiari a affirmé que les gaz se développent dans les capillaires élargis du système lymphatique, remplis d'endothélium tuméfié. Ces vésicules peuvent se rompre et se transformer momentanément en petites ulcérations, ou se dessécher sous forme de squames.

Symptômes. — Au début, si la vaginite résulte d'une infection blennorrhagique ou d'une violence extérieure, une vive douleur locale peut marquer l'envahissement du mal. 11 s'y joint bientôt de la leucorrhée, d'abord séreuse, puis blanc verdàtre, puriforme ou franchement purulente. Son abondance peut être extrême, donner lieu à un prurit vulvaire des plus pénibles, et devenir une cause d'affaiblissement.

En dehors de la période aiguë, l'écoulement est beaucoup moins considérable, et l'on doit, parfois, en rechercher les traces dans les culs-de-sac vaginaux, sorte de clapier naturel où se réfugient,

vaginale. Thèse de Paris, 1887. — Parmi les six observations rapportées dans cette thèse, la lre et la 2e sont de simples cancroïdes de la vulve, les 5e, 4e el 5e sont des exemples de cancroïdes coïncidant avec des plaques de vaginite, la 6e un cas type de vaginite sénile chez une diabétique. Toutes ces femmes avaient dépassé la ménopause.

1 Consulter sur la vaginite durant la grossesse, en général, et sur cette forme en particulier : F. Winckel. Arch. f. Gyn., 1871, Bd. II, p. 406. — Schrôder. Dcutsches Arch. f. klin. Med., 1874, p. 558. — M. Sciimollixg. Ueber Colpohyperplasia cyslica and Luftcysten der Scheide Dissert, inaug., Berlin, 1875. — P. Naixke. Arch. f. Gyn., 1876, Bd. IX, p. 461. — E Chenevière. Ibid., 1877, Bd. XI, p. 351. — Zweifel. lbid. Bd. XII, p. 59. — C Buge. Zcitschr. f. Geb. und Gyn., 1878, Bd. II, p. 29. — Eppinger. Loc. cit., p. 369. — Hueckel. Virchow's Arch., 1883, Bd. XC1II, Heft 2, p. 204. — II. Chiari. Prag. Zcitschr. f. Heilk., 1885, Bd. VI, p. 81.

DES VAGINITES.

pendant longtemps, les vestiges d'une inflammation ancienne: c'est ce qui a fait créer le nom de blennorrhagie des culs-de-sac (Alph. Guérin, Martineau) . Les glandules qui siègent au voisinage du méat urinaire peuvent aussi rester longtemps infectés. L'infection gonorrhéique de la vulve et de ses glandes ne détermine jamais, à elle seule, l'engorgement des ganglions inguinaux1.

L'examen au spéculum sera pratiqué, de préférence, avec le spéculum de Cusco, qui permet d'étaler largement les parois et de les observer dans son entrebâillement.

Le toucher permettra de se rendre compte de l'état granuleux et rugueux du vagin. Il est chaud et douloureux à la période aiguë.

Dans la vaginite blennorrhagique, il existe toujours en même temps de l'uréthrite. Pour la rechercher, on examinera la femme avant qu'elle ait uriné depuis peu, et l'on pressera de haut en bas sur l'urèthre de manière à ramener vers le méat la goutte de pus qu'il peut contenir.

L'état général est souvent affecté par une leucorrhée intense : il se produit, en particulier, des troubles gastralgiques fort pénibles et un état fébrile passager, survenant par poussées aiguës ou subaiguës; celles-ci sont dues à la salpingite avec périsalpingite séreuse, que Nôggerath a décrite, en pareil cas, sous le nom de paramétrite récurrente.

La vaginite sénile ne provoque souvent aucun symptôme, ou seulement un peu de leucorrhée séreuse ou teintée de sang (Schrôder). Cette vaginite chronique amène la perte de tonicité de la muqueuse et favorise son prolapsus.

La vaginite emphysémateuse des femmes en couches se borne aussi à produire de l'écoulement.

On observe, parfois, des végétations bénignes ou papillomes sur les parois du vagin, irritées par le contact prolongé d'une sécrétion muco-purulente; fréquentes dans la vaginite blennorrhagique, elles s'observent aussi dans la vaginite non spécifique des femmes enceintes.

L'expulsion de lambeaux de muqueuse, à la suite d'injections astringentes ou simplement sous l'influence d'inflammations très vives, a été dénommée vaginite exfoliatrice ; ce n'est qu'un épiphénomène assez rare, et qu'on devra se garder de confondre avec l'expulsion d'une membrane intra-utérine de dysménorrhée membraneuse ; le microscope montrera ici de grandes cellules d'épithélium pavimenteux.

Végétations

Vaginite exfoliatrice.

1 Sangf.r. De la blennorrhagie che% la femme, trad. par Labusquière [Annal, de Gyn., fév. 1890, t. XXXIII, p. 139).

Diagnostic. Diagnostic. — La difficulté véritable du diagnostic consiste a

déterminer la nature, blennorrhagique ou non, de la vaginite. L'absence du gonococcus dans le vagin ne constitue pas un élément d'information suffisant, car il peut manquer, avoir été détruit ou être introuvable dans les gonorrhées anciennes, ainsi que je l'aï indiqué; la présence d'une uréthrite est, par contre, une preuve de la nature blennorrhagique du mal. C'est dans l'urèthre qu'on devra chercher, alors, les microbes caractéristiques. La marche de la maladie et les antécédents de la malade fourniront aussi des renseignements précieux. Si l'on peut faire la confrontation de la femme et de l'auteur présumé de la contamination, ce qui est assez souvent possible dans la clientèle, l'existence d'une gonorrhée, même très ancienne et très peu apparente, chez l'homme, sera démonstrative. L'ophtalmie blennorrhagique d'un ou de plusieurs enfants aurait la même valeur. La présence, chez la femme malade, de végétations, en l'absence de grossesse, est une assez forte présomption : l'inflammation coexistante des glandes de Bartholin est un indice presque certain de l'infection blennorrhagique.

Chez les petites filles, il faudra se garder, surtout dans un examen médico-légal, de conclure trop facilement à la nature infectieuse de l'écoulement; on sait que la propagation d'une vulvite, entretenue par un défaut de propreté, peut amener la vaginite, surtout chez les enfants lymphatiques; là encore, la coïncidence de l'uréthrite a une très grande valeur.

La vaginite de la femme enceinte doit aussi être bien connue pour éviter des méprises analogues; on n'oubliera pas qu'elle suffit à produire des végétations.

On ne confondra pas avec la sécrétion inflammatoire la leucorrhée fétide du cancer, ni l'écoulement qui succède à l'avortement, avec rétention des membranes.

Pronostic. Pronostic. — La vaginite blennorrhagique est une affection

sérieuse, à cause de sa propagation au col utérin et, de là, fréquemment à l'utérus et aux trompes l. Elle est, en outre, très rebelle, et l'on voit des inflammations anciennes qui paraissaient éteintes se réveiller sous l'influence d'une cause occasionnelle, excès de coït, refroidissement pendant les règles, fatigue exagérée, état puerpéral. Il y a dans cette marche quelque chose qui rappelle l'allure des vieilles blennorrhées ou gouttes militaires, chez l'homme. La blennorrhagie, chez la femme, est une affection incomparablement plus grave que chez l'homme; il est facile de le comprendre en comparant le pronostic de la métrite du col à celui d'une gonorrhée chronique réfu-

1 A. Fournier, art. Blennorrhagie, in Dicl. de rhéd. et de chir. jirat., Paris, 18G0, t. V. p. 129

DES VAGINITES. 983

oïée au niveau du cul-de-sac du bulbe, ou encore le pronostic de la tubo-ovarite, qui suppure si souvent, à celui de l'épididymo-orchite, qui est si rarement une affection sérieuse. Plus fréquemment encore chez la femme que chez l'homme, les lésions ascendantes de la blennorrhagie sont bilatérales et causent la stérilité; l'oblitération des deux trompes due à la salpingite chronique est la règle chez les prostituées.

Ce qui constitue surtout la gravité de la blennorrhagie chez la femme, c'est qu'un reste, en apparence insignifiant, d'infection du col peut, sous l'influence de l'état puerpéral, récupérer toute sa virulence première, se combiner à l'infection septique (infection mixte, puerpéj^o- gonorrhéique) et amener les plus graves désordres.

On voit donc l'importance extrême d'un traitement rapide et énergique, capable de délivrer la femme de tout vestige pouvant demeurer pour elle une perpétuelle menace. L'opinion de Noggerath1 sur l'incurabilité de la maladie n'est trop absolue que si la malade est soignée énergiquement et à temps.

La gravité de la blennorrhagie chez les petites filles vient de ce qu'elle peut s'étendre, comme chez l'adulte, à l'utérus, aux trompes et au péritoine. Sàxinger a observé des pyo-salpingites, chez des vierges, qui ne s'expliquent que par une infection gonorrhéique sans coït, par contact. J'ai, moi-même, opéré un cas de ce genre. Un fait de péritonite généralisée, rapporté par Welander, concernait une petite fille de cinq ans; j'en ai observé un cas àLourcine-Pascal, chez une jeune fille; ces faits sont excessivement rares, mais la mort par pelvi-péritonite suppurée, suite de pyo-salpinx, peut, assez souvent, être la conséquence de l'infection blennorrhagique.

Les autres vaginites sont d'un pronostic beaucoup moins sérieux et cèdent plus facilement au traitement.

Traitement. — On recherchera d'abord les causes qui peuvent Traitement. provoquer ou entretenir l'inflammation chronique, pessaire, oxyures, catarrhe cervical. Un très grand nombre de vaginites cèdent au traitement de la métrite qui les entretient. C'est ainsi que l'opération de Schrôder (excision de la muqueuse du col) est le meilleur moyen de guérir certaines vaginites chroniques entretenues par l'infection cervicale, d'origine gonorrhéique.

Pour la vaginite chronique granuleuse et pour la vaginite sénile, on se trouvera bien d'applications de longs tampons de coton hydrophile imbibés de glycérine boriquée ou de glycérolé de tanin, tous

1 E. ÎN'ôggeiuth. Ueber latente and chronische Gonorrhoe beim weiblichen Geschlecht (Deutsche med. Woch., 1887, n° 49, p. 1059). — Schwarz. Die gonorrhœische Infection beim Weibe [Samtnl. klin. Vortràge, 1886, n° 279).

les deux jours, et de badigeonnages avec la solution de nitrate d'argent à 1/20.

Dans la période aiguë de la vaginite blennorrhagique, on a conseillé les émollients. Il est certain que les bains généraux prolongés, les boissons délayantes, soulagent beaucoup l'uréthrite qui accompagne l'inflammation du vagin. Mais, contre celle-ci, les injections de guimauve, de graine de lin, etc., ne sont que d'une utilité très contestable et peuvent même être nuisibles, car elles sont loin parfois d'être aseptiques. Mieux vaut faire de larges irrigations de plusieurs litres (4 à 6) d'eau bouillie, additionnée d'une petite quantité de permanganate de potasse (1/2000). On emploiera une petite canule de verre introduite avec grande douceur, vu la grande sensibilité du vagin. Dès qu'il sera toléré, le spéculum grillagé annexé à la canule (fig. 3) sera fort utilement employé. Il est très important de placer la canule, après chaque irrigation, dans une solution d'acide phénique à 50/1000 et de l'y laisser séjourner. On évitera ainsi les inoculations nouvelles auxquelles sont exposées les malades quand on ne prend pas cette précaution. La malade sera maintenue au repos.

Dès que la période suraiguë sera passée, on instituera un traitement antiseptique énergique : injection deux fois par jour avec la solution de permanganate] à 1/2000, en ayant soin de déplisser le vagin et de rincer les culs-de-sac avec le doigt profondément introduit ; après chaque injection, introduction d'un tampon de gaze iodoformée modérément tassée, de la grosseur d'un œuf de pigeon, jusque sur le col de l'utérus; ce tampon s'imbibe des sécrétions et agit ainsi à la fois comme antiseptique et comme agent de drainage et d'assèchement. On pourrait, si besoin en était, remplacer les injections de permanganate par des injections à la créoline, au sublimé, à l'acide phonique, à l'acide borique, à l'alun, au tanin, au coaltar saponiné, à la résorcine ou au chloral. Fritsch1 se loue beaucoup du chlorure de zinc, à la dose de 10 grammes par litre. Chez les femmes enceintes on ne fera les injections au sublimé qu'avec de grandes précautions, et en assurant l'issue du liquide par l'introduction du spéculum, vu la facilité d'absorption liydrargyrique.

Le traitement, dit balsamique, s'adresse à l'uréthrite concomitante : mais le copahu, le cubèbe, sont mal supportés par les femmes, et, du reste, l'uréthrite est incomparablement moins tenace chez elles que chez les hommes, à cause de la rectitude, de la brièveté et de la largeur du canal. Les crayons d'iodoforme (beurre de cacao et iodoforme), introduits dans le canal et légèrement écrasés par la pression vaginale, sont très efficaces dans l'uréthrite chronique.

4 Fritsch. Cent?: f. Gyn., 1887, n° 50, p. 477.

DES VAGINITES. 985

Quand le traitement de la vaginite est suffisamment avancé, on fera bien de s'attaquer, sans tarder, à la métritequi a pu en résulter, et qui entretient elle-même les derniers restes de l'inflammation du vagin.

Le traitement général ne sera pas négligé; le fer et les toniques seront administrés aux chloro tiques. Les enfants scrofuleux suivront un traitement approprié à leur état.

Les auteurs étrangers décrivent sous le nom de vaginite croupale ou diphthéritique la production de fausses membranes due à la mortification superficielle de la muqueuse et qui n'ont rien de commun avec la signification donnée, en France, au mot diphthérie; ce n'est qu'une gangrène du vagin, désignation plus exacte que celle de vaginite gangreneuse, qu'on rencontre dans les cas d'infection septique intense du vagin ou dans certains cas de cancer de l'utérus, de fibromes sphacélés, ou de pessaires indéfiniment oubliés dans un vagin soustrait à tout soin de propreté. On a pu l'observer aussi dans des blennorrhagies intenses, dans l'état puerpéral, dans le cours de maladies infectieuses aiguës (rougeole, variole, typhus). Ce n'est nullement une espèce morbide distincte, mais un accident septique greffé sur des lésions inflammatoires du vagin. Elle ne fournit aucune indication nouvelle au traitement, sauf la nécessité de surveiller les adhérences et les rétractions qui pourraient suivre l'exfoliation des parties de muqueuse mortifiées; on maintiendra, pour cela, dans le vagin des tampons antiseptiques fréquemment renouvelés, isolant les surfaces.

La péri-vaginite phlegmoneuse disséquante1, ou inflammation suppurative du tissu cellulaire situé autour du vagin, n'est qu'une localisation spéciale, très rare, de suppuration pelvienne; on l'a observée dans le décours de fièvres graves. Son traitement consiste à donner issue au pus, dès qu'il a été reconnu.

Pseudo-vaginites.