CHAPITRE I

DES VAGINITES

Palhogénie. Étiologie. Microbes de la vaginite : gonococcus de Neisser, etc. Vaginite raycotique; Types cliniques; vaginite blennorrhagique des adultes; vaginite des petites filles et des vierges; vaginite des femmes enceintes; vaginite de la ménopause. — Anatomie pathologique. Vaginite granuleuse. Vaginite simple. Vaginite sénile. Leucoplasie vulvo-vaginale. Vaginite emphysémateuse (pachyvaginite kystique). — Symptômes. Végétations. Vaginite exfoliatrice. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Pseudo-vaginites : vaginite croupale ou diphtéritique; vaginite gangreneuse; péri-vaginite phlegmoneuse disséquante.

Pathogénie. Pathogénie. Étiologie. — La muqueuse qui recouvre le vagin,

1 comme toutes celles qui sont en contact immédiat avec l'air exté-

rieur, est une muqueuse dermo-papillaire qui offre de grandes analogies avec le tégument externe par sa trame serrée et son revêtement épithélial stratifié. Mais elle s'en distingue par l'absence de vernis imperméable que forme sur la peau la couche cornée de 1'épiderme. La mue constante des cellules de l'épithélium, incessamment renouvelées à sa surface, la protège seule contre l'action irritante des agents extérieurs. Il est difficile de comprendre, toutefois, comment la muqueuse résiste à l'action des germes nombreux qui pullulent dans la cavité vaginale. Il faut évidemment faire intervenir ici les notions pathogéniques nouvellement acquises sur la réceptivité des tissus, au point de vue de l'infection1. Le vagin est normale-

1 II en est ainsi de l'action du pneumococcus dans la pneumonie dont le rôle capital a été découvert par Fmâxkel, Fmedlànder et Talamon. Or, Netter a montré que ce microbe est presque normal dans la salive, dans le mucus nasal, etc., chez des gens n'ayant jamais eu de pneumonie. Qu'un traumatisme, qu'un refroidissement mette le sujet en état de réceptivité morbide, le pneumococcus émigré en cpielques heures, et colonise dans les poumons (F. Foveau. De la vaginite et de son traitement. Thèse de Paris, J 888, p. 21).

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ment habité par des microbes indifférents dont quelques-uns sont d'espèce pathogène, quoique inoffensifs, atténués (Winter) ; il reçoit des germes morbides qui viennent en plus ou moins grand nombre du dehors, par la simple entrée de l'air, par le coït, par les injections, etc. L'inoculation ne se fait cependant que dans des conditions déterminées qui permettent d'acquérir, de récupérer ou de manifester leur virulence, en leur créant, pour ainsi dire, un bouillon de culture favorable. V irritation, telle que la comprenaient les anciens auteurs, est ici tout à fait insuffisante. Ainsi, une brûlure au fer rouge, une cautérisation profonde avec un caustique, ne causeront qu'une lésion localisée, une eschare, sans inflammation propagée au reste du canal, pourvu que des injections détersives empêchent la stagnation des liquides; tandis que la même lésion ou le séjour d'un corps étranger d'ailleurs aseptique, comme un pessaire, suffiront à développer une vaginite intense, si l'on néglige les soins de propreté, en favorisant de la sorte la prolifération des microbes.

Ces considérations sont capitales, au point de vue de la pathogénie des vaginites. Elles font comprendre l'influence prédisposante de la menstruation et de la parturition, qui agissent surtout par la stagnation possible et la décomposition des sécrétions qui en sont la conséquence.

L'infection blennorrhagique vient en première ligne dans l'étiologie Microbes des vaginites, à cause de la ténacité de l'inflammation à laquelle elle gonococcuTde donne lieu et de la gravité de ses propagations. Neisser, etc.

On sait, depuis la découverte de Neisser1, que le germe pathogène de cette affection est un coccus spécial qu'on a appelé gonococcus (fig. 485). Il se présente sous la forme de granulations arrondies ou ovalaires, ressemblant à des grains de café, accolés parfois par leur surface plane, affectant de profil la forme d'un 8. Réunis par groupes de dix à vingt, ils forment des colonies englobées dans une enveloppe hyaline unique. Accolés aux globules de pus, plus rarement aux cellules épithéliales, ils seraient, d'après Neisser, susceptibles d'y pénétrer et de s'y multiplier, à l'encontre de toutes les espèces de même forme, ce qui permettrait de les en distinguer. Cette dernière assertion a été contredite par Stekhoven2. Les gonocoques pénètrent

1 Neisser . Ueber eine Gonorrh. eigen. Mikrococcusform. (Centr. f.med. Wissensch., 1879 , n° 28, p. 497.) — Comme précurseurs de Neisser, ayant soupçonné mais non démontré l'existence de parasites dans le pus blennorrhagique, il convient de citer Donné (1844), Joussaume (1862), Hallier (1872), Salisbury (1873), Bouchard (1878). — Voir à ce sujet : Du Castel. Blennorrhagie aiguë (leçon publiée par l'Union méd., 21 août 1888, t. XLYI, p. 241). — Bosc. Le gonocoque, Th. de Montpellier, 1893. — Me Sée. Le gonocoque, Th. de Paris, 1895.

3 J. H. Stekhoven. Der Neisser'sche Gonococcus. (Deutsche med. Woch., 1888, n° 35, p. 717.) — Il prétend qu'il a constaté la présence de micro-organismes à l'intérieur des leucocytes, dans beaucoup de processus qui n'avaient rien de commun avec la blennorrhagie.

dans l'épithélium avec d'autant plus de facilité que ses cellules ont préalablement été dissociées par la prolifération des globules de pus.

Ces microbes sont susceptibles de se colorer par le violet de méthyle ou la fuchsine1.

Bumm affirme que l'invasion du gonococcus ne se fait jamais primitivement par le vagin ; il se cantonne d'abord dans le col ou plus rarement dans l'urèthre, où il trouve un épithélium moins résistant,

Fig. 485. — Microbes de la blennorrhagie (gonoccus de Neisser).

A. Coupe à travers la conjonctive palpébrale dans un cas d'ophtalmie blennorrhagique datant de trois jours; migration des gonocoques à travers le revêtement épithélial, et ensemencement du tissu sous-épithélial par petits amas (Bumm).

B. Préparation provenant de la sécrétion vaginale d'une accouchée a. Cellule épithéliale et corpuscule de pus à la surface et autour desquels on voit des bacilles et des gonocoques; b. Gonocoque d'une culture pure; c. Schéma du diplococcus (gonococcus) de la blennorrhagie (Bumm).

surtout dans le col où ce revêtement est cylindrique2. D'après Stein-

1 Bumm [Arch. f. Gyn., 1884, Bd. XXIII, p. 327, et i)er Microorganismus der gonorroisçhen Schleimhauterkrankungen, Wiesbaden, 1885) donne le procédé suivant pour les rechercher ; il est très expéditif et ne demande pas plus de trois minutes : on étale la sécrétion sur le porte-objet, en couche mince, on le sèche à la flamme, on la laisse séjourner d'une demi-minute à une minute dans une solution aqueuse concentrée de fuchsine, on essuie, on sèche de nouveau à la flamme, et on porte directement la préparation sous la lentille à immersion homogène.

2 Eraud [Lyon méd., 22 juill. 1888, t. LV1II, p. 431, et Province méd., 9 nov. 1888) a fait des recherches qui confirment cette assertion. Chez 200 femmes blennorrhagiques il a examiné la sécrétion de l'urèthre, du vagin et de l'utérus. Il n'a trouvé des gonocoques que très rarement dans le vagin, mais souvent dans le col utérin.

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Schneider1 et Fabry2, l'urèthre serait, au contraire, plus fréquemment atteint que le col. D'après les recherches récentes de Schultz3. il semble que le col utérin et l'urèthre soient touchés dans les mêmes proportions.

Le rôle des gonocoques a longtemps été incontesté, et les faits qui prouvent son influence prépondérante paraissent, en effet, très démonstratifs. Plus nombreux dans la période d'acuité, plus rares dans les formes chroniques, ils se multiplient et se raréfient selon que la maladie se réveille ou s'éteint; on les a trouvés dans les sécrétions gonorrhéiques de l'urèthre, des glandes de Bartholin, du rectum, dans la salpingite blennorrhagique, dans l'ophtalmie purulente, et on les aurait même découverts dans le saug, dans la synovie articulaire des malades atteints de rhumatisme blennorrhagique. A cette période de certitude a succédé une période de doute et de critique. On a été jusqu'à nier la valeur spécifique du gonococcus, dont Bumm lui-même, du reste, a indiqué la ressemblance extrême avec des diplococci non pathogènes. Sont-ce ces microbes eux-mêmes ou des pseudo-gonocoques, si l'on peut ainsi dire, qui ont été trouvés, par Eklund, dans les ulcérations intestinales, pulmonaires et buccales, par de Amicis, dans l'uréthrite simple expérimentale, par Sternberg, clans l'urine qu'il considère comme leur habitat normal (micrococcus urese)1 Le gonococcus ne serait-il, dès lors, qu'un saprophyte indifférent, susceptible de devenir pathogène dans des conditions déterminées? Ou bien, faut-il admettre que, tout en étant d'une espèce distincte, ayant des propriétés pathogènes définies, il est susceptible de s'atténuer et de conserver à l'état latent ses propriétés nocives, jusqu'à ce qu'elles se réveillent dans un milieu favorable? Telle est l'hypothèse qui parait la plus vraisemblable. Quoi qu'il en soit, des expériences directes, tentées pour trancher la question, par des cultures et des inoculations, n'ont pas donné de

1 Steinsciineider. Berl. klin. Woch., 1887, n° 17, p. 301. — Voici le résultat de l'examen qu'il a fait de 57 filles publiques : 1° Dans tous les cas de blennorrhagie, l'urèthre est l'organe le plus fréquemment atteint (47 pour 100); puis vient la muqueuse du col, ensuite la muqueuse utérine et les glandes de Bartholin. 2° Dans tous les cas de gonorrhée vaginale récente, il existe aussi de l'uréthrite, et on rencontre toujours des gonococci, dans cette dernière, quelque minime que soit l'écoulement uréthral. 5° Longtemps après que les gonococci ont disparu de l'urèthre, on en retrouve dans le col ou dans le corps utérin, alors même qu'ils ne manifestent leur présence par aucun phénomène morbide. 4° La muqueuse de la vulve et du vagin est impropre à la colonisation des gonococci. Leur existence constatée dans les sécrétions vaginales est due à une migration des parties voisines. Cette immunité est probablement due à l'épais revêtement d'épithélium pavimenteux, à la sécrétion acide, et enfin à la concurrence vitale des nombreux germes qui habitent normalement le vagin et en chassent le gonococcus.

2 Fabry. Deutsche med. Woch., 1888, n° 43, p. 876.

3 Schultz [Centr. f. Gyn., 1896, p. 744), sur 104 femmes, chez lesquelles il a trouvé le gonocoque, l'a rencontré 81 fois dans le col utérin, 78 fois dans l'urèthre, et, seulement 9 fois dans le vagin.

résultat probant : parfois, elles ont réussi à communiquer la blennorrhagie, mais le plus souvent elles sont demeurées inefficaces1. Outre la présence du microbe lui-même, il y a donc à tenir compte d'autres facteurs, que l'on peut dès maintenant entrevoir, mais qui n'ont pas été complètement étudiés.

Les microbes pathogènes de la suppuration et de la putréfaction donnent aussi lieu à la vaginite, si ies circonstances s'y prêtent, c'est-à-dire s'ils pénètrent en assez grand nombre dans les voies génitales pour y échapper aux causes de destruction, et s'ils y rencontrent un milieu convenable, par suite de la stagnation des sécrétions. Ces germes peuvent venir du dehors; la béance de la vulve, affaiblie par une rupture incomplète du périnée, en favorise l'accès; une condition inverse, la présence de l'hymen à orifice étroit, peut avoir un effet analogue, par un autre mécanisme, en retenant les sécrétions et en ralentissant l'issue du sang menstruel par une sorte de cul-de-sac rétro-hyménal ; telle est la cause prédisposante de la vaginite non spécifique des petites filles et des vierges, à laquelle la masturbation vient parfois joindre l'influence d'une inoculation directe. Les inflammations de la vulve, de nature diverse, érythènie, exanthèmes, peuvent aussi déterminer cette contamination; des oxyures, provenant du rectum, en sont fréquemment les intermédiaires. Je ne fais que mentionner la contamination transmise de la vessie au rectum par des fistules : ce sont des causes exceptionnelles. Mais une cause assez fréquente, et souvent méconnue, est l'infection secondaire du vagin par des sécrétions pathologiques venues de l'utérus; la leucorrhée vaginale qui complique la métrite ne reconnaît pas d'autre origine, et on la voit se tarir, dès que l'inflammation de la muqueuse utérine a été guérie par le curettage ou toute autre médication efficace.

L'irritation locale et l'hypérémie ne suffisent pas seules à produire la vaginite, mais permettent son développement rapide en favorisant l'action des germes autochtones ou venus du dehors. C'est ainsi qu'agissent la masturbation, même sans introduction de corps étranger, le séjour prolongé des pessaires, en l'absence de soins suffisants de propreté, la stase sanguine due aux maladies du cœur et du foie, à la pression des tumeurs abdominales, à la grossesse. Bumm a fait, à propos de cette dernière, la curieuse remarque qu'elle provoque

1 Neisser, Leistikow, Krause, Lœffler, Bouchard, Kreise, Burner et Crivelli n'ont jamais pu provoquer la blennorrhagie par l'inoculation de liquides de culture pure. (Crivelli. Nature et traitement de la blennorrhagie. Thèse de Paris, 1886.)

D'autre part, Bokai, Filkenstein, C. Paul, Bo'ckhardt ont développé des uréthrites par l'inoculation, et ce dernier auteur a même provoqué de la cystite et des abcès multiples des reins, chez un paralytique général moribond. (Du Castel, Loc. cit.) — H. Poney (Recherches sur les microbes du pus blennorrhagique. Thèse de Paris, 1888) n'a constaté qu'un fait positif sur six inoculations.

DES VAGINITES.

Vaginite mycotique.

une prolifération excessive des gonococci, alors même que l'infection blennorrhagique paraissait depuis longtemps éteinte. C'est aussi pendant la grossesse (15 fois sur 26 cas), chez des femmes dont la vulve est béante, et, pendant les mois chauds de l'année, que von Herff1 a observé la variété de vaginite qu'il a dénommée vaginite mycotique et dont l'agent pathogène serait surtout Y oïdium albicans. C'est encore grâce à la congestion des organes génitaux qui se manifeste au moment de la ménopause que celle-ci amène parfois de la vaginite; il en est de même pour l'exposition au froid, les excès de coït, les excitations génitales, l'usage des machines à coudre, l'équitation, etc.

Au point de vue purement clinique, on peut distinguer dans la Types cliniques vaginite un certain nombre de types.

1° La vaginite blennorrhagique des adultes, qui est de beaucoup la forme la plus commune et qui peut atteindre des petites filles et des vierges, chez lesquelles sa véritable origine est le plus souvent méconnue2.

2° La vaginite des petites filles et des vierges est très souvent le résultat de l'infection blennorrhagique méconnue, dont je viens de parler; alors, le vagin a été, ordinairement, mis en état de réceptivité par un exanthème, rougeole, scarlatine, etc., qui a affaibli tout l'organisme et desquamé l'épithélium3.

Mais il existe une vaginite non spécifique, vraisemblablement due

Vaginite

blennorrhagique

des adultes.

Vaginite des

petites filles et

des vierges.

1 Otto von Herff. Uebcr Scheidcnmycosen (Samml. Min. Vortr., 1895, n° 137, p. 493).

3 Ollivier (Note sur la contagion de la vulvo-vaginite des petites filles in Bull, de l'Acad. de méd., 1888, t. XX, n° 13, p. 561) a observé, à l'hôpital de l'Enfant-Jésus, une épidémie, qui a cessé grâce aux soins antiseptiques s'opposant à la contagion. Il est très vraisemblable qu'il s'agissait là d'infection blennorrhagique. — V. Ddsch [Ueber die infectiôse Kolpitis kleiner Mâdchen in Deutsche med. Woch., 1888, n° 41, p. 831) a pu constater, par une enquête attentive, qu'il y avait eu contagion venue des parenls, des frères ou des sœurs : les « épidémies de maison » n'ont pas d'autre cause. — F. Spath Mùnch. med. Woch., 28 mai 1889, p. 373), sur 21 cas de vaginite des petites fdles, a trouvé dans 14 cas le gonococcus de Neisser. Dans aucun des 7 autres cas il n'existait d'uréthrite. Il a pu s'assurer que la contagion s'était produite dans la famille ou à l'hôpital par le linge, les vêtements, etc. — Pott, de Halle [Congrès gyn. de Halle, in Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 26, p. 422), a observé, en douze ans, 86 cas de vulvo-vaginite sur un total de 8 481 petites filles qu'il a examinées, savoir : avant 5 ans, 56 cas; de 5 à 10 ans, 23 cas; de 10 à 15 ans, 7 cas. Cette affection était blennorrhagique, car l'examen fait par Cseri et Israël a démontré des gonococci. Il ne croit pas à la fréquence de l'inoculation par viol, mais bien à la contamination par les draps de lit, quand les parents et les frères aînés couchent avec les enfants ; cette inoculation se fait ainsi bien plus facilement chez les petites filles que chez les petits garçons. — Prochownik (lbid., p. 423), sur 21 cas de blennorrhagie chez des petites fdles, a trouvé le gonococcus 17 fois. — Veillon et Halle, Etude bactériologique des vulvo-vaginites des petites filles (Arch. de Méd. expér. et d'Anat. patli., 1896, t. VIII, p. 281), dans 21 cas de vulvo-vaginite des petites filles ont trouvé, à l'aide de l'examen bactériologique et des cultures, 17 fois le gonocoque.

3 Dusch (Loc. cit.) note expressément que les petites fdles les plus exposées à l'infection gonorrhéique sont celles qui ont été atteintes de scarlatine. — F. Spath (Loc. cit.) fait une remarque identique; ce qui constitue, alors, la preuve que l'affection est blennorrhagique, c'est la présence du gonococcus dans l'uréthrite concomitante.

pozzi. — oe édition.

Vaginite

des femmes

enceintes.