Colpocleisis (coupe schématique

Oblitération

indirecte de la fistule.

1 Bardenheuer. Centr. f. Gyn., 1892, p. 95.

2 v. Dittel. Abdominale Blascnschcidenfislel-Operalion. [ Wien. klin. Woch., 1895, p. 449.)

3 G. Simon. Historisches ueber clen operaliven Verschluss der Scheide durch Vereinigung der Schcidcnwandungen [Kolpokleisis), etc. (Deutsche Klin., 1868, n° 45, p. 405, et n° 46, p. 417).

Ie' temps ; avivement 3 — On tâchera de faire l'oblitération du vagin le plus haut possible, ce qui met mieux en garde contre l'incontinence d'urine que lorsque l'avivement porte au niveau de l'urèthrc, mais il faut se souvenir que, pour réussir, l'avivement doit être fait sur des tissus bien vasculaires, et pour les rencontrer on descendra, au besoin, jusqu'auprès de la vulve. Vidal de Cassis avait avivé les grandes lèvres; en pareil cas, il est difficile d'obtenir une réunion complète, à la partie antérieure. On disséquera un anneau de muqueuse d'une largeur de 2 centimètres, en commençant la dissection de haut en bas, et on tendra les parties voisines, à l'aide de

Fig. 512. — Fistule juxta-cervicale; avivement.

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Fig. 513.

Fistule juxta-cervicale; suture.

pinces; on facilitera beaucoup la dissection de la paroi postérieure, en faisant placer le doigt d'un aide dans le rectum et celle de la paroi antérieure, en l'abaissant avec une sonde introduite dans la vessie. La surface de la plaie sera soigneusement égalisée avec des ciseaux courbes.

Fritsch1 a proposé de faire cet avivement par dédoublement, après une simple incision circulaire.

2e temps ; suture. — Les sutures seront faites à la soie avec de grandes aiguilles de Hagedorn ; on les fera cheminer sous toute la surface de la plaie, d'abord de bas en haut, puis de haut en bas. On prendra bien garde de ne pénétrer ni dans l'urèthre, ni dans le rectum, ni dans le péritoine. Dès que le premier fil sera placé, il facilitera beaucoup le reste de l'opération, en permettant d'attirer les parties à affronter. Les sutures seront serrées avec le plus grand

1 II. Fritsch. Centr. f. Gyn., 1888, n° 49, p. 804

soin et on évitera, le plus possible, le chevauchement; on mettra quelques points de suture superficielle (fig. 510 et 511).

Pour bien apprécier l'importance de cette opération, il ne faut pas perdre de vue la condition misérable des femmes qui doivent s'y résigner. Le colpocleisis est souvent une ressource précieuse, quoiqu'il offre aussi des inconvénients de différents ordres : la fécondation est impossible, et le coït ne peut être pratiqué que dans les cas exceptionnels où l'oblitération a pu être faite très haut; le sang

Fig. 514. — Fistule juxta-cervicale superficielle; avivement (Schéma).

Fig. 515. — Fistule juxta-cervicale profonde; hystéro-cleisis vésical (Schéma).

des règles provoque parfois du catarrhe vésical, et le contact de l'urine avec le col de l'utérus amène de la métrite; on a parfois signalé de la pyélo-néphrite et très fréquemment l'existence de calculs vésicaux1.

Lorsque le col de la vessie est lésé de telle sorte qu'il existe de l'incontinence d'urine, l'oblitération du vagin seule ne suffit pas pour empêcher les malades d'être constamment mouillées. Dans ce cas, on a conçu l'idée d'enlever à la vessie son rôle de réservoir urinaire pour le confier au rectum; il faut pour cela, en même temps qu'on pratique le colpocleisis, établir une fistule vagino-rec-

1 L. A. Neugebauer. Centr. f. Gyn., 1883. n° 9, p. 137. L'extraction du calcul fut faite et suivie de l'occlusion nouvelle du vagin. — W. Bergmann. Ibid., 1888, n° 50, p. 824 : observation de calcul phosphatique. Mort d'urémie causée par une néphrite interstitielle. — Baas. Centr. f. Gyn., 1889, n° 21, p. 361 : le calcul phosphatique, d'abord développé dans le vagin oblitéré, était ensuite passé dans la vessie, à travers la large fistule qui avait nécessité le colpocleisis. Il fut extrait après dilatation de l'urèthre.

talc. Baker Brown1 paraît avoir, le premier, fait cette dernière opération sur une malade qui présentait une fistule vésico-vaginale et vagino-rectale avec oblitération presque complète du vagin et destruction du col de la vessie et de l'urèthre. Maisonneuve2 pratiqua, en 1851, de propos délibéré, une fistule recto-vaginale, après avoir oblitéré la vulve, dans l'espoir de voir le sphincter anal retenir les urines qui devaient alors passer par l'anus, mais la fistule se ferma spontanément et une nouvelle tentative pour établir une iistule périnéale fut suivie de mort.

oblitération Rose5 a repris cette opération, sous le nom d'oblitération rectale de

rectale la vuive (obUteratio vulvœ rectaîis). Il commence par assurer la

d.6 1<ï vulve.

perméabilité d'une fistule recto-vaginale artificielle, à peu de distance au-dessus de l'anus, en incisant la cloison recto-vaginale et en affrontant les muqueuses avec soin. Cazin4et Schroder5 ont eu recours à cette ressource opératoire, qui n'est pas toujours inoffensive. On a observé de graves accidents dus au passage des gaz intestinaux et des matières fécales dans le vagin; de plus, la fistule recto-vaginale paraît avoir une grande tendance à s'oblitérer. Toutefois, Fritsch6 a observé deux malades opérées de la sorte, qui rendaient l'urine par l'anus, sans nullement en être incommodées ; une de ces femmes, opérée depuis quatre ans, était blanchisseuse à sa clinique et ne paraissait nullement gênée par l'existence d'un tel cloaque.

Fistules cervi- Fistules cervicales. — Les fistules urinaires qui intéressent le col de l'utérus sont tangentes au museau de tanche, plus ou moins détruit et, si l'on peut ainsi dire, ébréché par le travail de mortification qui a produit la fistule. On les rattache, depuis Jobert, aux fistules vésico-vaginales, sous le nom de fistules vésico-utéro-vaginales, subdivisées en deux variétés, superficielles et profondes, selon que la destruction de la lèvre antérieure du col est partielle ou complète. Cette dénomination est essentiellement défectueuse. On doit plutôt, me semble-t-il, les rapprocher des fistules du col de l'utérus et les appeler fistules juxta- cervicales, réservant le nom de fistules intra-cervicales aux perforations qu'on appelle assez improprement fistules vésico-utérines.

1 Voir Malgaigne et Le Fort. Manuel de méd. opér., 9e édit-, 1889, 2e part., p. 747.

2 Voir Malgaigne et Le Fort, Loc. cit.

3 E. Rose. Veber den plastichen Ersatz der weiblichen Harnrôhre {Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1878, Bel. IX, p. 122).

4 H. Cazin. Contrib. à l'élude des fistules vésico-vaginales ; création d'une fislide rectovaginale avec occlusion de la vulve (Arch. gén. de méd., 1881, p. 275 et 45(3).

5 Voir Brôse. Sitznngsber. der Berl. Gcsell. f. Geb. u. Gyn., 27 avril 1885 (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1884, t. X, p. 126).

6 Fritsch. Veber plaslische Operationen in der Scheide (Centr. f. Gyn., 1888, n° 49, p. 804).

cales

11 ne faut pas confondre les fistules juxta-cervicales qui entament le col avec les fistules simplement voisines du col, mais où celui-ci est intact. .On est, dans ce dernier cas, parfois obligé d'inciser la lèvre antérieure pour faire ravivement ou môme forcé d'en enlever un segment en Y (fig. 502).

1° Fistules juxta-cervicales (Syn. vésico-utéro-vaginales) . — Dans Fistules juxtala variété superficielle on pourra obtenir l'oblitération par un bon cerVflCa/ee1slessuper"

Fig. 516. — Fistule juxta-cervicale profonde. — La lèvre postérieure du col et le cul-de-sac postérieur du vagin sont situés sur le prolongement de la cloison vésicovaginale, par suite de la rétroversion de l'utérus.

Fig. 517. — Fistule intra-cervicale; hystéro-stomatocleisis (Schéma).

avivement; mais il offrira ici des difficultés spéciales, car il devra porter en arrière sur la lèvre antérieure du col amincie et sclérosée qui limite profondément la fistule. En avant, l'avivement portera sur le haut de la cloison vésico-vaginale et même sur la cloison uréthrovaginale. La dureté des tissus constitue un obstacle très grand; on devra faire, surtout au niveau du col, un avivement très large et ne pas craindre d'abraser les portions de tissu inodulaire incompatibles avec une bonne réunion : il est bien préférable d'avoir affaire à une surface cruentée très vaste, mais bien vivante, qu'à une surface plus restreinte dont l'agglutination serait en péril (fig. 512, 513 et 514).

Dans les fistules juxta-cervicales profondes, l'étoffe peut se trouver tout à fait insuffisante pour faire l'avivement et obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie ; il faut se rappeler, en outre, que

Fistules

juxta-cervicales profondes.

llystéro-cleisis vésical.

Fistules intracervicales.

Cautérisation.

l'avivement du moignon de la lèvre antérieure détruite offre de grands dangers, vu le voisinage du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, qu'a attiré et fixé le travail de rétraction inodulaire. Il faut donc considérer comme une exception heureuse et comme un exemple difficile à suivre la guérison par affrontement direct qu'a obtenue Ilegar1, dans un cas de ce genre.

Les fistules juxta-ccrvicales profondes, qui ne se prêtent pas à la suture directe, peuvent encore être opérées d'une manière différente : on a suturé la lèvre postérieure du museau de tanche avec

la lèvre antérieure ou vaginale de la fistule; de la sorte, le col de l'utérus vient s'ouvrir dans le réservoir de l'urine (fig. 515). On pourrait appeler cette opération hystéro-cleisis vésical pour la distinguer de l'hystéro-stomatocleisis où les lèvres du col sont suturées entre elles (fig. 517). Il faut faire attention de ne pas faire porter l'avivement au delà du col, sur la partie voisine du vagin, pour l'incarcérer dans la vessie. En effet, la blessure du péritoine est alors très à craindre. Le col presque tout entier peut être caché dans la vessie et le cul-de-sac postérieur du vagin, saillant, peut simuler la lèvre postérieure. Aviver à ce niveau serait sûrement entrer dans le péritoine (fig. 515 et 516).

2° Fistules intra-cervicales. — D'après A. Martin2, cette variété de fistules serait plus fréquente qu'on ne l'admet généralement, mais elles ont une tendance naturelle à guérir, quand elles ne sont pas trop étendues et ne comprennent pas l'uretère. Le premier soin du chirurgien doit être de mettre l'orifice à découvert, par la dilatation avec la laminaire. L'orifice est-il étroit et le trajet de quelque longueur, on peut essayer la cautérisation avec la pointe rougïe d'un thermo-cautère, ou mieux, d'un galvano-cautère, répétée un certain nombre de fois, à huit jours d'intervalle. On a essayé divers autres caustiques, entre autres le nitrate d'argent. Neugebauer3 a obtenu, par la cautérisation, 15 guérisons sur 153 cas, mais il a eu à déplo-

1 IIegar et Kaltenbach. Loc. cit., trad. franc., p. 507.

a A. Martin. Zeilschr.f. Geb.und Gyn., 1879, Ed. IV, p. 320.

3 Neugebauer. Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXV, Ileft 3, p. 2S0.

518. — Opération de la fistule urinaire intra-cervicale ; procédé de Sànger.

rer une mort. Si la cautérisation échoue, on pourra avoir recours, pour fermer directement la fistule, à l'une des deux opérations suivantes :

a. L'avivement et la suture.

b. La cystoplastie, par dissection du col à sa partie antérieure et suture, suivant le procédé de Follet.

L'avivement et la suture ont été mis en usage, avec succès, pour la première fois, par Jobert de Lamballe (1849), dans une observation qui est longtemps demeurée unique. Simon n'a pratiqué cette opération qu'une fois; on connaît maintenant plusieurs cas de succès de Emmet1, Kaltenbach, Lossen, Martin, Millier2, Schrôder3,

Neugebauer\ Zweifel

et de Sànger

Ce dernier a eu recours à un

procédé ingénieux, véritable trachélo-syringorrhaphie, analogue à l'opération d'Emmet. Dans un cas où la fistule siégeait latéralement, il commença par fendre des deux côtés le col de l'utérus, puis du côté où existait l'orifice fistuleux, il pratiqua la suture du col, comme dans l'opération d'Emmet; afin de rétablir un orifice cervical suffisant de l'autre côté, il sutura la muqueuse de l'intérieur du col à celle de l'extérieur, ce qui reporta un orifice suffisant sur lecôté(fig. 518).

Quand la fistule est très élevée et siège sur la ligne médiane, elle est d'un accès excessivement difficile; Follet7, Wolfler8 et Champneys9 ont pratiqué alors, avec succès, la cystoplastie et la suture immédiate de la perforation vésicale mise à nu par une opération préliminaire. Voici comment a procédé Follet : il a d'abord dilaté l'urèthre pour y introduire le doigt; il abaissa ensuite le col jusqu'à la vulve, incisa le cul-de-sac antérieur du vagin et détacha la vessie jusqu'au-dessus de la perforation ; enfin il sutura cette dernière, en s'aidant du doigt introduit dans l'urèthre. Ce procédé audacieux, inspiré par la cystoplastie par locomotion de Jobert, offre assurément quelque danger de blesser le péritoine ; mais cet accident n'a rien de redoutable avec une bonne antisepsie.

Otto v. Herff10 fait une section médiane du col jusqu'à la fistule.

Aviveraient et suture.

Cystoplastie.

1 Emmet. The principles andpractice of yynecology, Londres, 1880, p. 034 et suiv.

2 Hegar et Kaltenbach, Loc. cit., p. 524.

5 Voir Hofmeieis. Manuel de gynéc. opér., trad. franc , p. 100.

4 Neugebauer, Loc. cit.

5 Zweifel. Soc. obst. de Leipzig, 19 déc. 1887 [Cenlr. f. Gyn., 1888, p. 378).

6 Sanger. Ibid., p. 577.

7 Follet (de Lille). Fistule vésico-utérine ; nouveau procédé de cystoplastie [Bull, et Mèm. de la Soc. de chir., 26 mai 1886, p. 445).

8 Wolfler. Oest. âi'st. Verein-Zeit., 1887 (Memorabilien von Fr. Betz. Heilbronn, 1887, Heft2, p. 99).

9 Champneys. Obstet. Soc. of London, 3 oct. 1888 (anal, in Annal, de Gyn., nov. 1888, t. XXX, p. 370).

io Otto v. Herff. Zur Behandlung der Jilasengebârmutterfisteln [Zeils:hr. f. Geb. v. Gyn., 1891, Bd. XXII, p. 1).

Hystéro-stomatocleisis.

Fistules uretéro-

vaginales et uretéro- cervicales.

Oblitération

directe. Procédé

de Simon.

Procédé de Dùlirssen.

Puis la vessie est décollée de l'utérus sur une étendue d'environ 1 centimètre. Il en résulte une surface d'avivement composée de deux moitiés, l'une postérieure et l'autre antérieure. Chacune d'elles comprend en son milieu l'un des orifices du trajet fîstuleux dédoublé. Cette surface d'avivement est alors suturée comme une élytrorrhaphie antérieure. Au cas où la suture viendrait à céder au niveau de l'orifice vaginal, on aurait affaire à une fistule vésicovaginale qu'on traiterait par un des procédés connus.

Comme dernière ressource on aurait l'hystéro-cleisis, qu'il vaut mieux appeler hystéro-stomato-cleisis, c'est-à-dire la suture des deux lèvres du col (fig. 517); les règles passent alors dans la vessie et il peut en résulter des coliques, quand l'orifice est très étroit. Courty a, pourtant, vu plusieurs fois la menstruation se faire, sans aucun inconvénient. On doit prévenir les femmes que l'opération entraine la stérilité; toutefois, il suffit d'un petit orifice permettant l'introduction d'un stylet pour que la fécondation puisse avoir lieu, ainsi que P. Deroubaix en a observé un exemple.

Fistules uretéro-vaginales et uretéro-cervicales. — Pendant très longtemps on a considéré l'oblitération directe de ces fistules comme au-dessus des ressources de l'art. On connaît aujourd'hui plusieurs procédés applicables à la fistule uretéro-vaginale.

1° Méthode d'oblitération directe. — Procédé de Simon1. — On crée d'abord une fistule vésico-vagïnale à côté de l'orifice de la fistule uretérale; on passe une sonde dans l'uretère par cette voie; puis, toujours à travers cette fenêtre, on débride l'uretère en haut de manière à transformer en une gouttière, dans une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, la portion du canal qui est renfermée dans les parois de la vessie. Les bords de cette incision doivent être écartés chaque jour avec une sonde cannelée, de manière à empêcher leur agglutination et à les faire cicatriser isolément. Quand on suppose que ce but est atteint, on ferme par un large avivement et une suture transversale la fistule vésico-vaginale artificielle, maintenant éloignée de l'abouchement de l'uretère.

Procédé de Dûhrssen2. — Dùhrssen a employé avec succès un procédé qui se rapproche beaucoup du précédent. Une sonde étant introduite dans l'uretère par l'orifice de la fistule, on fait sur la paroi vaginale une incision oblique passant par la fistule et on dissèque les deux lèvres de la plaie. Immédiatement en dehors de la fistule on ouvre la vessie sur une petite étendue, on sectionne la cloison qui sépare l'uretère de la vessie et on suture l'une à l'autre les deux

1 Simon. Wien. med. Woch., 1876, n° 28, p. G92.

2 Dùhrssen. Ileber eine neue Heilmelhode der Harnleiterscheidenfisteln (Volkmann's Samml. /clin. Vortr., 1894, n° 114, p. 273).

muqueuses vésicale et uretérale, on établit ainsi une large communication entre l'uretère et la vessie. 11 ne reste plus alors qu'à fermer la fistule vésico-vaginale qu'on vient de créer, par le procédé classique.

Procédé de Landau. — Landau1 a proposé de créer d'abord, s'il n'existe pas de large perforation vésico-vaginale, qui en dispense, une fenêtre vésico-vaginale U

par l'excision d'un lambeau ovale; puis il fait passer dans l'uretère une fine sonde élastique qu'il ramène d'abord dans la vessie et qu'il fait ressortir par l'urèthre, avec des pinces. On place alors la malade dans la position genu-pectorale et on avive la muqueuse vaginale tout autour de la solution de continuité par laquelle on aperçoit la sonde qui assure l'intégrité du calibre de l'uretère, et l'on fait des points de suture perpendiculaires à la sonde qui est

laissée quelques jours en place (fîg. 519). Bandl2 a adopté ce procédé, en le modifiant légèrement, et l'a mis en pratique dans deux opérations; il obtint la guérison après plusieurs tentatives, non sans avoir dû une fois défaire les sutures qui avaient compris l'uretère.

Procédé de Schede. — Schede3 a pratiqué une fenêtre vésico-vaginale par excision d'un morceau de vessie de 2 centimètres carrés, dans la direction du trajet de l'uretère. La fistule uretérale était cachée sous un pli de muqueuse et située au fond d'une fossette cicatricielle, sur les côtés d'une déchirure ancienne du col. On eut soin de suturer les muqueuses vésicale et vaginale sur les lèvres de la portion excisée, de manière à ourler l'ouverture et à l'empêcher de se rétrécir; introduction d'une sonde élastique dans l'uretère par la fenêtre artificielle; l'extrémité opposée de la sonde est introduite dans la vessie, puis attirée par l'urèthre. Après cela, avivement

Fig. 519. — Opération de la fistule uretéro-vaginale; procédé de Landau.

U. Col utérin. Ur. Trajet dé l'uretère. S. Pli du vagin correspondant au ligament inter-uretérique. FF'. Fenêtre vésico-vaginale au fond de laquelle on aperçoit la sonde introduite dans l'uretère.

Procédé de Landau.

Procédé de Schede.

1 Landau. Arch. f. Gyn., 1876, Bd. IX, p. 426.

2 L. Bandl. Zur Enlstehung und Dehandlung der Harnleiterscheidenfisteln [Wicn. med. Woch., 1877, n° 30, p. 721 etn° 32, p. 749].

3 M. Schede. Centr. f. Gyn., 1881, n° 23, p. 547.

annulaire, en couronne, autour de la fistule, en conservant une zone de muqueuse intacte de 5 à 4 millimètres de diamètre, au voisinage immédiat de l'orifice. De la sorte, les bords de la fistule recouverts de muqueuse intacte furent, après la suture, rebroussés dans la vessie, en y formant une gouttière à l'extrémité de laquelle s'ouvrait l'uretère (fig. 520) ; guérison, après une série d'accidents.

C'est à un procédé d'avivement analogue qu'a eu recours par deux fois le professeur Trélat1, sans cathétérisme de l'uretère. Il ne me parait pas, en effet, que le temps préliminaire de l'établissement d'une fenêtre vésicale et de l'introduction d'une sonde dans l'uretère

Fig. 520.

Opération de la fistule uretéro-vaginale; procédé de Schede (Schéma).

Fig. 521. — Opération de la fistule uretéro-vaginale; procédé de Pozzi (Schéma).

Procédé du dédoublement.

soit ici absolument indispensable, comme dans le procédé de Landau. Procédé du dédoublement. — Dans un cas de fistule uretéro-vésicovaginale (la malade avait été opérée onze fois par le procédé ordinaire), je pus assurer le diagnostic, en introduisant la sonde uretérale dePawlik à une profondeur de 21 centimètres; l'orifice vésicouretéro-vaginal était petit, pouvant admettre un hystéromètre seulement. Je mis en pratique le procédé de dédoublement inauguré par Gerdy, et appliqué par Blasius, Duboué, Collis, v. Herff, Walcher, etc., aux fistules vésico-vaginales ordinaires. Je crois qu'il trouve ici une indication toute spéciale, en permettant de rejeter l'orifice uretéral dans la vessie, sans crainte de le comprendre dans

1 Trélat. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 23 févr. 1887, p. 117. — Desprès [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1888, p. 668) a décrit, sous le nom de suture à distance, l'avivement que je viens d'exposer, d'après Schede; il l'a appliqué, avec succès, à la cure de listules de la trachée, de l'urèthre et à la fistule vésico-vaginale (sans que l'uretère y fût compris).

TRAITEMENT DES FISTULES URETÉR0-VAG1NALES.

la suture. Voici comment je procédai1 : position genu-pectorale, incision transversale au niveau de la fistule, la dépassant de chaque côté de 1 centimètre environ; une incision verticale à chaque extrémité lui donne la forme d'une H (as renversée). Dissection des bords de l'incision transversale dans une étendue de 1 centimètre, de façon à obtenir deux petits lambeaux, par dédoublement de la cloison. Quand ces lambeaux sont relevés, on aperçoit au centre de la surface cruentée le petit orifice de la fistule. On attire l'un vers l'autre les deux lambeaux au-devant de cet orifice et on les affronte sans le moindre effort. Ils sont soigneusement suturés par trois points profonds au fil d'argent et trois points superficiels. Après la suture et par l'adossement de leurs faces profondes, ils forment à la place où était la fistule une petite crête saillante. Ablation des fils au huitième jour : guérison complète.

Ce procédé a l'avantage d'être d'une extrême simplicité; dans les cas où la fistule vésicale serait plus large et le dédoublement plus important, on ferait l'affrontement des lambeaux à l'aide de boutons sur lesquels on écraserait un grain de plomb percé, qu'on aurait fait glisser sur chaque extrémité du fil (fig. 521).

Herrgott, de Nancy2, a cependant, sans le suivre complètement, mis à profit, avec succès, l'indication principale de ce procédé, en disséquant et en refoulant vers la vessie, dans l'étendue de 1 centimètre, l'uretère qui venait s'aboucher sur le bord de la fistule et où l'on put introduire une petite bougie. Quand, pour une large fistule uretéro-vaginale, on est assez heureux pour s'assurer ainsi de la position exacte de l'uretère, on peut, en effet, se borner à ce dédoublement partiel portant sur la lèvre seule où il est indispensable. Mais il arrivera fréquemment, comme dans mon cas, qu'au moment même de l'opération cet orifice ne pourra plus être retrouvé, et alors il sera préférable de dédoubler tout le pourtour de la fistule3.

2° Méthode de la greffe uretérale. — Les divers procédés que je viens d'exposer et qui ont leurs indications spéciales sont un peu délaissés; on tend à donner aujourd'hui la préférence aux diverses méthodes d'abouchement de l'uretère fistuleux dans la vessie.

a. Abouchement uretéro-vésical par voie vaginale. — Ce procédé est celui qu'on doit tout d'abord tenter, car sa bénignité est extrême.

1 S. Pozzi. Fistule ureléro-vcsico-vaginale guérie par la colpoplastie {Bull, et Soc. Mém. de chir., 23 févr. 1887. t. XIII, p. 114).

- Herrgott (de Nancy). Un cas de fistule vésico-uretéro-vaginale avec mortification d'une portion de l'uretère gauche; opé/ation, guérison [Ann. de Gyn., juin 1888, t. XXIX, p. 408). — Cette observation a été communiquée à l'Académie de médecine, le 22 mai 1888,

3 Parvin [Western Journ. of nied., oct. 1887) a obtenu des succès par un procédé qui n'a rien de méthodique et, semble-t-il, par l'elfet d'un heureux hasard. Il a d'abord pratiqué une fistule vésico-vaginale, puis, quelques jours après, avivant une très large surface du vagin, il put la renverser de façon à placer l'orifice uretéral dans la vessie.

POZZI. — 5e ÉDITION. 66

Méthode de la greffe uretérale

Abouchement uretéro-vésical

par voie vaginale.

Abouchement

uretéro-vésical

par voie

abdominale.

P. Segond1, dans deux cas suivis de succès, a employé la technique suivante : il a avivé la muqueuse au-dessous de l'orifice vaginal de la fistule, puis il a fixé à ce niveau un lambeau taillé sur le basfond vésical. L'uretère s'est trouvé transplanté dans le diverticule vésical ainsi créé.

Mackenrodt2 a dû deux succès à un procédé analogue. Une sonde introduite par l'urèthre fait saillir la paroi vésico-vaginale immédiatement à côté de la fistule. On sectionne cette paroi à ce niveau transversalement sur une étendue de 2 à 5 centimètres, puis on circonscrit la fistule par une incision profonde qui comprend toute l'épaisseur de la paroi vaginale. Il en résulte un lambeau en forme de feuille de myrte au centre duquel s'ouvre la fistule. Ce lambeau est disséqué jusqu'au voisinage de la fistule, puis rabattu de telle sorte que sa face vaginale devienne intra-vésicale ; il ne reste plus qu'à suturer les bords du lambeau aux lèvres de la plaie vaginale.

Tutfier 5, dans un cas où il existait à la fois une petite perforation vésicalc à droite et une fistule uretéro-vaginale à gauche, a procédé de la façon suivante : il fit un large débridement comprenant la demi-circonférence de la partie externe de la fistule pour mobiliser l'uretère. Dès que cette incision eut quelques millimètres il entra dans le péritoine, qui fut tamponné à la gaze iodoformée. La partie interne vésicale de l'orifice fistuleux fut avivée sur une surface étendue , et l'uretère suturé à la vessie par un double plan de sutures : uretéro-vésical, au calgut; vaginal, au crin de Florence. Une sonde à demeure fut placée dans la vessie; les fils furent enlevés au 11e jour, la guérison était complète.

b. Abouchement uretéro-vésical par voie abdominale. — - L'abouchement de l'uretère dans la vessie, par voie abdominale, pour guérir une fistule uretéro-vaginale a été fait presque simultanément avec succès par Novaro4 et Bazy5 qui lui a donné le nom de uretéro-cystonéostomie. Bazy a d'abord tenté de pratiquer la greffe de l'uretère par voie trans-vésicale sans ouvrir le péritoine, mais deux échecs successifs le décidèrent à aborder l'uretère par une laparotomie transpéritonéale comme l'avait fait Novaro et comme je l'ai fait moi-même avec succès, dans un cas récent6. Voici comment procède Bazy : la malade est placée dans la position de Trendelenburg et la paroi

1 P. Segond. Bull, et Mêm. de la Soc. de Chir., 1895, t. XXI, p. 503.

2 Mackenrodt. Die operalive Reilung der Harnleiterfisteln [Zeit. f. Geb. a. Gyn.. 1894. Bd. XXX, p. 310).

3 Tcffier. Étude sur les fistules ureléro-vaginales [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1895, t. XXI, p. 270).

4 Novaro. Bull, de la Soc. acad. de Bologne, septembre 1893.

5 Bazy. Ann. des maladies des organes génito-urinaires , 1894, p. 481. G S. Pozzi. Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1895, p. 428.

abdominale est incisée sur une longueur de 12 à 15 centimètres à partir du pubis. Les intestins sont refoules à L'aide d'une compresse et une valve rétractant la paroi abdominale met le champ opératoire en pleine lumière. Le péritoine est incisé suivant la direction de l'uretère, puis ce canal est sectionné à 1 centimètre environ de la vessie et le bout vésical est réséqué. On introduit alors par l'urèthre une sonde d'homme ou un trocart courbe de Chassaignac dont l'extrémité mousse vient faire saillir la vessie au voisinage de l'extrémité inférieure de l'uretère; la vessie est alors incisée sur une longueur de 1 bon centimètre. Cela fait, une sonde en caoutchouc rouge n° 14 est placée dans l'uretère, puis, entraînant l'uretère dans la vessie, vient sortir par l'urèthre. L'uretère est suturé à la vessie par des points séparés de catgut, qui comprennent toute l'épaisseur des parois uretérale et vésicale. Le péritoine est fermé par un surjet au catgut et un tamponnement de Mickulicz est placé au niveau du champ opératoire.

Novaro ne place pas de sonde dans l'uretère, mais afin d'assurer un écoulement extra-péritonéal à l'urine, au cas où les sutures viendraient à manquer, il pratique la manœuvre suivante : après avoir suturé avec soin le péritoine pelvien au niveau de l'incision faite pour aller à la recherche de l'uretère, il décolle à partir du pubis, le péritoine vésical jusqu'au niveau de ses sutures et par ce trajet il passe un drain de gaze stérilisée, qui assure l'écoulement extrapéritonéal de l'urine si celle-ci vient à filtrer au niveau des sutures.

Witzel1, pour éviter les tractions de la vessie sur l'uretère greffe, fixe la vessie, le plus près possible de l'uretère à la paroi pelvienne, à l'aide de quelques points de gros catgut2. 11 fixe l'uretère introduit dans la vessie, par deux plans de sutures au catgut, le plan profond comprenant seulement les deux muqueuses uretérale et vésicale, le plan superficiel intéressant les parois musculaires. Puis, afin de réaliser autant que possible la disposition physiologique de l'abouchement normal de l'uretère dans la vessie, il pratique dans la paroi vésicale un canal oblique en forme de gouttière, long de 4 centimètres autour de l'uretère.

Tous ces procédés ont l'avantage de laisser l'uretère en dehors du péritoine et par conséquent de le soustraire aux adhérences intestinales qui pourraient en rétrécir le calibre. A ce titre, comme le fait remarquer Witzel, ils sont supérieurs aux procédés de Krause3 et de

1 0. Witzel. Exlraperiloneale Ureterocystostomie mit Schrâgkanalbildung [Cenlr. f. Gyn., 1896, p. 289).

2 Howard A. Kelly [John Hop/ân's Hospital Bull., 1895, p. 27) ne suture pas la vessie aux parois pelviennes, mais la libère avec soin au niveau du pubis de façon qu'elle puisse être facilement refoulée en arrière au-devant de l'uretère.

3 Krause. Intra-periloneal Einpflanzung des Urelers in die Harnblase {Cenlr. f. Chir., 1895, p. 165).

recte.

Veit dans lesquels l'uretère demeure libre et intra-péritonéal sur une certaine étendue au voisinage de la vessie1.

Les observations de greffe uretéro-vésicale sont actuellement fort nombreuses et les résultats que donne cette intervention délicate sont des plus encourageants. En tous cas, j'estime que cette opération qui rétablit l'uretère dans ses fonctions physiologiques est bien supérieure à l'abouchement de l'uretère dans le rectum ou le côlon2. Les quelques succès isolés dus à ce procédé ne sauraient faire oublier les dangers auxquels il expose, et les désastres qu'il a donnés à des expérimentateurs habiles3.

Comme je l'ai dit ailleurs \ il existe pour moi une contre-indication formelle à toute tentative transpéritonéale de greffe de l'uretère dans la vessie, c'est l'état d'infection de l'uretère, du rein ou de la vessie, car ce procédé, pour réussir et ne pas exposer aux plus grands dangers, réclame les conditions d'une réunion immédiate parfaite. Dans ces cas, et après échec de la greffe par voie vaginale, je n'hésiterais pas à recourir aux procédés d'oblitération indirecte dont je vais maintenant parler, oblitération indi- , 3° Méthode d'oblitération indirecte. — Cette méthode, que l'on est conduit à appliquer aux fistules uretéro-vaginales quand l'avivement direct ou la greffe ont échoué, consiste soit à oblitérer le canal génital au-dessous de la fistule, soit à extirper le rein du côté où siège la perforation de son conduit excréteur. Dans le cas de fistules uretéro-cervicales, le premier plan serait réduit à ses moindres inconvénients, s'il était possible de faire l'hystéro-stomato-cleisis ou oblitération du museau de tanche; mais il faudrait, pour que cette occlusion fût sans danger, que la fistule uretérale fût latérale et non terminale; or, on sait, au contraire, que le bout du canal qui se trouve entre la fistule et la vessie se rétrécit et tend à s'oblitérer5. Théoriquement, on pourrait essayer de créer alors

1 J. Veit. Ucber Heilung einer Ureleren-Yerlelzung (Zeit. f. Gcb. u. Gyn., 1894. Bd. XXXI, p. 454). — M. Baigue. Fistules uretéro-vaginales. Th. de Paris, 1895.

2 Chaput. Fistule ureléro-vaginale guérie par l'abouchement de l'uretère dans le côlon iliaque (Rapport de Bazy) {Bull, et Mém. de la Soc. de r/tir., 1895, t. XIX, p. 509).

3 Novaro. (Communication aie Congrès des Ass. méd. ilal., Paris, 1887) analysé in Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1887, p. 576. — Tuffier. De la greffe de l'uretère dans l'intestin (Ibid., 1888, p. 241). — Rfed. Implantation of ihc ureters into rectum [Ann. of Surg., 1892, t. XVI, p. 195). — Mores™. Bidl. de la Soc. anat., 1892, p. 796. — A. Boari (Ann. des malad. des org. génito-urinaires, 1896, p. 1) a proposé récemment l'emploi d'un bouton anastomotique analogue au bouton de Murphy, pour l'abouchement de l'uretère dans l'intestin.

* M. Bmgue. hoc cit., p. 19.

3 II existe bien une observation de Buclout (Gaz. méd. de Paris, 1869, p. 45) où l'hystéro-cleisis fut pratiqué, avec succès, après qu'on se fut assuré par l'oblitération du col avec la laminaire qu'il ne se produisait 'pas de symptômes urémiques et que, par suite, l'uretère communiquait encore avec la vessie. Mais le diagnostic paraît douteux, et il ne s'agissait peut-être là que d'une fistule vésico-cervicale.

une fistule artificielle vésico-cervicale, permettant d'évacuer l'urine qui s'accumulerait dans la matrice ; ou on pourrait encore songer à établir un uretère artificiel, sorte de canal latéral au conduit naturel oblitéré. L'une et l'autre de ces tentatives ont été faites, sans résultat, par Zvveifel. On doit donc renoncer à l'hystéro-cleisis, et se résoudre à l'oblitération du vagin ou colpocleisis, après établisse- Coipocieisis. ment préalable d'une communication artificielle entre ce conduit et la vessie. C'est le plan qui a été suivi par Hahn1, le premier. 11 avait pris soin de border la lèvre supérieure de cette ouverture en affrontant les muqueuses, et d'en suturer la lèvre inférieure à la paroi postérieure du vagin pour assurer la béance de la communication vésico-vaginale. Mais le mari réclama plus tard la réouverture du vagin, et la fistule vésico-vaginale artificielle persista, tandis que la guérison de la fistule uretérale s'effectuait spontanément. Kehrer2 a publié une observation intéressante : il fait remarquer, très justement, qu'une incision ne suffit pas pour assurer une communication entre la vessie et le vagin ; il est nécessaire d'exciser un disque d'environ 2 centimètres de diamètre dans la cloison vésico-vaginale et d'en ourler les bords avec soin.

Ce n'est qu'avec la plus grande répugnance que les femmes consentent à se laisser oblitérer le vagin; il est fréquemment arrivé qu'après y avoir consenti, elles ont redemandé à revenir à leur état d'infirmité première. On comprend donc qu'on ait pratiqué la néphrec- Néphrectomie. tomie, malgré le danger qu'il y a à priver d'un de ses reins une malade qui peut être atteinte d'un certain degré méconnu de néphrite ascendante bilatérale. La première idée de l'opération revient à Simon. ZweifePen 1878, puis Crédé4 l'ont d'abord pratiquée; on en comptait, en 1889, au moins 11 cas, en comprenant celui deTreubMlest excessivement important, avant de s'y résoudre, de s'assurer de l'état du rein qui seul doit être laissé à la malade. On fera donc une analyse chimique et microscopique attentive de l'urine. 11 sera préférable de pratiquer cet examen sur l'urine retirée directement de l'uretère présumé sain, à l'aide du cathétérisme de ce canal (p. 135).

1 E. Hahn. Berl. klin. Woch., 1879, n° 27, p. 597.

2 Kehrer. Cenir. f. Gyn., 1889, n° 32, p. 505. — La fistule uretéro-vaginale était, dans ce cas-là, consécutive à une opération faite sur le col de l'utérus pour l'extirpation d'un corps fibreux.

5 Zweifel. Ein Fallvon Ureteren-uterus-fistel geheilt durch die Exstirpation einer Nier e (Arch. f. Gyn., 1878, Bd. XV, p. 1).

4 B. Créde'. Néphrectomie wegen Ureteren-uterus-fistel [Ibid., 1881, Bd. XVII, p. 312). — Jules Bœckel. Bull, et Mém. de la Soc. chir., juin 1884, p. 448. — Fritsch, cité par Heilbriinn Centr. /'. Gyn., 1886, n° 1, p. 1).

3 A.-H. vander Weerd (Assistant du prof. Treub, de Leyde). Over fistulauretero-uteriua [Nederl. Tijdsch. v. Verlosk. en Gyn. Haarlem, 1889, p. 161). — Voir aussi pour la bibliographie et la relation ■ d'un cas C. D. Josepiison (de Stockholm), Eygiea, 1887, Bd.XMX, n° 5, p. 279 et n° 6, p. 343

Gravité de l'opération.

Accidents opératoires.

Déchirure du vagin.

Hémorrhasïe.

Gravité de l'opération. Accidents opératoires. Résultats. — Je n'aurai en vue, dans ce qui va suivre, que l'opération directe des fistules vésico-vaginales et uréthro-vaginales ordinaires.

On doit la considérer comme absolument bénigne; elle ne prend un peu plus de gravité que si la fistule est rapprochée du col et, par conséquent, des gros vaisseaux utérins, de l'uretère et du péritoine.

Verneuil1 a publié la relation des cas de sa pratique où l'opération avait été suivie de mort : il en a compté 5 sur 80 opérations. Mais il est juste de remarquer que la plupart datent de la période antérieure à l'antisepsie2; cette proportion serait aujourd'hui beaucoup trop forte. Hegar et Kaltenbach n'ont pas perdu une seule opérée sur une série de plus de 80 cas.

La déchirure de la paroi postérieure du vagin, par la pression d'une valve maniée avec brutalité, ne doit être mentionnée que parce qu'elle a été observée une fois par Courty3 ; on conçoit qu'une péritonite puisse en résulter.

L'hémorrhagie primitive mortelle n'a également pu survenir que dans des circonstances particulièrement défavorables, quand la malade était hémophilique, par exemple; Horteloup'' en a signalé un cas, dû à la blessure d'une artère utérine très développée. Ce fait est tout à fait exceptionnel; toutefois on peut être fort gêné, pendant l'opération, par l'écoulement du sang, si l'on avive sur les parois latérales du vagin où les veines sont très développées, si Ton opère trop près du moment où les eschares se sont détachées, enfin si l'on blesse la muqueuse vésicale. La compression directe d'abord et la suture ensuite sont les meilleurs moyens de s'en rendre maître. Mais on se trouve alors dans d'assez mauvaises conditions pour que la réunion immédiate réussisse.

L'hémorrhagie secondaire a été observée du troisième au cinquième jour; alors, on a presque toujours, je pense, commis une faute opératoire. Le meilleur remède est le tamponnement. Si l'hémorrhagie se faisait dans la vessie, on pourrait ne pas en être averti tout d'abord, et ce réservoir serait distendu par des caillots, avant que l'on pût y porter remède. Ceux-ci sont rendus en fragments par l'urèthre et leur expulsion s'accompagne d'un ténesrae très pénible; la décomposition de ce qui n'est pas évacué amène fatalement l'insuccès de la suture. Il faut faciliter leur expulsion par des irrigations vésicales fréquentes. Si la distension de la vessie était considérable,

1 A. Verneuil. De la léthalité des fistules vésico-vaginales [Annal, de Gyn., janv. 1877, t. VII, p. 1).

2 Jobekt de Lamballe avait observé 26 morts sur 147 cas.

5 Courty. Traité prat. des mal. de l'utérus. 5° édit., 1881, p. 1406. 4 Horteloup. Bull, de la Soc. de chir., 5 mai 1869, p. 198.

PRONOSTIC DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

on n'hésiterait pas à dilater l'urèlhre et à extraire les caillots, en les fragmentant avec une curette mousse. Enfin, si l'hémorrhagie continuait, on sectionnerait la suture et l'on irait à la découverte du vaisseau, par le vagin.

La blessure, et surtout la ligature de l'uretère, s'annonce par l'apparition de douleurs lombaires, des vomissements et de la fièvre. On se hâtera d'enlever les fils suspects, car cette complication pourrait devenir grave; 5 la vérité, le fil finit par couper l'uretère distendu, ce qui amène, spontanément une détente tardive dans les symptômes d'urémie commençante.

Les complications infectieuses, phlébite, pyohémie, lymphangite, diphtérie, étaient déjà très rares autrefois, et sont maintenant tout à fait exceptionnelles. La péritonite pourrait être la conséquence de la blessure du péritoine par l'avivement ou par les sutures, si les précautions antiseptiques ont fait défaut pendant l'opération, ou encore si une cystite ou une pyélite concomitantes amènent l'infection de la plaie.

On a observé la formation tardive de calculs et d'incrustations calcaires dans la vessie, au niveau des fils d'argent ou de soie qui y étaient tombés, en coupant les tissus. 11 ne faut pas perdre de vue, en effet, que la presque totalité des femmes atteintes de fistule ont une urine altérée par l'inflammation symptomatique de la vessie qui s'est propagée aux bassinets et môme à la substance rénale. Dans ces conditions, la formation de calculs est très favorisée ; mais comme ils sont toujours phosphatiques, très friables, on peut facilement les broyer et les évacuer par la lithotritie.

Les résultats que donne actuellement l'intervention chirurgicale pour les fistules sont remarquablement satisfaisants. On peut dire qu'il n'y a presque pas de cas absolument incurables par une opération directe ou indirecte : il est vrai que cette dernière substitue une difformité à une infirmité, ou encore nécessite le grave sacrifice de l'un des reins. Beaucoup d'échecs sont dus à un diagnostic incomplet. J'ai opéré, comme je l'ai dit plus haut, une femme chez laquelle on avait essayé, à onze reprises, d'oblitérer une petite fistule du culde-sac antérieur du vagin, sans pouvoir y arriver. Je m'assurai que cet insuccès provenait de ce que l'uretère s'ouvrait dans la fistule, et je mis en pratique le procédé d'avivement par dédoublement qui refoula l'orifice uretéral dans la vessie et amena la guérison immédiate.

L'incontinence d'urine persiste souvent, longtemps après la réunion d'une fistule, si bien que la femme qui continue à perdre involontairement l'urine ne veut pas croire à sa guérison. Diverses conditions anatomiques peuvent en être cause : il suffit, pour l'expliquer, de la perte de tonicité par l'effet de la désuétude du sphincter vésical et

Blessure de tère.

Péritonite.

Calculs

Résultats.

Incontinence d'urine.

des fibres musculaires de l'urèthre qui, chez la femme, jouent un grand rôle dans la rétention normale de l'urine.

Divers traitements médicaux ont été mis en usage contre cette infirmité : injections de strychnine, douches chaudes, électricité, etc. Schatz a eu recours à un pessaire spécial : toute espèce de pessaires,

m IV

Fig. 522. — Opération de Pawlik contre l'incontinence d'urine.

I. Région de l'urèthre vue la femme étant en position genu-pectorale. II. Estimation de l'étendue de l'avivement par la traction avec un crochet. III. Avivement. IV. Pincement effectué.

A. Relief de l'arc du pubis. C. Saillie du canal de l'urèthre. D. Dépression en arrière du pubis. U. Méat urinaire; a, b, c, a', b'. c', dimensions de l'avivement juxta-uréthral.

et en particulier celui de Dumontpallier, en comprimant légèrement l'urèthre, peut au moins diminuer l'incontinence. On a enfin obtenu des succès incontestables par une petite opération plastique, ayant pour effet de brider, pour ainsi dire, le canal de l'urèthre. en effaçant son calibre; l'urine trouve, par suite, un certain obstacle, et ne peut s'échapper que lorsqu'elle s'est accumulée en assez grande quantité pour le surmonter. Schrôder1, dans le but d'allonger et de déplacer le canal de l'urèthre, a pratiqué deux avivements latéraux.

1 Voir R. Môricke. Zeitschr.f. Geb. und Gyn., 1880, Bd. V, p. 524.

Pawlik1 a enlevé latéralement des fragments cunéiformes de tissu opération de

° . , Pawlik.

pour tirer sur l'urèlhre transversalement et le couder de manière a combattre sûrement la béance du canal. Voici comment il procède : il commence par attirer avec un crochet le canal de l'urèthre aussi loin que cela est possible, sur le côté, et il marque les points qui correspondent à ce déplacement (fig. 522). 11 obtient les limites extrêmes de son avivement et il y procède en faisant de haut en bas deux incisions parallèles, à partir des points précités. En bas, ces incisions s'inclinent de manière à permettre de couder l'urèthre. On attire alors l'orifice de l'urèthre avec un crochet du côté du clitoris, et l'on marque le point où Ton peut parvenir à l'amener; on poursuit l'incision jusque-là, en ayant soin de lui donner une direction un peu concave en dedans, de manière qu'après la suture l'orifice externe de l'urèthre ne se trouve pas trop fortement bridé. Quand ce tracé est terminé, on pratique l'avivement, en creusant les tissus à côté de l'urèthre ; il en résulte une plaie assez profonde. On fait la suture de la plaie en attirant l'urèthre vers le clitoris ; les points de suture deviennent obliques à mesure qu'on approche de l'orifice uréthral, et les derniers sont même placés directement d'avant en arrière. Pawlik opère dans la position genu-pectorale; il se sert de soie phéniquée et saupoudre la suture d'iodoforme. Il attend une semaine pour faire la seconde opération de l'autre côté, quand la malade est guérie de la première intervention, et recommande, dans les premiers temps qui suivent l'opération, de vider fréquemment la vessie. Il a ainsi obtenu plusieurs succès.

Fistules fécales.

Je comprendrai, sous ce titre commun, les fistules recto-vaginales et les fistules enter o-vaginales.

Fistules recto-vaginales.

Étiologie. — La cause la plus fréquente est l'accouchement; mais Fistuies-rectoce n'est pas la compression qui agit ici, comme dans les fistules ' agmî0Je. urinaires, pour produire des eschares. Les fistules recto-vaginales sont une conséquence plus immédiate du traumatisme, et succèdent, ordinairement, à une large déchirure du périnée qui s'est cicatrisée inférieurement dans le point où les tissus offrent le plus d'épaisseur, tandis qu'une perforation a subsisté au-dessus; la minceur de la

1 Pawlik. Beitrâge zur Chirurgie der weiblichcn Earnrôhre (Wien. med. Woch., 1885, n°25,p. 769 et n° 26. p. 808).

cloison recto-vaginale a permis, en ce point, aux deux épithéliums de se rejoindre et d'ourler, pour ainsi dire, d'une manière durable la solution de continuité. D'autres causes peuvent, du reste, agir plus rarement : déchirure par le forceps ou le céphalotribe, gangrène de la cloison par le séjour prolongé de la tête, traumatisme direct par un corps étranger, violemment introduit ou séjournant assez longtemps pour produire une ulcération, que ce corps étranger agisse, du reste, par le vagin ou par le rectum, déchirure au cours d'une hystérectomie vaginale1. Enfin, des ulcérations de diverse nature, des abcès de l'un ou de l'autre de ces conduits, peuvent amener entre eux une communication anormale : ces perforations se font, parfois, au-dessus de rétrécissements du rectum2. Des kystes dermoïdes, des kystes de grossesse extra-utérine, situés dans le cul-de-sac de Douglas et ayant suppuré, peuvent faire communiquer le vagin et le rectum, en s'y évacuant simultanément. Mais ces communications fistuleuses ne rentrent pas, avant la cicatrisation de leurs bords, dans la classe des fistules proprement dites. Anatomie patho- Anatomie pathologique. — Je n'aurai en vue que les fistules logique. qu'on peut appeler cicatricielles, laissant de côté les communications anormales récentes, véritables plaies fraîches, les fistules cancéreuses qui ne sont qu'un épiphénomène dans un processus pathologique, ou les fistules purulentes en voie d'évolution.

11 est nécessaire d'établir, avec Verneuil, une division au point de vue de leur siège; il y a des fistules qu'on doit appeler recto-vulvaires, parce qu'elles s'ouvrent au bord de la vulve, tout près de la fourchette; d'autres sont recto-vaginales inférieures, leur orifice est situé dans la moitié inférieure du vagin; d'autres enfin, plus rares, sont recto-vaginales supérieures et peuvent siéger dans le voisinage du museau de tanche, dans le cul-de-sac postérieur; elles sont généralement consécutives à l'évacuation ancienne d'une collection située dans le cul-de-sac de Douglas ou à une hystérectomie vaginale.

Les dimensions sont variables ; les fistules recto-vulvaires sont ordinairement réduites à un petit pertuis; les fistules de la portion inférieure du vagin sont, le plus souvent aussi, fort étroites. Tant M la cloison est amincie au point qu'elles paraissent faites à l'emportepièce, et qu'elles sont franchement ostiales ou labiformes ; tantôt elles sont, au contraire, canaliculées, présentant un trajet oblique dans l'épaisseur de la paroi, et leur orifice vaginal est alors parfois

1 Cette complication serait surtout à redouter dans les cas de suppurations pelviennes à streptocoques siégeant dans le cul-de-sac de Douglas et affectant une marche aiguë (M. Jayle. Pathogénie de quelques fistules recto-vaginales consécutives à V hystérectomie vaginale (Bull, de la Soc. anat., 1895, p. 754).

2 Févrieh. Des fistules dans le rétrécissement du rectum. Thèse de Paris, 1877.

diagnostic.

recouvert d'une sorte d'opercule formé parla colonne postérieure du vagin plus ou moins entamée et déchiquetée. Les fistules qui siègent dans le cul-de-sac vaginal postérieur peuvent offrir d'assez grandes dimensions, car elles sont parfois consécutives à une large eschare, qu'a causée la pression d'une tumeur, avant de se vider dans les conduits voisins. J'ai observé une fistule de ce genre, qui pouvait admettre le pouce; elle provenait de l'évacuation d'un kyste fœtal.

Quand la fistule présente un trajet, c'est la muqueuse vaginale qui semble être attirée et qui le tapisse.

Les bords de ces orifices sont ordinairement durs, calleux, tranchants; du tissu cicatriciel peut, en formant des brides qui cloisonnent le vagin, les relier à des fistules vésico-vaginales, dues au même accouchement laborieux.

Symptômes et diagnostic. — Le passage de gaz et de matières symptômes et fécales est, à la fois, le signe pathognomonique pour le clinicien et le phénomène le plus gênant pour les malades. Le passage des matières fécales n'est pas absolument constant, et manque lorsque la fistule est étroite ou oblique et que les matières sont solides; mais ce symptôme apparaît avec la diarrhée. Une vaginite assez intense survient si ce phénomène est habituel. On peut, avec le doigt, sentir un orifice un peu notable, et le spéculum aidé du stylet et du toucher rectal permet toujours de le découvrir. On placera la femme, pour cet examen, dans la position de Sims, qui est la plus commode en vue de cette recherche. Au besoin, on lui ferait prendre un lavement de lait qui viendrait filtrer par le pertuis dissimulé derrière un pli ou une cicatrice.

Pronostic. — Quelle que soit son peu d'impor lance apparente, il s'agit là d'une affection très rebelle, car la difficulté de la guérison n'est nullement en rapport avec l'étendue de la lésion.

Les cas les plus difficiles sont ceux où il existe des cicatrices multiples dans le vagin.

On a rapporté des cas de guérison spontanée; les fistules rectovaginales consécutives à l'hystérectomie vaginale se ferment assez souvent spontanément. Mais ce sont des faits exceptionnels et d'une façon générale les fistules recto-vaginales ne guérissent qu'au prix d'une intervention.

Traitement. — 11 semble, au premier abord, que la suture directe de la fistule par le vagin soit l'opération la plus simple. 11 n'en est rien, cependant. En effet, on ne peut obtenir ainsi qu'une surface cruentée d'étendue médiocre, et la réussite est bien moins assurée que par la méthode indirecte, qui consiste à comprendre la perforation dans un large avivement intéressant le périnée. On peut donc dire que, dans l'immense majorité des cas, l'opération de la

Opération par le périnée.

fistule recto-vaginale doit consister en une colpo-pèrinéorrhaphi légèrement modifiée, et que la voie périnéale est la méthode de choix, la voie vaginale l'exception.

Opération par le périnée. — Les anciens chirurgiens se bornaient à inciser verticalement le périnée jusqu'à la fistule, en confiant à la nature le soin de la cicatrisation, quitte à la régulariser ensuite par une opération complémentaire1. Plus tard, on ne fit de la section du périnée que le premier temps d'une périnéorrhaphie immédiate ; cela revenait, en somme, à transformer la fistule recto-

Fig. 523.

Procédé de colpo-périnéorrhaphie de ilegar appliqué à la cure de la fistule recto-vaginale.

vaginale en déchirure périnéale complète, et à la traiter comme elle. Des faits isolés de cette pratique sont dus à Ricord2, Demarquay3, Baker-Brown4: Richet3 le premier en France, l'érigea en méthode, ce que Simon6 fit également en Allemagne. Depuis lors, elle a trouvé

1 Saucerotte. Mélanges de chir., Taris, 1801, p. 550.

2 Voir L.-M. Miciion. Des opérations que nécessitent les fistules vaginales. Thèse de concours, 1841, p. 224.

5 Demarquay. Ann. de Gyn., 1875, t. III, p. 851.

4 Baker-Brown. Lancet, 26 mars 1864, t. I, p. 347.

5 Richet. A nn. de Gî/n.,1876, t Y, p. 401. — Les idées de Richet avaient été développées, dès 1867, par un de ses élèves, L Serres. Des fistules recto-vaginales considérées au point de vue du traitement, Thèse de Paris, 1867. — La première opération de Richet remonte à 1859.

G G. Simon. Operationen der Urinfisleln des Weibcs [Prag.Yierteljahr. f. prakt. Ifeilk-, 1867, Bd. XCIV, p. 61).

de nombreux défenseurs'. Récemment, la vulgarisation du procédé de dédoublement auquel Lawson Tait a attaché son nom est venue étendre encore le champ de la périnéorrhaphie ; ce procédé offre, en effet, le grand avantage de fournir à peu de frais une énorme surface à l'affrontement et de permettre la mobilisation du rectum : celle-ci détruit le parallélisme entre l'orifice rectal et l'orifice vaginal de la fistule qu'on fait glisser l'un sur l'autre par une sorte de jeu de tiroir.

Avant la vulgarisation de ce procédé de périnéorrhaphie, on avait

Fig. 524. — Sutures du rectum, du vagin et du périnée après la section verticale du périnée et son dédoublement (schéma).

L. R. Lambeau rectal avec suture de Lauenstein. — L. V. Lambeau vaginal.

mis en usage toute la série de ceux qui seront décrits plus loin (voir Déchirures du périnée, p. 1086). C'est ainsi qLie Schauta2 a employé l'avivement triangulaire de Hegar, en ayant soin d'y inscrire la fistule et d'en réunir les bords par des sutures perdues au catgut. Chrobak3 a aussi eu à se louer de ce procédé. Mais, je le répète, le procédé de choix, actuellement, paraît être celui de Lawson Tait qui s'applique à presque tous les cas.

On a voulu formuler les indications opératoires, tour à tour d'après le siège plus ou moins élevé des fistules recto- vaginales ou

1 F. Rizzoli. Bull, des sciences méd. de Bologne, 1867, t. IV, p. 226. — Labbé, Le DmTTS.-Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1882, p. 550 et Û52. — Cii. Monod. Ann. des mal. des org. génito-urin., 1882, p. 46 et 132.

2 Schauta. Ueber die Opération von Masldarmfisteln[Verhandl. der deulsch.Gesellsch. f. Gyn. zu Mùnchen, 1886, p. 282).

3 R. Chroeack. Ueber Mastdarmscheidenfisteln [Wien. med. Blâlter, 1887, p. 841 et 877).

d'après la conservation plus ou moins complète du périnée. Ces indications sont assurément utiles, mais elles serviront surtout pour apprécier l'étendue du dédoublement à effectuer. Elles serviront aussi pour juger s'il n'y a pas lieu de faire auparavant la section verticale d'un mince pont cutané qui pourrait séparer seul la fistule du périnée, ou la section d'un périnée flasque et dépourvu de muscle, alors c , même qu'il offrirait une cer-

taine épaisseur. On doit, d'après cette considération préliminaire, établir deux variétés dans le procédé opératoire de la périnéorrhaphie :

A. Si le périnée est trop mince ou simplement ne paraît pas assez étoffé pour être respecté, on n'hésitera pas à le sectionner jusqu'à la fistule, et l'on procédera ensuite à la périnéorrhaphie, d'après la pratique de Lawson Tait pour les déchirures complètes (voir p. 1111).

Il convient alors, je crois, d'imiter Sànger ' et, quand la fente s'étend très haut(fig. 524 et 525), de suturer isolément le rectum avec des points de suture à la soie passés à la manière dite de Lauenstein2, Fia kok w,,,,.. . • , que ce chirurgien a empruntée

tig. 5io. — Sutures après la section verticale * or

du pennée et son dédoublement. au procédé d'affrontement des

Le lambeau rectal est suturé. Les fils vaginaux et membranes séreuses de LeiUpermeaux ne sont pas encore serrés (Sànger). , ,

bert(voirp. 1101).

Toutefois, cette suture isolée du rectum ne me paraît utile que lorsqu'on a sectionné très haut la cloison recto-vaginale ; dans les cas où la fente du rectum n'est pas très élevée, il suffira de le mobiliser par le dédoublement ; on parviendra presque toujours ainsi à l'attirer assez bas pour qu'une suture particulière de l'intestin devienne inutile. B. Si^le périnée est encore très résistant, et que la fistule siège

1 M. Sânger. The operative treatment of recto-vaginal fistula {Buffalo med. and sicrg. Journ., juin, 1891).

2 Lauenstein. Centr. f. Gyn., 1886, p. 49.

au-dessus du sphincter resté à peu près intact, il y aurait plus d'inconvénients que d'avantages à commencer l'opération par la section du périnée. On suivra alors pour le dédoublement le procédé qu'applique LawsonTait aux déchirures incomplètes (voir p. 1092) en dédoublant le périnée d'abord, puis la cloison recto-vaginale jusqu'audessus de la fistule. Avant de suturer le périnée, il sera bon de fermer l'orifice rectal, en passant du côté de la plaie une série de sutures à la Lembert-Lauenstein (fig. 527). En outre, l'orifice vaginal sera suturé du côté du vagin ; on fera ces sutures à la soie fine. Sànger1 a obtenu de la sorte de très nombreux succès. Enfin, il est des cas, exceptionnels, à la vérité, où l'orifice fistu-

Fig. 526. — Sutures après la section verticale du périnée et son dédoublement. Disposition des sutures, l'opération terminée.

leux siège très haut, au voisinage du cul-de-sac vaginal postérieur. On pourra, à l'exemple de Sànger, faire le dédoublement large et profond du périnée, à l'aide d'une incision bi-ischiatique, poursuivie hardiment jusqu'au-dessus de la fistule, en traversant le releveur de l'anus, sans craindre de créer ainsi une plaie assez profonde pour admettre les deux poings. C'est cette opération qui a été décrite plus haut (p. 764) sous le nom de périnéotomie transversale. Je crois préférable de suturer ensuite la fistule du côté du vagin, après l'avoir avivée ; on se bornera alors à rétrécir un peu l'étendue de la plaie périnéale, mais on la laissera béante dans sa partie médiane bourrée de gaze iodoformée. C'est la pratique qu'a suivie Sànger et à laquelle il a dû un beau succès dans un cas de fistule exceptionnellement élevée.

1 Sànger. Loc. cit.

On peut rapprocher de ce procédé celui qu'ont décrit d'abord Alph. Guérin1, puis Quénu2 et Félizet3. Quénu, à l'exemple de Guérin, joint au dédoublement la suture isolée du rectum et du vagin ; de plus, il réalise le relâchement du sphincter anal en incisant ce muscle en arrière et en réunissant au-dessus de lui la muqueuse. Félizet ne

Fig. 527. — Sutures du vagin, du rectum et du périnée après le dédoublement simple du périnée, sans section verticale préalable.

1. 2. 5. L Sutures perdues de Lauenstein (soie) fermant l'orifice rectal. — 5. 6. 7. 8. Fils profonds (argent) pour l'affrontement périnéal. — 9. 10. 11. Fils vaginaux (argent) dont l'anse passe en avant de l'orifice vaginal qu'ils doivent obturer (Sânger).

Opération par vagin.

suture pas l'orifice vaginal, mais débride l'orifice reclal jusqu'à l'anus en incisant de haut en bas tout le feuillet postérieur du dédoublement; cette dernière manœuvre ne me parait offrir aucun avantage. Opération par le vagin. — C'est celle qu'on peut essayer tout d'abord clans les petites fistules non compliquées de cicatrices rendant le vagin inextensible, lorsque le périnée est à peu près intact et que la fistule est située très haut, ce qui demanderait un grand

1 A. Guérin. Élém. de chir. opérai., 5a édit. Paris, 1874, p. 677.

2 Quénu. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1890, t. XYI, p. 595. 5 Félizet. lbid., p. 701 (Rapport de P. Segond).

délabrement pour l'atteindre par la voie périnéale ; mais, ainsi que je l'ai dit précédemment, les chances de succès sont bien moindres que par cette dernière. L'opération par le vagin est, en tous cas, très préférable à l'opération par le rectum. En elï'et, la vulve se laisse bien mieux distendre que l'anus, en arrière duquel existe l'obstacle du coccyx ; la muqueuse vaginale est plus ferme, se prête mieux à l'avivement et saigne moins; enfin et surtout la suture est moins exposée à l'infection.

Procédé d'avivement simple, avec perte de substance. — La malade est mise dans la position dorso-sacrée, le vagin est étalé avec une valve plate supérieure et des rétracteurs latéraux. Les abords de la

Fig. 528. — Opération de la fistule recto-vaginale. Avivement avec perte de substance par le vagin. Sutures profondes.

Fig. 529. — Opération de la fistule rectovaginale par l'avivement vaginal. Trajet des sutures profondes.

Avivement

avec perte de

substance

fistule sont fixés par des pinces tire-balles. On peut faire soulever la cloison recto-vaginale par le doigt d'un aide ou se borner à la soutenir par un tamponnement à la gaze iodoformée. Il vaut mieux que le chirurgien ne mette pas les doigts dans l'intestin pour ne pas les souiller, quelque soin qu'on ait pris, du reste, de le désinfecter très exactement par des irrigations boriquées

On fait l'avivement très profond en disséquant le revêtement du trajet, s'il en existe, jusqu'au niveau du rectum (fig. 528). On passe des sutures allant jusqu'à la muqueuse rectale (fig. 529) et cheminant sous toute l'étendue de la plaie qui a la forme d'un entonnoir. On passe ensuite les sutures superficielles comprenant seulement la muqueuse et alternant avec les précédentes. Ce n'est que lorsque celles-ci sont serrées qu'on serre les sutures profondes. Il vaut mieux employer le fil d'argent qui est le plus facile à maintenir aseptique. Afin d'émousser les extrémités de ces fils on y écrasera un tube de Galli et on le coupera ras au-dessus. 11 faut avoir soin de disposer la ligne de suture dans le sens où il y aura le moins de

POZZI 0" EDfTIOK.

Autoplastie par dédoublement.

tiraillement; pour les grandes perforations, c'est généralement dans le sens transversal. Si la perforation était très large et dans le voisinage immédiat du col, on devrait suivre l'exemple de Simon et aviver la lèvre antérieure pour l'unir au bord inférieur de la fistule; les règles seraient alors déversées dans le rectum.

Autoplastie par dédoublement. — Ce mode d'avivement, qui a été mis en usage pour la fistule vésico-vaginale d'abord par des chirurgiens français, puis qui a été repris récemment en Allemagne et dont j'ai donné la description, d'après Walcher (p. 1024), a été aussi appliqué aux fistules recto-vaginales. Sànger lui a dû un beau

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Fig. 550. — Opération de la fistule recto-vaginale par le vagin.

Procédé de l 'autoplastie par dédoublement. A.D. Incision verticale : A. E. B. F. Limites du Procédé de l'autoplastie par dédoublement. Passage des fils dédoublement (Sànger). profonds

Fig. 551. — Opération de la fistule recto-vaginale.

succès. Sa technique se rapproche de celle de Walcher : il y joint une suture protectrice du côté du rectum. Voici, du reste, comment il décrit sa manière de faire1.

Dans un premier temps, l'index gauche est introduit dans le rectum et le champ opératoire mis à découvert et tendu par des pinces convenablement disposées. Une incision verticale dépassant h fistule en haut et en bas de 1 centimètre 1/2 environ est pratiquée sur la ligne médiane et va jusqu'au rectum exclusivement (fig. 530). Les lambeaux vaginaux sont décollés autour de la fistule. Après rétraction des bords de ces lambeaux, la fistule se trouve placée ai milieu d'une surface dénudée de forme elliptique.

La perforation rectale est fermée par six à huit sutures perdues

1 Sànger. hoc. cit.

de soie fine placées suivant le procédé de Lauenstein (fig. 531). Puis les deux lambeaux vaginaux sont suturés au-dessus de la fistule par des points profonds (fig. 552) au crin de Florence et superficiels (fig. 551) à la soie. Sànger fait enfin une dernière série de sutures protectrices du rectum pour empêcher les matières fécales de s'insinuer entre les surfaces affrontées. Pour cela il place la malade dans la position de Trendelenburg et dilate le rectum. La fistule

Fig. 552. — Opération de la fistule recto-vaginale. Fig. 555. — Opération de la fistule reclo- Autoplastie par dédoublement. vaginale. Autoplastie par dédoublement.

Sutures serrées au niveau de l'orifice rectal. Sutures Les sutures vaginales sont placées. Introprofondes de l'orifice vaginal non encore serrées duction des sutures protectrices au niveau (Sânger). du rectum (Sânger).

ainsi mise à nu est suturée sans autre aviveraient, par des points à la soie fine (fig. 555 et 554). La malade de Sànger était complètement guérie au bout de seize jours1.

Autoplastie par glissement. — Ce procédé dont on pourrait retrouver la première idée chez les anciens chirurgiens, a été de nouveau em-

Autoplastie par glissement.

1 Sànger {loc. cit.) insiste particulièrement sut1 le mode de suture de la fistule (suture de Lauenstein) au-dessous des lambeaux. 11 ne faut pas craindre de multiplier les points de façon à rendre l'affrontement plus exact. La soie de Chine, bouillie dans une solution d'acide phénique à 5 pour 100 et conservée dans une solution de sublimé à 1 pour 500, lui semble préférable au catgut dont la résorption est trop rapide.

Procédé de Fritsch.

Procédé de Le Dentu.

ployé avec succès par Fritsch1 et par Le Dentu2 pour les petites fistules situées haut dans le vagin, et tout récemment par P. Segond3 pour une large fistule siégeant dans le cul-de-sac postérieur.

Le procédé de Fritsch est un véritable procédé autoplastique consistant en un lambeau vaginal qu'on taille au-dessus de la fistule et qu'on fait glisser au-devant d'elle comme un tiroir (fig. 555 et 556). On fait d'abord une incision courbe A B le long du bord supérieur

Fig. 554. — Opération de la fistule recto-vaginale (schéma pour montrer la disposition

des sutures).

1. 1. Sutures perdues de la surface rectale de la fistule. — 2. 2. Sutures vaginales profondes. — 5. 5. Sutures vaginales superficielles. — 4. 4. Sutures protectrices du côté du rectum (Sânger).

de la fistule F. On décolle la muqueuse au-dessous de cette incision dans une petite étendue, jusqu'à C. On fait en ADB une seconde incision courbe plus profonde à peu de distance de la fistule, et l'on excise, si cela est nécessaire, entre les deux incisions, un petit lambeau en forme de croissant formé par les tissus cicatriciels indurés. On attire alors en bas le lambeau supérieur et on le suture au bord inférieur de la plaie, en faisant cheminer les fils sous la surface cruentée. Fritsch a obtenu ainsi quatre succès ; Sânger a eu un échec .

Le procédé de Le Dentu est un procédé identique quant à son principe, mais qui diffère du précédent par divers détails d'exécution. Voici la description4 de cette « autoplastie par glissement à lambeaux superposés et à disposition valvulaire ».

1 Fritsch. Centr. f. Gyn., 1888, p. 803.

2 Le Dentu. Bull, et Mém. Soc. chir., 1890, t. XVI, p. 590 et suiv. 5 P. Sego.nd. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 168 4 Le Dentu. Loc. cit., p. 590.

1° Introduire dans le rectum l'index de la main gauche revêtue d'un gant en caoutchouc. Cette précaution permet de se servir de ce môme index dans le cours de l'opération, sans risquer d'infecter la plaie. La cloison recto-vaginale, refoulée vers le vagin et largc-

Fig-. 555. — Opération de la fistule recto-vaginale. Procédé d'autoplastie à lambeau.

Disposition des lambeaux et des sutures (Fritsch).

Fig. 556. — Opération delà fistule rectovaginale. Procédé d'autoplastie à lambeau.

Les fils sont serrés (Fritscb).

ment développée, se présente dans de bonnes conditions pour les sections et les dissections nécessaires. Ce refoulement pourrait être obtenu par d'autres moyens. Le doigt d'un aide, ou même un petit

Fig. 557. — Opération de fistule recto-vaginale par autoplastie et glissement. Disposition du lambeau et de l'avivement (Le Dentu).

ballon de Petersen modérément distendu remplirait le même office, mais avec cette différence que le chirurgien se rend mieux compte, avec son propre doigt, de l'épaisseur de la cloison et de la marche de ses dissections. Voilà pourquoi l'emploi du gant de caoutchouc est peut-être préférable à tout autre moyen.

2° Avec un bistouri à bonne pointe tracer l'incision courbe ABC (fig. 537), en passant à plus de 1 centimètre au-dessus de la fistule; tracer ensuite l'incision également courbe AF'C, qui devra passer au niveau du bord inférieur de la fistule. Aviver la muqueuse vaginale qui dans toute l'étendue du croissant circonscrit par les incisions ABCetAFC.

5° Disséquer la muqueuse vaginale de haut en bas à partir de l'incision AF'C, jusqu'à une ligne représentée (fig. 557, a) par un

Fig. 558. — Opération de la fistule recto-vaginale par autoplastie et glissement. Disposition des sutures (Le Dentu).

pointillé ADC. Le point D de cette ligne courbe, représentant la base du lambeau disséqué, devra se trouver à 1 bon centimètre au-dessous de la fistule, de façon que la distance F'D soit égale ou seulement un peu inférieure à la distance BF.

4° Le lambeau AF'CD étant renversé vers l'anus (fig. 537, b), le chirurgien a sous les yeux une large surface avivée formée d'une part par l'avivement ABCF' fait aux dépens de la muqueuse vaginale, et d'autre part par la dissection du lambeau AF'CD. L'opération consiste essentiellement à faire remonter ce lambeau et à l'adapter par sa face cruentée à la surface avivée ABCF; mais si l'on se contentait de ce glissement, on créerait à la base de ce lambeau un cul-de-sac dans lequel s'accumuleraient les matières passant par la fistule. Il

est donc de toute nécessité de supprimer ce cul-de-sac; on y arrive par le temps que voici:

5° Avec des ciseaux, supprimer le triangle FIK (fig. 557, 6), taillé aux dépens des tissus situés au-dessous de la fistule. Débrider de chaque côté le lambeau supérieur sur la moitié des lignes AI et KC (fig. 537, c). De celte façon le rectum est largement ouvert audessous de la fistule et il n'existe plus de cul-de-sac entre elle et la base D du lambeau ADCF.

Il reste à placer les sutures. Ce temps demande un soin particulier. Il faut avoir sous la main une dizaine de fils d'argent ou de soie assez fins, enfilés par leurs deux extrémités à des aiguilles également assez fines et offrant une courbure moyenne. Suivant l'étendue de la fistule, il faut s'attendre à utiliser de 5 à 8 de ces fils, davantage si ses dimensions sont très considérables. Ces fils se posent de la manière suivante :

6° Avec une aiguille portant l'une des extrémités d'un fil, pénétrer dans le point B du lambeau supérieur, taillé aux dépens de la muqueuse rectale, et sortir en F après avoir fait cheminer le fil dans l'épaisseur du lambeau, autant que possible sans entrer dans le rectum. Traverser ensuite les points D (base) et F' (sommet) du lambeau inférieur avec chacune des deux aiguilles (fig. 558, 1).

En tirant sur les deux extrémités du fil et en refoulant en arrière le lambeau inférieur, on adapte sa face postérieure cruentée à la face antérieure également cruentée du lambeau supérieur. Il suffit, pour maintenir l'adaptation, de fixer les deux extrémités du fil au moyen de deux tubes de Galli dont on écrase le plus superticiel, mais il faut avoir soin de ne pas serrer du tout. Autrement, par suite de la tuméfaction des lambeaux, les tubes de Galli se perdraient dans leur épaisseur et pourraient en déterminer l'ulcération et la perforation.

On pourrait encore tordre les fils sur un petit bourrelet de gaze iodoformée interposée entre leurs extrémités libres, sur la face antérieure du lambeau inférieur (fig. 558, 3). En tout cas, il faut rejeter entièrement la torsion des fils directement par-dessus le lambeau, sans interposition de gaze iodoformée, de façon à éviter le froncement qui aurait pour résultat de diminuer les surfaces d'affrontement. L'emploi des tubes de Galli ou la torsion par-dessus un petit bourrelet de gaze assurent l'étalement de ces surfaces et augmentent ainsi les chances de succès.

Tous les fils sont placés successivement de la même façon.

Une fois les sutures terminées, le lambeau inférieur recouvre entièrement le lambeau supérieur (fig. 558, 2). La fistule est complètement supprimée, et la muqueuse rectale qui forme la face postérieure du lambeau supérieur débordant un peu la ligne de réunion

du côté du rectum, constitue une petite valvule sur laquelle les gaz et les matières glissent tout naturellement vers l'anus. Ils ne peuvent avoir aucune tendance à remonter vers le vagin, en s'insinuant entre les lambeaux. »

Procédé de Le procédé de P. Segond consiste « à supprimer la porlion du rec-

p. segond. tum située au-dessous de la fistule sans compromettre le périnée, à aller prendre le rectum au-dessus de la fistule, le dégainer et l'abaisser jusqu'à l'anus ». Il comprend les temps suivants1 :

1° Dilater l'anus. Cette dilatation doit être digitale, lente, cadencée, suivant l'ancienne expression de Récamier, et aussi complète que possible. En procédant ainsi, la muqueuse n'éclate pas sous les doigts, on obtient un accès des plus larges, et ultérieurement, le sphincter recouvre toujours l'intégrité de ses fonctions.

2° Libérer par dissection le cylindre muqueux intra-anal. L'incision circulaire de la muqueuse anale doit porter à 2 ou 5 millimètres au-dessus de sa continuation avec la peau. Cette précaution est indispensable pour que la ligne de suture ultérieure soit bien cachée dans la dépression anale. La muqueuse une fois incisée circulairement, rien de plus simple que de la disséquer, dans toute la hauteur du sphincter, par une série de petits coups de ciseaux. Cela fait, la béance du sphincter mis à nu est maintenue par deux écarteurs et l'on peut saisie toute l'épaisseur des parois rectales pour procéder au temps suivant.

5° Dédoubler la cloison recto -vaginale, puis mobiliser, abaisser et réséquer le segment rectal situé au-dessous de la fistule. Le dédoublement de la cloison doit être fait au doigt, sans le secours d'aucun instrument tranchant, jusqu'à la fistule. Le trajet de la fistule est alors tranché au bistouri, on la dédouble ainsi en deux orifices, désormais indépendants, un orifice vaginal et un orifice rectal. Puis, saisissant avec les doigts la paroi rectale antérieure au-dessus de son orifice fistuleux, et laissant de nouveau tout instrument tranchant, on continue le dédoublement recto -vaginal en le combinant à l'abaissement par traction, jusqu'à ce que la portion de rectum correspondant au bord supérieur de l'orifice rectal de la fistule, soit suffisamment abaissée pour se laisser suturer à la collerette muqueuse qui borde la peau de l'anus. Pour faciliter ce temps de mobilisation et de dégainement, une pince de Museux préalablement passée par le vagin, fixe l'utérus. L'abaissement du rectum se fait par tractions successives et le décollement péri-rectal s'exécute avec l'ongle du pouce. Cette manœuvre est possible, quelle que soit l'élévation de la fistule, et le péritoine épaissi de

1 P. Segond. Loc. cit., p. 168

la cavité de Douglas se laisse refouler, sans risquer de se rompre. Au fur et à mesure que s'abaisse la paroi rectale antérieure, il est clair que les parties latérales et postérieures du cylindre rectal se plissent et saillent au dehors. Ce plissement doit être d'abord négligé, puis, lorsque l'abaissement de la paroi rectale antérieure est réalisé au degré voulu, on libère le cylindre rectal sur les côtés, puis en arrière, de quantité suffisante pour qu'il ne se plisse plus et pour que l'affrontement se fasse dans de bonnes conditions, après la

Fig. 539. — Opération de la fistule reclo-vaginale par autoplastie et glissement (P. Segond).

Coupe antéro-postérieure montrant la plan suivant lequel est réséqué le rectum. Une pince saisit toute la portion du rectum qui doit être réséquée.

résection du segment rectal inférieur à la fistule. On voit que cette résection doit être faite suivant un plan oblique de haut en bas et d'avant en arrière, passant, d'une part, par le bord supérieur de l'orifice rectal de la fistule et, d'autre part, au-dessus du bord postéro-supérieur du sphincter, à une distance variant évidemment avec les dimensions de la résection, c'est-à-dire avec la hauteur du siège de la fistule (fig. 559).

4° Suturer le rectum à l'anus à la soie plate, suivant les règles habituelles; pour peu que le dédoublement recto-vaginal soit étendu, il est prudent de laisser en avant la place d'un petit drain qui, pendant deux ou trois jours, assure l'écou-

lement des liquides susceptibles de suinter à ce niveau. 5° Suturer après avi veinent l'orifice vaginal de la fistule. Cette suture se fait naturellement par voie vaginale. On pourrait s'en passer, puisque la communication rectale a disparu avec le temps précédent et que le store rectal bouche la fenêtre vaginale ; il est cependant préférable de fermer l'orifice vaginal avec quelques points de catgut (fi g. 540), pour que les sécrétions utero -vaginales

Fig. 510. — Opération de la fistule recto-vaginale par autoplastie et glissement (P. Segond).

Opération terminée. On voit la suture anale qui fixe le segment rectal abaissé à la peau et les trois points qui ferment l'orifice vaginal de la fistule.

ne puissent pas s'insinuer dans la plaie qui résulte du dédoublement recto-vaginal.

6° Le pansement fort simple est constitué par une mèche de gaze iodoformée tassée dans le vagin, par un tube de caoutchouc placé dans le rectum pour l'échappement des gaz et par une compresse aseptique maintenue au-devant de la région ano-vulvaire par un bandage en T. Le tube rectal est supprimé avec la première selle, le petit drain placé dans le dédoublement, au bout de quarante-huit heures, et vers le huitième jour, quand on enlève les fils, la guérison est réalisée. 11 va de soi que la liberté quotidienne du ventre peut et doit être maintenue dès le premier jour, sans aucun souci des sutures anales dont il suffit d'assurer la propreté après chaque évacuation

Opération parle rectum. — Les fistules situées clans la partie supé- Opération parie

• . ii rectum.

rieurc du vagin résistent, parfois, à tout essai d'oblitération par cette voie (Simon). Il peut aussi arriver qu'une fistule recto-vaginale coexiste avec une fistule vésico-vaginale, et que l'incision des masses cicatricielles du vagin, nécessaire pour bien exposer la perforation rectale, risque d'amener une incontinence d'urine en relâchant trop les parois vaginales dont la rétraction maintient seule les parois de l'urèthre en contact (Emmet). On a cru devoir, dans ces cas-là, attaquer la fistule par le rectum.

On place la femme dans la position genu-pectorale ou dans la position latérale de Sims ; on commence par faire la dilatation forcée du sphincter anal afin de briser sa résistance ; on étale la cavité rectale avec des valves courtes et des rétracteurs ; on attire et on immobilise les abords de la fistule avec des pinces et des crochets. L'irrigation continue opératoire rendra de grands services en chassant le sang que l'avivement fait couler avec assez d'abondance. On aura soin de s'aider du doigt introduit dans le vagin. La suture offre ici quelque chose de particulier : on fera, d'après les préceptes de Simon, pénétrer l'aiguille au voisinage immédiat de la plaie rectale, mais on la poussera vers le vagin de manière à sortir dans ce canal à 1/2 centimètre environ des bords de la perforation. Parfois, il peut être plus facile de placer les fils par le vagin, en suivant l'ordre inverse. On devra surtout prendre garde à éviter l'interposition de la membrane muqueuse du rectum dans la plaie, où elle a tendance à s'insinuer. On emploiera le fil d'argent et les tubes de Galli, comme dans la suture vaginale ; les extrémités des fils seront placées dans le rectum et recouvertes d'une bandelette de gaze iodoformée ressortant par l'anus.

Soins préliminaires et consécutifs . — Un traitement préa- soins préiimi lable est nécessaire pour préparer la malade à l'opération, purgatifs répétés, lavements, demi-diète, enfin antisepsie exacte du vagin et du rectum. On fera bien d'y joindre l'antisepsie intestinale par l'administration de naphtol et de salicylate de bismuth.

Le pansement consistera dans l'application de poudre d'iodoforme et de gaze antiseptique renouvelée tous les jours. Il faudra sonder la malade dans les premiers temps pour éviter que l'urine ne coule sur la vulve et sur les sutures.

Doit-on constiper les opérées ? Quelques auteurs le soutiennent et administrent l'opium pendant dix à douze jours, espérant qu'à cette époque la cicatrice sera assez forte pour résister aux matières fécales solides qui doivent alors être expulsées. D'autres chirurgiens, redoutant cette débâcle, préfèrent administrer des laxatifs ; mais les matières liquides s'insinuent dans les sutures et les infectent. Hegar

naires et consécutifs.

recommande la conduite suivante, qui me parait très judicieuse : on purge fortement la malade avant l'opération et Ton ne lui laisse prendre que du lait et des potages pendant les trois premiers jours; le soir du quatrième jour on administre une petite dose de calomel et le lendemain matin un verre d'eau minérale purgative ; après la seconde selle, on arrête le besoin d'évacualion par un peu d'opium. On provoque ainsi des selles toutes les quarante-huit heures.

On peut laisser en place durant quinze jours les sutures métalliques si elles ne coupent pas : on les retirera toujours du côté où elles ont été tordues et fixées. Quant aux sutures de soie, elles s'infectent au bout de huit jours et ne peuvent être gardées plus longtemps sans provoquer de l'inflammation.

Fistules entéro-vaginales1.

Définition. On désigne ainsi les communications qui peuvent s'établir entre

le vagin et l'intestin (le rectum excepté).

On pourrait appeler ces fistules un anus contre nature vaginal ou une fistule stercorale-vaginale, selon leur degré d'amplitude et la quantité de matières qu'elles laissent passer.

Une des premières observations de ce genre a été publiée par Mac- Keever2. D'autres sont dues à Roux3, Casamayor4, Ashwell, Breitzmann, Simon, Demarquay3, etc. L.-H. Petit6 a rassemblé tous les faits épars dans la science et les a exposés dans une très consciencieuse monographie.

Étioiogie. Étiologie. — Dans la grande majorité des cas, c'est la rupture

du cul-de-sac postérieur du vagin, durant l'accouchement, qui est l'origine de la lésion. Une anse intestinale passe par la perforation, devient adhérente et se mortifie plus ou moins complètement, soit par un rapide travail d'étranglement, soit par un lent processus d'ulcération. Les traumatismes directs peuvent avoir le même effet, mais sont excessivement rares; il en est de même des blessures faites par les instruments du chirurgien durant certaines opérations,

1 Je me bornerai à mentionner les fistules enléro-utérines qui sont des lésions excessivement rares, dont la symptomatologie est encore mal définie. Je renvoie pour leur étude au mémoire de L.-H. Petit. Anus contre nature iléo-vaginal et fistules inlestinoutérines [Ami. de Gyn., 1882, t. XVIII, p. 401 ; Ibid., 1885, t. XIX, p. 553, et t. XX, p. 22).

2 Mac-Keever. Practical remarks on lacération of the utérus and vagina, ivith cases, Londres, 1824. p. 41 à 58.

5 Roux. Bull, de VAcad. de méd., 10 avril 1828. — La Clinique des hôp., 1828, n° 23, p. 129.

4 J.-A.-L. Casamayor. Journ. hebd. de méd. de Paris, 1829, t. IV, p. 170.

5 Demarquay. Gaz. méd. de Paris, 1867, p. 341.

6 L.-H. Petit. Loc. cit

FISTULES ENTERO-VAGINALES.

logique.

par exemple pendant l'hystérectomie vaginale; la suppuration de kystes dermoïdes on de grossesses extra-utérines ouvertes à la fois dans le vagin et l'intestin est une cause exceptionnelle. Quant aux perforations cancéreuses, elles ne rentrent pas dans le cadre des lésions permanentes que nous étudions.

Anatomie pathologique. — Le cul-de-sac postérieur du vagin Anatomie pathoest le siège presque exclusif de l'ouverture anormale. Breitzmann1 et Dahlmann2 ont vu la fistule s'ouvrir dans le cul-de-sac antérieur. La portion de l'inlestin le plus souvent atteinte est la dernière partie de l'iléon; on a aussi observé des fistules de Y S iliaque.

L'orifice est très large quand la totalité d'une anse intestinale a été éliminée; il peut être double, séparé par un éperon; ce cas est pourtant très rare. D'autres fois, il s'agit d'un simple pertuis. On a vu des brides cicatricielles exister dans le voisinage et rétrécir le vagin. Le col utérin est altéré par la métrite que provoque l'infection constante du vagin, qui est lui-même enflammé.

Le bout inférieur de l'intestin a une grande tendance à s'atrophier et à s'oblitérer; dans le fait de Casamayor, il était transformé en une bride solide. 11 y a parfois coïncidence de fistules vésicovagïnales.

Si une fistule a lieu par l'intermédiaire d'une cavité kystique, elle peut être appelée iléo-kysto-vaginale (Petit) .

Symptômes. — Quand la communication est très large, la majeure partie ou la totalité des matières peuvent passer dans le vagin : il existe en un mot un anus vaginal. Les matières apparaissent environ deux heures après le repas, avec l'aspect des aliments incomplètement digérés et mélangés de bile, ayant la consistance d'une purée. La nature des selles et le moment de leur apparition constituent deux signes précieux pour la détermination exacte du point où siège la perforation. On peut parfois la sentir par le toucher, et on la découvre assez facilement, en étalant les parois vaginales avec des valves et des écarteurs, et en mettant la malade tour à tour dans diverses positions.

Quand la perforation est petite, il faut quelquefois la rechercher à plusieurs reprises pour la découvrir.

La menstruation esl souvent arrêtée, ce qu'on peut attribuer surtout à l'affaiblissement des malades, qui sont épuisées par l'inanition, résultat d'une absorption incomplète des aliments. Cependant, une malade de Mac-Keever devint enceinte.

Il peut se faire qu'une petite fistule guérisse spontanément, sous l'influence d'une bonne hygiène et de soins de propreté minutieux.

1 Beeitzmanx. Med. Zeit. preuss. Vereins, 26 juin 1844, p. 122.

2 Dahlmann. Arch. f. Gyn., 1880, Bd. XV, p. 122.

Symptômes.

Mais si la perforation est large, la lésion est généralement définitive. les malades meurent dans le marasme. Petit cite deux cas exceptionnels où la guérison est survenue, après le sphacèle d'une anse d'intestin grêle.

Diagnostic. Diagnostic. — Dès qu'on a reconnu l'existence de matières

intestinales dans le vagin, et qu'on s'est assuré qu'elles doivent provenir d'une communication anormale, il reste à préciser leur origine. On recherchera l'orifice en déplissant les anfractuosités el en y promenant le stylet. Si l'on ne le trouve pas, on dilatera le col de l'utérus et l'on dirigera les investigations de ce côté.

La portion de l'intestin cù siège la perforation sera soupçonnée par le caractère des matières rendues. Celles qui proviennent de l'intestin grêle sont très liquides, verdàtres ou jaunâtres; on y reconnaît des parcelles d'aliments, en particulier de légumes (peau de haricots, de lentilles, etc.), que n'attaquent pas les sucs digestifs. Les selles apparaissent deux à trois heures après le repas, s'il s'agit de la partie terminale de l'iléon; surviennent-elles plus rapidement, c'est que l'abouchement intestinal siège plus haut; surviennent-elles plus tard et offrent-elles une consistance plus solide, un aspect fécal, c'est VS iliaque qui est perforé.

On recherchera avec soin l'état de l'orifice, en se gardant de l'erreur qui consisterait à prendre le col utérin voisin pour un second orifice fîstuleux. Si l'on en trouve deux, séparés par un éperon, on distinguera le bout supérieur, à ce qu'il donne issue aux matières: on reconnaîtra la perméabilité et la direction des deux bouts par un cathélérisme prudent avec une sonde flexible. Si le vagin est très étroit et ne permet pas l'examen, on a conseillé les lavements de lait : on peut aussi progressivement dilater ou sectionner les brides en une ou deux séances. Le toucher rectal sera toujours fait avec soin, pendant qu'on pratique le cathétérisme de la fistule, et l'on s'assurera ainsi qu'elle aboutit au-dessus du point où le doigt peut atteindre. Traitement. Traitement. — S'il s'agit d'une petite fistule, donnant lieu à

Cautérisation. }'issue d'une faible quantité de matières et n'intéressant évidemment qu'une portion latérale de l'intestin, on peut d'abord s'adresser à la cautérisation avec le thermocautère, tout comme s'il s'agissait d'une fistule recto-vaginale. Après quelques essais infructueux, on aurait recours à l'avivement large et à la suture. section de l'épe- Bien différente est la situation, quand la perforation de l'intestin est terminale et que la totalité des matières passe dans le vagin. Le meilleur plan opératoire semble alors être celui qui a été suivi, avec succès, par 0. W. Weber et C. Heine1 : il consiste à rétablir d'abord

1 Voir Breisky. Die lirankh. der Vagina, Stuttgart, 1886, p. 202.

ron: avivement et suture.

FISTULES ENTÉR0-VAG1NALES.

la continuité du tube digestif par la section de l'éperon, de manière a transformer l'anus vaginal en fistule stercorale-vaginale, puis à oblitérer cette dernière par l'avivement et la suture.

Pour la section de l'éperon, ces auteurs se sont servis de l'entérotome de Dupuytren. Verneuil recommande de simples pinces longues à arrêt; afin de rendre la constriction plus douce et la mortification moins rapide, je conseille de ebausser les mors avec un tube de caoutchouc et de serrer progressivement les crans de l'encliquetage des branches.

Dans les cas où l'on n'obtiendrait aucun résultat par cette méthode, on serait autorisé à faire la laparotomie, à détacher les deux bouts adhérents au cul-de-sac vaginal, à suturer celui-ci, puis à aviver et à suturer l'un à l'autre les bouts de l'intestin. Celte opération serait la seule rationnelle pour une fistule entéro-utérine. Si le bout inférieur était oblitéré ou notablement rétréci, on aboucherait le bout supérieur à la partie la plus voisine du gros intestin. Les progrès de la chirurgie abdominale légitiment parfaitement aujourd'hui une pareille intervention, dont l'initiative, autrefois un peu téméraire, revient à Roux1.

Un procédé qui est, assurément, tout aussi dangereux, est celui de l'abouchement au rectum du bout supérieur, préalablement détaché et inséré dans une boutonnière de la cloison recto-vaginale, selon l'idée émise par Jobert.

Le colpocleisis, ou oblitération du vagin au-dessous de la fistule, précédé d'une large communication entre le rectum et le vagin, a été inspiré à Simon par son opération similiaire pour la cure indirecte de la fistule vésico- vaginale. On ne devrait s'y résoudre, qu'après avoir préalablement oblitéré l'utérus par un hystéro-stomatocleisis.

Le procédé de Casamayor2 est préférable : il consiste dans la création d'une voie de dérivation des matières vers le rectum, en aval de la fistule vaginale. Pour arriver à ce but, Casamayor introduisit dans l'intestin, par la fistule, l'une des branches de pinces longues et courbées dans le sens du sacrum; il fit passer l'autre branche par le rectum. Elles furent alors articulées et, après s'être assuré qu'elles ne comprenaient entre elles que les parties à diviser, il les serra.

Laparotomie et entérorrliaphie.

Abouchement du

bout supérieur

au rectum.

Création d'une voie de dérivation des matières vers le rectum.

1 Roux (cité par L.-H. Petit, loc. cit., obs. XI) pratiqua la laparotomie, fit la résection de l'intestin détaché du cul-de-sac-vaginal et se proposa de suturer le bout supérieur a la portion descendante du côlon, en oblitérant le bout inférieur du petit intestin. Mais, par suite d'une mauvaise technique opératoire, il prit, le bout supérieur du côlon pour l'inférieur et aboucha l'une à l'autre les deux extrémités stomacales du tube digestif, ainsi qu'on le vérifia à l'autopsie. — Voir aussi : Ciiaput, Traitement de l'anus contre nature et des fistules entéro-vaginales [Bull, et Me'm. delà Soc. de chir. 1896; t. XXII. Séance du 15 mai).

2 Casamayor. Loc. cit., p. 170.

Une eschare fut ainsi obtenue et, après sa ehute, les matières purent directement passer dans le rectum ; mais elles continuèrent aussi à passer par le vagin, et la malade succomba un mois après.

Verneuil1 a proposé de modifier ainsi la technique de Casamayor : 1° à l'aide d'un trocart courbe, perforer la cloison recto-vaginale à 1 centimètre au-dessous de la fistule, puis passer un tube de caoutchouc; 2° perforer de la même manière la cloison iléorectale à o centimètres environ au-dessus de la première ponction, et passer un second tube de caoutchouc; 5° réunir solidement les deux chefs rectaux; on a ainsi une anse dont les deux chefs sortent par le vagin, l'un par l'anus anormal, l'autre au-dessous, et dont la partie moyenne répond à la cloison qu'il s'agit de diviser. Il ne reste qu'à serrer ces fils qui, par leur élasticité, opéreront la section.

Verneuil n'a pas eu L'occasion de mettre en pratique cet ingénieux procédé. On ne peut donc savoir si la dérivation ainsi établie vers le rectum suffirait à provoquer l'oblitération de la perforation vaginale .