DIAGNOSTIC DES FISTULES URINAIRES

dant est excessivement petit, il n'est pas impossible que le suintement se fasse sans que son point d'émergence soit visible. Je conseille alors de bien dessécher la paroi vaginale antérieure et d'y appliquer une feuille de papier buvard, pendant qu'on fait remplir la vessie. On observera aussitôt une tache d'humidité, au niveau même où siège l'orifice qu'on n'avait pu découvrir et qu'il sera, dès lors, plus facile de rechercher avec un fin stylet.

Si la fistule est cervico ou utéro-vaginale, l'introduction d'une sonde dans la vessie et d'un stylet dans le col feront trouver une perforation un peu large. Si elle est très petite, on la mettra en évidence par l'emploi d'injections de lait dans la vessie ; on verra le liquide sortir par le museau de tanche. On confirmera le diagnostic en dilatant le col et pratiquant l'exploration de sa cavité en même temps que le cathétérisme vésical1.

Dans la fistule uretéro-utérine, l'urine s'échappe, aussi, par le col comme dans l'espèce précédente, et le diagnostic est, au premier abord, impossible. Il faut recourir à des explorations très minutieuses pour faire la distinction. Les injections de lait dans la vessie ne sortiront pas à travers le col (à moins que la fistule ne soituretérovésico-utérine). L'obturation du col par une tige de laminaire, faite dans le but d'amener sa dilatation pour en faciliter l'exploration, serait suivie, comme dans un cas observé par Freund2, de douleurs de reins, avec vomissements et fièvre, résultant de l'oblitération de l'orifice du canal évacuateur d'un des reins. Un moyen ingénieux a été employé par Bérard : il fit uriner la malade, puis la fit se placer sur un vase pour recueillir tout le liquide qui sortait par le vagin ; au bout de deux heures, on la sonda, et l'on compara la quantité d'urine retirée par le cathétérisme à celle qui avait coulé spontanément du vagin dans le vase; ces deux quantités étant égales, on en conclut qu'elles provenaient chacune d'un des reins.

Je crois qu'en pareil cas la recherche de l'épaississement d'un des uretères, par le toucher des uretères, selon le procédé de Sànger (p. 155), viendrait confirmer le diagnostic, en faisant découvrir de l'uretérite du côté du siège de la lésion. Le cathétérisme de l'uretère, selon les procédés de Pawlik, de Simon ou de Howard Kelly (p. 155), pourrait aussi permettre d'arriver dans le col utérin : toutefois, il faut se souvenir que l'uretère se rétrécit au-dessous de la perforation et peut, par suite, ne plus être facilement perméable.

On soupçonnera qu'on a affaire à une fistule uretéro-vaginale, quand

1 Nélatox. Pathologie chirurg., t. V, p. 485.

2 Freund. Klin. Beitrâge zur Gyn., 1882, p. 84.

l'orifice siégera à I ou 2 centimètres du col sur les côtés du vagin, au niveau d'une des parties latérales du triangle de Pawlik (fig. 98) et aussi quand elle aura été l'objet de nombreuses tentatives opératoires, ayant échoué malgré l'habileté de leurs auteurs.

Quand la fistule est purement uretéro-vaginale, l'orifice est très petit, à bords abrupts ou surmontés d'un bourgeon ; quand, ce qui est plus fréquent, elle est uretéro-vésico-vaginale, l'orifice peut être très grand, et c'est sur une de ses lèvres qu'on devra rechercher l'ouverture de l'uretère, en se guidant sur les rapports connus de ce conduit. On a parfois vu l'urine en jaillir par saccades. On cherchera toujours à introduire une sonde uretérale (fig. 99), fût-ce en tâtonnant, au niveau du bord postérieur, si l'on ne voit pas l'ouverture. La pénétration profonde du cathéter, qui se dirige vers le rein, l'issue de l'urine limpide par son pavillon malgré les injections de lait dans la vessie, lèveront tous les doutes. J'ai pu, dans un cas de ce genre, introduire la sonde de Pawlik à une profondeur de 21 centimètres.

L'exploration de l'urèthre par le cathétérisme devra toujours être faite avec grand soin. On se servira d'une petite sonde en gomme, vu les déviations qu'a pu subir le canal. Il faut se mettre en garde contre une erreur signalée par ïïegar et Kaltenbach : l'urèthre étant obstrué dans la partie postérieure, entre une fistule uréthro-vagïnale et une fistule vésico- vaginale, on a pu voir la sonde introduite par l'urèthre en sortir pour pénétrer dans le vagin par l'orifice uréthral et rentrer dans la vessie par l'orifice vaginal. Il suffit d'un peu d'attention pour en être averti.

Le col de l'utérus, atteint d'inflammation chronique, est parfois dur, bosselé, augmenté de volume, et présente une ulcération taillée à pic et d'aspect vernissé, analogue à celle de certains ulcères variqueux des jambes, qui éveille l'idée d'une aiïection de mauvaise nature. On ne se hâtera pas de conclure à un cancer du col, et l'on verra ces lésions disparaître ou tout au moins considérablement s'améliorer, dès que la fistule sera oblitéré. r-ronostic. Pronostic. — La guérison spontanée des fistules urinaires1 ne

peut se produire qu'au début de leur formation et lorsque le travail de cicatrisation concentrique qui succède à la chute des eschares n'a pas encore épuisé son action ; on peut alors être surpris de la rapidité avec laquelle de grandes perforations diminuent ou disparaissent. Mais, au bout d'un certain temps, la rétraction inodulaire étant terminée et l'orifice étant exactement circonscrit par l'épi thélium des deux muqueuses qui s'est rejoint sur son bord libre, la lésion est définitive et n'a plus aucune tendance spontanée à guérir.

1 Nélaton. Loc. cit., p. 507.

Aperçu histoique.

Les fistules sont plutôt une infirmité qu'une maladie : ce qui constitue leur gravité éventuelle, ce sont les complications inflammatoires qui peuvent survenir du coté de la vessie et de l'utérus, et, de là, se propager par voie ascendante aux reins, ou aux trompes et au péritoine. Les fistules de l'uretère, celles qui s'abouchent dans le col de l'utérus, sont spécialement à redouter à ce point de vue.

Quant à la curabilité des diverses espèces de fistules, elle varie beaucoup suivant le siège, l'étendue, l'ancienneté, les altérations simultanées du vagin.

Les fistules du bas-fond sont plus faciles à oblitérer que les fistules cervico-vésico-vaginales, et même que les fistules uréthro-yaginales qui, a priori, paraîtraient facilement curables ; cela tient à la souplesse et à la moins grande laxité des tissus voisins. Les fistules vésico-cer: vicales sont très rebelles au traitement. Toutes les fistules uretérales, soit dans le vagin, soit dans le col, présentent aussi des difficultés particulières, et leur oblitération expose môme à des dangers, pour peu que l'opération compromette la perméabilité du canal excréteur du rein.

Traitement. — Aperçu historique. — La fistule mïnaire chez la Traitement femme a été décrite dès la fin du xvie siècle, par Séverin Pineau1. Son traitement par l'avivement et la suture avait même été conseillé, au xviie siècle, par le chirurgien hollandais van Roonhuyzen2; mais ces opérations avaient échoué, faute d'une bonne technique. Aussi, au xvme siècle, avait-on renoncé à tout traitement curatif; Jean- Louis Petit 3 appliquait une sorte d'urinal qu'il appelait trou d'enfer. Desault et Chopart4 se bornaient à placer une sonde à demeure et à appliquer un tampon vaginal, dès le début, pour favoriser la cicatrisation spontanée. Au commencement du xixe siècle5, des tentatives opératoires furent faites dans divers sens. Delpech, Dupuytren et Jules Cloquet préconisèrent la cautérisation. La suture fut de nouveau tentée par Lewisky en 1802, par Nsegelé en 1812, par Lallemand, par Deyber, par Malagadi (de Bologne) en 1828, par Roux en 1829, par Dugès en 1830. Lallemand6 inventa, en 1824, sa

1 Sev. Pineau. Opusc. physiol. anat., etc. Paris, 1598.

2 Henry van Roonhuyzen. Heelkomtige Aanmerkingen belr. de Gebreckcn der Vrouwen. Amsterdam, 1663. Ce mémoire a été traduit en anglais, en 1676. [Philosoph. Transact., t. XI, p. 621.) — Au xvme siècle, Fatio, de Bâle, et Vœlter essayèrent, de nouveau, la suture sans succès.

3 J.-L. Petit. Traité des maladies chirurg., etc. Paris, 1790, t. III, p. 87.

4 F. Chopart. Traité des maladies des voies urinaires. Paris 1821.

5 Cet historique a été traité de main de maître par Rochard. Histoire de la chirurgie française, au XIXe siècle Paris, 1875, p. 587-394 et 839-845. — Consulter aussi Jobert (de Lamballe). Mémoires sur les fistules vésico-vaginales et sur leur traitement par une nouvelle métliode opératoire [Gaz. méd. de Paris, 1836, p. 193). — Velpeau. Nouv. éléments de méd. opérât., 2e éclit-, 1839, t. IV, p. 433.

6 Lallemand (de Montpellier). Réflexions sur le traitement des fistules vésico-vaginales

pozzi. — 3e édition. 64

fameuse sonde-érigne ou sonde unissante pour réunir les bords de la fistule, préalablement avivée par la cautérisation. Les succès allégués par Lallemand, quoique très contestés, amenèrent une sorte d'engouement pour les crochets ou érignes unissantes. Dupuytren1 fit construire un instrument analogue, et Laugier2, un peu après, inventa aussi une ërigne double vaginale; Récamier, de son côté, fit construire plusieurs instruments unissants; mais leur vogue fut éphémère et ils cédèrent bientôt le pas à l'autoplastie.

C'est en 1852, que Velpeau imagina de fermer les fistules laryngiennes avec un bouchon de tégument et proposa d'employer le môme moyen pour les autres ouvertures fistuleuses. Cette indication fut mise à profit par Jobert (de Lamballe)3 et, en 1854, il pratiqua Télytroplastie ou autoplastie du vagin par la méthode indienne. Il avivait d'abord la fistule au bistouri, puis comblait la perte de substance par un lambeau cutané emprunté soit à l'une des grandes lèvres, soit à la face interne de la cuisse ou de la fesse. Ce lambeau était amené au contact de la fistule avivée par un fil passant dans l'urèthre. Il obtint un beau succès, mais il y eut de nombreux revers entre ses mains et dans celles de Roux. Velpeau4, Leroy d'Étiolles5 et Gerdy6 inventèrent aussi un procédé autoplastique. Ce dernier, qui mérite d'être encore conservé pour certains cas spéciaux, consiste à tailler deux lambeaux quadrilatères le long des bords de la perforation et à réunir exactement les deux larges surfaces saignantes.

Tous ces tâtonnements n'avaient encore donné que des résultats

[Arch. gén. de méd., avril 1825, lre sér., t. VII, p. 481). La sonde-érigne est également décrite et figurée par Sédillot et Legouest. Traité de méd. opérât., 1870, t. II, p. 552 (fig. 561). — Deville (thèse de Montpellier, 1833, n° 107) a publié deux observations de guérison par le procédé de Lallemand. — Serre [Mémoire sur l'emploi de la sondeériqne dans le traitement des fistules vésico-vaginales..., lu à la Soc. de médecine de Montpellier le 15 juin 1840, in Gaz. méd. de Paris, 1840, p. 487) affirme, d'autre part, que dans une quinzaine de faits recueillis en douze années, à l'hôpital Saint-Éloi, dans le service de Lallemand, il a compté cinq décès et n'a noté aucune guérison. Cependant, Bréchet [Gaz. méd., 1840, p. 651) lisait, peu après, à l'Académie des sciences, un rapport sur un mémoire de Lallemand, dans lequel il admettait la réalité de sept guérisons obtenues sur quinze opérations !

1 Voir Velpeau. Loc. cit., p. 440.

* Laugier. Nouvel instrument pour la réunion des fistules vésico-vaginales [Journ. hebd , 1829, t. V, p. 420). — Cet instrument est décrit et figuré dans Sédillot et Legouest, Loc. cit., t. II, p. 552 (fig. 562).

3 Jobert (de Lamballe). Mémoire lu à l'Académie des sciences le 4 févr. 1836 [Gaz. méd. de Paris, 1856, t. IV, p. 225) et rapport de Blandix, Bull, de l'Acad. de méd., 27 mars 1838, t. II, p. 581; — Traité de chirurgie plastique, Paris 1849, t. II, p. 409; — Traite des fistules vésico-utéro-vagina/es, etc., Paris, 1852.

* Velpeau. Loc. cit., t. I, p. 702.

5 Leroy d'Etiolles. Moyens nouveaux de traitement des fistules vésico-vaginales [Comptes rendus de l'Acad. des sciences, août 1842).

6 Gerdy. Bévue scient, et indust>\, 1841, t. V, p. 454.

précaires. C'est alors que Jober-t1 proposa une opération qui fait époque dans l'histoire de la cure des fistules, la cystoplastie par glissement ou autoplastie vaginale par locomotion. Elle consistait dans le décollement du vagin à son insertion au col et clans de larges incisions libératrices. Il y joignit d'abord la mobilisation de la lèvre antérieure de la fistule, en détachant l'urèthre du pubis ; mais il ne tarda pas à y renoncer. Il eut aussi de la sorte une série de succès tout à fait extraordinaires pour l'époque. Jobert les attribuait, à tort, à la facilité du rapprochement des bords et à l'absence de tension; en réalité, la plus grande part en revenait à des détails de technique qu'il jugeait accessoires, mais dont l'importance était capitale : mise à nu plus facile de la région à l'aide de valves plates ou écarteurs, avivement très large des bords de la fistule, multiplication des points de suture. Il résulta de cette erreur d'appréciation que les chirurgiens qui suivirent cette méthode, sans attacher la même importance à des détails qu'ils jugèrent insignifiants, échouèrent la plupart du temps, et les succès de la cystoplastie par glissement restèrent presque bornés à ceux de leur auteur.

Au premier enthousiasme excité par les publications de Jobert, avait donc succédé en Europe un complet découragement, lorsque à la fin de 1858 un jeune chirurgien américain, Bozeman2 (de Montgommery), vint faire connaître à Paris le procédé, un peu modifié, de son maître Marion Sims3, de New- York. Ce procédé américain, dont on a pu retrouver ailleurs les éléments épars, et dont Hayward4 (de Boston), en particulier, avait indiqué l'un des points essentiels, réunissait un ensemble de perfectionnements considérables : position

1 Jobert (de Lamballe). Bull, de l'Acad. de méd., séance du 16 mars 1847, t. XII, p. 492. — Malgaigne. Manuel de méd. opér., 7e édit., p. 769. — Monteros. Essai sur le traitement des fistules génito-urinaires chez la femme. Thèse de Paris, 1864.

2 Robert (Gaz. des Hôp., 1859, p. 1 et 5) a décrit le procédé mis en usage par Bozeman dans les opérations faites dans les hôpitaux de Paris. — N. Bozeman. Remarks on vesicovaginal fistula, etc. Louisville Rev., 1856, p. 75; — Annal, de Gyn., 1876, t. VI, p. 106.

3 M. Sims. On the treatment of vesico-vaginal fistula (Amer. Journ. ofmed. sciences, janv. 1852, t. XXIII, p. 59) ; — Silver sutures in surgery, New- York, 1856.

4 G. Hayward (de Boston). Amer. Journ. of med. sciences, 1839, p. 283; Boston

med. andsurg. Journ., 1851, t. XLIV, p. 209.

La suture métallique avec des fils de plomb avait déjà été pratiquée par Mettauer, de Virginie (voir Follin, hoc. cit.). Mais, à vrai dire, l'avivement sur une large surface (Hayward) et la suture métallique (Mettauer) étaient entièrement passés inaperçus, quand Sims les réunit aux divers éléments qui constituèrent sa méthode. On ne saurait songer à diminuer le mérite de ce véritable initiateur.

Voir, pour les questions de priorité que soulèvent ces procédés : A. Verneuil. Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgie américaine (Gaz. hebd., 1859, p. 121). — Follin. Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guérison des fistules vésico-vaginales (Arch. gén. de méd., 1860, 5e s., t. XV, p. 459). — J. Herrgott. Études historiques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale et examen de quelques perfectionnements récents dont elle a été l'objet (Gaz. méd. de Strasbourg, 1863, p. 119 et 142)a

plus commode de la femme en semi-pronation latérale, emploi de larges valves métalliques en forme de gouttières, servant à la fois d'écarteurs et de réflecteurs pour la lumière ; avivement incomparablement plus large qu'on ne le pratiquait jusqu'alors, à l'aide de tout un arsenal ingénieux ; points de suture faits avec des fils d'argent (à la fois tenaces et aseptiques), très rapprochés les uns des autres; sonde métallique, d'une forme spéciale, permettant le cathétérisme à demeure.

Les succès extraordinaires obtenus par Bozeman dans les hôpitaux de Paris excitèrent l'ardeur des chirurgiens français ; Follin et Verneuil, en particulier, par leurs publications et leur pratique, vulgarisèrent la méthode américaine1. Trois ans plus tard (novembre 1861), Marion Sims2 vint lui-même à Paris; il opéra dans le service de Velpeau.

En môme temps, Baker Brown3 et Simpson4 obtenaient à Londres et à Edimbourg des succès analogues, et Simon5 (deRostock) perfectionnait encore le manuel opératoire. Il se servait de fils de soie, démontrant ainsi que le fil d'argent n'entrait que pour une part médiocre dans les beaux résultats obtenus; il donnait des préceptes définitifs pour l'avivement; enfin, dans les cas incurables par la méthode ordinaire, il imaginait la méthode du colpocleisis ou oblitération transversale du vagin dont Vidal de Cassis6 avait, à la vérité, eu la première idée.

1 Verneuil. Note sur deux fistules vésico-vaginales opérées et guéries par le procédé américain (Bull, de VAcad. de méd., 1860, t. XXXVI, p. 175). — Nouvelles observations de fistules vésico-vaginales, suivies de remarques sur les procédés américains (Arch. gén. de méd., 1862, 5e s., t. XIX, p. 48) ; — Des fistules vésico-vaginales d'un abord difficile, moyens propres à surmonter cette complication (Bull, de thérap., 1862, t. LXII, p. 442-497). — Bourguet, d'Aix. Procédé simple pour abaisser la cloison vésico-vaginale [Ibid., p. 72). — Horaud (de Lyon). Remarques sur l'opération de la fistule vésico-vaginale par la méthode américaine, suture monili forme de M. Desgranges; trois succès (Ibid., 1863, t. LXIX, p. 61, 115, 207). — A. Courty (de Montpellier). Six opérations de fistules vésico-vaginales par la méthode américaine, toutes suivies d'une guérison immédiate [Montpellier méd., 1865, p. 516); — Six nouvelles opérations, etc. (/fod.,1867, p. 498).

a Pour la description des procédés américains, voir Fl. Churchill. Traité pratique des maladies des femmes, trad. fr., Paris, 1871, p. 957 — A. Le Blond. Traité élément, de chir. gynécol., Paris, 1878, p. 405 et suiv.

3 Baker-Brown. Surgical diseases of women, Londres, 1861, p. 112-174.

4 Simpson. Clinical lectures on diseases of women (édit. amer.). Philadelphie, 1865, p. 21-40.

5 Simon. Ueber die Heilung der Blasenscheidenfisteln durch blutige Nalit. Rostock, 1862; — Deutsche Klin., 1868, n° 45, p. 405, et n° 46, p. 417.

6 Vidal de Cassis. Oblitération de l'orifice du vagin pour le traitement de la fistule vésico-vaginale [Annal, de la chir. franc, et étrang., 1844, p. 208). — Ce chirurgien pensait que les insuccès de l'opération de la fistule provenaient du manque de capacité de la vessie : c'était pour donner au réservoir urinaire une sorte de cavité supplémentaire qu'il imagina de suturer les grandes lèvres. Il échoua. — A. Bérard eut aussi un insuccès retentissant, suivi de mort. La communication à l'Académie de médecine souleva une discussion des plus vives. — Consulter A. Bérard. De l'oblitération du vagin appliquée

TRAITEMENT DES FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES. 1013

La thérapeutique des fistules urinaires chez la femme était désormais constituée et les travaux plus récents n'ont guère fait qu'apporter des perfectionnements de détail.

Si l'on jette un coup d'œil d'ensemble sur l'histoire des opérations appliquées à la fistule vésico-vaginale, on y distingue facilement plusieurs périodes : 1° Une période ancienne ou de tâtonnements qui va de la remarquable tentative de suture de van Roonhuyzcn aux premier essais de Jobert; l'évolution des idées chirurgicales passe successivement de la conception de la suture, après avivement, à celle de la cautérisation, puis à celle des instruments unissants après l'avivement par les caustiques, enfin à l'idée de l'autoplastie; 2° Une période de transition, marquée à la fois par le procédé de cystoplastie par locomotion de Jobert, et par la création de la méthode indirecte d'infibulation par Vidal de Cassis, suivie par Bérard; 5° Une période de renaissance de la suture, l'antique opération de van Roonhuyzen, à laquelle se rattachent les noms de Hayward, Marion Sims, Bozeman, en Amérique; Simpson et Baker Brown, en Angleterre; Simon, Hegar, en Allemagne; Neugebauer, à Varsovie; Follin et Verneuil, en France, etc.

Fistules vésico-vaginales et uréthro-vaginales. — A Fistules vésico quel moment convient-il d'opérer? Hegar et Kaltenbach fixent le vaginales." moment le plus favorable entre la sixième et la huitième semaine indications opéaprès l'accouchement. A ce moment, l'écoulement des lochies a dis- ratoires. paru, les eschares sont complètement éliminées, les lèvres de la fistule sont bien vasculaires et suffisamment solides. Plus tôt, on risquerait de voir la plaie souillée par l'écoulement vaginal et d'opérer sur des tissus trop friables et trop gorgés de sang; plus tard, on se trouve en présence de tissus rétractés et scléreux. L'âge n'est pas une contre-indication ; Simon a opéré avec succès une enfant de huit ans chez laquelle la fistule avait été provoquée par un gros calcul vésical; Hegar a opéré une femme de soixante ans, qui souffrait de sa fistule depuis trente-cinq ans.

Un mauvais état général est évidemment une condition défectueuse pour le succès de cette opération plastique. Hegar n'a pourtant pas craint d'opérer une hémiplégique. Malgré les succès de Watson et de Baker Brown1, il me paraît très imprudent d'opérer pendant la gros-

au traitement de la fistule vésico-vaginale ; méthode de traitement -par infibulalion ou oblitération du vagin [Bull, de l'Acad. de méd., séance du 4 févr. 1845, t. X, p. 407); — Discussion, séances des 18 et 25 févr. et 4 mars [Ibid., p. 415, 427, 455. — Vidal de Cassis. Exposé de la discussion académique sur l'oblitération du vagin pour guérir les fistules vésico-vaginales, méthode indirecte [Annal, de la chir. franc, et étrang., 1845, t. XIV, p. 5).

1 Watson, Baker Brown, cités par Hegar et Kaltenbach. Loc. cit., p. 500.

Oblitération

directe de la

fistule.

Cautérisation.

Réunion immédiate secondaire.

sesse. On choisira, de préférence, les jours qui suivent immédiatement les règles.

Dans toute fistule vésico- et uréthro-vaginale on peut faire cesser l'incontinence :

1° En oblitérant directement la fistule : a. par voie vaginale; b. par voie sus-pubienne.

2° En oblitérant, au-dessous de la listule, le canal génital dont on fait une dépendance du réservoir urinaire.

Ce procédé n'est, évidemment, qu'une dernière ressource.

ï. Oblitération directe de la fistule. — a. Voie vaginale. — Je ne m'étendrai pas sur la cautérisation, qui fut longtemps la seule ressource des chirurgiens et qui a été pratiquée avec les agents les plus divers. On la réservera aux fîstulettes récentes et particulièrement à celles qui présentent un petit canal obliquement dirigé. On la fera, de préférence, avec un galvano-cautère dont l'anse de platine sera d'abord introduite à froid dans toute la longueur du canal. Le nitrate d'argent a pu suffire quand le pertuis est très étroit : c'est un bon auxiliaire de la cautérisation actuelle, quand l'eschare qu'elle produit est tombée.

Réunion immédiate secondaire. — On peut placer dans une section intermédiaire à la cautérisation et à la suture le procédé mixte de l'avivement par les caustiques suivi de suture, dit parfois réunion immédiate secondaire. Voici comment le décrit son principal vulgarisateur, Amabile, de Naples1.

La femme étant couchée dans le décubitus dorsal, les cuisses fortement relevées, le chirurgien met la fistule à découvert avec un spéculum de Sims modifié, fixé à la table d'opération, dans le genre de celui qui a été plus tard imaginé par Fritsch (fig. 76, p. 105). Lorsque la fistule est à découvert, on pratique la scarification des lèvres et des bords dans une étendue de 1 centimètre environ. Cette scarification a pour but de permettre à l'action du caustique de s'exercer plus énergiquement. Amabile emploie, pour l'avivement par les caustiques, l'acide sulfurique, qu'il porte au contact des tissus au moyen d'amiante contenu dans de petites cuvettes en maillechort. On répète la cautérisation au bout de 5 jours, et on fait ensuite des cautérisations au nitrate d'argent pour faciliter la chute des eschares. Au bout de douze jours, on obtient une plaie granuleuse que l'on réunit avec un appareil unissant les griffes en râteau d'Amàbile. 11 les laisse en place 5 à 7 jours.

1 L. Amabile. La fistola veseico-vaginali (Movimenio. Naples, 1874, p. 569 et 417). Nouvelle méthode de traitement des fislidcs vêsico-vaginales [Compte rendu du Congrès pe'riod. des sciences méd., Bruxelles et Paris, 1876, p. 542). — Voir la description détaillée des procédés dans Le Blond. Loc, cit., p. 589 et suiv.

On le voit, il y a là un véritable retour vers les procédés archaïques de Lallemand, Laugier, elc. L'expérience en a fait justice comme méthode générale. Toutefois, on ne saurait nier que la réunion immédiate secondaire ne puisse rendre des services dans des circonstances spéciales. Si l'on est appelé, par exemple, à traiter une perforation dans les premiers jours qui suivent le détachement des eschares, on pourra tenter de réunir directement les surfaces granuleuses; pour cela, des sutures me paraîtraient préférables à des serres-fines ou des griffes.

La réunion primitive de la fistule préalablement avivée constitue le procédé général qui s'est définitivement substitué à ses devanciers.

Traitement préparatoire. — Bozeman a eu le mérite de montrer toute l'importance de la dilatation préalable du vagin dans les cas où il existe une certaine étroitesse de ce canal avec des brides cicatricielles. Dans ce but, le chirurgien américain opère leur distension graduelle à l'aide d'une série de boules ovoïdes en gomme durcie, introduites pendant plusieurs jours dans le vagin. On pratique en même temps des incisions dans les masses cicatricielles. Avec de la patience, on obtient ainsi des résultats surprenants. Simon et ses élèves préfèrent la dilatation extemporanée : on fait une série d'incisions au bistouri sur les brides et les parties fibreuses, et l'on introduit, l'un après l'autre, des spéculums de grosseur croissante. L'anesthésie locale à la cocaïne pourrait alors être utilisée.

Il n'est pas moins utile de faire complètement disparaître, avant l'opération plastique, l'érythème, les excoriations et la cystite, par des lotions, des injections et des bains.

S'il existait un rétrécissement ou une oblitération de l'urèlhre, on commencerait par les traiter avant de s'occuper de la fistule. On aurait recours, pour cela, à la divulsion, puis au passage de sondes longtemps continué, s'il s'agissait d'un rétrécissement. Si l'on avait affaire à une oblitération, on ferait une opération analogue à celle de l'uréthrotomie externe chez l'homme; on exciserait les masses de tissu modulaire, puis, la muqueuse vaginale, convenablement libérée par des incisions et une dissection appropriée, serait suturée au devant d'une sonde à demeure, de manière à reconstituer un nouveau canal.

Technique opératoire. 1er temps, découverte de la fistule. — La position à donner à la femme pourra varier, suivant la profondeur de l'orifice. La position dorso-sacrée est suffisante quand la fistule siège très bas ou s'il y a en même temps un peu de prolapsus génital. Le plus souvent, on ne peut arriver à manœuvrer commodément qu'en aisant prendre à la femme la position dite de Sims (décubitus laté-

Réunion primitive.

Technique.

1" temps,

rai en semi-pronation, fig. 78). Enfin, pour les fistules très élevées, la position genu-pectorale est préférable. Elle a l'inconvénient d'être assez pénible et de rendre l'anesthésie plus difficile, malgré l'emploi des tables spéciales sur lesquelles Bozeman1 attache, et Neugebauer8 place les malades. Ce dernier emploie aussi un spéculum fixé par une ceinture, pour écarter les parois vaginales, et des crochets, maintenus par des chaînes où sont suspendus des poids, pour tendre les parties au niveau du champ opératoire (fig. 495,494, 495 et 496).

L'anesthésie générale par le chloroforme a jusqu'ici été employée : il est probable que la cocaïne en badigeonnages et en injections

Fig. 193. — Spéculum de Neugebauer pour l'opération de la fistule vésico-vaginale.

2° temps.

sous-muqueuses, dont je me suis servi avec succès, pourra le plus souvent en dispenser. Il suffira alors d'avoir deux aides, l'un pour écarter les parois du vagin et absterger le sang, l'autre pour s'occuper des sutures. L'opération pourra être faite sous l'irrigation continue à l'eau stérilisée tiède; on se servira aussi, au besoin, pour éponger, de petits bourdonnets de coton hydrophile humides, montés sur des pinces. La fourchette sera déprimée par une valve de Simon, courte et large; un écarteur soulèvera la paroi vaginale antérieure, s'il est nécessaire. Une sonde métallique introduite dans la vessie en abaissera le bas-fond vers le champ opératoire. Enfin le col sera fixé et abaissé avec des pinces de Museux.

2e temps, avivement des lèvres de la fistule. — On se servira, de préférence, de bistouris à lame droite ou coudée. Les ciseaux, dont Sims a ingénieusement varié les courbures, sont, à la vérité, d'un usage plus expéditif, mais ont l'inconvénient d'écraser légèrement les tissus. On peut faire l'avivement de deux façons : dans les cas ordinaires, si la muqueuse est saine au voisinage de l'orifice, on fera un avivement infundibuliforme profond, suivant la pratique de

1 Voir, pour la figure du lit de Bozeman, Le Blond, hoc. cit., p. 418.

2 F.-L. Neugebauer {Arch. f. Gijn., 1889, Bd. XXXIV, Heft 1, p. 115, et IOUL, Heft 5, p. 411 à 421) a représenté les appareils employés par son père; il opérait toujours dans la position genu-pectorale.

Simon (fîg. 499, m. n.), qui ne prenait pas de précautions spéciales au niveau de la muqueuse vésicale, et dont le bistouri emportait tous les tissus cicatriciels; dans le cas où ces cicatrices sont étendues, il vaut mieux faire l'avivement selon le second procédé, qui est celui

Fig. 494. — Crochets de Neugebauer pour l'opération de la fistule vésico-vaginale.

des Américains (fig. 499, x, y). Le bistouri tenu obliquement sera enfoncé à une distance de 6 à 8 millimètres des bords de l'orifice, de telle sorte que sa pointe perfore les tissus, à l'union des muqueuses vaginale et vésicale et dépasse largement les tissus cicatriciels qui seront excisés. Les Américains attachent une importance extrême à ne pas blesser la muqueuse vésicale, qui saigne beaucoup. On taille ainsi, en s'aidant de crochets aigus et de pinces à dents de souris

pour tendre la muqueuse, une véritable collerette annulaire autour

Fig. 495. — Spéculum do Neugebauer, en place. Position de la malade sur la table d'opération

Fig. 496. — Spéculum et crochets rétracteurs de Neugebauer, en place.

de la fistule et on achève de la détacher avec des ciseaux (fig. 498).

Dans les cas où les bords de la fistule paraissent avoir une médiocre vitalité, sont peu saignants et fibreux, on augmentera la surface de l'avivement, en donnant à l'anneau de la muqueuse enlevée une largeur de 2 à 5 centimètres; ce procédé américain n'a qu'un seul

Fig. 197. — Instruments pour l'avivement et la suture dans la listule vésico-vaginale.

1, 2, 3. Bistouris droit, convexe et coudé; i. Spatule; 5, 6. Crochets mousse et aigu; 7, 8. Tord-fils de Coghill, et en S de Denonvilliers ; 9. Pince à ressort de Collin.

inconvénient, celui d'exposer au tiraillement des parties, après la suture.

La direction de l'avivement dans les petites fistules sera légèrement elliptique et l'on choisira le sens où la suture produira le moins de tension. Si l'on a soin d'intéresser le moins possible la muqueuse vésicale, on évitera les hémorrhagies en nappe; mais il est parfois impossible de ne pas léser une artériole ; on pourra souvent faire l'hémostase, en pinçant en masse avec les doigts les parties avivées. Si l'on ne réussit pas, il vaut mieux s'en remettre à

la suture pour arrêter l'hémorrhagie que de faire dans la plaie le pincement des vaisseaux.

On avivera, comme je viens de l'indiquer, les fistules vésico-vaginales et uréthro-vaginales.

Quand la fistule siège tout près du col, il peut être utile d'en inci-

Fig. 498. — Avivement de la fistule vésico-vaginale. (Pour simplifier la figure on a supprimé les pinces qui fixent le col de l'utérus.

ser la lèvre antérieure ou même d'en exciser un segment cunéiforme de manière à bien mettre à nu l'orifice fistuleux. On avivera alors largement tout autour, et s'il y a de la tension, plutôt que de faire des incisions libératrices, on décollera la muqueuse avec des ciseaux dans une certaine étendue, autour des bords de la plaie (fig. 502).

38 temps, suture. — Beaucoup d'opérateurs se servent d'aiguilles

montées : aiguilles tabulées de Simpson ou de Sims, aiguilles chasse-fil de Startin, aiguille de Rcvcrdin. Tous ces instruments, quoique commodes, font des perforations trop volumineuses.

Je me sers exclusivement des fines aiguilles plates de Hagedorn et

Fig. 499. — Avivement de la fistule vésico-vaginale.

m. n. Avivement infundibuliforme à base étroite de Simon; x. y. avivement conique à large base (procédé américain), épargnant la muqueuse vésicale;p. o. avivement, selon le procédé américain, montrant l'économie de tissu qu'elle réalise quand on avive ainsi en large surface une région cicatricielle que le procédé de Simon commanderait d'exciser selon la ligne r. s.

de mon porte-aiguille (fig. 52- et 53). Les fils de soie fins et tenaces ou le fil d'argent sont ici préférables au catgut, dont la disparition est trop rapide ; le fil de Florence offre trop de raideur.

On commencera par passer une série de sutures profondes pénc-

Fig. 500. — Suture de la fistule vésico-vaginale ; fils profonds et superficiels, en place.

trant à 5 millimètres du bord saignant et cheminant sous toute la surface cruentée, en respectant exclusivement la muqueuse vésicale. Des pinces à forcipressure seront provisoirement placées sur les extrémités de ces fils. Entre ces points de suture profonde ou de soutènement, on appliquera des points superficiels spécialement destinés à l'affrontement, avec des fils plus fins passés le plus près possible de la plaie, qui seront immédiatement serrés (fig. 500). C'est alors seulement que l'on nouera les sutures profondes. Si l'on

Modifications

de la technique

opératoire.

emploie du fil d'argent, on pourra les serrer doucement et puis on les tordra avec un tord-fils (fig. 497, 7, 8); on s'aidera pour passer les fils de pinces à dents de souris, d'un crochet mousse, d'un crochet aigu ou d'une petite fourche ; on maintiendra une sonde dans la vessie. S'il est possible de choisir la direction de la ligne de

suture, on choisira le sens transversal ; si la perforation est très étendue, il peut être utile de donner à la suture la direction d'un Y, ou de deux Y réunis par le pied(fig. 503).

Modifications diverses de la technique opératoire. — Je viens de décrire le procédé général d'avivement et de suture qui constitue, dans ses lignes essentielles, ce qu'avec Verneuil et Follin on doit appeler la méthode américaine.

Certaines circonstances spéciales peuvent réclamer des modifications de la technique.

Je les exposerai très brièvement. J'indiquerai aussi quelques particularités propres à la pratique de certains opérateurs, et qu'il n'est pas permis de passer sous silence.

1er temps. Exposition de la fistule. — Afin de diminuer le nombre des aides, quelques opérateurs se sont servis de spéculums destinés à maintenir les parois du vagin écartées automatiquement. Bozeman, le premier, a fait construire un instrument de ce genre (fig. 85) qui a servi de type à de nombreuses variétés. L'appareil de Neugebauer (fig. 495) est fixé sur le dos de la malade par des courroies (fig. 495). Des crochets munis de chaînettes auxquelles sont suspendus des poids, servent aussi à tendre les parties, sans le secours d'assistants (fig. 494). Simon abaissait le col de l'utérus à l'aide d'anses de fils, passés au travers des lèvres, qui prennent moins de place que des pinces. La plupart des chirurgiens qui fixent le col (ce qui me paraît indispensable) se servent de pinces de Museux ou de pinces tire-balles. On peut aussi se servir de pinces,

Fiff. 501.

Suture de la fistule vésico-vaginale; les fils sont serrés.

au lieu de crochets aigus, pour tendre la muqueuse au niveau du champ opératoire (fig. 498).

2° temps. Avivement1. — Si l'on a affaire à une très grande perforation ou bien encore si les bords en sont particulièrement saignants, il est bon de ne pas aviver, dès le début, tout le pourtour de la fistule, mais seulement un point limité, qu'on suture aussitôt'. On avivera ensuite un point voisin, qu'on suturera de même, en procédant ainsi de proche en proche.

S'il s'agit de cas excessivement difficiles, demandant beaucoup de temps, on peut faire ces opérations partielles en plusieurs séances. La longue durée de l'opération est, en effet, très importante, tant à cause de la prolongation de l'anesthésie, très fâcheuse pour la malade, que par suite de la fatigue du chirurgien; on doit en tenir grand compte, quand il s'agit de mener à bien une opération minutieuse.

Si deux fistules sont très voisines et séparées par du tissu scléreux, on les réunira; si le pont de muqueuse est souple et vivace, on tâchera de le respecter.

Quand on a affaire à un vagin étroit et que l'on manque d'étoffe pour faire un avivement suffisant, on pourra mettre à profit le procédé de dédoublement, qui est la base du procédé de L. Tait pour la périnéorrhaphie, et dont l'origine première remonte précisément à l'opération de la fistule vésico-vaginale2. Je dirai plus loin le parti que j'en ai tiré dans les cas de fistule uretéro-vaginale.

Dans les cas de très grande perforation, avec véritable perte de substance, on peut être obligé de recourir à la mobilisation de lambeaux pris dans le voisinage, à l'autoplastie. Ce procédé, qui se confond souvent, dans l'application sinon par la conception, avec le dédoublement, avait été appliqué d'abord par Jobert, par Gerdy, etc.,

Fig. 502. — Opération d'une fistule vésico-vaginale, voisine du col.

Incision de la lèvre antérieure du col pour rendre la fistule accessible. — La ligne ponctuée intérieure indique la surface à aviver autour de la fistule. Les lignes ponctuées A B et A' B' indiquent le décollement de la muqueuse qu'on peut faire, s'il est nécessaire, pour éviter la tension. La femme est supposée en position genupectorale (Emmet).

1 Courty. Gaz. des Hôp., 26 mai 1877, p. 478.

2 E. Blasius. Handbuch der Akiurgie, Halle, 1839, t. I, p. 460. — Beaucoup d'auteurs attribuent, à tort, l'invention du procédé de dédoublement à Maurice Collis (Dublin quart. Journ. of med. sciences, 1861, t. XXXI, p. 502), dont le mémoire a été analysé par Azam. Journ. de méd. de Bordeaux, août 1861, p. 356. — L. Tait (Amer. Journ. of Obstet., oct. 1889, p. 1044) a déclaré qu'il ignorait ce travail quand il a inventé son procédé. — La première application de ce procédé en Allemagne, depuis Blasius, a été faite par von IIerff. Zur Behandlung der Hamrôhrenscheidenfisteln (Der Frauenarzt., 1887, p. 25).

à tous les cas; il a trouvé un partisan fervent, à une époque relativement récente, en Duboué1, qui a proposé de le combiner constamment avec la méthode américaine. Ce chirurgien taillait deux petits lambeaux aux dépens de la muqueuse vaginale, par dédoublement de la cloison et les réunissait à l'aide de fils métalliques tordus sur des boutons d'ivoire.

Depuis, ce procédé d'autoplastie par dédoublement a été repris en Allemagne par v. Herff, Sànger, Fritsch, Walcher, Fenomenoff2.

Fig. 505. — Fistule vésico-vaginale très étendue de forme quadrangulaire; avant et après l'avivement et la suture.

Walcher, qui en a longuement décrit la technique, réunit les lèvres de l'orifice vésical au catgut et celles de la plaie vaginale à la soie (fig. 504 et 505).

On doit décrire avec les méthodes de dédoublement le procédé auquel Mackenrodt3 a eu recours avec succès. Il fixe la fistule par

1 Duboué (de Pau). Mémoire sur l'emploi d'un nouveau procédé autoplastique, ou à lambeaux, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale [Mém. delà Soc. de chir., 1864, t. VI, p. 417).

2 v. Herff [Loc. cit.) a d'abord guéri ainsi une fistule uréthro-vaginale. — Sanger, Einige geschichtliche und technische Bemerkungen zur Lappenperineorrhaphie (Centr. f. Gyn-, 1888, n° 47, p. 765). — Fritsch. Ueber plasticité Operationen in der Scheide (Ibid., n° 49, p. 804). — G. Walcher. Die Auslôsung der Narben als Méthode der Plastik [lbid., 1889, n° 1, p. 1). — Fenomexoff, Vratch, 1896, n°2l.

3 Mackenrodt. Die operalive Behandlung grosser Blasenscheidenfisleln [Centr. f. Gyn., 1894, p. 180).

des pinces tire-balles, qui tendent la paroi vaginale antérieure et fait une incision médiane antéro-posléricui'e passant par la fistule. Après avoir séparé avec soin les deux parois vésicale et vaginale de chaque côté de la fistule, il ferme l'orifice vésical de préférence avec une suture à étages. Puis, comme dans la vagino-fixation, il attire le corps de l'utérus dans la plaie vaginale et suture la paroi vaginale

Fig. 504. — Opération de la fistule vésicovaginale par dédoublement (Walcher).

a. Fistule, b. Paroi vésicale. c. Paroi vaginale.

Fig. 505. — Opération de la fistule vésico-vaginale par dédoublement (Walcher).

Figure schématique des divers temps.

à la face antérieure de l'utérus en rapprochant le plus possible les lèvres de l'orifice vaginal.

On peut encore rattacher aux procédés autoplastiques l'oblitération d'une large fistule, à l'aide d'un bouchon formé par la muqueuse vésicale, telle que l'a pratiquée Lannelongue1. Dans un cas où toute la cloison vésico-vaginale était détruite et où la paroi postérieure de la vessie venait s'engager dans la fistule, il s'est servi de cet obturateur qui s'offrait à lui, et après avoir avivé la muqueuse vésicale sur un point suffisamment éloigné de la face postérieure de la perforation, il l'a fixée à la lèvre antérieure qu'il avait d'abord avivée.

1 Lannelongue. Nouveau procédé de traitement des fistules vésico-vaginales. [Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 5 mars 1873, 3e s., t. II, p. 106-111.)

Ùe EDITION.

Mais l'autoplastie rend surtout des services signalés dans les fistules uréthro-vaginales, avec large perte de substance. De beaux succès de ce genre ont été rapportés par Houzel1, par Polaillon2 et par Fritsch 3.

3e temps; suture. — Sims se servait, pour opérer la striction des fils, d'une pince à verrou, coudée, qui saisit les deux bouts du fil, tandis qu'on les engage dans la rainure d'une spatule montée ou fulcrum (fig. 506), poussée avec la main gauche le long des fils, au contact de la muqueuse; on tord les fils alors, en faisant exécuter

Fig. 506. — Opération de la fistule vésico-vaginale. Pince et spatule de Sims.

à la pince des mouvements de rotation sur son axe. Avant de retirer le fulcrum, il convient de prendre le fil avec la pince et de le recourber suivant la direction du vagin, pour que son extrémité ne blesse pas la paroi vaginale postérieure. Sims place dans la vessie la sonde sigmoïde de son invention, qui tient automatiquement en place. Bozeman a inventé, pour rapprocher les bords de la plaie, un

1 G. Houzel (de Boulogne-sur-Mer). Gaz. mêd. de Paris, 14 janv. 1888, p. 15.

2 Polaillon. Communication faite à la Société obst. et gynéc. de Paris, 9 mai 1889 [Arch. de tocol., 1889, p. 474).

3 Fritsch. Uebcr Plastik cler weiblichen Harnrbhre [Centr. f. Gyn., 1887, n° 50, p. 475). — Dans les cas de destruction complète de l'urèthre, il a reconstitué ce canal, en utilisant deux lambeaux pris aux petites lèvres et dont le pédicule répondait aux pédoncules du clitoris.

instrument spécial, dit ajusteur de la suture. C'est une longue tige d'acier surmontée d'un petit disque aplati percé d'un trou à son centre (fig. 507). Dans ce trou il engage les deux bouts de chaque fil, et tandis qu'il les tend de la main gauche, il fait glisser le disque

Fig. 507.

Opération de la fistule vésico-vaginale. Ajusteur de Bozeman. A. B. Surfaces vaginales avivées.

sur la plaie, de manière à obtenir un affrontement exact et à imprimer aux fils la forme d'un anneau qu'il suffit de serrer. Il a pris soin de préparer, avant l'opération, deux ou trois petites lames de

Fig. 508. — Aiguilles de Neugebauer.

plomb, d'un millimètre d'épaisseur, taillées à peu près selon l'étendue et la forme que devra présenter la plaie affrontée, légèrement déprimées au centre pour ne pas presser sur les lèvres. 11 perce avec un poinçon autant de Irous qu'il y a de points de suture, fait passer par chaque trou les deux chefs de chaque anse, et pousse la plaque jusqu'au contact de la paroi vaginale, sur laquelle il l'ajuste avec un petit crochet spécial. Il fait alors couler sur les fils des anneaux de

plomb, semblables aux tubes de Galli, les pousse jusqu'à la plaque, et les écrase avec un davier. 11 met à demeure dans la vessie une sonde de Sims. Pour opérer comme pour retirer les fils, vers le dixième jour, il place la femme dans la position genu-pectorale.

Neugebauer a inventé un porte-aiguille et des aiguilles creuses spéciales, munies d'un pavillon polygonal qui permet de leur donner toutes les inclinaisons; avec son lit, son spéculum et ses crochets munis de chaînettes et de poids, elles complètent un arsenal assez compliqué, mais fort ingénieux, auquel le chirurgien de Varsovie attribuait en grande partie ses remarquables succès (fig. 508 et 509).

Tai l'habitude de faire un premier plan profond de suture perdue

Fig. 509.

Porte-aiguille de Neugebauer.

Soins consécutifs.

en surjet, au catgut, ne comprenant pas la muqueuse vésicale, aussitôt après avoir placé les fils d'argent (formant deux séries, l'une profonde et l'autre superficielle), et avant de les serrer. J'obtiens ainsi une occlusion plus parfaite contre l'infiltration possible d'urine dans les premières heures qui suivent l'opération.

Soins consécutifs. — L'opération terminée, on lave le vagin avec une solution de sublimé à 1 pour 2000, et on saupoudre la ligne de réunion avec l'iodoforme. On place dans le vagin une lanière de gaze iodoformée qui protège la paroi postérieure contre l'action vulnérante des fils d'argent ou des crins de Florence, lorsqu'on les préfère à la soie; elle absorbe, en outre, les sécrétions vaginales et utérines. On peut se borner à ce simple pansement et ne le renouveler qu'après l'ablation des fils. Ceux-ci, sauf indication spéciale nécessitant la désunion, ne seront retirés qu'au bout de huit jours, avec les plus grandes précautions pour ne pas tirailler la plaie. Sims préconisait la sonde à demeure, et il a inventé pour cela un cathéter sigmoïde qui tient en place par le simple effet de sa courbure. Je crois son emploi utile dans les premières 48 heures; on adaptera à son extrémité un tube de caoutchouc plongeant dans une solution

boriquée, de manière à évacuer l'urine par le mécanisme du siphon, sans permettre l'accès de l'air. Le séjour prolongé de cette sonde risquerait d'amener de la cystite, et il vaut mieux, après les deux premiers jours, s'en tenir au cathétérisme, exactement répété toutes les 3 heures, nuit et jour. S'il y avait au moment de l'opération du catarrhe vésical, qu'on n'aurait pu faire disparaître, ou s'il s'en produisait dans la suite, on ferait suivre chaque cathétérisme d'une injection d'eau boriquée, en ayant soin de ne pas la pousser trop fort pour ne pas distendre l'organe dont les dimensions sont souvent fort diminuées. On doit continuer à sonder les malades, deux jours après avoir enlevé les fils et, par conséquent, leur permettre d'uriner du dixième au douzième jour. On fera aussi, à partir de ce moment, des injections vaginales au sublimé, matin et soir. S'il restait un petit pertuis, on le toucherait avec le crayon de nitrate d'argent bien affilé et l'on en obtiendrait ainsi, généralement, la cicatrisation spontanée. Si la désunion était plus étendue, on pourrait essayer de réunir les lèvres granuleuses avec des sutures, pour obtenir leur agglutination secondaire; on emploierait aussi, de nouveau, la sonde à demeure ou l'on pratiquerait les cathétérismes répétés. On ne recourra à une seconde opération d'avivement qu'un mois au moins après la première.

11 est très important de maintenir la liberté du ventre, mais il est nuisible de mettre les malades à la diète.

Si les règles, comme on l'a fréquemment vu, surviennent peu après l'opération, rappelées par l'influence du traumatisme, on se bornera à renouveler chaque jour, la gaze placée dans le vagin.

b. Voie sus-pubienne. — Il est des conditions où la suture d'une voie

fistule vésico-vaginale par le vagin n'offre aucune chance de réussite; ces conditions existent notamment quand la paroi uréthro vaginale est largement détruite, le vagin rempli de tissu cicatn ciel, quand la perte de substance offre des dimensions énormes et que les tissus qui l'entourent sont très altérés. L'adhérence de la fistule aux os du bassin, la destruction complète de la lèvre antérieure du museau de tanche, devant faire redouter la blessure du péritoine pendant l'avivement, sont aussi des conditions qui peuvent contre-indiquer toute tentative d'oblitération par le vagin. C'est dans de tels cas qu'on a songé à découvrir la fistule par une incision sus-pubienne qui permette de libérer plus facilement les bords de l'orifice et d'appliquer des sutures sur des surfaces mobiles qu'on peut ainsi affronter sans tiraillement.

Trendelenburg1 qui eut le premier l'idée de ce procédé, aborde la

1 Trendelenburg, Ueber Blasenscheidenfisleln Operalionen [Volkmann's Samml. Min. Vortr., 1890, n° 555).

sus-pubienne.

fistule par la vessie. Il fait une taille hypogastrique et c'est par l'intérieur de la vessie qu'il détache tout autour de la fistule, la paroi vésicale de la paroi vaginale. Cette dissociation est poussée aussi loin qu'il est nécessaire pour que l'affrontement et la suture se fas-

Fig. 510. — Occlusion du vagin, ou colpocleisis ; avivement et suture.

sent dans de bonnes conditions. Celle-ci se pratique au catgut et à points séparés. Ce procédé a donné des succès dans les fistules vaginales1 et dans les fistules cervicales2. Tout récemment Duplay3, l'a modifié de la façon suivante : au lieu d'un seul plan de sutures sur la paroi vésicale, Duplay a suturé séparément la paroi vaginale à la

1 Mac Gill. An opération for vesico-vaginal fistnla, etc. [Lancet, 1890, t. II, p. 9G6). — Pousson. Congrès français de chirurgie (9e session). Lyon, 1894, p. 117.

2 Bau.mii. Zur Opération der Blasencervixfisleln in dcr Blase ans (Arch. f Gyn., 1890, Bd. XXXIX,. p. 492).

5 Duplay. Traitement de la fistule vêsico-vaginalc par la suture intra-vésicale [Bull. de l'Acad. de méd., 1895, t. XXXIY, p. 585).

soie et la paroi vésicale au catgut. De toutes façons, l'incision faite à la vessie pour aborder la fistule doit-être suturée complètement.

Bardeulieuer * n'ouvre pas la vessie. Il décolle avec soin le péritoine qui recouvre la face postérieure de la vessie jusqu'au cul-desac vésico- utérin, puis dédouble la paroi vésico-vaginale jusqu'au delà delà fistule qu'il suture avec soiu. L'opération reste ainsi tout à fait extra-péritonéale. v. Dittel2, au contraire, ouvre d'emblée le péritoine, comme dans une laparotomie ordinaire, incise le cul-desac vésico-utérin et procède ensuite comme Bardenheuer.

Quel que soit le procédé que l'on emploie, il est prudent de drainer la cavité de Retzius à l'aide d'un petit drain ou d'une petite mèche de gaze stérilisée qu'on enlèvera au bout de 48 heures. Une sonde à demeure placée dans la vessie est laissée en place pendant les huit jours qui suivent l'opération.

IL Oblitération indirecte de la fistule. — Enfin il est des cas où toutes les tentatives d'oblitération directe demeurent infructueuses. Il faut alors se résoudre à l'oblitération totale du canal génital. Mais, pour que l'on puisse tenter l'oblitération du vagin, sans risquer de produire

une rétention du sang menstruel ou hématométrie, il faut que la communication entre la vessie et le vagin soit suffisamment large; on l'agrandirait donc, au besoin. L'oblitération du vagin, qui est de beaucoup l'opération préférable et celle que je décrirai, a reçu le nom de colpocleisis; celle de la vulve, qu'avait pratiquée Vidal de Cassis et à laquelle on pourrait exceptionnellement être obligé de se résoudre, prend le nom à'épisiorrhaphie, bien préférable à celui à'épisiostéîiose; il est facile de lui appliquer les préceptes que je vais indiquer pour l'occlusion du vagin.

C'est Simon5 qui a remis en honneur l'opération indirecte et qui en a fixé la technique.