DU VAGIN1SME

autres muscles du plancher pelvien. 11 existe trois classes distinctes de cette maladie, ou, pour mieux dire, trois types particuliers :

1° L'hyperesthésie avec contracture; 2° Phyperesthésie sans contracture ; 5° la contracture sans hyperesthésie.

Le premier de ces types est de beaucoup le plus fréquent, et le dernier le plus rare.

On a voulu établir une division basée sur le siège de la contracture, et l'on a distingué un vaginisme inférieur, dépendant du constricteur du vagin, et un vaginisme supérieur, provenant de la crampe des faisceaux les plus inférieurs et les plus internes du releveur de l'anus (Hildebrandt)1. Je ne crois pas que cette distinction mérite d'être conservée en clinique, car la contracture de la partie profonde du canal vaginal est une variété tout à fait exceptionnelle. Quant au vaginisme essentiel ou idiopathique, il n'existe probablement pas ; le point de départ du réflexe peut seulement rester ignoré.

Aperçu historique. — C'est Marion Sims2 qui a tracé le Aperçu Mstotableau clinique le plus complet du vaginisme et lui a donné le rique" nom qu'il a depuis conservé. Toutefois, il serait injuste de lui attribuer une priorité entière, et H. Leroux3 a fort bien mis en relief la part qui revient à ses prédécesseurs. Dès 1834, Iluguier1 consacrait plusieurs pages à l'étude de la constriction spasmodique du sphincter du vagin et établissait une analogie entre cette affection et la contraction spasmodique de l'anus. Quelques notions assez précises sur ce point se trouvent encore éparses dans divers auteurs : Dupuytren5, Lisfranc6, Hervez de Chégoin7, Kiwisch8, Simpson9 et Scanzoni10. Tous avaient bien indiqué l'hyperesthésie vulvaire et la contracture spasmodique du sphincter vaginal, mais ils ne leur avaient attribué aucune valeur nosologique précise.

Depuis la description de Sims, les travaux se sont succédé et ont porté à la fois sur l'étiologie et sur la thérapeutique de cette affection. Parmi eux, je mentionnerai, en particulier, ceux de Debout et

1 Hildebrandt. Uebcr Krampf des Levator Ani beim Coiias (Arch. f. Gyn., 1872, Bd. III, p. 221). — Revillout. Le vaginisme supérieur et le vaginisme proprement dit (G an. des liôp., août 1874, p. 795, et lbid., 1881, p. 625). — P. Budin. Le releveur de l'anus chez la femme (Progrès méd., 1881, p. 615).

2 Marion Sois. Obstet. Transact., Londres 1862, t. II, p. 356.

3 H. Lerodx. Art. Vaginisme, in Dict. encycl. des sciences méd., 1887, p. 288.

4 Hdgcier. Constriction spasmodique du sphincter du vagin. Thèse de Paris, 1834.

5 Ddpdytren. Art. Fissdre a l'anus, in Clinique chirurg., 2e édit., 1839.

6 Lisfranc. De l'excès de sensibilité des organes génitaux de la femme, in Clin. chir. de la Pitié, 1842, t. II, p. 263.

7 Hervez de Chégoin. De la fissure à l'anus (Union méd., 8 mai 1847, p. 227).

8 Kiwisch. Klin. Vorlrcige, 1849, t. II, p. 472.

9 J.-Y. Simpson. Med. Times, 2 avril 1859, p. 555. — Edinb. med. Joum., déc. 1861. t. VII, p. 594. — Diseases of women, 1872, p. 284.

10 Scanzoni. Wien. med. Woch., 1867, n° 15, p. 225, et lbid., n° 18, p. 275.

pozzi. — 5° édition. 68

Û'i-'IllC.

Michon1, Putegnat2, Charrier3, Visca\ Lutâud5, Trélat8, Scanzoni7. Gallard8, Daude9, Budin10, Verneuil11, Leroux12, etc. Étioiogie. Paiho- Étiologie. Pathogénie. — Deux conditions sont nécessaires pour l'apparition du vaginisme : 1° une grande excitabilité nerveuse de la femme ; L2° une irritation des organes génitaux externes donnant lieu, et servant, si l'on peut ainsi dire, de prétexte à des réflexes exagérés du côté des nerfs sensitifs ou moteurs, produisant l'hyperesthésie ou la contracture. La plupart des femmes atteintes de vaginisme sont donc jeunes, nerveuses, parfois hystériques; toutefois l'hystérie n'est pas une condition absolue du vaginisme qui peut exister en dehors d'elle13.

L'irritation des organes génitaux a, le plus souvent, son point de départ au début de la vie conjugale, dans les tentatives de défloration.

Schrôder a signalé l'importance de la situation particulière de la vulve chez certaines femmes, où elle est placée très en avant et déborde la symphyse, de telle façon que l'orifice uréthral et la fosse naviculaire se présentent tout d'abord au pénis, et sont comprimés contre la symphyse, dans les premières tentatives de coït. Dans certains cas, l'urèthre est refoulé, dilaté, et c'est même dans son orifice élargi que se fait une sorte de copulation. Des excoriations en résultent, et l'hyperesthésie devient tellement vive que le plus léger contact est affreusement douloureux.

Chez d'autres femmes, l'hymen offre à l'état normal une dureté particulière ; chez d'autres, son orifice est assez large pour que le pénis puisse s'y introduire "sans le déchirer. Dans l'un et l'autre cas, qu'il s'agisse du refoulement ou de la dilatation de la membrane, elle s'enflamme, s'épaissit et devient très sensible. Non moins qu"une impétuosité maladroite, le manque de rigidité de l'organe mâle peut

1 Debout et Michon. Bull, de thérap., 1861, t. LXI, p. 110, 154 et 500.

2 Putegnat. Sur une affection assez rare et peu connue du vagin (Journ. de méd. de Bruxelles, 1861, t. XXXIII, p. 465).

5 E. Charrier. De la contracture spasmodique du sphincter vaginal. Thèse de Paris,

4 Visca. Du vaginisme. Thèse de Paris, 1870.

5 A.-J. Lutaud. Du vaginisme. Thèse de Paris, 1874.

6 Trélat. Assoc. franc, pour l'avancement des sciences, Nantes 1875, p. 982.

7 Scanzoni. Lehrb. der Krankh. der weibl. Sexualorgane, 1875, p. 704. s Gallard. Leçons clin, sur les maladies des femmes, Paris, 1879, p. 591.

9 L. Daude. De la contracture spasmodique du constricteur vulvaire. Thèse de Paris,

10 Budin. hoc. cit., 1881, p. 615.

11 Verneuil. Gaz. méd. de Paris, juill. 1884, p. 515.

12 Leroux. Loc. cit.

13 Stoltz. Gaz. méd. de Strasbourg, 1871-1872, n° 16, p. 185; n° 17, p. 197, et n° 20, p. 235. — Scanzoni. Loc. cit. — Decraud. Hystérie grave compliquée de vaginisme, guérie par l'or, inlus et extra (Gaz. méd. de Paris, 1878, p. 516).

DU VAGINISME. 1075

être une cause de vaginisme, parce qu'il ne permet pas la déchirure de l'hymen.

Le vaginisme s'observe aussi chez des femmes complètement déflorées dont les caroncules myrtif ormes ont été enflammés par une irritation quelconque, ou dont la vulve présente des fissures.

Les petites tumeurs polypoïdes de l'utérus, les hernies de la muqueuse urélhrale, irritée par le coït, produisent les mômes effets. La fissure à l'anus provoquerait aussi parfois une sphinctéralgie vaginale, par l'effet d'une sorte d'irradiation de la douleur et de la contracture. Enfin, on a prétendu que des affections de l'utérus et, en particulier, des ulcérations du col pouvaient avoir le même résultat1. On a même cité des cas de vaginisme supérieur provoqué par des affections de l'utérus ou des ovaires2. Je crois qu'il y a là un véritable abus de langage, et qu'on a souvent attribué, à tort, le nom de vaginisme à de simples phénomènes douloureux sans véritable hyperesthésie vulvaire, et aux mouvements de défense qui en sont le résultat.

Tous les faits précédents sont relatifs au vaginisme du type le plus fréquent, où l'hyperesthésie s'accompagne de contracture. Dans des cas beaucoup plus rares, cette dernière fait défaut : cela s'observe, en particulier, chez des jeunes filles vierges, n'ayant subi aucune tentative de coït, mais n'étant pas à l'abri de tout soupçon d'onanisme. Gosselin3 a signalé des faits où l'hymen offre alors une sensibilité exagérée.

Martin4 père attribue une grande importance à l'infection blennorrhagique transmise aux jeunes femmes dans les premiers rapprochements.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont tout à fait dis- Anatomie path(> proportionnées avec les symptômes, comme dans toutes les affections logique. où le système nerveux joue le plus grand rôle. On peut rapprocher, à ce point de vue, le vaginisme de la fissure à l'anus et cette comparaison a été faite par les premiers observateurs. On trouve, le plus souvent, des signes d'inflammation de l'orifice de la vulve, de l'hymen ou de ses débris ; des fissures, des rhagades de l'orifice vulvaire ou anal, des polypes ou tumeurs vasculaires de l'urôthre. Parfois, on ne découvre rien. La dilatation de l'urèthre qu'on rencontre est le résultat de tentatives de coït hétérotopique.

Symptômes. — Dans le type ordinaire du vaginisme, il y a hyper- symptômes.

Hyperesthésie avec contracture.

1 Trélat. Loc. cit.

- IIlLDEBRANDT. LOC. Cit.

3 Gosselin. Hyperesthésie vulvaire {Clin, de la Charité, Paris, 1873, t. II, p. 467).

4 E. Martin. Ueber den sogenannten Vacjinismus (Berl. klin. Woch., 1871, n° 14, p. 166). — R. Fehrer. Zu den Neurosen der Scheide (Ibid. n° 15, p. 177).

sans contracture

esthésie avec contracture. Le début des symptômes remonte, le plus souvent, au moment de la défloraison, qui a été faite d'une façon brutale ou, au contraire, hésitante et maladroite. iMais on connaît de nombreux exemples où l'apparition des symptômes s'est faite tardivement, chez des femmes depuis longtemps mariées. La douleur est l'élément primordial, et a valu à l'affection le nom de névralgie, de névrose de la vulve, à1 hyper esthésie vulvaire. On l'observe parfois exactement limitée à des points déterminés, à des zones relativement restreintes, situées à la face interne des petites lèvres, à la fourchette, à certaines caroncules myrtiformes, au voisinage du méat urinaire. Chez d'autres malades, la sensibilité est répartie à tout l'orifice vulvaire.

Hyperesthésie II n'est pas douteux qu'il existe un type clinique d'hyperesthésie sans contracture, mais il ne constitue pas le type le plus fréquent, et Gosselin a beaucoup exagéré en niant le spasme du constricteur de la vulve, comme il a nié le spasme du sphincter anal dans la fissure à l'anus. La sensibilité exquise de l'orifice vaginal peut être poussée au point que le simple attouchement avec les barbes d'une plume soit insupportable. Le plus souvent on parvient pourtant à introduire le petit doigt, et alors on peut apprécier, quand elle existe, ce qui n'est pas constant, la contracture spasmodique provoquée par la douleur. Ce spasme peut gagner les muscles voisins : le sphincter anal, en particulier, peut offrir une dureté excessive qui a, dans un cas, été prise par la malade pour une tumeur (Sims). Verneuil1 admet que le siège de la contracture se trouve le plus souvent moins dans les rares fibres du constricteur vaginal, à son avis, insuffisantes, que dans le muscle transverse du périnée et dans le périnée musculaire tout entier. Les crampes peuvent s'étendre au canal de l'urèthre2. Une sensation pénible, une pesanteur au périnée rendent la marche difficile.

C'est à l'entrée du vagin ou un peu au-dessus que siège la contraction tétanique. Mais le releveur de l'anus peut aussi entrer en jeu, et alors les crampes se propagent profondément.

Le coït est impossible et la stérilité est, par suite, la règle. Toutefois on a vu la fécondation se produire, le sperme versé sur la vulve pénétrant dans le vagin par capillarité. Le vaginisme peut cesser pendant la grossesse et reparaître après l'accouchement. Benicke 5 a rapporté une observation où celui-ci fut entravé par les phénomènes de contracture. Toutefois, il est fréquent que la parturition fasse définitivement disparaître les phénomènes morbides.

1 Verneuil, cité par Visca. Loc. cit.

2 Dolbeau. Ga%. des hôp., 1868, p. 263.

3 Benicke. Zeitschr. f. Geb. and Gyn., 1878, Bd. II, p. 262.

DU VAGINISME.

Diagnostic.

Des douleurs névralgiques diverses siégeant aux autres points du corps s'observent assez souvent.

L'état général est bientôt altéré par la persistance des douleurs et la préoccupation morale de nature spéciale qui fait tomber les malades dans l'hypochondrie ' .

Diagnostic. — On ne confondra pas avec le vaginisme la dyspareunie (Barnes) ou simple douleur durant le coït, qui est un phénomène commun à la plupart des maladies des organes génitaux.

L'imperforation de l'hymen, l'atrésie du vagin seront immédiatement reconnues à l'inspection ; elles coïncident, du reste, avec l'absence ou la rétention des règles.

Simpson et Hildebrandt ont décrit la contraction du releveur de vaginisme suPél'anus, que peuvent volontairement accomplir un petit nombre de femmes, sous le nom de phénomène du pénis captivus. 11 n'y a là qu'une curiosité physiologique absolument distincte du vaginisme du type ordinaire ; dans les cas rares où cette contraction affecte un caractère pathologique, on lui donne le nom de vaginisme supérieur2. C'est, le plus souvent, une contracture sans hyperesthésie. On l'accuse, sans preuves, de s'opposer à la fécondation.

L'affection très rare décrite par Breisky" sous le nom de kraurosis Rétrécissement

.„,,. 111 i> A séniledelavulve:

vulvœ, qui signifie rétrécissement de la vulve, ne sera pas conlonaue avec le vaginisme. Le kraurosis s'observe chez les femmes ayant dépassé la ménopause et est caractérisé par deux symptômes : la présence au niveau de la vulve de taches brunes, douées d'une extrême sensibilité, et la transformation fibreuse du tissu souscutané péri-vulvaire.

Traitement. — Diminuer l'hyperesthésie morbide, traiter les lésions qui peuvent la mettre en jeu, tel est le plan que doit suivre le traitement. Le premier soin du médecin sera d'éloigner toute cause d'excitation sexuelle.

Une médication antispasmodique sera instituée : l'hydrothérapie et le bromure de potassium surtout rendront de grands services. On y joindra les applications locales de cocaïne, les suppositoires opiacés et belladones, etc. Mais l'indication capitale est de faire disparaître la cause locale qui est le point de départ des réflexes. On s'attachera à guérir la vulvite : on emploiera, pour cela, les bains de siège, les lotions fréquentes à l'eau blanche, à la solution boriquée, les onc-

kraurosis vulvse.

Traitement.

Antispasmodiques.

1 Arn-dt. Berl. Min. Woch., 1870, n° 28, p. 314.

2 Simpson. Edinb. med. Journ., déc. 1861, t. VII, p. 594. — Hildedrandt. Loc. cit., p. 221. — Revili.out. Loc. cit., p. 793. — Budin. Remarques sur la contracture physiologique et pathologique du releveur de l'anus, chez la femme (loc. cit., p. 613).

'3 Breisky. Zeit. f. Heilh., 1885, Heft VI, p. 69. — H. W. Lo.ngyear. Amer. Journ. of Obst., 1895, t. XXXII, p. 823. — W. Peter. Monat. f. Geb. u. Gijn., 1896, Bd. III, p. 297. — M. Gordes. Ibid., p. 305.

Excision de l'hymen.

Dilatation.

Section du nerf

honteux interne

et du sphincter

vasinal.

Débridernents et

éversion de la

muqueuse

(Pozzi).

lions avec la vaseline boiïquée ou iodoformée, les badigeonnages légèrement caustiques sur les fissures, avec la solution de nitrate d'argent à 1 pour 20, la poudre d'iodoforme, etc.

On s'attaquera ensuite aux lésions voisines, qui entretiennent l'état d'irritation : s'il existe une fissure anale, on fera la dilatation du sphincter ; s'il y a un polype de l'urèthre, on l'excisera, etc.

L'hymen enflammé, épaissi, incomplètement déchiré, ou même réduit à des débris, est très souvent l'origine des douleurs, bien qu'il ne joue pas le rôle exclusif que Sims lui avait attribué dans ses premières publications. L'excision de l'hymen ou des caroncules myrtiformes suffira souvent pour faire cesser les douleurs. On fera facilement cette petite opération avec des ciseaux courbes, en ayant simplement recours à l'anesthésie cocaïnique. Un surjet opérera la réunion immédiate de la plaie. Au bout de quelques jours, on commencera la dilatation progressive. La femme, prenant un bain de siège, s'introduit dans le vagin une série de spéculums à bains, de calibre croissant, enduits de vaseline. Si les tentatives de coït restent ensuite douloureuses, on aura recours à la dilatation forcée, sous le sommeil anesthésique. On procédera alors pour le sphincter vaginal comme pour le sphincter anal dans les cas de fissure à l'anus : le médius et l'annulaire de chaque main seront introduits dans la vulve, et, pressant alternativement sur les divers points de l'orifice, l'amèneront à la plus grande distension qui pourra être obtenue, sans éraillure de la peau.

Aujourd'hui personne ne songe plus à traiter le vaginisme par la section du nerf honteux interne qu'a proposée et effectuée Simpson. Bien peu de chirurgiens pratiquent encore la section du sphincter vaginal ou opération de Sims. Voici en quoi elle consiste :

La malade étant chloroformée, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin. On fait au bistouri successivement une incision de chaque côté de la fourchette, ayant 5 centimètres de long et s'étendant à 1 centimètre 1/2 du raphé périnéal. Dans leur ensemble, les deux incisions réunies ont la forme d'un Y ; le tiers inférieur de l'incision intéresse le périnée. Sims dilatait ensuite fortement l'orifice, en le tamponnant avec de la ouate, qu'on enlevait le jour suivant pour la remplacer par un dilatateur en verre. Celui-ci était laissé en place deux heures la nuit et deux heures le jour, durant plusieurs semaines.

Le procédé suivant par débridernents et éversion de la muqueuse que j'ai imaginé m'a donné les résultats les plus satisfaisants. La malade

1 S. Pozzi. Communication au XIe Congrès des sciences m éd. de Borne (Ann. de Gi/n.. 1894, t. XLI, p. 591).

DU VAG1NISMK.

étant anesthésiée on fait d'abord l'excision de l'hymen avec des ciseaux, puis la dilatation forcée de la vulve avec les doigls. Ensuite, on pratique a droite et à gauche une incision latérale à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de l'orifice vulvaire (fig. 541, 1). Cette incision, longue de 5 à 4 centimètres, dépasse un peu plus en bas qu'en haut la ligne d'insertion de l'hymen et forme avec elle une croix. Elle met à nu les fibres du cônstrîctor ami et divise leur couche la plus superficielle dans une épaisseur de 2 à 3 millimètres (fig. 541, 2), on dissèque les lèvres de la plaie de façon à produire leur écartement (fig. 542, 2), on donne ainsi peu à peu à

Fig. Mi. — Opération contre le vaginisrae

(Pozzi).

1. Incision perpendiculaire à la marge de la vulve, à l'union de la fourchette et des petites lèvres. — 2. Écartement des bords de l'incision après la section.

Fig. 542. - Opération contre le vaginisrae (Pozzi).

3. Écartement des bords de l'incision après dissection et libération sous-cutanée. — 4. Suture de l'incision ramenée à une ligne parallèle à la marge de la vulve.

l'incision primitive la forme d'un losange allongé à grand axe parallèle au bord de l'orifice vulvaire. On réunit alors la plaie opératoire, de manière à obtenir une ligne de suture qui croise perpendiculairement la direction de l'incision primitive et qui se trouve reportée en dehors du point qu'occupait l'insertion de l'hymen marquant l'orifice primitif de la vulve; la suture a attiré -la muqueuse vaginale jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'incision qu'on a faite au commencement de l'opération (fig- 542, 5). On voit qu'on fait ainsi de chaque côté de la vulve une sorte de débridement sagittal suivi de suture transversale, c'est-à-dire une opération

de type analogue (quoique précisément inverse) au dédoublement transversal suivi de suture sagittale que fait Lawson Tait dans son opération de périnéorrhaphie. On obtient de la sorte un agrandissement de la vulve et on produit un léger renversement de la muqueuse vaginale en dehors de l'orifice, de manière à soustraire aux frottements du coït la zone d'où partaient auparavant les actions réflexes.

La suture des deux grandes incisions doit être faite au crin de Florence ou au iil d'argent et porter uniquement sur la muqueuse. Le premier fil que l'on place réunira l'extrémité supérieure à l'extrémité inférieure de l'incision première. On réunit par un surjet de catgut les petites plaies résultant de l'excision de l'hymen qui débordent les sutures précédentes.

Électricité. Je mentionnerai, enfin, l'emploi de l'électricité qui paraît avoir

donné deux succès remarquables à Lomer1.

Les malades étant généralement très anémiées, on ne négligera pas de les soumettre à un régime tonique. Enfin, on fera grande attention à l'état mental de certaines femmes, spécialement de celles qui sont prédisposées à la folie, par l'hérédité. Les distractions, le changement de milieu, les voyages seront prescrits, si possible.

1 Lomer. Zwei Fâllc von Vayinismiis geheilt durch den galvanischen Sirom. (Centi . f. Gyn., 1889, n" 50, p. 869).