CHAPITRE I
DÉCHIRURES DU PÉRINÉE
Pathogénie. Étiologie. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Diagnostic. — Pronostic. — Traitement. Déchirures récentes; suture immédiate; suture immédiate secondaire. Déchirures anciennes. Aperçu historique delà périnéorrhaphie : 1° Déchirures incomplètes et relâchement du périnée : procédé de Simon; procédé ancien d'Emmet; procédé nouveau d'Emmet; procédé de Lawson Tait. 2° Déchirures complètes : procédé de Simon et Hegar; procédé de Freund; procédé de Hildebrandt; procédé de Heppner; procédé de Lauenstein; procédé de A. Martin; procédé de Le Fort; procédé de Richet; procédé d'Emmet; procédé de Lawson Tait; procédé de Lawson Tait modifié (Pozzi); procédé de Simpson ; procédé de Fritsch. — Soins consécutifs à la périnéorrhaphie. — Pronostic et résultats. — Choix du procédé.
Pathogénie. Éfio-
Étiologie. Pathogénie. — Le périnée est un plancher fibromusculaire résistant, qui ferme intérieurement la cavité abdominale logie
et supporte le poids des viscères qui y sont contenus. Vu de dedans en dehors, il se présente sous la forme d'un entonnoir très largement évasé, prenant ses attaches sur le pelvis, excentriquement percé, à sa partie antérieure, d'un orifice pour le passage du vagin. Vu de l'extérieur, le périnée est réduit à l'espace compris entre la fourchette et l'anus, formant la base d'une sorte de pyramide triangulaire ; son plan profond répond à la peau et à l'entre-croisement du sphincter de l'anus, du constricteur de la vulve et du transverse, tandis que le sommet de la pyramide se perd dans la cloison rectovaginale. L'un des côtés est longé par le vagin, et son bord inférieur est ourlé et renforcé par l'hymen ou ses vestiges; l'autre côté est tangent au rectum ; les parties latérales du prisme périnéal ont pour appui, profondément, les bords internes des releveurs de l'anus, atlachés sur les côtés au rectum ; ces muscles, par l'intrication inférieure de leurs fibres, forment un véritable soutien à toute la région .
Au moment de l'accouchement, la vulve doit donner passage au fœtus dont les dimensions sont excessives, relativement à l'orifice qu'il traverse. Il ne peut y parvenir, sans causer d'effraction, que grâce à un double artifice : l'imbibition de toutes les parties molles, par suite de la congestion veineuse intense de la fin delà grossesse; l'élasticité des plans musculaires et cutané.
Quand l'une de ces conditions normales fait défaut, le périnée cède et se déchire. Cet accident arrive dans diverses circonstances : rigidité exceptionnelle des tissus chez les primipares âgées, ou présentant une étroitesse spéciale de la vulve ; volume excessif ou position postérieure non réduite c!c la tète fœtale ; passage trop brusque delà tête et des épaules; étroitesse de l'arcade pubienne; bassin vicié par une position trop perpendiculaire du sacrum qui permet à la tête de se porter trop en arrière, comme en cas de bassin plat ou rachitique ; application de forceps mal faite; introduction trop hâtive de la main dans le vagin, pendant la version ; ulcérations syphilitiques, etc.
Dans l'accouchement, ce n'est donc pas le revêtement cutanéomuqueux de la commissure vulvaire qui forme le principal obstacle à la distension, mais les fibres musculaires qui la doublent immédiatement. Ces fibres seraient, pour Olshausen, celles du constricteur de la vulve ; pour H. -A. Kelly, les fibres les plus internes du releveur de l'anus à leur insertion sur le rectum. Budin1 parait attacher moins d'importance au plan musculaire et pense que la rigidité de la vulve provient de l'hymen. La déchirure hyménale peut, en cas de distension exagérée, jouer, selon l'expression de Pajot, le rôle du coup de ciseaux du commis de nouveautés qui veut déchirer une étoffe. 11 ne semble pas pourtant que les déchirures des parties molles superficielles soient le phénomène initial. 11 se fait d'abord, je crois, des ruptures sous-cutanées des fibres musculaires qui renforcent la résistance tégumentaire. Cette rupture profonde peut même rester isolée si la vulve se laisse suffisamment dilater et, au lieu d'une rupture apparente du périnée, on n'a plus qu'un affaiblissement du périnée, dont le rôle écologique est très important pour la production du prolapsus génital2.
1 P. Budin {Semaine me'd., 1887. p. 90) fait remarquer qu'on doit souvent accuser, comme cause de rupture du périnée, dans des conditions normales, une faute de l'accoucheur inexpérimenté, qui ne s'oppose pas à la sortie brusque de la tète pendant un effort violent de la femme, et qui ne prend pas la précaution de ne la laisser se dégager que dans l'intervalle de deux contractions. Une fois que le sous-occiput s'est adossé à la symphyse, la vis à tergo projette la tête trop en bas et c'est la réaction du périnée qui refoule le bregma, puis le front, puis la face en avant et en haut. L'accoucheur doit atténuer la distension périnéale, en pressant avec les doigts de bas en haut pour aider au mouvement d'ascension du front et de déflexion de la tête.
2 Howard A. Kelly. Injuries and lacérations of the perineum, in A System of Gynecology, Philadelphie, 1888, t. II, p. 726.
