ESTIIIOMENE DE LA VULVE

femmes enceintes, atteintes de simple leucorrhée; elles semblent donc être le résultat de l'irritation sordide des papilles, bien plutôt que de la contamination d'un virus.

La transmission par contact et l'inoculation des papillomes vulvaires n'est pas démontrée '.

Traitement. — Le meilleur et le plus simple traitement est l'excision avec des ciseaux, sous l'irrigation opératoire continue, suivie de cautérisation de la base des tumeurs avec le thcrmo-cau-

Traitement.

Fig. 576. — Végétations simples de la vulve (Tarnier)

tère ou de la suture en surjet de la plaie linéaire. On peut faire cette opération sans douleur, avec la cocaïne et en plusieurs séances, si la tumeur est très volumineuse. Je crois qu'il ne faut pas hésiter à opérer pendant la grossesse, qu'un aussi petit traumatisme ne risque nullement d'interrompre. 11 est, en effet, très important que le canal génital ne présente aucune source d'infection, au moment de l'accouchement. Zweifel 2 a signalé un cas de sa pratique où des accidents mortels de suppuration pelvienne eurent leur point de départ

1 Kiunz. Deutsche Arch. f. Min. Med., 1867, t. II, p. 79. — Petters (Viertelj. f. Dermat. u. Syph., 1875, p. 255) et Gïïstz (Berlin. Min. Woch., 1876, n° 59, p. 561) ont fait, sur ce point, des expériences dont les résultats ne sont pas concluants. .

2 Zweifel. hoc. cit.

3" ÉDITI0»,

dans des condylomes de la vulve qui avaient amené l'infection d'une déchirure du vagin, survenue pendant le travail.

Éléphantiasis.

Anatomie pathologique. — Symptômes. — Diagnostic. — Etiologie.

Traitement.

L'éléphantiasis des Arabes (qu'il ne faut pas confondre avec la lèpre, ou éléphantiasis des Grecs) est constitué par une hyperplasie de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. On l'observe surtout au membre inférieur (95 fois sur 100) et son nom provient de l'apparence de pied d'éléphant qui en résulte. On le voit aussi, quoique plus rarement, au scrotum et à la verge chez l'homme, aux lèvres et au clitoris 4 chez la femme. C'est une affection très rare dans nos climats.

vnatomie patho- Anatomie pathologique. —Les grandes lèvres hypertrophiées logique. forment des masses volumineuses qui peuvent dépasser les dimensions d'une tête d'adulte et dont le poids a atteint 10 kilogrammes. Leur base est le plus souvent large, mais il y a, d'autre fois, une véritable pédiculisation, et la tumeur affecte la forme que les anciens ont décrite sous le nom de molluscum pendulum, dénomination clinique qui comprenait, du reste, toutes les tumeurs polypoïdes du tégument, éléphantiasis, lipomes, fibromes ou myxomes. Beaucoup de cas publiés jadis, comme de prétendus éléphantiasis avec intégrité de la peau, me paraissent provenir de cette confusion.

A l'examen histologïque, on peut observer trois formes principales2 :

1° Dans la première, tout le derme hypertrophié revient à un état embryonnaire. Au milieu de ce tissu transformé, se produisent de vastes lacunes lymphatiques, comparables à celles qu'on rencontre dans les lymphangiomes.

2° Dans une seconde forme, qui succède souvent à des œdèmes répétés, l'engorgement des tissus s'étend sur une vaste surface. Il y a stagnation de la lymphe dans les capillaires, les troncs et les espaces lymphatiques. C'est surtout dans ces cas que les ganglions eux-mêmes sont atteints et subissent une transformation fibreuse.

5° La troisième variété est remarquable par l'accroissement énorme de l'épaisseur du derme. Il existe, ici, une prolifération

■ * Rokitansky. Allg. Wien. med. Zeit., 1881, p. 477. — II. A. Kelly. Eléphantiasis of the clitoris [Johns Hoplnns Hospilal Reports, 1890, t. II, p. 227).

2 De Sinéty [Manuel de gyne'col., 1884, p. 109) attribue cette description à Coh.ml et Ranvier.

abondante des divers éléments constituants du derme, fibres conjonctives, fibres élastiques, fibres musculaires lisses. Comme dans les deux premières, on constate également, dans celle-ci, une dilatation nolable des lymphatiques. On a aussi signalé l'oblitération des lymphatiques par prolifération endothéliale (Hildebrandt).

Quelques pathologistes ont l'ait jouer, à la stagnation de la lymphe et à son abondance plus grande, un rôle important dans la pathogénie de l'éléphantiasis, comme pouvant amener, par elle-même, une hyperplasie des éléments qu'elle baigne. En résumé, quelle que soit la forme qu'on observe, la lésion anatomique constante et qui domine toutes les autres, c'est la dilatation des lymphatiques.

Symptômes. — Le principal est la tuméfaction, qui arrive bientôt à gêner la miction et la marche.

Des ulcérations peuvent se produire par le fait du frottement, mais elles ont une tendance naturelle à guérir.

L'épaississement des tissus peut envahir toute la région vulvaire, périnéale et anale et former d'énormes tumeurs. Il n'existe pas de douleurs.

On observe souvent l'aménorrhée.

On a distingué : l'éléphantiasis glabre, quand la peau est lisse : verruqueux, quand elle est couverte d'aspérités ; papillomateux, quand ces saillies sont très hypertrophiées ; dur, quand la

consistance est ferme; mou, quand le tissu cède sous la pression, qui peut même laisser une empreinte comme dans l'œdème.

Diagnostic. — Il ne peut guère offrir de difficultés; la tuméfaction hypertrophique de l'esthiomène s'accompagne toujours d'ulcérations et reste contenue dans des limites très étroites. Les végétations papillaires sont implantées sur la peau, tandis que l'épaississement porte sur la trame même du derme dans l'éléphantiasis. Les fibromes et myxomes pédicules, qu'on a abusivement dénommés parfois éléphantiasis partiel, sont toujours des tumeurs isolées, circonscrites, tandis que l'éléphantiasis est essentiellement diffus.

Étiologie. — Cette affection, très rare dans nos climats, est fréquente aux Antilles, et particulièrement aux Barbades. Dans ces pays, la période du début est souvent marquée par une lymphangite

Fig. 577. — Éléphantiasis de la vulve.

Symptômes

Diagnostic.

Etiologie.

aiguë accompagnée de fièvre intense. Le traumatisme a été noté dans quelques observations (Verneuil).

Traitement. Traitement. — Le seul traitement rationnel est l'ablation. Je

crois le bistouri préférable à l'écraseur, au thermo-cautère ou au galvano-cautère. On réunira la plaie par première intention; la suppuration serait ici particulièrement dangereuse, à cause du grand développement des lymphatiques.

Fibromes et fibro-my ornes. — Myxomes.

Ces tumeurs proviennent ordinairement de la grande lèvre, quoi qu'on en ait trouvé aussi au niveau du périnée et même des petites

Fig. 578. — Molluscum de la vulve.

Coupe perpendiculaire à la surface de la tumeur.

1. Couche cornée superficielle épaissie. 2. Couche de cellules aplaties granuleuses. 3. Corps de Malpighi. 4. Couche profonde pigmentée. S. Tissu conjonctif à faisceaux flexueux. 6. Centre de développement de cellules embryonnaires au voisinage des vaisseaux. 7. Vaisseaux sanguins. 8. Lymphatiques.

lèvres. Elles contiennent du tissu fibreux pur (fig. 578) ou mélangé à des fibres musculaires lisses (fig. 579), ou encore du tissu myxomateux. Elles se pédiculisent souvent, formant, quand leur consistance

est molle, une des variétés de ce que les anciens appelaient molluscum pendulum1 (Willan), et ce qui a été plus récemment décrit, sous le nom de molluscum simplex*.

Ces tumeurs sont bénignes et ont une marche lente; on les

Fig. 579. — Molluscum de la vulve.

Coupe du pédicule. (Pièce injectée).

1. Couche cornée superficielle. 2. Corps de Malpighi. 5. Couche profonde de cellules cylindriques pigmentées, i. Couche de fibres conjonctives, formant un tissu dense. 5. Gros vaisseau coupé en travers et rempli de matière à injection. 6. Capillaires ramifiées. 7. Glande sébacée dont la cavité est remplie de cellules épithéliales desquamées. 8. Lobules sébacés isolés. 9. Lymphatique. 10, Fibres musculaires lisses coupées en travers.

énucléera ou on en sectionnera le pédicule, sans danger d'hémorrhagie.

Lipomes.

Les lipomes de la région vulvaire prennent naissance dans le pannicule graisseux des grandes lèvres ou du mont de Vénus. Ils peuvent acquérir de très grandes dimensions et simuler l'éléphan-

1 Bazin-. Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées, etc., Paris, 1862.

2 Marfan. Arch. de tocol., 1882, p. 705.

tiasis, au premier aspect. Stiegele1 en a opéré un qui pesait 10 livres. Dans une observation de Bruntzel2 la tumeur s'était considérablement accrue, durant une grossesse.

On trouve à la coupe que la tumeur forme des îlots traversés par de forts tractus fibreux. L'extirpation n'offre aucune difficulté.

Enchondromes.

L'enchondrome de la région vulvaire est une rareté pathologique. On connaît un cas de tumeur cartilagineuse du clitoris du volume du poing, pédiculée, qui présentait des parties calcifiées (Schneevogt)3. Un fait de prétendue ossification du clitoris, rapporté par Beigel4, est peut-être du même ordre, ainsi que la curieuse observation, si souvent citée, de Bartholin3, relative à une courtisane vénitienne qui blessait ses amants avec son clitoris ossifié.

Névromes.

J'en ai trouvé deux exemples dans la science : un de Simpson6, où il existait des noyaux douloureux, près du méat urinaire; un de Kennedy7, où les tubercules sensibles à l'attouchement ne pouvaient être vus qu'à la loupe : cette dernière observation n'est pas incontestable.

Kystes de la vulve.

Je décrirai plus loin les kystes des glandes de Bartholin qui forment la grande majorité des collections des grandes lèvres.

Indépendamment de ceux ci, il peut exister des kystes d'une origine différente sur diverses parties de la vulve :

A. Aux grandes lèvres, superficiellement, des kystes sébacés; Winckel en a opéré un de la grosseur d'un œuf8.

Profondément, des kystes séreux, qui, pour beaucoup d'auteurs, seraient des hydrocèles enkystées du ligament rond, et qui, suivant Duplay9, seraient presque toujours des kystes sacculaires développés

1 Stiegele. Zeitschr. f. Chir. und Geb., 1850, Bd, IX, p. 243.

2 BnuNTZEL. Cenlr. f. Gyn., 1882, p. 626.

5 Schneevogt. Verhandl. van het Genootschap ter Bevord. der Genees en Heelkunde le Amsterdam, 1855, t. II, p. 67.

4 H. Beigel. Die Krankh. des weibl. Geschlechts, 1875, Bd. II, p. 728.

5 Tu. Bartholin. Hist. anat. et med. rar. cent. III, Copenhague, 1661 (hist. 69).

6 Simpson, cité par P. Zweifel, Loc. cit., p. 85.

7 Kennedy. Med. Press and Cire, 7 juin 1874.

8 F. 'Winckel. Lehrb. der Frauenkr., 2e édit-, 1890, p. 29.

9 Duplay. Collections séreuses et hydatiques de l'aine. Thèse de Paris, 1865.

dans un sac herniaire déshabité. On a observé, également, dans les grandes lèvres, des kystes hématiques, qui siègent à la partie supérieure de ce repli et sont, comme les kystes séreux dont je viens de parler, très distincts des kystes de la glande de Bartholin. Ils seraient dus, d'après Koppe1, à une hématocèle clans l'intérieur de la portion terminale du ligament rond. Weber2 aurait, en effet, démontré que ce cordon est creux chez l'embryon, et cette cavité pourrait anormalement persister. Pour d'autres auteurs, ces collections hématiques, comme les collections séreuses, se font toujours dans des sacs herniaires déshabités (Voir le chap. : Tumeurs des ligaments ronds).

On observe encore dans cette région des produits kystiques dont l'origine est très obscure. La structure de ces tumeurs rappellerait celle des kystes de l'ovaire3. Klob4 a émis l'opinion que certains de ces kystes se développent autour de thrombus, d'autres par ectasie des vaisseaux lymphatiques.

Enfin on connaît plusieurs cas de kystes dermoïdes, contenant du tissu dermique, des poils et même des dentss.

B. Au niveau du vestibule, entre le méat urinaire et le clitoris, on a vu des kystes qui atteignent le volume d'un haricot, qui contiennent un liquide séreux ou jaunâtre et sont tapissés d'épithélium cylindrique. Ils proviennent, probablement, de petites glandes sébacées6.

C. Sur les côtés du méat urinaire, Kocks7 a décrit un cul-de-sac tris court qui serait le vestige terminal du canal de Gartner : peut-être les petits kystes, qu'on peut rencontrer en cet endroit, ont-ils cette origine. D'autre part, Skene8 a trouvé et figuré deux glandes, entre la muqueuse et la tunique musculaire de l'urèthre, dont le conduit excréteur, long de 2 à 5 centimètres, capable de recevoir une bougie n° 1, s'ouvrirait, au milieu du méat urinaire. Certains kystes pourraient-ils se former aux dépens de ces glandes? C'est une hypothèse qui a besoin d'être confirmée par l'observation.

D. Au niveau de l'hymen, des kystes congénitaux ont été d'abord observés par Winckel9. Ils sont très petits, et contiennent le produit

1 Koppe. Zur Genèse und klin. Beutung der Vulvarcysten [Centr. f. Gyn., 1887, n° 40, p. 639).

2 "Weder, cité par Gottschalk. [Centr. f. Gyn., 1887, n° 21, p. 334).

3 Werth. Zur Analomie der Cysten der Vulva [Centr. f. Gyn., 1878, p. 512).

4 Klob. Path. Anat., p. 465.

5 Klebs. Handbuch, etc., 1873, p. 987.

6 G. Peckham [Amer, journ. of Obstet., 1891, t. XXIV, p. 1155) a observé un kyste du clitoris contenant environ 60 grammes d'un liquide couleur chocolat.

7 Kocks. Arch. f. Gyn., 1882, Bd. XX, p. 487.

8 Skene. Treatise on the diseases of women, 1886, p. 614.

9 Winckel. Loc. cit., p. 82. (Les deux premiers cas observés, pendant l'hiver de 1883-84, à la clinique de Munich ont été publiés par Bastelberger, élève de Winckel.)

de la désintégration de cellules épithéliales pavimenteuses. Dôderlein1 attribue leur formation à la soudure de deux plis de l'hymen, qui produit une cavité close : il a pu saisir ce processus sur le fait; il rappelle celui qui donne naissance à certains petits kystes du

vaçnn.

Tumeurs vasculaires du méat urinaire.

Considérations générales.

Anakomie patho logique.

Considérations générales. — Ainsi que j'ai essayé de le démontrer2, l'hymen ne constitue pas un organe isolé, mais seulement la majeure partie d'un appareil hyménal qui comprend : 1° la bride masculine du vestibule; 2° l'encadrement du méat urinaire; 5° l'hymen. Si l'on examine avec attention le méat urinaire d'une petite fdle ou d'une jeune fille vierge, en attirant en bas l'hymen, on voit très nettement le prolongement supérieur de cette membrane entourer l'orifice externe de l'urèthre par un véritable anneau qui forme la boucle supérieure, très réduite, d'un 8 de chiffre dont l'hymen figurerait l'énorme boucle inférieure. Ce 8 est surmonté par une mince bandelette verticale, la bride masculine, qui part du méat et se perd dans le tiers supérieur du vestibule. L'encadrement de l'urèthre forme, chez certaines femmes, un bourrelet saillant, de la partie inférieure duquel on voit se détacher une petite languette, en forme de luette qui se renverse dans l'intérieur du canal. Cette dépendance de l'hymen est parfois tellement nette et distincte, qu'on pourrait, par analogie, l'appeler hymen uréthral. Comme l'hymen vaginal, il a pu constituer, anormalement, une membrane continue, donnant lieu à l'imperforation du méat urinaire; comme lui3, il peut exceptionnellement offrir une structure érectile, qui témoigne de son homologie avec le corps spongieux de l'urèthre de l'homme, dont l'appareil hyménal représente le tissu matriculaire non développé, la charpente fibro-élastique non érectilisée.

Je crois les considérations précédentes propres à jeter un certain jour sur la pathogénie des tumeurs vasculaires du méat urinaire.

Anatomie pathologique. — Signalées d'abord par Morgagni4,

1 Alb. Doderi.ein. Arch. f. Gyn., 1886, Bd. XXIX, p. 284. — Voir aussi Zeigenspeck. Ibid., Bd. XXXII. Heft 1, p. 159. — 0. Pierixg. Prag. med. Woch., 1887, n° 49, p. 409. — Biciiard Palm. Arch. f. Gyn. 1896. Bd LI, p. 485.

2 S. Pozzi. De la bride masculine du vestibule et de l'origine de l'hymen [Comptes rendus et mém. de la Soc. de biologie, 26 janv. et 16 février 1884). — Annal, de Gyn., avril 1884, t. XXI, p. 268.

3 Henle a cité des cas où l'hymen contenait du tissu caverneux dans son épaisseur. Cette particularité rend compte des hémorrhagies très graves qu'on a observées, à la suite de la défloraison.

4 J.-B. Morgagni. De sedilms et cousis morborum, etc., Leyde, 1767, t. III, epist. 50.