TUMEURS DU MEAT URINAIRE

sommairement décrites par Boyer1 et d'autres auteurs, ces tumeurs, qui sont le plus souvent pédiculées et méritent le nom de polypes, ont été, pour la première fois, l'objet d'un examen histologique par G. Simon2 et par Verneuil5, qui les décrivit sous le nom de polypes Polypes. papillaires et insista sur leur grande vascularité. Elle est telle, que quelques auteurs leur ont donné le nom d' hémorrhaïdes de Vvrèthrei et que Wedl5 a comparé les vaisseaux de ce tissu pathologique aux vasa vorticosa de la choroïde. Pour Virchow, ce qui les différencie des tumeurs télangiectasiques ordinaires, c'est que les parois des vaisseaux ne sont pas épaissies ni dilatées. Jondeau6 a pratiqué l'examen histologique de deux polypes uréthraux. A la base, il a trouvé du tissu conjonctif adulte, enchevêtré de fibres élastiques assez abondantes. Entre les mailles de ce tissu, les écartant et les dissociant, on voyait de gros vaisseaux dilatés ayant conservé leur paroi propre, formant par leur réunion, en certains points, de véritables lacs sanguins. Sur une coupe pratiquée suivant l'axe de la tumeur, tous ces vaisseaux paraissaient divisés plus ou moins obliquement et même longïtudinalement, ce qui démontrait leur direction parallèle à l'axe du pédicule. Plus loin, dans le corps de la tumeur, au tissu conjonctif adulte succédait un tissu embryonnaire, caractérisé par de fines travées et des fibres conjonctives. Là encore et jusqu'à la périphérie de la tumeur, on apercevait des vaisseaux dilatés, bien que d'un moindre volume; ces vaisseaux n'avaient pas de paroi. Enfin, tout à fait à la périphérie de la tumeur, on trouvait des papilles hypertrophiées et recouvertes d'un épithélium pavimenteux stratifié. Cette hypertrophie des papilles paraît être secondaire et accessoire.

En somme, il semble qu'il y ait là simplement apparition anormale de tissu érectile dans une région qui en comporte le développement chez l'homme, mais qui, chez la femme, en est dépourvu. Les efforts de la miction contribuent, sans doute, à la pédiculisation des tumeurs.

Il y a des cas où la tumeur est plutôt formée par la muqueuse Prolapsus prolabée que par des polypes distincts. Je ne crois pas que ces de J^SHe!™60 prolapsus de la muqueuse uréthrale soient essentiellement différents des

1 Boyer. Maladies chirurg., t. X, p. 404.

2 G. Simon. Charité- Annal., 1850, t. I, p. 2.

3 A. Verneuil. Comptes rendus des séances de la Soc. de biol., 1855, p. 123.

4 Richet. Gaz. des hôp., 1872, n° 64, p. 505, et n° 65, p. 514. — IIutciiixson. Lancel, 1874, t. II, p. 855.

5 Wedl, cité par Winckel. Die Krankh. dcr weibl. Harnrôhre und Blase (Deutsche Cliir., Lief. 62, p. 55).

6 Jondeait. Etude sur les tumeurs vasculaires polypoïdes du méat ur inaire chez la femme. Thèse de Paris, 18N8.

productions polypoïdes, car ils coïncident toujours avec une augmentation notable de vascularité. Il n'y a qu'une question de degré entre ces faits et les précédents. Mais le relâchement général de la muqueuse, dû à une idiosyncrasie ou à une faiblesse générale, joue ici un rôle marqué1.

Étioiogie. Étiologie. — Cette affection se rencontre assez souvent chez les

petites filles. Larcher2 et Dollez3 en ont réuni de très nombreux exemples. Benicke et Ruge* ont observé la procidence de la muqueuse uréthrale, chez des enfants de 7 à 11 ans. C'est vers l'âge moyen de la vie, toutefois, que ces lésions se rencontrent le plus souvent. On les observe aussi chez les vieilles femmes : une malade de Trélat avait 75 ans. Toutes les causes d'irritation locale du méat urinaire, de congestion des organes du petit bassin, d'inflammation des voies urinaires, chez les adultes, de débilité ou de cachexie générales chez les enfants, favorisent leur production5.

symptômes. Symptômes. — Pour bien voir les polypes, il faut écarter les

petites lèvres et presser sur l'urèthre avec le doigt introduit dans le vagin de manière à ramener hors du méat le petit polype qui pourrait s'y être caché. Leur volume est variable et peut aller de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noix6. J'en ai enlevé un sur une vieille femme qui avait le volume et l'apparence d'une framboise. Il est possible que tout le pourtour de l'urèthre soit saillant et forme une procidence circulaire, comparable à certaines hernies de la muqueuse rectale, produites par des hémorrhoïdes.

Le point d'implantation le plus fréquent des polypes est la partie inférieure du méat, au niveau de la saillie en forme de luette que j'y ai signalée comme disposition normale assez fréquente. La base d'implantation est ordinairement large : mais il peut y avoir un pédicule, ou plutôt un étranglement voisin de leur insertion.

1 Tavignot. Hernie de la muqueuse uréthrale [Examinateur méd., 1842, p. 73 et 85). — J. Patron. Du renversement de la muqueuse de l'urèthre et de la muqueuse vésicale [Arch. gén. de méd., 1857, 5e sér., t. X, p. 549). — Guersant. Bull, de thérap., 1866, t. LXXI, p. 307. — Rizzoli. Des excroissances et des tumeurs qui se développent à l'intérieur et à l'orifice de l'urèthre, chez la femme, Irad. Gallez, Bruxelles, 1875. — Blum. Des affections de l'urèthre chez la femme [Arch. gén. de méd., 1877, 6° sér., t. XXX, p. 309). — H. Blanc. Prolapsus de la muqueuse uréthrale chez la femme [Ann. des malad. des org. génito-urin., 1895, p. 523. — A. Broca. Le prolapsus de l'urèthre chez les petites filles [Ann. de Gijn. 1896, t. XLV, p. 211).

2 Larcher. Des joolypes chez les petites filles. Thèse de Paris, 1834. 5 Dollez. Polypes chez les petites filles. Thèse de Paris, 1866.

4 Benicke et Ruge. Soc. obsl. et gyn. de Berlin, 24 janv. 1890 [Cenlr. f. Gyn., 1890. p. 165).

5 Terrillon. Excroissances polypeuses de l'urèthre, symptomatiques de la tuberculisation des organes urinaires chez la femme {Progrès méd., 1880, p. 101, 124 et 145). Cette lésion n'a, dans ce cas particulier, rien de pathognomonique et n'a pas la valeur que l'auteur lui attribue.

6 P. Petit [Bull. Soc. anat., juill. 18S9, p. 468) a observé un polype de la grosseur d'une noix. L'examen histologique l'a conduit à le qualifier d'angiome caverneux.

Leur couleur est rouge vineux ou violacé : ils pâlissent par la compression et diminuent un peu de volume. Leur surface est lisse, mais ils s'excorient facilement et saignent alors avec abondance. Le prolapsus de la muqueuse constitue une tumeur cylindrique, qui occupe la place du méat et qui présente, à son sommet, une fente parfois difficile à découvrir. Elle est rarement réductible. Ces tumeurs occasionnent de la douleur spontanément et au moment de la miction, du coït, et peuvent être la cause d'une forme de vaginisme1; il y a parfois des crises de dysurie et de rétention d'urine, par action réflexe.

Diagnostic. — Les phénomènes douloureux, en l'absence d'un Diagnostic. examen local suffisant, pourraient faire croire à une cystite, à du vaginisme ou à une métrite. 11 est impossible, d'après les caractères de la tumeur, de la confondre avec un épithélioma. Quant au prolapsus de la muqueuse uréthrale, ce n'est pas une lésion essentiellement distincte : c'est la forme diffuse, moins vasculaire, de la lésion dont le polype est la forme circonscrite2.

Traitement. — Quand la tumeur est assez nettement pédi- Traitement. culée, on peut provoquer sa mortification par la ligature de sa base avec un petit fil élastique. Mais le traitement le plus simple et qui peut être effectué sans douleur, avec un simple badigeonnage à la cocaïne, c'est l'excision suivie de cautérisation au thermo-cautère. On n'a pas à craindre ainsi l'hémorrhagie qui peut être assez gênante, si l'on emploie l'instrument tranchant. Quant au rétrécissement du méat, il n'est pas non plus à redouter si l'on prend soin de ne pas cautériser la totalité de son pourtour, ce qui est inutile, même lorsque la tumeur, formée par la procidence de la muqueuse, l'occupe tout entier. L'ablation de deux segments et leur cautérisation suffiront, même alors, à amener la guérison, par la propagation du travail inodulaire, ainsi que cela se produit pour les hémorrhoïdes du rectum. En cas d'hémorrhagie, on s'en rendrait facilement maître par une suture au catgut.

Cancer de la vulve.

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif de la vulve Anatomie patho-

. , i ,, x- « logique.

est rare, surtout si on le compare au cancer de 1 utérus, sur 7 479 femmes atteintes de cancer, Gurtl a noté 72 fois le cancer de

1 Bouloumié. Union méd., 1880, 3° sér., t. XXX, p. 51 et 85.

2 La prétendue hernie de la muqueuse vésicule, à travers l'urèthre, a été admise d'après des observations anciennes, très contestables, réunies par Patron. Loc. cit. — Consulter à ce sujet : Francis Villar. Du prolapsus de la muqueuse de l'urèthre chez la femme [France méd., 1888, t. II, p. 1709 et suiv.).

la vulve1, soit presque 1 pour 100. Cette proportion paraît encore trop forte et il est probable que beaucoup de ces cancers étaient secondaires. Wassermann2 a pu récemment réunir 24 cas de cancer de l'urèthre chez la femme.

Le cancer des parties génitales externes de la femme offre plusieurs formes histologiques et anatomiques.

On peut y distinguer, au point de vue histologique : l'épithélioma, soit pavimenteux, soit tubulé; le sarcome, et sa variété mélanique ou mélano-sarcome. Au point de vue topographique, on pourrait aussi décrire deux types différents, selon que le néoplasme se développe au niveau des petites lèvres et du clitoris (cancer du vestibule) ou qu'il a pour point de départ le méat urinaire, le long duquel il s'infiltre autour de l'urèthre (cancer péri-uréthral) .

L'épithélioma n'ollre rien de particulier, au point de vue histologique et je renvoie à la description et aux figures qui ont été données, à propos du cancer de l'utérus. Il prend le plus ordinairement naissance dans le sillon qui sépare la petite lèvre de la grande, plus rarement que dans le clitoris3 ou le méat urinaire4, sous forme de nodules, faisant corps avec la peau et recouverts de couches épithéliales épaissies. Ces squames sont parfois de formation ancienne, antérieures au néoplasme, et l'indice d'un psoriasis vulvaire qui a favorisé le développement du cancroïde. L. Mayer5 en a le premier rapporté plusieurs observations. Depuis lors, des exemples en ont été donnés par d'autres auteurs6. Plus tard, les nodules s'ulcèrent et le mal envahit largement les parties voisines; il n'a, toutefois, aucune tendance à envahir le vagin, sauf dans le cas de cancer développé d'abord au niveau du méat urinaire, qui semble se propager le long du canal et peut ainsi envahir la paroi antérieure du vagin. Les ganglions inguinaux sont rapidement engorgés.

Le sarcome de la vulve peut exister à l'état de pureté (Mayer), à l'état de myxo-sarcome7, mais le plus souvent il s'agit de la variété

1 Voir P. Zweifel. Die Krankh. der aùsseren iveibl. Genitalien, etc. [Deutsche Chir., Stuttgart, 1885, Lief. 61, p. 88).

- M. Wassermann. Épithélioma primitif de l'urèthre. Thèse de Paris, 1895.

5 J. Dauriac. Du cancer primitif de la région cliloridienne. Thèse de Paris, 1888. — F. Lauradour. Contribution à T élude du cancer primitif du clitoris Thèse de Bordeaux, 1895. — C.-G. Cumston. Onprimary malignant tumors of the clitoris [Ann. de Gyn a. Pœd., 1895, t. IX, p. 268).

4 L. Soullier. Du cancer primitif du méat urinaire chez la femme. Thèse de Taris, 1889.

3 L. Mayer. Beitrâge zur Kenntniss der malignen Geschivùlste der aùsseren Genitalien (Monatsch. f. Gyn., oct. 1868, Bd. XXXII, p. 244).

« Jouin. France méd., 1882, t. I, p. 673. — P. Beclus. Gaz. des hôp., 1888, n° 74, 685.

7 Humer Bobb. Myxo-sarcoma of the clitoris (Johns Ilopkins Hospital Reports, 1890, t. II, p. 231).

mélanique ou de mélano-sarcome. Dans une observation de Taylor1, les cellules, petites, fusiformes, étaient remplies de pigment brunâtre; dans un cas de Tcrrillon, les cellules étaient rondes, pigmentées, et l'on put, en outre, découvrir dans le sang et dans l'urine des granulations noirâtres.

Étiologie. — C'est de 40 à 60 ans que les cancers de la vulve sont Étioiogie. le plus fréquents; mais on en a observé dans le jeune âge. De Saint- Germain aurait opéré une petite fille de 5 ans2; Arnotl3 cite le cas d'une jeune fille de 20 ans. Par contre, on connaît plusieurs observations chez de vieilles femmes.

J'ai déjà mentionné, dans le paragraphe précédent, l'influence prédisposante du psoriasis. Atchinson a avancé que les lésions syphilitiques antérieures avaient une réelle valeur étiologique; mais le fait paraît douteux.

Symptômes. — Les nodules cancéreux peuvent passer longtemps symptômes. inaperçus, et le prurit vulvaire constituer le premier symptôme; il est parfois très intense, et tourmente beaucoup les malades; il présente des crises séparées par des périodes de calme relatif. Un suintement séro-sanguinolent, d'odeur fétide, se montre dès que la petite tumeur est excoriée. Celle-ci ressemble d'abord à une verrue, de la grosseur d'une noisette, dure, mamelonnée, sessile ou légèrement pédiculée. Lorsque les nodules sont multiples et confluents, toute la région peut prendre une consistance ligneuse, comme dans le cancer en cuirasse de la mamelle, et l'orifice vaginal peut être rétréci ; le méat urinaire, dans la forme péri-uréthrale, est aussi plus ou moins obturé. Par le toucher vaginal on sent alors le canal de l'urèthre transformé en un cylindre dur. L'ulcération qui se produit a des bords inégaux, taillés à pic, recouverts d'écaillés épidermiques ou de croules provenant de la concrétion des produits de sécrétion; dans le voisinage, la peau, infiltrée par un œdème dur, a l'aspect et la consistance de la peau d'orange. On a vu les poils tomber complètement et donner à la vulve un aspect tout à fait glabre. La sécrétion de l'ulcération est sanieuse, puriforme; les hémorrhagies sont rares. Les ganglions de l'aine se tuméfient, et bientôt se montrent tous les signes de la cachexie cancéreuse; la généralisation peut se faire dans les divers viscères, et la mort être hâtée par une complication, telle

1 R. W. Tayi.or. Mélano-sarcome primitif de la valve, trad. par Labusquière, Ann. de Gyn., juin-juill. 1889, t. XXXI, p. 401 et t. XXXII, p. 50. — Voir aussi E. Gôth^ Pigmentsarcom der aùsseren Genitalien (Cenlr. f. Gyn., 1881, p. 473). — C.-J. Muller. Zur Kasuist. der Neubildungen an den aùsseren weibl. Genitalien (Berl. klin. Woch., 1881, n° 31. p. 446). — Terrillon. Mélanose généralisée, ayant débuté par une petite lèvre [Ann. de Gyn., juill. 1880, t. XXVI, p. 1).

2 Maurel. De V épithélioma vulvaire primitif. Thèse de Paris, 1888.

3 Arnotï. Trans. of tlie palh. Soc., Londres, 1873, t. XXIV, p. 157.

Marche.

Pronostic.

Diagnostic avec :

Végétations pa-

pillaires.

Polypes du méat.

Chancre

infectant.

Syphilides.

Chancre simple.

qu'une phlébite ou une pleurésie. Le vagin, le rectum et la vessie sont envahis par propagation, à la période ultime : les douleurs causées par la rectite, la cystite, deviennent alors très vives.

Marche. Pronostic. — La période latente, ou période du simple prurit, peut durer assez longtemps. Mais dès que l'ulcération s'est produite, les accidents se succèdent rapidement. Dans le mélano-sarcome la marche n'est pas moins rapide. En général, la mort survient au bout de 2 ou 5 ans. Les cas où la maladie aurait duré 10 et 20 ans (Deschamps)1 sont d'un diagnostic douteux. Cornil2 a signalé un cas, où la tumeur formée par un épithélioma tubulé fut éliminée en partie et remplacée par une cicatrice.

Diagnostic. — Les végétations papillaires de la vulve ne ressemblent nullement au cancer; j'en dirai autant des polypes du méat urinaire. L'absence d'ulcération est ici un critérium certain.

Le chancre infectant se présente sous la forme d'une ulcération superficielle, ou d'une saillie papuleuse, érodée, très peu suintante. L'engorgement ganglionnaire précoce en forme de pléiade qui l'accompagne et l'apparition d'autres manifestations spécifiques éclaireront le diagnostic.

Les syphilides papulo-érosives sont multiples, aplaties, constituées par une sorte de plateau arrondi, ressemblant à une petite pastille posée sur les téguments3, de la grosseur d'une lentille à celle d'une pièce de 1 franc; la surface est dénudée, humide et sécrétante comme celle d'un vésicatoire; elles disparaissent très rapidement sous l'influence du traitement local et général qui peut, au besoin, servir de pierre de touche.

Lorsque les papules sont contluentes et se réunissent par leurs bords, elles peuvent former des plaques de 6 à 8 centimètres d'étendue, recouvrant toute la région vulvaire et débordant sur le périnée : c'est ce qu'on appelle les syphilides en nappe. Au premier aspect, cette lésion rappelle de loin l'infiltration totale du derme par des nodules cancéreux dans certains cancers en cuirasse. Mais un examen un peu plus attentif fera très vite reconnaître les caractères de la papule syphilitique. Les énormes végétations des syphilides papulohypertrophiques (Fournier) n'ont aussi une apparence maligne que pour un clinicien inexpérimenté.

Le chancre simple a une marche aiguë, ne repose sur aucune induration, est entouré de peau saine; l'ulcération se compose de plusieurs petites plaies, à divers degrés d'évolution; car selon l'expres-

1 Deschamps. Arch. de locol., 1885, p. 120.

3 Cornil. Bull, de la Soc. anal., 1874, p. 237.

5 Jjilloir. Conlrib. à l'élude clinique de la syphilis vaginale. Thèse de Paris, 1890.

sion pittoresque de Ricord, « le chancre mou vit en famille, entouré de ses rejetons ».

L'esthiomène offre le double caractère de l'ulcération et de l'hyper- Esthiomène. trophie, ce dernier élément étant souvent celui qui prédomine. 11 existe, dans cette affection, une marche pour ainsi dire indécise, la destruction alternant avec la réparation, ce dont il est facile de se rendre compte en examinant les cicatrices, les brides qui s'observent sur les bords de l'ulcère. Les contours en sont plus sinueux que dans le cancer, disposés par étages, avec une tendance plus marquée à s'étaler vers le périnée et les aines; souvent, on aperçoit au fond des anfractuosités, un lit rosé, jaune, rougeâtre, couvert d'une cuticule cicatricielle. Rien de pareil ne s'observe dans le cancer dont la marche destructive est continue. L'engorgement ganglionnaire, nul ou peu marqué dans l'esthiomène, ne tarde pas à se montrer dans le cancer ulcéré.

Traitement. — L'extirpation complète du mal est le seul moyen Traitement. d'en arrêter la marche; on a conseillé de faire cette ablation au thermo-cautère, pour éviter l'hémorrhagie. Mais en procédant rapidement avec le bistouri et les ciseaux, et grâce à la forcipressure, on peut rendre la perte de sang insignifiante. Or, il y a tout avantage à obtenir une plaie qu'on puisse réunir immédiatement par des sutures. J'ai ainsi obtenu la cicatrisation primitive complète d'une très grande surface, provenant de la dissection d'un cancer qui avait détruit le vestibule et la plus grande partie des petites lèvres. On apportera un soin particulier à restaurer le méat urinaire, par l'affrontement exact des muqueuses. Dans les cas de cancer péri-uréthral, on s'aidera, pour la dissection, d'une sonde introduite dans le canal, et il pourra être nécessaire de poursuivre le néoplasme jusqu'au col de la vessie. S'il y a des ganglions inguinaux engorgés, on en fera l'extirpation. Mais il faut savoir que la récidive ne peut alors être longtemps conjurée.

Dans les cas où l'on ne pourrait faire l'ablation du mal trop étendu, on aura recours aux palliatifs. On s'attachera surtout à combattre les accidents qui gênent le plus les malades : le suintement ichoreux, l'odeur fétide, l'irritation des parties voisines. On usera de lavages fréquents avec des solutions antiseptiques et désinfectantes; on fera des pansements souvent renouvelés avec des tentes de gaze iodoformée introduites dans les ulcérations; on recommandera d'oindre les téguments des aines et de la partie interne des cuisses avec de la vaseline boriquée pour s'opposer à l'érythème que provoque la leucorrhée irritante.

Peut-être pourrait-on, dans certains cas, mettre en usage le procédé

de Kraske1, qui a proposé de recouvrir les ulcères cancéreux inopérables avec de la peau saine pour rendre leur marche plus lente et leurs symptômes moins pénibles. Pour cela, on doit d'abord nettoyer le plus possible, par le grattage, la surface à recouvrir; puis, procédant surtout par décollement des bords suivi de glissement et, taillant au besoin des lambeaux qu'on ferait pivoter, on recouvrirait, comme d'un pont de peau saine, la surface avivée par la curette.

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