CHAPITRE VI

PRURIT VULVAIRE, COCCYGODYNIE »

Prurit vulvaire. Définition. Étiologïe. Symptômes. Diagnostic. Pronostic. Traitement. — Coccygodynie. Définition. Étiologie. Symptômes. Traitement. Électricité. Myotomies et ténotomies. Extirpation du coccyx.

Prurit vulvaire.

Définition. — La sensation de démangeaison, de brûlure, qui Définition. accompagne les éruptions de la vulve ou son irritation par la leucorrhée abondante de la vaginite, de la métrite et du cancer, ou encore, chez les enfants surtout, par des oxyures, ne constitue qu'un symptôme et point une maladie. Ce qui caractérise le prurit vulvaire qu'on pourrait appeler idiopathique, c'est l'absence de toute lésion pour expliquer une cuisson intolérable qui pousse invinciblement les malades à se gratter et à s'excorier.

Étiologie. — En l'absence de toute cause apparente, certains Étiologie. auteurs ont cru pouvoir invoquer une origine centrale2.

La diathèse arthritique, incriminée par Guéneau de Mussy, et dont l'influence paraît incontestable, ne semble causer aucune modification anatomique du derme appréciable à l'examen clinique.

A côté de faits nombreux où il n'existe aucune lésion des organes génitaux, il en est d'autres où l'on peut constater une affection de l'utérus ou même, a-t-on prétendu, des ovaires ; elle semble agir par une sorte d'action réflexe sur la sensibilité de la vulve. C'est ainsi que des calculs vésicaux provoquent de vives démangeaisons du gland.

Le diabète3 est une des causes les plus avérées; agit-il par l'irritation de l'urine qui souille la vulve, par une modification des sécrétions cutanées ou par une action sur le système nerveux central ?

1 Je place l'étude de la coccygodynie dans le même chapitre que celle du prurit vulvaire, quoiqu'elle ne constitue pas une maladie de la vulve; mais il m'a paru préférable de ne pas faire Un livre spécial pour décrire cette petite affection. Le rapprochement avec le prurit vulvaire, inexact au point de vue topographique, est, du reste, très légitime au point de vue nosologique.

2 H. Beigel. Krankh. des weibl. Geschlechts, 1875, Bd. II, p. 731. 5 F. Winckel. Deutsche Zeitschr. f. pra/ct. Med., 1876, n° 1, p. 2.

lit

Symptômes.

Diagnostic.

Pronostic.

Traitement.

Il est difficile de trancher la question. La grossesse favorise l'apparition du prurit, et c'est spécialement au début ou à la fin qu'il apparaît, quand la congestion des parties génitales est le plus accusée.

Symptômes. — La sensation prurigineuse peut être continue ou intermittente, et ne revenir qu'à certaines heures, principalement la nuit, sous l'influence de la chaleur du lit. On a cité des cas où elle n'apparaissait qu'à deux ou trois jours d'intervalle. Beaucoup de femmes ne souffrent qu'aux époques menstruelles ; d'autres, à chaque grossesse. Le prurit siège, le plus souvent, sur une assez large surface, au niveau du clitoris, du mont de Vénus et des grandes lèvres. On connaît une observation où le clitoris seul était atteint1. Les malades s'écorchent en se grattant, et ces excoriations elles-mêmes deviennent une nouvelle source de cuissons. Enfin, le frottement de la vulve conduit à l'onanisme ; il résulte, parfois, de cette excitation exagérée du système nerveux des troubles profonds de la santé générale et de l'état mental, pouvant aller jusqu'à l'anémie grave et à la folie.

Diagnostic. — On doit surtout s'attacher à reconnaître s'il existe une cause quelconque d'irritation locale : on examinera avec soin l'état de l'utérus et des annexes ; on portera aussi son attention du côté des voies urinaires et du rectum. On recherchera le diabète.

Pronostic. — 11 est très variable, et subordonné à. la cause probable des accidents. Les cas les plus rebelles sont ceux où Fétiologie est obscure.

Traitement. — Il faut, d'abord, guérir toute maladie concomitante dont l'influence peut être soupçonnée. On s'efforcera de modifier la nutrition générale des malades, qui sont herpétiques ou arthritiques, par un régime approprié : abstinence de boissons alcooliques, d'épices, de poissons et de crustacés, etc. ; boissons légèrement alcalines, laxatifs fréquents, bains prolongés ; on administrera aussi l'arsenic à l'intérieur. S'il y a du diabète, on instituera un traitement pour le combattre.

Localement, on traitera les éruptions, s'il en existe. On a recommandé les topiques les plus divers contre le prurit idiopathique : ce qui paraît le mieux réussir pour calmer les douleurs, ce sont les badigeonnages de cocaïne (solution au 10e). On a aussi recommandé les cautérisations légères avec le nitrate d'argent 2 ou une solution phéniquée forte; l'eau chloroformée, l'eau blanche, la liqueur de Van Swieten 3, le menthol \ etc. À l'intérieur, tous les antispasmodiques

1 KiiciiENMEisTER. Pruritus clitoridis (Oest. Zeitschr. f. prakt. Heilk., 7 nov. 1873).

2 P. Ruge. Zur Thérapie des Pruritus Vulvse [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1896, Bd. XXXIV, p. 555). 5 Tillaux. Loc. cit., p. 460.

4 A. Duke. Menthol in pruritus vulvse [Brit. med. Journ., 1888, t. II, p. 75).

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et, en particulier, le bromure de potassium et le cannabis indica seront utiles. Schroder et Lohlein1 ont obtenu, le premier quatre succès, le second un succès, par l'excision des portions de la muqueuse ou de la peau où était localisé le prurit (l'examen liistologiquc n'a démontré à Schroder l'existence d'aucune lésion).

Coccygodynie.

Définition. — On désigne sous ce nom une douleur intense localisée au coccyx, qui se montre presque exclusivement chez la femme, et qui est souvent liée à des maladies de l'appareil génital. Elle a été d'abord signalée par Nott2, comme une névralgie du coccyx. Mais c'est Simpson3 qui en a, le premier, publié une complète description et lui a donné son nom. Scanzoni4 lui a consacré plusieurs mémoires importants, auxquels on a depuis peu ajouté.

Étiologie. — Dans la majorité des cas, dans les cas types, Étioiogie. pourrait-on dire, il n'existe pas de lésion appréciable et il semble bien qu'on ait affaire à une véritable névralgie. Mais, dans une autre classe de faits, on découvre des lésions concomitantes de l'utérus, métrite, déviations, ou un prolapsus des ovaires; ces lésions, si elles ne suffisent pas à expliquer la localisation et l'intensité de la douleur, paraissent pourtant liées à son apparition et à sa permanence. Enfin, dans une troisième catégorie de cas, il existe des lésions du coccyx ou de ses ligaments, qui jouent encore ici bien plutôt le rôle de cause occasionnelle que de cause efficiente pour l'excessive douleur. De ce nombre on a noté la mobilité anormale de l'os, due peutêtre à une sorte d'entorse ou de luxation pendant un accouchement laborieux, l'ankylose, la longueur exagérée, l'ostéite (Nott).

L'influence de la parturition paraît hors de doute. Scanzoni, sur 54 observations personnelles qu'il a rassemblées, n'a jamais rencontré que des femmes ayant eu des enfants ; chez 9 d'entre elles, la douleur était apparue durant le travail, et 5 avaient été délivrées à l'aide du forceps : il est naturel de supposer qu'il y avait eu, dans ces cas-là, une luxation du coccyx. Il faut pourtant remarquer que Hyrtl3 a 54 fois rencontré des vestiges anatomiques de luxation avec

1 Schroder et Lohlein. Soc. d'obst. et de gijnéc. de Berlin, 11 nov. 1884 [Centr. f. Gyn., 1884, p. 804).

- Nott. Ncw-Orleans med. Journ., mai 1844; — Amer. Journ. of Obslet., nov. 1868, t. I, p. 243.

3 J. Simpson. Med. Times and Gaz., 2 juill. 1859, t. II, p. 7.

4 Scanzoni. Wùrzburg. med. Zeitschr., 1861, t. II, p. 4; — Lehrbuch der Frauenkr., 1867, p. 325.

5 Hyrtl. Handbuch der lopogr. Analomie, 1871, Bd. II, p. 22.

ankylose consécutive sur 180 bassins qu'il a examinés dans ce but : on doit donc admettre que cette lésion est à la fois assez fréquente et peu douloureuse. Elle ne suffit pas, évidemment, à elle seule, pour expliquer la névralgie, car les cas de coccygodynie sont incomparablement moins fréquents que les cas de luxation. Gràfe1, qui a observé 6 cas de coccygodynie, tous survenus chez des femmes dont l'accouchement avait été facile, n'attribue, du reste, aucune importance à la lésion du coccyx ; sur deux de ses malades, la douleur était apparue à la fin de la grossesse, et il croit qu'elle a pour cause la pression exercée par la tête du fœtus sur la partie terminale du plexus sacré, occasionnant une névrite.

Tout en réduisant l'importance des lésions du coccyx, on ne saurait se refuser à l'admettre : chez une jeune fille observée par Zweifel, la douleur était consécutive à une chute qui avait probablement fracturé ou luxé l'os ; elle disparut au bout d'un an. Scanzoni a noté, dans deux observations, l'influence de l'équitation.

Zweifel et Courty ont observé cette affection chez des vierges, et Beigel 2 chez des enfants ; ces derniers faits sont tout à fait exceptionnels.

Symptômes. Symptômes. — La douleur limitée au coccyx ou à son voisi-

nage immédiat est le signe capital. Elle est intense, réveillée par la pression, par les mouvements exécutés pourse lever et pour s'asseoir, par la marche, la défécation, le coït, les efforts de toute sorte. Tout ce qui ébranle lecoccyx réveille cette douleur, qui est parfois si intense que Scanzoni la compare à celle d'une névralgie dentaire. Pour s'assurer de l'état anatomique du coccyx, on devra pratiquer le toucher rectal et le saisir entre le pouce et l'index, après avoir fait l'anesthésie locale par la cocaïne.

Traitement. Traitement. — La guérison des maladies concomitantes, en par-

ticulier la rétroflexion, amènera parfois la cessation des douleurs. On pourra essayer de diminuer la douleur par des injections hypodermiques de cocaïne (1 centigramme). Les injections de morphine, les suppositoires belladones rendront aussi des services.

Électricité. Lorsqu'il n'existe pas de lésion de l'os, Gràfe recommande l'élec-

tricité (faraclisation) et il lui a dû de beaux succès. Il place une électrode sur le sacrum, l'autre sur le coccyx, et il augmente à chaque séance la force du courant ; 3 à 8 séances suffiraient. Le traitement chirurgical parait seul procurer la guérison des cas invétérés. Dans le but d'éviter les mouvements du coccyx causés par l'action musculaire, Simpson faisait une série de sections sous-

1 Grafe. Ein Beilrag zur Mliologie und Thérapie der Coccygodynie (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XV, Heft 2, p. 344).

2 H. Beigel. hoc. cit.