CORPS ÉTRANGERS

Plaies de la vulve et du vagin. Étiologie. Défloration. Accouchement. Traumatisme. Symptômes. Hémorrhagie. Issue de l'intestin. Diagnostic. Pronostic. Traitement. — Sténoses et atrésies acquises. Étiologie. Accouchement. Blessures par corps étrangers. Cautérisations. Gangrène. Esthiomène. Ulcérations syphilitiques. Suppurations pelviennes. Vaginite. Atrophie sénile. Symptômes. Dysménorrhée obstructive. Accidents de rétention. Cicatrices. Déviations utérines. Métrite. Traitement : 1° en dehors de la grossesse : section; dilatation; autoplastie; — 2° pendant la grossesse; avortement et accouchement prématuré ; section progressive des brides ; — 5° au moment du travail ; incisions vaginales; craniotomie ; opération de Porro et opération césarienne. — Corps étrangers. Étiologie. Symptômes et marche. Tolérance. Calcification. Accidents : Inflammation et ulcération ; suppurations pelviennes ; péritonite ; rétrécissement du vagin; leucorrhée; hémorrhagie. Diagnostic. Traitement.

Plaies de la vulve et du vagin.

Étiologie. — Le plus fréquemment, les déchirures de la vulve ou du vagin sont consécutives à la défloration ou à l'accouchement ; on en a observé aussi après des traumatismes.

Un coït brutal, soit pendant le premier rapprochement volontaire, soit précédé de viol, peut déchirer l'hymen, en le décollant, pour ainsi dire, et même en l'arrachant presque en totalité ; d'autres fois, la déchirure s'étend au delà de l'insertion de la membrane, vers la petite lèvre ou le vestibule. La paroi vaginale est plus rarement

1 Amann. Zur Dehandlung der Coccygodynie [Bayer ârzll. Inlelligenzbl., 1870, n° 50). — Plum. Hosp. Tid., 1870, p. 33. — Mursick. Amer. Journ. of med. sciences, janv. 1874, p. 122. — Th. Mooke. Brit. med. Journ., 8 févr. 1890, p. 301. (Le coccyx était, dans ce cas, fortement dévié en arrière et faisait saillie sous la peau ; la malade souffrait depuis quatre ans et ne pouvait ni s'asseoir, ni marcher. Extirpation, guérison.)

Etioloffie.

Défloration.

Accouchement.

Traumatisme.

Symptômes.

HémorrhaKie.

Issue de l'intestin.

Diagnostic.

intéressée que la vulve. Cependant, on a publié des cas où la paroi postérieure du canal a été rompue pendant le viol. Sabin1 a rapporté un fait dans lequel la paroi recto-vaginale avait été déchirée depuis la vulve jusqu'au cul-de-sac de Douglas. Barnes2 mentionne une pièce du musée de l'hôpital Saint-Georges, où l'on voit une déchirure du vagin, pénétrant dans le péritoine ; elle avait été causée par le coït chez une vieille femme, probablement atteinte de rétrécissement atrophique de ce canal. Breisky 3 en cite un cas, suivi de guérison, imputable aussi à l'involution sénile.

Pendant l'accouchement, l'hymen est souvent rompu, car Budin a constaté 15 fois chez 75 primipares qu'il était intact à ce moment4. La rupture de l'hymen peut alors se prolonger sur le périnée (voir le chap. Déchirures du périnée). Le vagin a été rompu, au moment de l'accouchement, par le forceps ou le céphalotribe.

Parmi les traumatismes chirurgicaux où l'on a observé la rupture du vagin, je citerai les manœuvres violentes pour réduire une inversion chronique de l'utérus, l'extraction de volumineux fibromes, etc. Les traumatismes accidentels le plus souvent observés sont les coups de corne, les chutes sur un objet pointu, l'introduction brusque ou le séjour prolongé d'un corps étranger, etc.

Symptômes — Le siège et l'étendue des plaies du vagin et de la vulve varient beaucoup, d'après la cause qui les a produites.

L'hémorrhagie est parfois très importante dans les déchirures de l'hymen, ce qu'on peut attribuer à la présence du tissu érectile, que Ilenle a exceptionnellement signalée dans cette membrane. La déchirure peut aussi s'étendre jusqu'au bulbe du vagin. Elle peut être assez grave pour compromettre la vie 5.

L'ouverture du cul-de-sac de Douglas s'est accompagnée de l'issue d'une anse intestinale ; si elle n'est pas réduite, elle s'étrangle, se gangrène, et laisse après sa chute une fistule iléo-vagïnale, quand la mort n'est pas le résultat de cet accident6. L'ouverture du rectum ou de la vessie peut laisser persister une fistule fécale ou une fistule urinaire.

Diagnostic. — Le diagnostic soulève d'importantes questions de médecine légale. On est généralement tenté d'attribuer à des tentatives de viol toutes les écorchures ou déchirures de la vulve

1 Sabin, cité par L. H. Petit. Art. Vagin (Pathologie). Dict. encycl. des sciences mcd., 1886, p. 255.

2 Barnes. Traité clin, des maladies des femmes, Irad. franc., Paris, 1876, p. 727.

3 Breisky. Die Krankh. der Vagina [Deutsche Chir., 1886, Lief. 60, p. 89).

4 Ce fait ne prouve pas absolument que l'hymen n'ait pas été rompu auparavant ; on sait, en effet, que les déchirures de celte membrane peuvent se cicatricer (Brouardel),

5 Asciier. Prag. med. Woch., 1889, n° 3.

G Dans un cas rapporté par Stanley (Lancet, 1859-1840, t. I, p. 248), il persistait dans le vagin un orifice, faisant communiquer le péritoine avec ce canal, véritable fistule péritonéo-vaginale, qui permettait l'issue et la rentrée de l'intestin grêle.

STENOSES ET ATRESIES ACQUISES. 1165

observées chez des petites filles. Hofmann ' etMaschka2 oui sur ce point formulé d'expresses réserves et ont montré que de simples manipulations pouvaient avoir le même effet. Or, elles sont parfois opérées dans un but de chantage, concernant l'individu qui est accusé d'attentat à la pudeur.

Pronostic. — L'hémorrhagie n'offre de gravité que si la femme est privée de tout secours.

Les complications inflammatoires et septiques, qui peuvent suivre ces blessures, sont en rapport avec les soins qui ont présidé au pansement. Il est pourtant digne de remarque et difficilement explicable que des blessures très graves, ayant ouvert le péritoine, ont parfaitement guéri à la période pré-antiseptique ou, plus récemment, malgré l'insuffisance des précautions prises contre l'infection3. Au contraire, on a vu des plaies insignifiantes, comme des piqûres de sangsues, mal soignées, occasionner de graves suppurations4. Les déchirures du vagin, pendant l'accouchement, sont spécialement graves, s'il existe une cause d'infection de ce canal : végétations, blermorrhagie, eschares, etc.

Traitement. — Quand il y a une étroitesse anormale du vagin ou de la vulve (voir l'article suivant), on aura à instituer un traitement prophylactique pendant la grossesse ou le travail. Contre la déchirure elle-même, on devra suivre les règles générales pour toute lésion traumatique : arrêter l'hémorrhagie par la ligature, la forcipressure à demeure, ou une suture hémostatique en surjet; réunir la plaie, après avoir réduit les organes qui ont pu faire hernie par la solution de continuité; enfin, assurer l'antisepsie de la région. Le tamponnement lâche du vagin avec la gaze iodoformée devra suivre la suture d'une plaie de ses parois. On comprimera légèrement les parties au moyen d'un bandage en T.

Pronostic.

Traitement.

Sténoses et atrésies acquises.

Ëtiologie. — Dans l'immense majorité des cas, le rétrécissement Étioiogie (sténose) ou l'oblitération (atrésie) du vagin ou de la vulve, quand ils ne sont pas d'origine congénitale, sont le fait d'un accouchement Accouchement. laborieux5. Quand les eschares produites par la compression de la tête fœtale ont détruit la totalité des parois, elles ont, au moment de

1 E. Hofmann. Lehrb. der gerichtl. Med., Vienne, 1877.

2 Maschka. Handbuch der gerichtl. Med., 1882, t. III, p. 164.

3 Colombat. Traité des mal. des femmes, t. II, p. 424. — Fleury. Annal, de Gyn., 1877, t. VIII, p. 457.

4 Gallois. France méd., 1878, t. I, p. 773.

5 F. Neugebauer. Znr Lehrevon den angeborenen und erworbenen Verwachsungen und Verengerungen der Scheide. Berlin, 1895.

leur chute, amené des fistules urinaires ou fécales. Si une portion seulement de l'épaisseur du vagin a été mortifiée, la cicatrice qui succède à l'élimination subit un travail de rétraction inodulaire. Souvent aussi les parties voisines en contact se fusionnent par une véritable réunion immédiate secondaire.

Blessures par II est possible que la cicatrice qui cause le rétrécissement soit due

corps étrangers. ^ une jjiessure par im corps étranger, ayant violemment pénétré et sations, etc. produit un véritable empalement vaginal, ou ayant longtemps séjourné et provoqué des ulcérations consécutives, par exemple à un pessaire oublié1. Les cautérisations, pratiquées dans l'intention de provoquer l'avortement2 ou dans un but chirurgical3, les eschares dues à la gangrène, durant une maladie infectieuse, l'esthiomène de la vulve, les ulcérations syphilitiques, les suppurations du petit bassin (périvaginite phlegmoneuse disséquante) ont été des causes de rétrécissement cicatriciel. La vaginite seule pourrait, chez les enfants (Simpson)4 et chez les adultes (Hildebrandt) 5, amener une soudure plus ou moins grande des parois vaginales.

Il est une cause rare de rétrécissement vaginal qui siège, presque exclusivement sur la partie supérieure du canal, au voisinage du

Atrophie séniie. col : c'est l'atrophie sénile. Le canal se rétrécit, devient infundibuliforme, et, au fond du cône qu'il forme, on arrive avec peine sur le col atrophié. Il est quelquefois difficile de distinguer les cas de ce genre des rétrécissements cicatriciels ou cancéreux6. On n'observe ce rétrécissement que chez les femmes qui n'ont pas de rapports sexuels. J'en ai vu un curieux exemple. Symptômes. Symptômes. — Les cicatrices peuvent siéger à l'entrée de la

vulve, quand elles sont le résultat d'un coup de corne, d'un empalement, d'une brûlure ou d'une gangrène de la vulve chez les petites filles. Mais la grande majorité des brides ou oblitérations étant dues à des pertes de substance par eschares, à la suite de l'accouchement, leur situation, dans le vagin, est plus profonde. Les troubles qui en résultent surviennent progressivement et sont parfois longtemps retardés par la dilatation incessante que produisent les rapports conjugaux. Il suffit, du reste, d'une perméabilité très médiocre du vagin pour permettre le coït et pour assurer aussi l'écoulement du sang menstruel. 11 peut donc arriver que les femmes portent des lésions très accusées, sans en être averties. Toutefois, si l'orifice par lequel

1 Breisky (Loc. cit.) mentionne un exemple de ce genre, provenant du musée anatomique de Prague : il s'agit d'une femme de soixante-huit ans qui avait gardé son pessaire pendant trente-quatre ans.

2 Levy. Bibl. f. Laeger, 1860, p. 59.

5 E. Kennedy. The Dublin Journ., 1840, t. XVI, p. 80.

4 Simpson. Clin. lect. on diseases of women. Edimbourg, 1872, p. 259.

5 II. Hildebiundt. Monatschr. f. Geb., 1868, Bd. XXXII, p. 128.

6 Barnes. Loc. cil., p. 727.

STÉNOSES ET ATRÉS1ES ACQUISES.

Dysménorrhée obstructive.

Accidents de rétention.

Cicatrices

s'échappent les règles est fort étroit, il y a souvent de la dysménorrhée qu'on a qualifiée d' obstructive.

Si l'oblitération est complète (atrésie), le sang des règles s'accumule au-dessus de l'obstacle et distend le vagin, en totalité ou en parlie, l'utérus et même les trompes (hématocolpos , hématométrie, hémato-salpinx) . Je renvoie pour cette étude au chapitre des Accidems

DE RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES (livre XVI, ch. IIl). On 3,

par contre, observé un certain nombre de fois que l'obstruction accidentelle des voies génitales amenait l'aménorrhée, circonstance heureuse qui mettait à l'abri de pareils accidents1.

Les sténoses peuvent se présenter sous la forme d'anneaux cicatriciels formant une sorte de diaphragme dont la saillie apporte un obstacle à l'issue des sécrétions utérines qui s'accumulent au-dessus. L'anneau est souvent incomplet, en forme de croissant ou de bande falciforme, tendue au-devant du museau de tanche qui en est tout à fait masqué, et qui n'est accessible au toucher qu'à travers ce rideau membraneux (fig. 581). Certaines déviations de l'utérus paraissent reconnaître cette cause; j'en ai observé plusieurs exemples. Il y a presque toujours en même temps de la métrite, causée sans doute par l'obstacle apporté au drainage normal de la cavité utérine. Le rétrécissement peut fice qui donne passage aux règles n'est fi culte.

Le traitement des imperforations ou atrésies acquises se confond avec celui des atrésies génitales. On peut avoir à créer un vagin artificiel dans le seul but de permettre le coït ou de porter remède à de graves accidents de rétention (voir livre XVI, chap. n et m).

Les brides cicatricielles, donnant lieu à desimpies rétrécissements ou sténoses, nécessitent l'intervention du chirurgien dans trois circonstances différentes : en dehors de l'état de gravidité de l'utérus, pendant la grossesse, et au moment du travail.

1° En dehors de la grossesse. — Ce n'est pas seulement pour faciliter En dehors de la

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les rapprochements sexuels que l'on doit |faire disparaître ces lésions. Elles jouent le rôle de véritables corps étrangers qui sont

Fig. 581. — Bande cicatricielle falciforme, allant de la paroi vaginale au col de l'utérus; elle est soulevée par un doigt (Barnes).

être si étroit que l'oridécouvert qu'avec dif-

Déviations utérines.

Métrite.

Traitement.

1 E. Kennedy. Loc. cit., p. 93.

Section. Dilatation.

Autoplastie.

Pendant la grossesse.

Avorteraient

3t accouchement

prématuré.

Section progressive.

le point de départ d'actions réflexes, et amènent des douleurs et des métrorrhagies.

Le moyen le plus simple de diviser ces brides est de les soulever avec le doigt sans le secours du spéculum, mais en abaissant, s'il est nécessaire, le col ou les parties voisines avec des pinces; on les sectionnera ensuite, à petits coups, avec de longs ciseaux, en prenant bien garde de ne pas entamer la paroi vaginale1. Ces sections pourront être faites en plusieurs temps et être suivies de la dilatation du vagin, d'abord avec un tamponnement à la gaze iodoformée, puis avec des cylindres de caoutchouc, ou avec les boules de Bozeman qui servent à la dilatation du canal dans le traitement préliminaire de la fistule vésico-vagïnale. Plus tard, on fera bien, dans certains cas, de placer un pessairede Dumontpallier ou de Hodge, de manière à étaler les parois du vagin. Si l'on se trouvait aux prises avec une masse modulaire très épaisse et très étendue, le mieux serait de l'exciser, puis de combler la perte de substance par l'autoplastie, avec des lambeaux de muqueuse saine disséqués dans le voisinage2.

Dans le cas où il existe, en même temps que des cicatrices vaginales rétrécissant le canal, une fistule vésicale ou rectale, il faut prendre bien garde que la destruction du rétrécissement ne puisse agrandir la fistule. Cette circonstance doit même parfois décider le chirurgien à se résigner au traitement indirect de la fistule, par oblitération du vagin ou colpocleisis.

2° Pendant la grossesse. — Les rétrécissements ou sténoses du vagin chez une femme enceinte soulèvent de graves questions opératoires. La première est de savoir si l'on doit provoquer un avortement ou un accouchement prématuré ou simplement essayer de détruire l'obstacle afin de permettre à la grossesse de suivre son cours. Oldham3 provoqua avec succès, dans un cas de ce genre, l'accouchement prématuré. Doherty4 ne put s'y résoudre et vit sa malade succomber. Churchill5 se prononce pour cette intervention, afin d'éviter la rupture de l'utérus et du vagin, qui a été la conséquence fréquente de la temporisation. Toutefois, il faut d'abord s'assurer que par la section progressive des brides cicatricielles on n'arrive pas à obtenir une dilatation suffisante. Il faut aussi ne pas perdre de vue qu'au moment de l'accouchement le ramollissement des tissus rend souvent très dilatables des cicatrices qui auparavant paraissaient inextensibles.

1 Goéniot. Arch. de tocol., 1886, p. 193.

2 Harris (de Paterson). Amer. joum. ofObstet., 1882, p. 888. — Credé. Arch. f. Gyn., 1883, Bd. XXIII, p. 259.

3 Oldham. London med. Gaz., 1849, t. X, p. 45.

4 Doherty. The Dublin Joum., 1842, t. XXI, p. 67.

5 Fléetword Churchill. Traité pratique des maladies des femmes, trad. franc, par Lebloxd, Paris, 1881, p. 151.