FEMME HOMME

Gland du clitoris Gland du pénis.

Capuchon du clitoris Partie supérieure du prépuce.

Corps caverneux du clitoris Corps caverneux du pénis.

Bride masculine du vestibule et réseau Portion cylindroïde du corps spongieux

intermédiaire de Kobelt de l'urèthre.

Hymen et bulbe du vagin Verumontanum et bulbe de l'urèthre.

Freins du clitoris Freins du prépuce.

Petites lèvres Couche profonde du scrotum.

Grandes lèvres Couche superficielle du scrotum et fourreau de la verge.

Vestibule et très petite partie du vagin, Portion membraneuse et prostatique du en arrière de l'hymen (1 à 2 milli- canal de l'urèthre, jusqu'au niveau de

mètres) l'utricule prostatique (ou utérus mâle)

qui est l'homologue du vagin mùllérien .

Glandes de Bartholin Glandes de Cowper.

Le sinus uro-génital est d'abord relativement long et il est en continuité directe avec la partie inférieure de l'allantoïde, c'est-à-dire

or

Hûiriûlogie dos ânes génitaux externes dans les deux sexes.

des petites lèvres chez la femme. La prostate apparaît au troisième mois, et elle est déjà très visibte au quatrième. Elle ne représente d'abord qu'un épaississement du point où l'urèthre et le cordon génital se rencontrent, au commencement du sinus uro-génital ; les glandes s'y forment durant le quatrième mois.

1 S. Pozzi. Annal, de gyn., avril 1884, t. XXI, p. 257; — Co?nple rendu du Congrès internat, des sciences méd., Copenhague, 1884, t. I, p. 67. — Voir sur le même sujet : A. Gïïinard. Comparaison des organes génitaux externes dans les deux sexes. Thèse d'agrég., Paris, 1886. — Picqué. Encycl. internat, de chir., édit. franc., t. VII, 726. — Issaueat. Le sinus uro-génital. Thèse de Paris, 1883.

avec le canal de l'urèthre. Plus tard, il n'en reste qu'un espace très court, qu'on pourrait appeler le canal vulvaire, qui prolonge le vestibule immédiatement en arrière de l'hymen (fig. 587 et 588). Cet espace, à peu près complètement effacé chez la femme adulte, est encore très notable chez la petite fille, et c'est à ce fait qu'est due la situation profonde de l'hymen chez les enfants, signalée par Budin. Le développement inégal de ces diverses parties masquera complètement, bientôt après Ja naissance, leurs connexions primitives chez

Fig-. 584. — R. Rectum continu avec: All.allantoïde(vessie) et M. canal de llùller (vagin).

x. dépression de la peau, audessous du tubercule médian ; elle progresse en de dans et forme la vulve.

Fig. 585. — La dépression gagne en dedans, et, devenant continue avec le rectum et l'allantoïde.

forme le cloaque cl.

Fig. 586. — Le cloaque se partage en sinus uro-génital. Su. et a. anus, par l'abaissement de la cloison périnéale. Les canaux de Mùller sont réunis pour former le vagin, V. en arrière de la vessie B et de l'orifice de l'urèthre u.

Arrêts de développement.

Fig. 587. — Le périnée est complètement constitué.

Fig, 588. — La partie supérieure du sinus uro-génital se resserrant pour former l'urèthre, la partie inférieure persiste et forme le vestibule Su, auquel aboutissent l'urèthre et le vagin.

Malformation des organes génitaux externes. Schéma (Schrôderx.

l'embryon : c'est ainsi que le canal vulvaire ou vestibulaire, dernier vestige de la partie antérieure du sinus uro-génital, paraîtra se continuer directement et se confondre avec le vagin mûllérien, tandis que, chez l'embryon, il en était indépendant et constituait le prolongement de la partie inférieure de l'allantoïde ou canal de l'urèthre (fig. 587). En d'autres termes, c'était primitivement le vagin mûllérien qui paraissait déboucher dans l'entrée de l'urèthre au niveau de l'évasement vestibulaire, tandis que, plus tard, l'urèthre semble s'ouvrir dans l'entrée du vagin qui est confondu avec le vestibule (fig. 588). La distinction que je viens de spécifier entre le vagin mûllérien et son antichambre vestibulaire est capitale pour l'intelligence des malformations.

Arrêts de développement. —Ceux qui se produisent, à celte période initiale, peuvent être les suivants :

MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX

L'atrésie complète de la vulve et de l'urèthre résulte de l'absence de fissuration du tubercule génital, du sillon génital qui prolonge en avant l'ouverture du sinus uro-génital. Il n'y a pas alors d'ouverture vulvaire. Selon que le cloisonnement du cloaque s'est effectué, ou ne s'est pas effectué, le rectum, la vessie et le canal génital sont séparés ou communiquent (fig. 589 et 590). Les enfants atteints de cette dernière malformation ne sont pas d'ordinaire viables. L'urèthre élant

Atrésie complète de la vulve et de l'urèthre.

Fig. 589. — Atrésie complète de la vulve, r. rectum : g.

canal génital ; b. vessie communiquant entre eux.

Fig. 590. — Atrésie complète de la vulve. L'allantoïde s'est séparée du rectum r.; la vessie b. et le canal génital g.

sont distendus par l'urine.

Fig. 591. — Atrésie vaginale de l'anus. Le périnée d. ne s'est pas formé et le cloaque persiste : la vessie b, le vagin v, et le rectum r. aboutissent à ce cloaque commun.

u. urèthre.

Fig. 592. — Hypospadias, chez la femme. 1" degré coïncidant avec une hypertrophie du clitoris, s, Sinus uro-génital persistant auquel succède un long canal vestibulaire ; u. urèthre et v. vagin s'ouvrant dans le canal vestibulaire ; c. clitoris hypertrophié.

Fig. 593. — Hypospadias proprement dit. chez la femme.

L'allantoïde tout entière s'est transformée en vessie b : celle-ci s'abouche directement, sans l'intermédiaire d'un urèthre, dans le sinus uro-génital S, c'est-à-dire dans le vestibule ; v. vagin ; r. rectum.

Malformation des organes génitaux externes. Schéma (Schrôder)

Absence de cloisonnement.

-vul-

absent ou imperforé, la vessie et le canal génital sont considérablement distendus par l'urine.

L'absence de cloisonnement du cloaque est parfois observée seule, le sinus uro-génilal étant ouvert et communiquant largement avec le rectum, qui n'aboutit pas à l'anus, mais paraît s'ouvrir dans le vagin; c'est ce qu'on a appelé l'atrésie ano-vulvaire ou vestibulaire et Atlésie anov'

,...,,. vaire et ano

ano-vagmale [ati^esia ani vestibulans ou ani vaginalis) (fig. 591). vaginale

1 Heppner. Petersb. med. Zeilschr., 1870. Bd. I, p. 204. — Rovillain. Contrib. à l'étude des vices de conformation de l'anus et, en ■particulier, de l'anus vulvaire. Amiens, 1872. — Rizzoli. DelVano vulvare {Mem. dell' Acad. délie scienze de l'Inst. di Bologna, 1875, t. V). — J. v. Massari. Wien. med. Woch., 1879, n° 33, p. 879. — R. Winternitz. Prag. med. Woch., 1883. Bd. VIII, p. 149. — Aveling. Lancel, 1884, t. II, p. 1085. — W. Jacubowitsch. Arch. f. Kinderkr., 1886, Bd. VII, p. 401. Hadra. Soc. méd. de Berlin, nov. [Berl. Min. Woch., 1888, p. 1018). — P. Puech. Des abouchements congénitaux du

En réalité, ce n'est pas dans le vagin que s'ouvre alors le rectum, mais bien dans le sinus uro-génital, dépendance de l'allantoïde, et qui sert de confluent au rectum, au vagin, parfois cloisonné, et à l'urèthre. Ce qui rend Thomologie difficile à établir, c'est qu'on est tenté de subordonner les connexions à la considération, tout à fait accessoire, des dimensions respectives des parties. Il peut y avoir aussi simple fistule ano-vaginale congénitale '.

L'hypospadias de la femme correspond à un arrêt analogue, quoique moins prononcé. Le périnée a pris un développement normal, tandis que le sinus uro-génital a conservé sa disposition embryonnaire. Dans certain cas, qui constitue le premier degré de la lésion, le canal vulvaire ou vestibulaire est long et étroit (comme un canal de l'urèthre) et il reçoit assez haut l'abouchement de l'urèthre et du vagin. On a considéré, à tort, cette disposition comme une simple ouverture du canal de l'urèthre à un niveau élevé, dans un vagin inférieurement rétréci. L'hypertrophie du clitoris coïncide souvent avec cette difformité qui est le plus léger degré de l'hypospadias, chez la femme (fig. 592).

L'hypospadias proprement dit a lieu lorsque, le sinus uro-génital ayant régulièrement disparu, la partie inférieure de l'allantoïde qui devait se transformer en canal de l'urèthre a été anormalement comprise dans la formation de la vessie. L'urèthre manque alors totalement et le vagin et la vessie s'ouvrent ensemble dans le canal vestibulaire2, ce qui donne l'apparence clinique d'une ouverture du col vésical dans le vagin.

Épispaciias. L'épispadias 5 est une malformation assez rare chez la femme et

rectum à la vulve et au vagin. Thèse de Montpellier, 1890. — Tu. Dwight. A case of anus vulvalis, etc. [Amer. J. of. med. Se., 1895, vol. C1X, p. 455).

1 Très rares sont les cas où, avec une conforma lion normale de l'anus et du rectum, il existe une communication congénitale entre ce canal et le vagin ou la vulve. Caradec. Gaz. des Hôp., 1863, n° 7, p. 27. Dans ce fait, la fistule est décrite comme s'ouvrant au-dessous de la vulve ; mais il est probable que c'est là une erreur d'interprétation, et qu'il s'agissait, en réalité, d'un second vagin rudimentaire, communiquant avec le rectum. — Consulter, pour l'interprétation de ces cas de fistules ano-vulvaires, sans rétrécissement anal: Paul Reichel. Die Entwicklung des Dammes und ihre Bedeutung zur Enlslehung gewisser Missbildungen (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1887, Bd. XIV, Heft I, p. 82), il en rapporte une observation. — A. v. Rosthorn. Unvollkommene Cloakenbildung, etc. [Wien. klin. Woch., 1890, n° 10, p. 183) en relate une autre observation.

2 Mosengeil. Arch. f. klin. Cliir., 1870, Bd. XII. Heft. 2, p. 721. — Lebedeff. Ueber Hypospadie beim Weibe (Arch. f. Gyn., 1880, Bd. XVI, p. 290).

3 Gosselin. Gaz. des Hôp., mars 1851, n° 57, p. 145. — Testelix. Gaz. méd. de Paris, 1861, n° 46, p. 753. — Kleinwachter. Monatschr. f. Geb., 1869. Bd. XXXIV, p. 81. — A. Herrgott. De l'exstrophie vésicule dans le sexe féminin. Paris, 1874. — Môricke. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1880, Bd. V, p. 324. — Nunez. Étude sur les vices de conformation de l'urèthre chez la femme. Thèse de Paris, 1882. — R. Frommel. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1882, Bd. VII, p. 450. — Doiirn. Ibid., 1886, Bd. XII, Heft 1, p. 117. — Guinard. hoc. cit. — Emmet. La pratique des maladies des femmes, trad. franc., Paris, 1887. — Biciielot. Union méd., mars 1887, 5e sér., t. XLIII, p. 565. — Auffret. Congrès franc.

MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX. 1181

son origine exacte est encore soumise à discussion ; elle peut coïncider avec l'exstrophie de la vessie et le manque d'union de la symphyse pubienne, ainsi qu'avec l'atrésie de l'anus. Elle est certainement en relation avec une disposition défectueuse de l'allantoïde qui met obstacle au développement du canal de l'urèthre et à l'occlusion de la partie antérieure de la vulve'. On a vu la bifidité du clitoris constituer toute la lésion2.

Je ne parlerai pas des cas d'exstrophie de la vessie qui n'appartiennent pas à mon sujet, et je me bornerai à ceux où la lésion est réduite au canal de l'urèthre, qui fait partie des organes génitaux externes de la femme. A la place du vestibule et du méat on voit alors une gouttière ouverte en haut, pouvant admettre le doigt, ou un orifice en fer à cheval dont la courbe supérieure est appliquée à la symphyse pubienne. La muqueuse vésicale fait hernie, sous forme de bourrelet. Le clitoris dans un cas (Nunez) a paru faire défaut; il est ordinairement bifide. Les grandes lèvres divergent supérieurement, la petite lèvre est annexée à chaque moitié du clitoris bifide. Souvent, la symphyse pubienne n'offre aucun écartement. L'incontinence d'urine n'est jamais complète; les malades peuvent en être atteintes assez longtemps; mais le moindre effort favorise l'émission qui survient dès que le besoin s'est manifesté.

L'abouchement de l'uretère dans le vagin ou à la vulve % près du méat, Abouchement de constitue une malformation très rare, mais qui offre un grand inté- dans le vagin ou rêt par suite de l'incontinence d'urine congénitale qu'elle entraîne. à la vulvc- Indépendamment des cas où les deux uretères s'ouvrent dans le vagin, par le fait de l'absence de l'urèthre et du col de la vessie, comme dans le véritable hypospadias, on a vu, pour toute malformation, l'ouverture d'un uretère se faire plus ou moins près du méat urinaire. Voici comment on a essayé d'expliquer cette anomalie : l'uretère est formé par un bourgeonnement, en forme de tube

de Chir. (6e session), 1892, p. 233. — IIimmelfarb. Arch., f. Gyn.. 1893, Bd. XLIV, p. 512. — Viai.leton. Arch. prov. de Chir., 1892, p. 233. — Durand. L'exstrophie vésicale et l'épispadias. Th. de Lyon, 1894 et Ann de Gyn. et d'Obst, 1895, t. XLIV, p. 14.

1 E. Klebs. Handb. der path. Anat., Berlin, 1869, Bd. I, p. 120. — Ahlfeld. Die Missbildungen des Menschen, etc., Leipzig, 1882, p. 232.

2 J. Henle. Zeitschr. f. rat. Med., 1855, Bd. VI, p. 543. — Albrecht (Ueber die morphologische Bedeuntung von Penisschisis, Epi-und Hypospadic, in Verhandl. der deutschen Gesell. f. Chir., 15e session. Berlin, 1886, p. 12i), a présenté des considérations pleines d'originalité et d'une grande portée, au point de vue de l'anatomie philosophique, sur l'interprétation de ces malformations. Il fait remarquer les analogies ataviques qu'elles présentent avec les dispositions normales dans la série des vertébrés : on sait qu'il y a deux glands chez les didelphes et deux hémi-pénis chez les sélaciens. Albrecht prouve aussi que les dénominations ventrale et dorsale, appliquées jusqu'à ce jour au pénis, devraient être interverties.

3 Sécheyron. Des abouchements anormaux de l'uretère dans le vagin, à la vulve [Arch. de iocol., avril, mai 1889, p. 254, 535). — Je rappellerai que l'uretère peut aussi s'aboucher dans le rectum. Voir sur ce dernier point : Jeannel. Revue de chir., 1887, p. 190 et. 263.

Absence totale de la vulve.

.Absence partielle de la vulve.

Hypertrophie

des petites lèvres.

épithélial, né du canal de Wolff, vers sa partie cloacale. A une certaine hauteur, ce tube envoie des bourgeons latéraux, futurs canalicules urinifères, qui terminent son extrémité supérieure. Son extrémité inférieure fait d'abord partie de l'extrémité cloacale du corps de Wolff et offre ainsi avec ce canal une partie commune très courte, et de durée transitoire. Le conduit de Mùller qui descend le long du canal de Wolff s'abouche dans le cloaque, près de ce canal dont il reste voisin, mais bien au-dessous de l'uretère. Dans l'anomalie qui constitue l'abouchement vaginal ou vulvaire de l'uretère, la perturbation embryogénique survient, sans doute, à ce moment. Si l'uretère se développe tardivement, si son bourgeon d'origine apparaît sur le canal de Wolff, non plus près de son extrémité inférieure, mais plus haut au-dessus du sinus uro-génital, l'uretère perd ses connexions habituelles; il ne s'abouche plus assez haut, il suit le canal de Wolff dans la région du vestibule où l'on sait que ce canal descend1 et confond son origine avec les vestiges de cet organe embryonnaire8.

L'absence totale de la vulve est caractérisée par la simple ouverture du sinus uro-génital à la région vulvaire, sans qu'aucune des parties constituantes de cette région ne se soit formée. Cette anomalie peutelle coïncider avec le développement normal des organes génitaux internes? On en trouve plusieurs observations dans les auteurs anciens, mais elles sont toutes contestables. Foville3 en a rapporté un cas qui paraît plutôt devoir être expliqué par une soudure des grandes lèvres que par un arrêt de développement.

Il y a aussi absence de tout relief de la région vulvaire dans les cas dont j'ai déjà parlé où les fœtus, généralement mort-nés, présentent une atrésie totale de la vulve et de l'urèthre; mais la première partie de la malformation est alors très accessoire.

L'absence des grandes lèvres est la règle clans les cas d'exstrophie de la vessie; on peut l'observer indépendamment de toute autre anomalie, ainsi que j'en ai vu un exemple. Les petites lèvres peuvent aussi manquer4 et ce fait est souvent lié au développement incomplet du clitoris. Il est bien plus fréquent d'en observer l'hypertrophie. Parfois elles forment deux ou trois feuillets juxtaposés, d'autres fois elles dépassent beaucoup en longueur les grandes lèvres et font

1 Debierre. Sur les canaux de Gartner (Comptes rendus de la Soc. de biologie, 22 mai,

2 L'uretère peut alors rester imperforé (observ. de Sécheyron) ; il est probable qu'en pareil cas le rein s'atrophie et devient kystique. L'observation de Sécheyron est malheureusement incomplète sur ce point.

5 Fovii.le. Bull, de la Soc. anat., févr. 1856, p. 01.

4 D'IIotsian de Villiers (Arc/i. de tocol., mai 1890, p. 272) a publié un cas d'absence totale des petites lèvres; le clitoris était recouvert par une adhérence fibreuse des grandes lèvres qui étaient notablement atrophiées. — Voir aussi Auvard. Trav. dObstét., 1889, t. II, p. 533.

MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX

saillie hors de la vulve. Celte disposition, très exagérée dans certaines races, donne lieu à ce qu'on a appelé le tablier des Ilotlentotes1. On a vu l'absence du clitoris coïncider avec l'épispadias.

L'état infantile de la vulve s'observe, généralement, chez des sujets débiles qui présentent aussi un développement incomplet de l'utérus et des trompes. On sait que, d'après Freund, cette conformation incomplète des oviductes les prédisposerait aux inflammations. L'indication fournie par l'examen de la vulve a donc, en clinique, une certaine valeur.

L'hypertrophie du clitoris, rare dans nos climats, serait plus fréquente dans les régions tropicales.

Elle peut donner lieu à quelque hésitation sur la nature du sexe, lorsqu'elle coïncide avec l'occlusion apparente des parties génitales externes. L'hypertrophie du clitoris a été observée, comme malformation accessoire, dans d'autres anomalies, comme l'hypos-

Fie.

591. — Hymen infundibuliforme et bride masculine chez un fœtus nouveau-né.

b. Bride: mu. méat urinairc, h. hymen ov, orifice vulvaire.

Fig\ 595. — Débris de l'hymen et bride masculine du vestibule chez une femme ayant accouché.

b. Bride; mu. méat urinairc; h, débris de l'hymen : ov. orifice vulvaire.

Etat infantile.

Hypertrophie du clitoris.

padias et le dédoublement du canal génital (fig. 598). L'union des union des petites petites lèvres ne paraît pas être toujours un phénomène de malformation congénitale, mais bien résulter d'une soudure analogue à celle qui réunit le prépuce au gland dans les cas de phimosis chez les petits garçons. C'est ainsi qu'on peut trouver, chez les petites filles, des nymphes soudées jusqu'à la hauteur de l'urèthre de manière à gêner parfois la miction. Ces adhérences se détachent assez facilement par la simple traction2. Les grandes lèvres peuvent aussi être soudées dans une certaine étendue, en avant de la fourchette.

1 R. Blanchard. Etude sur la stéaiopygie et le tablier des femmes boschimancs [Bull, de la Soc. zool. de France, 1885, p. 15 et suiv.).

2 Bokai. Ueber %ellige Atresie der Schamspalte bel Kindem (Jahrb. f. Kindenkr., 1872, Bd. V, p. 26 et 163).

Développement

de l'hymen.

Malformations.

Développement de l'hymen. — Malformations. — Le développement de l'hymen est tardif dans l'embryon féminin; ce n'est qu'à la dix-neuvième semaine qu'on voit apparaître une sorte de repli du pourtour du conduit vulvo-vaginal à l'orifice antérieur du canal vaginal, qui est formé en haut par la fusion des conduits de Mùller, en bas parle canal vestibulaire, vestige du sinus uro-génital. Il y a, au début, deux saillies linéaires qui s'avancent sur la ligne médiane jusqu'à ce qu'elles se rencontrent; l'hymen est, à ce moment-là, un organe double, et la bandelette qu'il forme de chaque côté de la fente uro-génitale se continue, au delà de l'ouverture de l'urèthre, jusque vers la base du clitoris. Quand les orifices vulvaire et uréthral sont constitués, elle encadre l'une et l'autre de ces ouvertures, formant à la première la collerette de l'hymen et autour de la seconde un bourrelet annulaire, très visible chez les enfants, continu en bas avec l'hymen, en «haut avec une saillie médiane, analogue à la bride des hypospades masculins. L'appareil hyménal ainsi constitué se compose donc de trois parties : 1° l'hymen; 2° le bourrelet du méat (parfois assez prononcé pour mériter le nom d'hymen uréthral) ; 5° la bride masculine du vestibule. Les anomalies de développement peuvent atteindre ces trois segments, et leur solidarité, jusqu'ici méconnue1, permet d'interpréter beaucoup de faits, sans elle difficilement explicables.

Cette théorie de l'origine de l'hymen est, à la vérité, contraire à celle qui est communément acceptée2. On admet généralement depuis Blandin, en France, Henle, en Allemagne, que l'hymen est une simple saillie du vagin. Budin compare même la façon dont l'extrémité antérieure du vagin pénètre dans le canal vulvaire à la saillie que fait le col de l'utérus dans le vagin3.

1 S. Pozzi. De la bride masculine du vestibule et de l'origine de l'hymen [Bull, et Mém. de la Soc. de biologie, 26 janv. et 16 févr. 188 1) ; — Gaz. méd. de Paris, 23 févr. 1884, p. 85 ; — Annal, de gyn., avril 1884, t. XXI, p. 268 ; — Sur une particularité méconnue des org. génitaux externes de la femme [Compte rendu du Congrès inlcrn. des sciences méd., Copenhague, 1884, t. I, p. 67). Je dois insister sur les dates de mes travaux, puisque, par suite d'une singulière omission, ils n'ont pas été cités dans l'analyse d'un mémoire de plusieurs mois postérieur à mes premières publications : 0. Kdstner (d'Iéna). Das Analogon des Corpus cavernosum Urethrœ beim Weibe, lu le 23 mai à la Soc. de méd. et d'hist. nat. d'Iéna [Centr. f. Gyn., 1885, p. 25).

2 Ledru. De la membrane appelée hymen. Thèse de Paris, 1855. — F. Roze. De l'hymen. Thèse de Strasbourg, 1865. — .1. Heni.e. Handb. der FÂngeweidelehre 1886, p. 444. — Budin. Recherches sur l'hymen et l'orifice vaginal (Progr. méd., 1870, p. 677, 697, 717 et 757 et Bull, de la Soc. de biologie, 1880, p. 255).

5 Une preuve de l'indépendance du vagin et de l'hymen, qui me parait péremptoire, est l'existence de cette membrane, plusieurs fois constatée, dans les cas d'absence totale du vagin. Comment, en effet, la partie existerait-elle, si le tout est supprimé ? Il est aussi injuste que commode de récuser, comme le fait Doiirn [Die Bildungsfehler des Hymens in Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1884, Bd. XI, p. 1), l'observation d'HoFJuxx [Hand. der gericht. Med., p. 115), relative à un hymen pourvu de trois orifices trouvé dans un cas d'absence totale du vagin, ainsi que ma propre observation, où dans un cas semblable, l'hymen

Hymen infantile. — Chez l'enfant, à la naissance, tout Yappareil n hymênal ofl're un grand développement et ses trois parties sont fort distinctes. L'hymen présente môme alors un volume si considérable qu'il a pu être pris par des observateurs inexpérimentés pour les petites lèvres, tandis que celles-ci étaient regardées comme les grandes lèvres, ce qui amenait à conclure à l'absence de l'hymen ou à sa destruction : on conçoit l'importance de cette erreur, en médecine légale1. 11 est souvent disposé en forme de collerette saillante, surtout prononcée inférieurement, en gargouille, ou en forme de bourse plissée comme une blague à tabac.

Mais la forme la plus habituelle est la forme labiée (Brouardel). Une fente antéro-postérieure sépare deux valves allant depuis le bulbe du vagin, en avant, jusqu'à la partie postérieure. Chez le nouveau-nc, elle laisse pénétrer une bougie ayant 0m,009 de diamètre. Cette forme peut persister toute la vie. Chez une enfant de 7 ans elle permet l'introduction d'une bougie ayant 0m,01 de diamètre, et chez une jeune fille nubile le doigt pénètre très facilement.

Il peut exister une saillie de la partie postérieure de la lèvre hyménale gauche, en avant de la lèvre hyménale droite. Il y a là un entrecroisement analogue à celui des piliers du diaphragme, et de celle position sur des plans différents résulte un sillon qui entre obliquement dans l'orifice de l'hymen, en se dirigeant d'arrière en avant et de droite à gauche.

Brouardel2 a présenté des remarques, très importantes au point de vue de la médecine légale, sur l'hymen des petites filles. A l'examen, les jambes écartées, la membrane est si tendue que le doigt ne peut pénétrer; mais si l'on fait rapprocher les cuisses, l'hymen se replie en gousset et la valve postérieure s'abaisse, en laissant à l'orifice une dimension plus grande et une distension plus facile. La pénétration n'offre plus de difficulté, et il est bon de noter qu'elle a pu n'en pas offrir davantage au pénis de l'inculpé qu'au doigt de l'expert.

viiioii infanUl:

circulaire était parfaitement développé [Bull, de la Soc. de Biologie, 16 févr. Mais , depuis lors, de nombreux faits ont été publiés. Consulter : Grohe's institut (Greifswald) , cité par Winckel. Lehrb. der Frauenkr., 1886, p. 80. — Bruns. Cent?-, f. Gyn., 1888, p. 566. — Zweifel. Soc. obst. et gyn. de Leipsick, 21 janv. 1889 (lbid., 1889, n° 25, p. 441 ). — Las Casas de Santos. Zeitschr. f. Geb. und Gyn.,\8A8, Bd. XIV, HeftI, p. 151 et 155. Ce dernier auteur a observé, dans le service de Sciiroder, trois cas d'absence totale du vagin avec un hymen bien conformé. Il n'est plus permis de négliger ces faits nombreux ainsi que l'a fait Dohrn pour les deux premiers. Enfin, comme je le dirai plus loin, l'hymen a parfois été rencontré chez l'homme hypospade, et ses connexions avec la bride sous-pénienne, résultat de l'aplasie du corps spongieux, en rendent les véritables affinités évidentes.

1 A. Doran. Handbook of gynec. Opérations, 1887, p. 4.

2 Brouardel. Causes d'erreur et règles d'expertise dans les affaires d'attentat à la pudeur [Gaz. des Hop., 1887, p. 880); — Membrane hymen; son examen, ses différentes formes [lbid., p. 901).

BOZZI. Ôe EDITION.

Il arrive souvent que les bras du croissant que figure la membrane et qui vont s'insérer plus ou moins près de la colonne antérieure du vagin subissent des arrêts de développement ; le bord libre présente alors des encoches. Deux de ces encoches sont fréquentes : elles occupent, à peu près symétriquement, en général, les bras du croissant à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Ces encoches ont parfois deux à trois millimètres d'étendue. Dans quelques cas, il n'existe qu'une seule encoche sur l'une des branches, l'autre étant intacte. Dans d'autres casplus rares, on en trouve quatre ainsi placées : deux symétriquement en arrière, à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, les deux autres comme cidessus ; si bien que la membrane hymen est en définitive formée par une saillie postérieure médiane, deux saillies moyennes latérales et deux petites saillies antérieures. Le siège de ces encoches et l'intégrité de leur bord libre lorsqu'on les déplisse permettront de faire la distinction entre un arrêt de développement naturel et des déchirures accidentelles.

Les déformations de l'hymen, consécutives au coït, ne sont pas constantes; il peut s'accomplir sans entraîner de déchirure de l'hymen, surtout si la jeune fille consent. Budin dit avoir vu, chez 75 primipares, l'intégrité de l'hymen 15 fois.

Brouardel et Laugier ont montré par une observation probante que les déchirures de l'hymen peuvent se cicatriser, peu de jours après la défloration. Mais par un examen attentif on découvre toujours alors la cicatrice blanche et fibreuse.

D'autre part, des sillons normaux sont souvent pris, par des médecins peu expérimentés, pour des déchirures anciennes. Il suffît, pour éviter l'erreur, d'introduire l'index et de rechercher avec la pulpe du doigt les traces de cicatrice.

Chez les petites filles, il peut exister diverses autres particularités morphologiques d'origine congénitale dont le médecin légiste doit être soigneusement averti, pour éviter des erreurs très graves. Les petits points blancs, semblables à des grains de chènevis, provenant de l'hypertrophie des glandes sébacées et proéminant sur les petites lèvres, ne sont nullement, comme on l'a prétendu, des signes de manuélisme. Une disposition spéciale de la vulve chez quelques enfants pourrait donner lieu à de grandes incertitudes. Dolbeau a décrit, chez des petites filles, une déformation spéciale qui succède aux tentatives de coït dans les voies génitales trop étroites. Il a appelé canal vulvaire l'infundibulum ou fausse route que se creuse la verge au-dessus de la fourchette. Or, un aspect très analogue existe lorsque le canal vestibulaire de la période fœtale est resté anormalement développé, et ce fait constitue parfois une conformation de

siège.

Anomalies de nombre.

famille. Brouardel rapporte qu'il a constaté, chez une petite iîlle, un canal vulvaire où il introduisait le pouce. La mère accusait le père d'avoir commis un attentat sur son enfant, pendant qu'elle était absente avec sa seconde fille. Brouardel examina cette dernière et trouva chez elle la môme conformation, qui était évidemment un caractère de famille.

Anomalies de siège. — Chez l'enfant à la naissance, l'hymen est Anomalies de beaucoup plus profondément situé, le vestibule étant plus enfoncé (Budin) ; cette disposition est encore beaucoup plus accusée dans la race nègre1. Anormalement, l'hymen peut offrir, chez l'adulte, un siège assez élevé. Krimer2 l'a trouvé à deux centimètres de profondeur, chez une jeune fille de 20 ans, où l'orifice vulvaire en paraissait à première vue dépourvu.

Anomalies de nombre. — On trouve dans la science des cas de prétendus hymens doubles. Les uns ne sont que des occlusions membraniformes du vagin, chez les nouveau-nés, suite d'adhérences des parois de ce conduit, avec accumulation de mucus au-dessus d'elles5; les autres, parfois observés chez des adultes4, ne sont probablement que des vestiges d'une lésion analogue, survenue pendant la vie embryonnaire ou l'enfance. On pourrait peut-être y voir, d'autres fois, une anomalie réversive, reproduisant une disposition normale chez beaucoup d'animaux. Dans un cas, Fristo (de Metz8) trouva cinq membranes hyméniformes, chez une femme enceinte qui avait subi à la puberté l'incision de l'hymen pour rétention du flux menstruel.

Anomalies de forme. — Si l'on accepte la théorie que j'ai formulée sur l'origine de l'hymen, on ne sera pas surpris des excessives variétés de forme et de proportions qu'il présente. En effet, il ne s'agit pas là d'un organe, pour ainsi dire fixe, mais d'un vestige ou résidu embryonnaire de V organe du corps spongieux6 qui, complè-

\nomalies de

forme.

1 Tïïiuupseed. Amer. Journ. of Obstet., 1877, t. X. — Selon Bischoff (Abhandl. der I;. Bayer-Akad., 1879, et Canstatl's Jahresb., 1879, t. I, p. 4), l'hymen manquerait chez les singes anthropomorphes: chez eux le vestibule serait excessivement profond.

2 Krimer. Missbildung der weiblichen Geschlechtslheile (Hufeland's Journ., sept. 1834, p. 48).

3 Breisky. Die Krankh. der Vagina [Deutsche Chirurg., Lief. 60, 1886).

4 Saxger [Arch. f. Gyn., Bd. XXXVI, Heft 3) a observé l'oblitération du vagin, à son tiers inférieur, par une membrane située à 4 centimètres au-dessus de l'hymen, dans laquelle on découvrait avec peine un petit orifice ; la femme était enceinte de 7 mois. On pratiqua l'excision de cette membrane, et la grossesse continua [Centr. f. Gyn., 1889, p. 440, et in C. Heyder, Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXVI, p. 502).

3 Fristo. Gaz. des Uôp., 1861, n° 96, p. 382.

6 Le corps spongieux de l'urèthre se forme par l'érectilisation de la couche profonde de la muqueuse uréthrale. Or, si l'on se reporte à ce que j'ai dit de l'homologie des organes génitaux, chez l'homme et la femme, et de la manière de la rendre apparente en fendant et en relevant la verge, on verra que la muqueuse de la portion pénienne de luréthre masculin doit s'étendre, chez la femme, du méat urinaire au clitoris. C'est

tement développé chez l'homme, a avorté chez la femme, où il est demeuré membraniforme, à l'exception de sa partie la plus externe, érectilisée pour former le bulbe du vagin. Cetle extrême variabilité s'explique ainsi tout naturellement, comme celle du corps de Rosenmûller chez la femme, ou de Yorgane de Giraldès chez l'homme.

Quoi qu'il en soit, il existe une forme plus fréquente de cette membrane chez l'adulte : c'est la forme annulaire ; l'hymen est dit circulaire, quand l'orifice est tout à fait central; semi-lunaire, quand

Fig. 596. — Anomalie de l'hymen. Hymen charnu et godronné chez une jeune fille vierge.

C. Clitoris: g. 1. grandes lèvres; p. 1. Petites lèvres: b. Bride masculine du vestibule: m. u. Méat

urinaire; li. Hymen.

il est plus rapproché du bord supérieur, ce qui donne à la membrane la forme d'un croissant; falcif orme, quand l'orifice très large ne laisse plus subsister en bas qu'un petit repli '.

précisément le siège de la bride du vestibule qu'on peut considérer très exactement comme l'homologue de la partie supérieure de la portion pénienne de l'urèthre, chez l'homme : elle en a, du reste, la structure fibro-élaslique.- J'ai employé le mot d'organe du corps spongieux pour pouvoir appliquer un nom commun aux organes aux dépens desquels se forme le tissu crectile du corps spongieux masculin et du bulbe féminin, organes qui sont similaires dans les deux sexes. Il serait intéressant de rechercher, chez l'embryon féminin, le mode d'éreclilisalion des bulbes du vagin et leurs connexions primitives avec l'hymen.

1 J. Heiïzmaks. Abnorme Bildungen des Hymens ( Wicn. med. Presse, 1884, t. XXV, p. 242).

Ces variétés ont été décrites sous les noms les plus divers :

L'hymen godronné (denticulatus) , ordinairement charnu et épais (fig. 590), est une persistance du type infantile ; il faut, dans un examen médico-légal, le déplisser, pour s'assurer qu'il n'est pas déchiré, comme ses plis irréguliers peuvent le faire croire.

L'hymen dit caréné et linguliforme n'est qu'une variété de l'espèce précédente.

L'hymen frangé est beaucoup plus rare1. L'hymen infundibuliforme, renversé en avant comme le calice d'une fleur, reproduit le type

Fig. 597. — Vulve et vagin d'un fœtus de 8 mois (ouverts sur le côté).

On voit les plis du vagin se continuer à la surface du col et sur la face interne de l'hymen, c. a. Colonne antérieure du vagin; c. p. Colonne postérieure: Clitoris; b. Bride masculine du vestibule: p. 1. Petites lèvres ; g- I." Grandes lèvres ; m. u. Méat urinaire; h. Hymen ; c. u. Col utérin ; u. Utérus.

infantile; à son degré le plus accusé il mérite le nom d'hymen hypertrophique, et cette disposition est souvent associée à une malformation génitale plus grave. L'hymen cloisonné [septus ou biseptus) présente deux orifices séparés par une bandelette, ordinairement élargie à sa partie postérieure. Cette disposition de l'hymen, d'ailleurs très rare, est invoquée par les partisans de son origine mùllérienne comme une preuve décisive. Mais elle n'a, en réalité, aucune valeur : celle-ci serait, du reste, complètement annihilée par les faits d'imperforation totale^.

— Doiirn'. Die Bildungsfehler des Hymens (Zeilschr. f. Geb. itnd Gyn., 1884, Bel. XI, lleft 1, p. 1). — Courty (Loc. cit., p. 112) a reproduit plusieurs ligures des thèses de Roze et Lediu-.

' * Luschka. Der Hymen fimbriatus {Zeitschr. f. rat. Med., 1866, Bd. XXVI, p. 300). 2 D'autres observations sont encore plus convaincantes, et démontrent l'indépendance

Les deux orifices n'ont souvent rien de régulier, et figurent deux fenêtres inégales (hymen bifene stratus); enfin, toute la membrane peut être irrégulièrement criblée de petits trous : c'est l'hymen cribrif orne .

L'hymen à colonnes (hymen columnalus) est celui où l'on observe un épaississement, en forme de pilastre, sur la face postérieure. C'est un vestige des colonnes du vagin, le plus souvent de la colonne postérieure; chez le fœtus, elles se prolongent sur la face profonde de la membrane, ainsi que les plis de la muqueuse vaginale (fi g. 697 j. En effet, l'hymen est constitué par une double lamelle, qu'on peut toujours très nettement distinguer au cinquième mois1. L'externe est une dépendance de la vulve, c'est la membrane fondamentale de l'hymen ; l'interne n'est qu'un revêtement venu de l'intérieur du vagin ; les deux lamelles se fusionnent plus tard, et la face postérieure devient lisse par effacement des plis du vagin, tandis que l'épithélium du vestibule revêt la face antérieure, toujours dépourvue de reliefs. Atrésie de Atrésie de l'hymen. — Toutes les fois qu'on trouve le vagin fermé

îhymen. par une mince membrane, on est tenté de considérer celle-ci comme représentant l'hymen . Le plus souvent, pourtant, il s'agit d'une imperforation terminale du vagin, ou d'une adhérence des parois de ce canal, et l'hymen, refoulé par la collection consécutive à l'accumulation des règles, est simplement accolé à une membrane avec laquelle il paraît confondu, mais dont il se sépare, après l'évacuation de l'hématocolpos. Matthews Duncan 2 a souvent pu, en pareil cas, découvrir l'hymen circulaire qu'on prétendait atrésie, et il en a figuré un bel exemple. Schrôder5 note expressément cette erreur, et il a observé à deux reprises, sur la face inférieure de la membrane obturatrice prise pour l'hymen, l'ouverture de ce repli. Il existe pourtant des cas certains où l'hymen formait une cloison continue : dans une observation de Godefroy*, c'était du mucus qui était accumulé dans le vagin d'un enfant de 2 mois et causait de la compression de l'urèthre et du rectum.

On a publié des faits d'un haut intérêt qui montrent bien la solidarité des diverses portions de l'appareil hyménal, et notamment de

des conduits de Millier et de l'hymen, même dans des cas de cloisonnement. Breisk? a vu des traces d'une cloison vaginale, tout à fait séparée de l'hymen. — L. Corazza (Schmidt's Jahrb., 1870, t. IV, p. 148) a, dans un cas de vagin double, observé un hymen unique placé à une distance d'un millimètre, en avant de la cloison. — Winckel (Lehrb. der Franenkr., 1886, p. 246) en a rapporté un cas analogue.

1 0. Schiffer. Bildungs-Anomalien loeibl. Geschlechlsorgane [Arch. f. Gyn., 1890. Bd. XXXVII, Ileft 2, p. 199).

2 M. Duncan. Trans. obstet. Soc, Londres, 1883, t. XXIV, p. 212.

3 Schrôder. Mal. des org. ge'n. de la femme. Trad. franc., 1886, p. 46.

4 Godefroy. Gaz. des IIôp., 1856, p. 142. — On sait, en effet, que chez le fœtus le vagin est rempli de débris épithéliaux.

l'hymen vulvaire et du cadre ou bourrelet qui entoure le méat urinaire. A l'état normal, on voit très fréquemment un prolongement en forme de luette ou de valvule qui se détache du bord supérieur de l'hymen et recouvre, en partie, l'orifice de l'urèthre. Or, on a décrit des cas où un hymen très distinct, pourvu de franges, entourait le méat1; bien plus, on connaît des faits où l'hymen recouvrait en entier cet orifice, donnant lieu à une rétention d'urine, chez l'enfant nouveau-né2. C'est une atrésie superficielle qu'on pourrait appeler imperforation de V hymen uréthral3. Elle ne doit pas être confondue avecl'aplasiede toutou partie de l'urèthre, qui peut exister seule ou coïncider, chez le nouveau-né, avec la persistance et la perméabilité de l'ouraque, qui permet l'évacuation de l'urine''.

Anomalies déstructure. — L'hymen est ordinairement mince, mem- Anomalies de braniforme, et parait simplement constitué par l'adossement de deux structure, lamelles recouvertes d'épithélium pavimenteux, souvent fusionnées, parfois partiellement distinctes. Les variations qu'il présente au point de vue de sa structure sont : 1° l'épaisseur plus grande, qui le rend charnu, sans en augmenter la ténacité ; 2° la rigidité particulière, qui lui donne une consistance scléreuse, et qui a parfois nécessité sa section avec l'instrument tranchant, la défloration ayant été impossible sans cette intervention. D'après Budin5, cette rigidité de l'hymen serait souvent le principal facteur de la déchirure postérieure du périnée, en portant obstacle à la dilatation progressive de la vulve ; inversement, l'élasticité de l'hymen peut être telle qu'on n'observe que de très petites fissures, après un accouchement normal6 ; la membrane a été trouvée tout à fait intacte, après un avortement à six mois 7 ; 5° la vascularité excessive de la membrane qui

1 Voir la figure d'un fait de Luschka, in Gallard (Leçons clin, sur les maladies des femmes. 1879, p. 115) et celle d'un fait de Ledru, in Courty (Traité prat. des mal. de l'utérus, 1879, p. 112).

2 P. A. Bohmer. Observ. anat. rar., Halle, 1756, fasc. II. — 31. N. Tucker. Die regelwidr. Geb., 1826, p. 235. — Ch. Rodin, art. Membrane in Dict. de Nïsten (éditions parues depuis 1855).

3 Les connexions constantes de l'hymen avec le cadre du méat urinaire et avec la bride allant vers le clitoris, qui traverse verticalement le vestibule, ont été indiquées, dès 1884, dans mes communications déjà citées à la Société de biologie et au Congrès de Copenhague. Elles ont été de nouveau retrouvées par 0. Schiffer (Loc. cit.), qui ne paraît pas avoir pris connaissance de mes travaux et présente son observation comme nouvelle. Il en tire, avec raison, la conclusion que l'hymen est une production ectodermique, et. il appuie cette opinion sur des considérations intéressantes, relatives à sa structure et à son développement.

4 Cabrol, en 1555, a opéré, à Beaucaire, une jeune fille qui présentait cette anomalie. — Un cas curieux en a été publié par 3Iiddleton. Amer. Joum. of med. sciences, janv. 1868, p. 79.

5 Budin. Semaine méd., 9 mars 1889.

6 Budin Deux petites fissures de l'hymen chez une primipare, après accouchement d'un gros enfant (Progrès méd., 1887, t. VI, p. 460).

7 Obs. de Tolberg, citée par Dohrn, Loc. cit.

Hermaphrodisme.

a causé des hémorrhagies graves et même mortelles au moment de la défloration1. Ces faits, fort difficiles à comprendre si l'on admet que l'hymen n'est qu'un repli de la muqueuse vaginale, deviennent très clairs lorsqu'on les considère comme un débris de V organe des corps spongieux (muqueuse uréthro-pénienne de l'homme), demeuré à l'état embryonnaire et pouvant par anomalie présenter, chez la femme, du tissu érectile comme dans son homologue, chez l'homme. Henle a, du reste, mis ce dernier fait hors de doute, car il a exceptionnellement trouvé du tissu érectile dans l'hymen2.

Absence congénitale. — Les observations anciennes d'absence totale de l'hymen doivent être acceptées avec défiance. Il est probable que, dans bien des cas, elles sont relatives aux erreurs dont j'ai signalé les causes. Devilliers5, Tardieu, Brouardel4, n'en ont jamais vu d'exemple dans le nombre considérable d'enfants qu'ils ont examinées au point de vue médico-légal.

Hermaphrodisme5. — Le véritable hermaphrodisme (Eppj; et Atppoc'.Vf,) serait celui où les organes des deux sexes seraient réunis sur le même individu, et capables de fonctionner. Je discuterai plus loin les prétendus cas d'hermaphrodisme vrai, et je démontrerai leur inanité. Mais l'apparence d'un double sexe peut se rencontrer dans diverses circonstances, par suite de malformations des organes génitaux qui les ont arrêtés dans leur phase embryonnaire, chez l'homme, ou bien en ont développé excessivement certaines parties, chez la femme. Les individus de la première catégorie sont incomparablement plus nombreux que ceux de la seconde, et la grande majorité des pseudo-hermaphrodites qui ont été décrits et

1 WrNCKEL. Lehrb. der Frauenhr., 1886, p. 80. — L. Ascher. Ein Fall von hochgradiger Bluiung naçh dem ersten Coïtus [Prag. med. Woch., 1889, t XIV, p. 25). L'héraorrhagie en nappe, très abondante, fut arrêtée parle tamponnement. Elle était causée par une simple déchirure de l'hymen, entamant légèrement la petite lèvre gauche et la fosse naviculaire.

2 Ce qu'on pourrait appeler Yorgane du corps spongieux de l'embryon, qui s'érectilise en entier chez l'homme, reste chez la femme fibro-élastique et ne subit la transformation vasculaire que dans sa porlion marginale et profonde. A cette transformation partielle est dû le bulbe du vagin (qui, réuni à l'hymen, est l'homologue du bulbe de l'urèthre et du verumontanum de l'homme), et le réseau intermédiaire de Kobelt, qui se porte du bulbe du vagin au clitoris, en doublant la bride masculine, et qui, avec cette bride, est l'homologue du corps spongieux de l'urèthre de l'homme. Cette dernière particularité, qui complète et confirme mes recherches, a fort bien été mise en relief par Guinard. Comparaison des organes génit. externes dans les deux sexes. Thèse d'agrég. , 1886. — J'avais, du reste, moi-même modifié ce que mes premières conclusions avaient de trop absolu, relativement au bulbe du vagin, très peu de temps après leur publication [Congrès intern. des sciences méd., Copenhague, 1884, t. I, p. 67-69).

3 C. Devilliers. Nouvelles recherches sur la membrane hymen et les caroncules hyménales [Revue méd., 1840, t. II, p. 180).

4 Brouaruel. Causes d'erreur et règles d'expertises dans les affaires d'attentat à la pudeur [Gaz. des hôp., sept. 1887, p. 881); — Membrane hymen; son examen, ses différentes formes [Ibid., p. 901).

5 Le mot hermaphrodilisme serait plus correct, mais il est moins usité.

HERMAPHRODISME

figurés étaient des hommes hypospades. Le critérium pour la détermination du sexe, dans ces cas complexes, est fourni par la présence ou l'absence des testicules ou des ovaires, et ce qui crée la principale difficulté dans certaines circonstances, sur le vivant, c'est l'impossibilité de savoir quelle est la nature de la glande génitale, placée dans les canaux inguinaux ou cachée dans le ventre.

Pour présenter un tableau d'ensemble de l'hermaphrodisme, je crois utile d'établir les divisions suivantes*, plutôt au point de vue pratique que pour une classification théorique :

I. Pseudo-hermaphrodisme : il n'existe que quelques parti cularités de l'un des sexes, avec les glandes séminales (ovaires ou testicules) de l'autre. Celte division comprendra deux classes : les gynandroïdes et les androgynoïdes, selon que l'individu appartient au sexe féminin ou au sexe masculin. II. Hermaphrodisme vrai.