ACCIDENTS DE RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES

Etiologie.

Symptômes.

(HEMATOMETRIE, HEMATOCOLPOS, HYDROMETRIE, PYOMETR1E, PYOCOLPOS, HEMATO-SALPINX).

Etiologie et symptômes. Hématocolpos. Hématométrie. Pyocolpos. Pyométrie. — Diagnostic. Hématocolpos latéral et hématométrie latérale. — Pronostic. — Traitement. 1° Hématocolpos total et hématométrie partielle (Atrésie hyménale ou rétro-hyménale). 2° Hématocolpos partiel et hématométrie partielle ou totale (Atrésie d'une grande partie ou de la totalité du vagin). 3° Hématométrie totale (Atrésie du col utérin). 4° Hématocolpos latéral et hématométrie latérale (Atrésie d'une partie du canal génital dédoublé). Indications de l'hystérectomie. 5° Hémato-salpinx. Indications de la salpingotomie.

Etiologie et symptômes. — J'ai indiqué dans quelles conditions le canal génital pouvait se trouver fermé par des atrésies. siégeant en divers points de son trajet, depuis l'hymen jusqu'à la portion rétrécie d'une corne rudimentaire. Cette occlusion, on l'a vu, peut complètement obstruer le canal, entièrement fermer une des moitiés provenant de son dédoublement, ou seulement séquestrer un diverticule provenant de la mauvaise conformation des parties. Quoi qu'il en soit, si l'état des ovaires et de la muqueuse lubo-utérine permet, au moment de la puberté, aux phénomènes menstruels de se produire, le sang qui s'exhale à la fois dans les trompes et dans l'utérus ne trouve pas d'issue au dehors. 11 s'accumule alors dans l'espace clos qui lui est réservé, et le distend dans ses diverses parties.

L'hématocolpos se montre, dans les imperforations de l'hymen ou Hématocoipo. de la partie inférieure du vagin, sous la forme d'une tumeur qui comprime le rectum et la vessie, et fait saillir la membrane qui la limite du côté de la vulve. L'utérus est refoulé en haut, et coiffe la tumeur d'une espèce de bouton plus dur. La cavité seule du col est d'abord distendue, tandis que le corps lui résiste très longtemps. Par la palpation bi-manuelle pratiquée à l'aide du loucher rectal, on perçoit de la fluctuation. La petite tumeur dure qui surmonte la poche, et qui est le corps de l'utérus non dilaté, provoque souvent des hésitations dans le diagnostic (fig. 624).

Lorsque la partie inférieure du vagin fait défaut, l'hématocolpos

Hématométrie.

est limité à la portion du canal qui existe et au col de l'utérus. Mais, là encore, le corps de l'utérus n'est pas dilaté au début, et si sa dilatation survient, ce n'est que très tardivement. Quand l'ouverture de la collection sanguine est faite, le doigt ne perçoit aucune démarcation entre le vagin et le col distendus.

Pour que l'hématométrie se produise sûrement, il faut que la cavité de l'utérus soit la seule place où le sang puisse s'accumuler; c'est ce qui arrive lorsque la totalité du vagin fait défaut ou quand l'orifice du col est atrésié1. Alors, toute la matrice se transforme en une

Fig. 624.

- Hématocolpos par atrésie de l'hymen (Schrôder).

Fig. 625. — Hématométrie par oblitération de l'orifice interne du col.

poche, à parois le plus souvent épaisses, où corps et col sont confondus.. Si l'atrésie siège au niveau de l'orifice interne, le corps seul se distend et le col conserve ses dimensions (fig. 625). Dans tous les cas d'hématométrie, et dans beaucoup de cas d'hématocolpos, les trompes se dilatent en hémato-salpinx. Le sang ne s'y accumule pas par regorgement de l'utérus, et ce qui le prouve bien, c'est qu'il ne peut pas y avoir de communication entre la collection utérine et la collection tubaire 2, celle-ci même pouvant exister en l'absence de celle-là. On ne saurait se refuser à admettre que le sang del'hématosalpinx a été versé sur place par l'exhalation de la muqueuse des trompes qui coïncide avec celle de l'utérus, pendant la menstruation. Le peu d'épaisseur de la paroi des oviductes fait qu'ils se distendent,

1 L'hématométrie a pourtant été exceptionnellement observée dans les cas de simple ii ri perforation de l'hymen. Gei.dk e. Soc. gyn. de Dresde, 6 avril 1891 [Cenlr.f. Gy?i., 1892, p. 106).

- Gosselin. Gaz. des Hôp., 1867, n° 57, p. 225. — De très nombreux cas analogues ont été publiés depuis.

lorsque la pression augmente, dans l'intérieur du canal génital, par l'occlusion de la partie inférieure du vagin, tandis que l'épaisse tunique musculaire de l'utérus résiste longtemps.

Les tumeurs tubaires, bosselées, contournées, peuvent acquérir un énorme volume. Parfois, une petite quantité de sang parvient à filtrer à travers l'orifice abdominal fermé, et alors de petites pous-

Fig. 626. — Hématoeolpos et hématométrie par atrésie de la partie inférieure du vagin. v. Vagin distendu ; o. u. Orificeinterne du col (Barnes).

sées de péri-métro-salpingite (pelvi-péritonite) se manifestent. Si le sang s'épanche dans l'abdomen en grande abondance, il ne peut plus se résorber, et constitue une hématocèle pelvienne, qui peut elle-même s'accompagner de péritonite généralisée.

Le contenu de ces diverses poches formées par la rétention des règles est un sang pour ainsi dire concentré, couleur chocolat, de consistance épaisse et sirupeuse comme le goudron ; les globules rouges sont très déformés. Après une ponction évacuatrice, on peut

voir la poche suppurer et se transformer en pyocolpos ou en pyométrie '; la décomposition des liquides peut amener un développement de gaz ou physométrie.

Outre l'apparition de la tumeur qui débute avec la puberté et s'accroît progressivement, on observe des phénomènes de douleur au moment des règles, sous forme de coliques qu'on peut attribuer tant à la distension qu'à l'issue d'une petite quantité de sang dans le

Fig. 627. — fiématocolpos latéral et hématome trie latérale par cloisonnement complet du canal génital, avec atrésie d'un des canaux vaginaux. Figure schématique (A. Martin).

péritoine. Ces douleurs deviennent peu à peu plus fréquentes, puis constantes, et amènent le dépérissement des malades.

Dans certains faits qui correspondent, sans doute, à ceux où l'exhalation menstruelle est très médiocre, par suite d'une condition particulière des ovaires ou de la muqueuse utérine, l'accumulation de sang est fort modérée et le phénomène principal est constitué par

1 On a vu exceptionnellement une accumulation de mucus constituer la tumeur vaginale. — Godefroy [Gaz. des Hôp., 1856, n° 42, p. 567) l'a observée derrière un hymen imperforé, chez une fillette de deux mois, chez laquelle il y avait compression du rectum et de l'urèllire. — Biieisky [Loc. cit.) a été témoin de deux faits analogues, chez des nouveau-nés, et a pu se convaincre que la mince membrane obturatrice était non hyménale, mais rétro-hyménale. — A. Bryck [Wien. med. Woch., 1865, n° 11, p. 169) a trouvé du mucus, au lieu de sang, chez une jeune fille de 18 ans. — Chez une jeune fille de 23 ans, le même fait a été observé par Veit (observ. publiée par Strœtter. Dissert, inaug-, p. 26). — Les collections sanguines peuvent être infectées d'une manière parfois difficile à déterminer et suppurent, comme le prouve un fait de Rhf.instaedter. Primârer Pyocolpos und Pyomelra bei einem 13 jâhrigen Kinde [Cenlr. f. Gyn., 1890, n° 9, p. 142). Cet auteur a observé un cas curieux de pyométrie et de pyocolpos primitifs, par imperforation de l'hymen, sans accumulation sanguine préalable, chez une jeune fille impubère

la douleur'. Il peut même arriver qu'une véritable déviation compensatrice des règles, par hémorrhagie supplémentaire, empêche la formation d'une hématométrie2. Enfin, dans nombre d'occasions, l'oblitération du canal génital coïncide avec une aménorrhée aussi réelle qu'apparente ; certaines malades souffrent seulement chaque mois, à l'époque d'une ovulation, qui reste, pour ainsi dire, sans écho; il en est même qui n'éprouvent aucune douleur, et chez lesquelles l'ovaire, sans doute, ne fonctionne pas.

Diagnostic. — L'absence des règles, l'imperforation le plus

Fig. 628. — Hématométrie latérale dans un segment atrésié d'utérus double. Figure schématique (Staude).

a. b. Insertions de la trempe et du ligament rond droits ; e. Os iliaque ; d. Symphyse pubienne. t. Utérus ; g. h. Insertions de la trompe et du ligament rond gauches; i. Ombilic.

Diagnostic.

souvent accessible à l'examen, l'apparition d'une tumeur occupant la place des cavités génitales, sont des signes qui, réunis, sont pathognomoniques.

Les atrésies hyménale et rétro-hyménale ont, comme je l'ai dit (p. 1190), souvent été confondues entre elles, sans que cette confusion ait eu aucune importance pratique. Dans l'un et l'autre cas, la membrane limitante est dépressible, quoique assez épaisse pour que les ruptures spontanées soient fort rares. La vulve est saillante, le périnée bombé, et l'on a comparé cette tension à celle de la poche des eaux, pendant l'accouchement.

On doit procéder à l'examen des tumeurs utérine et tubaire avec

1 POLAILLON, LOC. Cit.

2 L. Le Fort, Loc. cit.

Ilématocolpos latéral.

Ilématométrie latérale.

beaucoup de ménagements et ne pas s'obstiner à y rechercher la fluctuation, de crainte d'amener une rupture. Cette sensation peut, du reste, faire défaut; quand la poche est très tendue, elle est simplement élastique.

Les doutes peuvent être grands, quand il s'agit d'une hématométrie par oblitération de l'orifice interne, avec col intact. On devra faire le diagnostic différentiel avec une grossesse, un fibrome et un cancer du corps, d'après les signes qui leur sont propres et d'après les anamnestiques.

Dans les cas de dédoublement total ou partiel du canal génital, le diagnostic présente des difficultés particulières pour l'hématocolpos latéral ou l'hématométrie latérale (fig. 627 j. La tumeur formée par l'hématocolpos latéral ne longe pas toujours exactement le côté du vagin perméable, mais elle décrit, par suite d'une évolution qu'a bien indiquée Breisky, un trajet demi-spiroïde autour de ce canal, de telle façon que sa partie inférieure peut être antérieure, et la partie supérieure postérieure, ou vice versa. En haut, la tumeur, qui est fluctuante et cylindrique, est coiffée par la corne utérine correspondante. Il faudrait beaucoup d'inattention pour confondre avec une cystocèle, un kyste du vagin, une entérocèle vaginale, un thrombus ou une hématocèle rétro -utérine . Le diagnostic est bien plus difficile quand il y a dédoublement du canal vaginal et par suite accumulation de sang menstruel dans un segment de l'utérus bicorne, biloculaire ou didelphe. On devra rechercher avec soin, par la palpationbi-manuelle, à limiter exactement les rapports de la tumeur, et à découvrir le segment non dilaté de l'utérus, refoulé latéralement. C'est surtout dans l'hématométrie d'une corne rudimentaire que les hésitations sont inévitables, et qu'on confond la tumeur avec une trompe kystique, d'autant plus que la trompe correspondante est également dilatée. On évitera aussi de croire à un corps fibreux. La grossesse peut survenir dans la partie libre de l'utérus et considérablement compliquer l'analyse des signes physiques. Je considère la ponction exploratrice comme très dangereuse et je lui préférerais beaucoup, s'il est nécessaire, l'incision exploratrice, dans les cas douteux1.

Pronostic. — Abandonnées à elles-mêmes, les collections san-' guines résultant des gynatrésies sont d'un pronostic très grave2.

1 Ssolowjew (Soc. obst. et gyn. de St-Pétersbourg, 25 févr. 1888, m Centr. f. Gyn.. i, n° 50, p. 836), rapporte un fait d'incision exploratrice, faite par le prof. Slavjansky, dans un cas de gynatrésie (hématocolpos supérieur et Ilématométrie cervicale) pour bien fixer le diagnDStic topographique, après quoi le ventre fut refermé et l'on ouvrit la collection par le vagin. — Slavjansky préconise cette conduite, comme opération préliminaire, toutes les fois qu'on a de la difiiculté à s'orienter.

3 À. Desprès (Rétention des règles; tumeur ombilicale, in Bull, et Mém. de la Soc. de cliir., 1886., p. 59) a publié un cas curieux d'hématométric, chez une jeune fille de 14 ans,

L'évacuation spontanée n'entraîne pas la guérison, mais un soulagement temporaire, suivi tôt ou tard de la récidive des accidents de rétention, souvent aggravés par la suppuration. En effet, la perforation qui s'est spontanément effectuée est toujours insuffisante et se referme, après avoir permis l'évacuation, mais aussi l'infection du sac. Quand la tumeur s'est vidée dans les organes voisins, dans l'intestin et même l'estomac, ce qu'on a rarement observé, l'issue n'en a pas moins été funeste; de nouvelles menstruations remplissent incessamment la poche, et la malade s'épuise. La mort peut survenir par septicémie après ouverture spontanée, ou par péritonite après rupture dans le péritoine.

Dans les gynatrésies d'un segment du canal génital dédoublé, le pronostic est moins grave. L'hématocolpos latéral se termine fréquemment par la rupture à l'intérieur, du côté du vagin perméable, ou au niveau de la cloison intra-cervicale. Mais la suppuration s'empare généralement de cette cavité, et il se produit un pyocolpos qui se vide et se remplit alternativement, et peut causer des accidents graves, si l'on n'intervient pas pour transformer la perforation naturelle en une large ouverture. Dans les hématométries partielles ayant pour siège une corne rudimentaire, l'exhalation sanguine peut cesser et la tumeur rester stationnaire.

Avant l'ère antiseptique, l'ouverture de ces grandes collections entraînait très fréquemment la septicémie, soit qu'on la fit largement par une incision, sans déterger ensuite suffisamment la poche, soit qu'on la fit par ponction, pour éviter l'entrée de l'air, qu'on rendait responsable des accidents, ou pour éviter la décompression trop brusque, qui, pensait-on, était la cause des ruptures internes. En réalité, ces dernières se produisaient alors pour de tout autres raisons : primitivement, par suite d'une exploration trop violente ; ou consécutivement, par suite de l'altération de la poche devenue friable, sous l'influence de la septicémie. Quoi qu'il en soit, l'intervention opératoire était regardée comme téméraire et déconseillée par Boyer, Dupuytren et Cazeaux ; cette intervention était encore fortement contestée, il y a peu d'années1. Actuellement, de très nombreux succès montrent son innocuité réelle, si l'on procède à la fois hardiment et antiseptiquement. Par suite, le pronostic thérapeutique s'est radicalement transformé.

sans hématocolpos, et due, sans doute, à une atrésie du col; la collection s'évacua spontanément, et Desprès se fonde sur ce fait pour recommander systématiquement l'abstention opératoire. Mais la malade n'a pas été suivie plus d'un mois, et l'on ignore si la tumeur ne s'est pas reproduite, ce qui est probable.

1 Voir à ce sujet Gillette. Annal, de Gyn., mai et juill. 1874, t. I, p. 345, et t. II, p. 57. — J.-Y. Delaunay. Étude sur le cloisonnement transversal du vagin, Thèse de Paris, 1877. — Guéniot. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1878, p. 509 (Rapport sur un travail de Boem).

Traitement.

1" Hématocolpos

total et

hématométrie

partielle.

2° Hématocolpos

partiel et hématométrie.

Traitement. — 1° Hématocolpos total et hématométrie partielle (cervicale) (Atrésie hyménale ou rétro-hyménaie). — La ponction simple ou -aspiratrice non suivie d'incision dans la même séance paraît une opération prudente, mais représente, en réalité; une opération grave et téméraire. Elle expose beaucoup à la suppuration1. Il faut donc commencer par évacuer lentement la collection par une incision très petite, une simple ponction au bistouri, et permettre ainsi au liquide de s'écouler lentement, en une demi-heure ou une heure; puis, aussitôt après, on agrandira l'orifice crucialement. Il est plus nuisible qu'utile d'exciser en même temps la membrane obturatrice. On achève de nettoyer la poche par des injections antiseptiques faibles et poussées avec beaucoup de modération ; on termine en introduisant dans le vagin de la gaze iodoformée2.

On a objecté à ce procédé d'évacuation rapide, quoique progressif, le danger de provoquer une rupture des trompes, quand elles sont distendues et adhèrent aux parties voisines. Mais, d'une part, cette distension est très rare dans l'hématocolpos par oblitération inférieure; d'autre part, les trompes courent bien moins le danger de se rompre lorsque leurs parois sont encore intactes que lorsqu'on temporise, et qu'un certain degré de décomposition a ramolli la poche elle-même3, dont le contenu est altéré.

2° Hématocolpos partiel et hématométrie partielle ou totale (Atrésie d'une grande partie de la totalité du vagin) . — Il faut alors procéder à une véritable dissection, très dangereuse vu le voisinage immédiat du rectum et de la vessie. Amussat4, qui a eu, le premier, l'audace de proposer la création d'un vagin artificiel, permettant l'évacuation immédiate de la collection, puis l'issue durable des règles, procédait en plusieurs séances, prenant chaque fois possession de la partie conquise avec des éponges préparées ; il repoussait complètement l'instrument tranchant et agissait avec les doigts seulement pour écarter les tissus.

Actuellement, on préfère procéder en une seule séance, tout en mettant à profit les sages préceptes d'Amussat3. J'ai décrit le début de l'opération à propos des cas où il s'agit de créer seulement un

1 Defontaise. Sur un cas a" imperforation de l'hymen, avec rétention du sang menstruel; rapport de Terrier. Bull, et Méni. Soc. dechir., 1886, p. 745. — C'est un exemple de suppuration provoquée par une ponction.

2 Ce procédé est recommandé par Hegar et Kaltenrach, Breisky, etc. Il a été suivi par P. Segond. Imperforation congénitale de l'hymen {Bull, et Mém. de la Soc. de. chir., 1885, p. 840); — Rapport de Berger (Ibid., p. 851).

5 Dans le fait de Gosselin, si souvent cité à ce propos, la perforation tubaire ne se produisit que trois jours après la première tentative de création d'un vagin artificiel ; il existait déjà probablement des accidents de septicémie.

4 Amussat. Observations sur une opération de vagin artificiel. Paris, 1855.

5 Lenger. Absence totale de vagin; hématométrie : création d'un vagin artificiel. Gvérison (Ann. de la Soc. belge de Chir., 15 fév. 1896).

VCGIDENTS DE HÊTENTION. 1245

canal pour la copulation, en l'absence d'utérus (p. 1220). Quand il y a hématome trie, la présence d'une tumeur sert de guide précieux pour orienter la dissection. Dos qu'on est arrivé dans son voisinage immédiat, ce que l'on reconnaît par le toucher rectal, on enfonce un trocart dans la direction du point fluctuant, et lorsqu'on a ainsi pénétré dans la poche, ce que montre l'écoulement de liquide, on se hâte de débrider, à petits coups, avec un bistouri à lame étoite, sur les côtés de la canule du trocart. Breisky recommande pour cela un couteau à lame cachée dans une canule; il n'est cependant pas indispensable. Il faudra plus lard maintenir le calibre du canal avec des cylindres en gomme durcie ou en verre.

La ponction par le rectum, préconisée par Dubois, Boyer, Scanzoni et Baker Brovra1, doit être rejetée. La ponction ou l'incision par la vessie, qu'ont proposée Simon2 et Spiegelberg dans les cas où l'incision par le périnée présente trop de risques, doit être prise en considération; assurément, on pourrait ainsi, sans ouvrir le péritoine, évacuer une collection dont la rupture est imminente. Mais la pénétration de l'urine dans la poche et son infection possible par la cystite que peut provoquer l'évacuation du sang altéré constituent un véritable danger.

L'incision para-sacrée ou para-rectale me paraît pouvoir être utilisée dans certains cas de ce genre.

5° Hématométrie totale (Atrésie du col utérin). — L'oblitération peut 5° uématométne siéger, comme je l'ai dit, au niveau de l'orifice externe ou de l'ori- totale-' fice interne. Dans ce dernier cas, on commencera par dilater le col par des applications successives de laminaire, et l'on essayera d'intro • duire une sonde. Si l'on échoue, ou s'il s'agit de l'oblitération de l'orifice externe, on ponctionnera avec un trocart d'abord, puis on se servira du bistouri ou des ciseaux pour agrandir l'orifice de la ponction. Après des lavages répétés avec une solution antiseptique faible, à l'aide d'une sonde intra-utérine, on fera bien de tamponner cette cavité et celle du col avec la gaze iodoformée et de maintenir ainsi une dilatation un peu exagérée, durant plusieurs jours. On laissera, ensuite, une canule de verre ou un tube de caoutchouc en croix pendant longtemps, à demeure dans l'utérus. Quand l'utérus sera revenu à ses dimensions normales, on devra traiter par le curettage la métrite qui est la conséquence forcée de la lésion première.

4° Hématocolpos latéral et hématométrie latérale (Atrésie d'une partie & iiématoeolpos du canal génital dédoublé) . — Toute la série des lésions que ie viens , ,lattralf,1.

' 1 J hématométrie

de passer en revue peut exister d'un seul côté du canal génital latérale.

1 Baker Browx. Surgical diseases of women; 5e é:lit., p. 284.

2 Smos. Berl. Min. Woch., 1875, n° 20; p. 268.

dédoublé. Aucune indication spéciale ne mérite ici d'être signalée : on appliquera les préceptes qui ont déjà été formulés.

Dans l'hématocolpos latéral, Schrôder recommande de ne pas exciser la cloison trop largement, de façon que le pénis ne puisse s'égarer dans le vagin qui était obturé et pour qu'il ne survienne pas de conception de ce côté. Une pareille conception me paraît illusoire, car le sperme s'insinue par le plus pclit pertuis. D'autre part, il me semble, à tous les points de vue, préférable de réséquer largement la cloison et de transformer le vagin double en un canal unique.

Une difficulté très grande se présente pour le traitement comme pour le diagnostic, quand le sang s'est accumulé dans une corne rudimentaire, à pédicule souvent allongé, formant une tumeur qui parait indépendante de la division principale de l'utérus. On a conseillé d'arriver à la collection hématique par la voie vaginale, et Ilegar a même préconisé soit la cautérisation, soit l'incision du culde-sac, suivie du tamponnement iodoformé porté jusque sur la tumeur, pour provoquer des adhérences préalables. Cette conduite me paraît plus dangereuse que la laparotomie, suivie de l'ablation de la corne rudimentaire et de la trompe correspondante, distendues par le sang1. Si des adhérences étendues en rendaient l'ablation trop dangereuse, on devrait suturer la poche à la paroi abdominale, l'évacuer et provoquer son oblitération par granulation2. indications de On pourra encore être amené à pratiquer l'hystérectomie, dans 1 hysterectomic. certajns cas déterminés d'utérus bicorne. La tumeur est généralement alors facile à pédiculiser au niveau du col utérin, qui sera fixé à l'extérieur. Je crois que cette opération doit être réservée aux cas où l'on n'est pas parvenu à arriver par la dissection du périnée jusqu'à la tumeur et à ceux où l'évacuation de la collection présente des difficultés, par suite de la solidification de son contenu, transformé en masses fibrineuses, comme dans un cas de Jeannel3. L'hystérectomie serait faite d'emblée, si l'on reconnaissait cette disposition d'avance, ou suivrait, séance tenante, la tentative infructueuse d'évacuation vaginale. Il importe, en effet, de ne pas trop longtemps prolonger les manœuvres par cette voie, ni d'exercer de

1 Un cas de ce genre est cité par G. Leopold. Ueber Blutansammlung in verschlossenen ulero-vaginal Kanalc unà die Salpingotomie [Arch. f. Gyn., 1889, Bd. XXXIV, Ileft 3, p. 571).

a Howitz. Cenlr. f.Gyn., 1882, p. 271.

3 Jeankjel. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1887, p. 505 (Rapport de Berger). La malade, qui a succombé prescpie immédiatement après l'opération, paraît être morte d'hémorrhagie interne, résultant de la rupture d'hémalo-salpinx causée par des manœuvres très laborieuses (deux heures) et des pressions exercées sur le ventre. La tumeur (utérus bicorne avec liématométrie gauche), très volumineuse, était pleine de caillots solides.

Hémato-sal-

pressions qui amèneraient la rupture des dilatations lubaires. L'hystérectomie a été pratiquée, avec succès, par John Homans1 pour un cas d'hématométrie latérale dans un utérus bicorne.

5° Hémato-salpinx. — Quelle conduite convient-il de tenir vis-à-vis de l'hémato-salpinx qui complique souvent les gynatrésies? Ou ne i,illx

saurait le négliger, car la rupture de la trompe, transformée en un sac à parois minces, a souvent entraîné la mort. Fuld2 a rassemblé 66 cas de gynatrésies, tant acquises que congénitales, où cet accident a été rapporté, et 48 fois il a été suivi de mort. Parmi eux, 39 ont été consécutifs à une opération antérieure et 9 sont survenus avant toute intervention. L'hémato-salpinx existait 27 fois dans des atrésies du canal génital non dédoublé, et 12 fois dans des cas où il y avait dédoublement.

Pour bien apprécier les indications opératoires, il faut connaître l'évolution naturelle de la collection tubaire, après que la tumeur vaginale ou utérine a été évacuée. Dans beaucoup de cas, si l'on a eu soin de créer une voie assez large pour l'écoulement du sang et de la maintenir, l'hémato-salpinx se vide peu à peu et disparaît3. Mais il y a aussi beaucoup d'observations où la tumeur tubaire ne subit pas de changements, ou bien, après s'être affaissée, elle reparut de nouveau, à l'époque des règles suivantes. C'est dans ces cas-là qu'il faut opérer; la salpingotomie a donné un beau succès à Sutugin* dans des circonstances semblables.

On a proposé la simple évacuation de l'hémato-salpinx par la ponction; mais, quoique moins importante en apparence, celle-ci est, en réalité, plus dangereuse que l'ablation. La ponction par les culs-de-sac du vagin (Kaltenbach, Alberti, Rennert, H. Bertram, P. Mùller) a donné des succès, mais elle expose à la blessure de l'intestin et de la vessie, à l'effusion du sang dans le péritoine et à la suppuration de la poche. La ponction par la paroi abdominale (Haussmann) est passible des mêmes reproches.

1 John Fomans. Boston med. and surg. Journ., 8 nov. 1883, t. C1X, p. 456.

2 S. Fuld. Die Salpingotomie ivegen HâmatosalpinxbeiGynatresie(Arch. f. Gyn.,l88d, Bd. XXXIV, Hett 2, p. 191). — G. Leopold. Loc. cit., p. 371. — J. M. L. Woff. Vratch, 1893, n° 28. — M. Saxuer. Drei Fàlle von Salpingo-oophorectomia duplex bel Hematometra gynalretica (Centr. /'. Gyn. 1896, p. 49).

5 Aman. Ein Fallvon Atresia hymenalis. Hàmatocolpos, Hâmatometraund Râmatosalpinx (Mùnchen. med. Woch., 1888, n° 52, p. 909). Disparition spontanée de l'hémato-salpinx après évacuation de l'hématocolpos et de l'hématométrie.

4 Sutugin. Vratch, 1888, n° 24, p. 466 (Observ. XXIV). — Ciiapmann. Edinb. med. Journ., 1884-85, t. XXX, p. 204. — Terrillon. Revue de chir., 1887, t. VII, p. 71, et Bull, de t/iérap., 1877, t. CXIII, p. 390. — Ces chirurgiens, que Fuld cite, un peu à tort, à ce propos, ont opéré des hémato-salpinx survenus après des rétrécissements acquis et non pas congénitaux du canal génital. — Leopold (Loc. cit., p. 371) a publié un fait de salpingotomie prophylactique, pratiquée dans un cas d'utérus bicorne avec une corne rudimenlaire, cù il existait de la salpingite interstitielle hypertrophique occasionnant des douleurs. Ces faits, très disparates, ne sauraient être rapprochés.

12i8 LIVRE XVI.

indications ]\ est une autre circonstance où la salpingotomie s'impose. C'est

saipingolomie. lorsqu'on voit avant ou après une opération sur le vagin ou l'utérus atrésiés, la tumeur des trompes subitement s'affaisser, sans issue à l'extérieur d'une quantité de sang en rapport avec cette diminution de volume. Il est très probable, dès lors, qu'une rupture s'est faite dans le péritoine; des symptômes graves d'hémorrhagie interne rendraient le fait certain et commanderaient alors la laparotomie immédiate.

INDEX ANALYTIQUE