DE L'ASEPSIE ET DE L'ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE

Sommaire. — Opérations par les voies naturelles : a. Opérateur, b. Instruments. c. Milieu (Salle d'opération, mobilier), d. Malade. Antisepsie des organes génitaux externes. Sublimé : pouvoir désinfectant et toxique. Solution de sublimé acidulée. Créoline. Naphtol [3. Injections vaginales; technique. Injection pré-opératoire et en série. Injections désodorantes. Injections rectales, vésicales. Gaze iodoformée. Gaze aseptique. Gaze au sublimé. Gaze au salol, à l'iodol, à l'acide phénique. — Antisepsie du col. Crayons iodoformés. Laminaire. — Antisepsie de la cavité utérine. Injections intra-utérines. — Irrigation continue opératoire. Éponges. — Laparotomie. Antisepsie et Asepsie, a. Opérateur. b. Malade, c. Milieu, d. Instruments. Objets de pansement. Éponges. Compresseséponges. Toilette et lavage du péritoine. Cautérisation des pédicules. — Préparation et conservation des matériaux de ligature et de suture. Soie. Catgut. Fils d'argent. Crins. Drains.

Toutes les règles de l'asepsie et de l'antisepsie établies pour la chirurgie générale sont applicables à la gynécologie. Il existe toutefois des détails particuliers et des procédés spéciaux sur lesquels il n'est pas inutile de s'appesantir. Je diviserai cet exposé en deux paragraphes : le premier relatif aux opérations par les voies naturelles, sur le vagin, le col utérin, la cavité utérine et l'utérus: le second,

POZ7I. 3e ÉDITION'. 1

2 LIVRE Pr.

réservé aux opérations pratiquées par la voie abdominale, aux laparotomies. J'indiquerai ensuite la préparation et conservation des matériaux de ligature et de suture les plus usuels.

opérations Opérations par les voies naturelles. — Nous examinerons

'TatuTeii'eT.6" successivement l'antisepsie : A. de l'opérateur, B. des instruments,

C. du milieu, D. de la malade, «..opérateur. A. Opérateur. — Si la propreté absolue, ou pour mieux dire la pureté exacte des mains, est indispensable dans toute opération, elle ne l'est jamais-plus peut-être que dans les cas où l'on doit manœuvrer dans l'intérieur des cavités vaginale ou utérine ; là, en effet, tout germe déposé trouve un milieu de culture essentiellement favorable à sa pullulation, et l'infection se développe rapidement.

Les ongles seront nettoyés avec un très grand soin, à l'aide d'une lime pointue; les mains et les bras, nus jusqu'au niveau du coude, seront lavés à l'eau chaude et à la brosse, raide, pendant trois ou quatre minutes1. Les serviettes avec lesquelles on s'essuie devront, si possible, avoir été stérilisées à l'étuve.

Des recherches ont été faites à la clinique du professeur Billroth par von Eiselsberg2 sur les diverses substances employées pour le lavage des mains à l'hôpital. Tous les savons sont bons, excepté le savon dur commun; son mode de préparation — emploi de suifs souvent altérés, basse température de la lessive — rend parfaitement compte de la présence des spores que von Eiselsberg y a rencontrées.

Le lavage au savon doit être suivi d'un lavage au sublimé à 1/1000. Les mains et les avant-bras de toute personne devant prendre part à l'opération (aides ou infirmiers) seront aussi lavés au savon, puis au sublimé, jusqu'au coude5.

Certains opérateurs ne se contentent pas de ce mode de nettoyage, et préfèrent plonger les mains et les bras d'abord dans une solution

1 Les expériences de Fœrster ont montré combien la désinfection des mains était difficile. Se les étant lavées soigneusement à l*eau et au savon d'abord, puis dans une solution antiseptique, et les ayant essuyées avec une serviette chauffée préalablement à 140°, il les plongea dans une solution de peptone stérilisée ; elle devint le siège de colonies de bactéries. Cependant, d'après F. Boll, Zur Désinfection der Hânde [Deutsche nted. M oc//., 1800, n° 18, p. 504), la désinfection parfaite des mains serait obtenue avec le procédé suivant, employé dans le service de Mikulicz : nettoyer soigneusement les ongles avec une lime, laver les mains pendant trois minutes dans de l'eau chaude avec une brosse et du savon de potasse, les rincer ensuite pendant trente secondes, d'abord dans une solution phéniquée à 5 pour 100, puis dans une solution de sublimé à 1/2000, frotter enfin le dessous des ongles et tous les replis avec de la gaze iodoformée trempée dans une solution phéniquée à 5 pour 100.

- A. von Lmsei.suerg. Ueber den Keimgehalt von Scifcn und Verbandmaterial. [Wien. mëd. Woch., 1887. n" 19, 20 et 21, p. 605, etc.)

* FtlfumiNGER. Zur Desinfection der Hânde [Deutsche niai. Woch., 1888, n° 48, p. 985), soutient l'utilité du lavage des mains à l'alcool à 90°, outre le lavage au savon et au sublimé.

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. 3

à 4/1000 de permanganate de potasse qui colore la peau en brun violet, puis faire immédiatement disparaître cette coloration par une solution concentrée d'acide oxalique, après quoi on se lave à l'eau stérilisée. Je crois qu'on peut réserver ce procédé pour les cas exceptionnels où l'on aurait auparavant touché des pièces septiques ou suspectes.

Lorsqu'on est appelé à manier des matières fétides, comme clans les cas de cancer de l'utérus, etc., outre l'emploi des antiseptiques, celui des àésodorants (qu'il ne faut pas confondre avec eux) est très utile. Sans cela les mains s'imprègnent d'une odeur désagréable qu'elles conservent, malgré tous les lavages ultérieurs. Foulis (d'Edimbourg) a recommandé en pareil cas de les oindre, avant l'opération, avec l'essence de térébenthine, qui protège très efficacement contre cet inconvénient.

Une cuvette contenant une solution tiède de sublimé à 1/2000 sera constamment placée auprès de l'opérateur, de façon qu'il puisse fréquemment y plonger ses mains souillées et les y laver.

L'opérateur et ses aides seront revêtus, par-dessus leurs habits, d'une grande blouse ou d'un long sarrau de toile, qu'on devra changer et blanchir chaque jour ; il faudra mieux, si possible, les stériliser; pour les opérations où l'on est exposé à être mouillé par l'irrigation continue, il est bon que le chirurgien soit protégé par un grand tablier imperméable.

B. Instruments. — On doit employer, le plus possible, des instru- b- instruments. ments d'une construction très simple, facilement démontables s'ils sont composés de plusieurs pièces, dépourvus de cavités, de rainures et de sertissures d'où les impuretés seraient difficilement chassées : on doit proscrire, pour cette raison, les coulants des hystéromètres, les aiguilles tabulées pour sutures, les pinces porte-aiguilles à ressort, et même, malgré leur grande commodité, les aiguilles à chas mobile, comme celles dont Jaques Reverdin a donné, le premier, l'ingénieux modèle. Les instruments d'une seule pièce sont les meilleurs.

Les instruments, qui auront été immergés durant cinq minutes dans l'eau bouillante, additionnée de 10 gr. de carbonate de soude par litre (Bergmann), puis essuyés soigneusement immédiatement après l'opération précédente, y seront encore plongés avant l'opération actuelle, puis placés dans une solution phéniquée forte (à 50/1000). L'action de l'eau bouillante durant cinq minutes suffît pour détruire les germes; H. Davidsohn1 l'a vérifié, en faisant des cultures. Le sublimé ne peut ici être employé, à cause de son action destructive

1 H. Davidsohn. Wie soll der Arzt seine Instrumente desinfîciren? [Berlin. Min. Wocli., 1888, n° 55, p. G97.)

c. Milieu.

sur les métaux. Si les instruments avaient été précédemment placés dans un milieu septique (pus fétide, matières sanicuses, gangreneuses, etc.), ces précautions ne suffiraient pas. Il faudrait alors soit les plonger, pendant une demi-heure, dans la solution phéniquée forte, bouillante, soit les maintenir dans une étuve à 140 degrés pendant une heure, soit les laisser tremper, durant douze heures, dans la solution phéniquée forte, à froid. Ces préparations altèrent notablement les instruments et émoussent surtout les bistouris, mais il est indispensable d'y avoir recours.

C. Milieu. Salle d'opération. Mobilier. — Il est très important d'opérer dans une pièce parfaitement propre, dépourvue de rideaux, tentures, nattes, tapis, etc., où la poussière peut se loger. En ville, on devra démeubler complètement toute pièce où l'on pratiquera une opération gynécologique de quelque importance. A l'hôpital, il est nécessaire de pouvoir laver chaque jour à grande eau, avec une lance, le sol, le plafond et les parois de l'amphithéâtre opératoire.

saiie d'opération. En outre, il est bon d'avoir h sa disposition de l'eau stérilisée et des solutions antiseptiques convenablement disposées dans des réservoirs munis de conduits, à la portée de la main. Outre la lumière venant latéralement par une haute et large fenêtre, il sera très précieux d'avoir aussi du jour venant d'en haut.

Le mobilier de la salle d'opération devra être aussi sommaire que possible et exclusivement en métal et en verre, facile à déplacer et à nettoyer.

D. Malade. Antisepsie des organes génitaux externes. — La malade aura pris un grand bain, de préférence un bain de sublimé (10 à 15 grammes par bain dissous dans l'alcool), la veille ou le matin même. L'intestin aura été vidé avec soin par un lavement et lavé ensuite à la solution saturée d'acide borique (50/1000), pour peu qu'il doive participer à l'opération : le cathétérisme aura été pratiqué par l'opérateur ou par un aide avant la purification des mains. On aura eu soin, pour toute opération portant sur la vulve, de raser exactement les poils au niveau des grandes lèvres, tant pour la commodité de l'opération que pour éviter le séjour des matières septiques.

Le nettoyage des organes génitaux externes sera fait avec du savon et une brosse, d'abord, puis complété avec le sublimé à 1/1 000 '.

Le lavage très exact du vagin peut être pratiqué avec la même solution, étendue de moitié d'eau chaude, après un premier nettoyage au savon.

Mobilier.

d. Malade.

Antisepsie des

organes génitaux

externes.

1 On a recommandé le biiodure de mercure, qui ne paraît pas offrir de notables avantages. Voir la discussion sur ce sujet à la Société de gynéc. de Saint-Pélersboarg, mars 1887. (Cenlr. f. Gyn., 1887, n° 25, p. 400.) — Pinard emploie la solution de biiodure à 1/4000, au lieu de la solution de sublimé à 1/1000.

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE.

Je considère la solution de sublimé à 1/2000, en injection vaginale, comme ne pouvant pas offrir d'inconvénients, quand on fait celle-ci clans les conditions et suivant les préceptes qui seront indiqués plus loin. On a beaucoup incriminé le sublimé dans ces derniers temps, en gynécologie et surtout en obstétrique. Il est certain qu'on en a usé tout d'abord avec trop peu de ménagements et à trop fortes doses. Mais on a peut-être été trop loin ensuile dans la réaction. Les auteurs qui ont publié des travaux sur ce point n'ont pas toujours assez tenu compte de la différence capitale qui existe entre les injections faites peu après l'accouchement et celles qui sont pratiquées dans d'autres conditions. Chez la femme récemment accouchée, les cavités vaginale et utérine communiquent largement par l'intermédiaire d'un col plus ou moins béant et ramolli. Une injection faite dans le vagin, surtout si l'on n'a pas soin de maintenir alors ses parois écartées avec les doigts, passe très aisément, coule pour ainsi dire dans l'utérus, s'y amasse, y séjourne, et peut être absorbée par sa muqueuse molle ou sa surface desquamée.Delà les accidents signalés à la suite de simples injections vaginales1. Ces accidents n'ont pas été, du reste, observés seulement avec les injections au sublimé, mais encore avec les injections phéniquées. Je noterai à ce sujet le danger qu'il y a à employer des solutions aqueuses préparées instantanément, en diluant des solutions alcooliques d'acide phéniquetrèseoncentrées. 11 peut arriver, surtout si le produit est impur, qu'il se forme des gouttelettes huileuses dont la dissolution se fasse mal, et qu'on injecte alors, au lieu d'une solution, un mélange réellement toxique. Ainsi s'expliquent les accidents graves (cyanose, symptômes de mort imminente, guérison avec faiblesse du bras droit) observés par Briggs2 chez une accouchée, consécutifs à une injection vaginale d'un demi-litre d'eau contenant une cuillerée à thé de solution alcoolique d'acide phénique. Il est certain aussi que les injections intra-utérines avec des solutions de sublimé trop fortes (1/1000) peuvent devenir nuisibles même en dehors de l'état puerpéral; tel ce fait de Mijnlieff où une injection de cette sorte, continuée durant vingt-six jours pour une simple métrite, provoqua de la néphrite hydrargyrique avec hématurie. Je ne parle pas à dessein des expériences faites sur le vagin des lapines et des

Sublimé :

pouvoir

désinfectant et

toxique.

1 Voir sur les injections de sublimé : Mijnlieff, mémoire hollandais, anal, in Cenlr, f. Gyn., 1887, n° 30, p. 561. — Schrader [Berichte und Arbeiten aus der geburtshilflich-gynàkologischen Klinik %u Marburg, von Ahlfeld ; Bd. Il, p. 180). — Hoffmann. Die Verwendung des Sublimais als Desinficiens in der Geburtshilfe ; Marburg, 1886. — Keller. Zur Sublimatfrage [Arch. f. Gyn., Bd. XXVI, p. 107). — Doi.éris et Butte Recherches expérimentales sur l'intoxication par le sublimé (Nouv. Arch. d'obsl. et de gynéc, 1886, n° 42). — Otto von Herff. Revue critique (Centr. fur Gynâk., 1887, nos 36 et 37, p. 559 et 585).

2 W. A. Briggs. [Sacramento med. 'limes, 1887, n° 2, p. 43.)

Solution

de sublimé

acidulée.

Créoline.

femelles de eochon d'Inde, les résultats obtenus sur ce point spécial ne me paraissent pas concluants.

Il faut bien se rappeler, du reste, que les solutions de sublimé ordinairement employées, dès qu'elles se trouvent en présence d'une sécrétion un peu abondante, leucorrhée, ichor cancéreux, etc., sont très rapidement neutralisées et perdent à la fois de leur pouvoir toxique et désinfectant. Ernest Laplace1 a démontré l'infidélité relative de cet antiseptique, en a recherché les causes et les moyens d'y remédier. Le sel mercuriel est précipité par les matières albuminoïdes sous la forme d'albuminates, d'où la perte rapide du pouvoir antiseptique2. Laplace a trouvé également qu'il sulfisait, pour empêcher la formation de ces albuminates de mercure, de rendre acide la solution en y ajoutant 5/1000 d'acide tartrique, et il put répéter alors ses expériences sans qu'il se développât le moindre germe. Cette découverte, très importante pour la chirurgie générale, doit être utilisée en gynécologie. Je l'ai mise à profit pour ma part, et je n'ai toujours eu qu'à m'en louer.

La créoline a été expérimentée, en gynécologie et en obstétrique, à la Maternité et à la Clinique obstétricale deBreslau par Baumm et par Boni3. Il semble résulter de ces études que la créoline présente certains avantages spéciaux, mais aussi certains inconvénients qui en rendront l'usage très restreint. 11 est fort difficile d'obtenir un produit constant, sa composition chimique n'étant pas encore définitivement fixée. On l'emploie en solution de 1/2 pour 100 dans le traitement des ruptures du périnée, des crevasses du sein, etc. Plus concentrée, elle peut donner lieu à de l'érythème ou à des eschares. Elle paraît alors inférieure comme antiseptique à la solution de sublimé à J/8000 (Baumm). Pour les injections intrautérines, Born a employé la solution à 1/1000; pour les irrigations vaginales, à 2/100; il n'y a pas eu d'accident d'alisorption, et le pouvoir antiseptique a paru réel. La créoline possède le grand avantage de laisser au vagin toute sa souplesse, d'en rendre môme la surface

1 E. Laplace. Saure Sublimal-Lôsung als dcsinficirendes Millel and ihre Verwendung in Verbandstoffen (Deutsche med. Wocli., 1887, n° 40, p. 866).

2 Voici quelques-unes de ses expériences : Un tube ouvert contenant 25 cent, cubes de sérum naturel reçoit 5 cent, cubes d'une solution de sublimé à 1/1000; ils n'empêchent pas le développement des germes avec 1/2 cent, cube de sérum, on a même des bactéries. Dans un tube contenant 5 cent, cubes de solulion de sublimé à 1/1000 avec 1/8C de cent, cube de sang humain putréfié contenant des bactéries, les microbes pullulent; quelques gouttes de ce mélange, cultivées sur la gélatine par la méthode d'Esmarch, donnent naissance, au bout de cinq jours, à de riches colonies de staphylococcus aareus.

5 Baumm. Bas Crcolin in der Geburlshïdfe [Centr. f. Gijnâk., 1888, n° 20, p. 321). — Born. Erfahrungen ùber das Creolin (ibid., p. 324). Voir aussi sur la créoline les travaux suivants : A. Weber. Bull, méd., 1888, n° 11, p. 1181 ; — A. Hevdenreich. Semaine méd., 7 nov. 1888, p. 425 ; — Bocx. Bévue méd. de la Suisse romande, 1889, n° 6, p. 361 ; — H. Q. Garkigues The Amer, journal et med. Sciences, août 1889, t.. 98, p. 109.

ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE. 7

onctueuse, ce qui est éminemment favorable aux opérations obstétricales et à certaines opérations gynécologiques, lorsqu'on doit introduire plusieurs doigts dans le vagin ou en extraire une tumeur volumineuse (énucléation du corps fibreux, hystérectomie vaginale). On sait que les solutions de sublimé et môme d'acide phénique donnent, au contraire, aux parois vaginales une raideur et une rudesse parfois incommodes. C'est, je crois, la seule indication utile de ce nouvel

Fig. 1. — Injecteur vaginal à suspension.

Fig. 2. — Injecteur vaginal, bock émaillé.

antiseptique. Le défaut de transparence de la solution de créoline la rend impropre à l'immersion des instruments.

Le naphtol (J, employé par Bouchard pour l'antisepsie intestinale, a été préconisé pour les pansements, en solution dans l'eau ou incorporé à la gaze1. 11 a l'avantage d'être très peu toxique. La solution aqueuse saturée ne contient que 0gr,20 centigrammes pour 1 000 2.

1 J.-L. Reverdin. Revue méd. de la Suisse romande, nov. 1888, p. G56.

2 Berlioz (de Grenoble) a proposé un nouvel antiseptique à base de naphlol, la microcidine, dont les solutions à 3 pour 1000 et surtout à 5 pour 1000 auraient un pouvoir antiseptique très grand; leur toxicité étant très faible, elles ne sont nullement caustiques, mais elles ont l'inconvénient de s'altérer assez rapidement ; les instruments ne se détériorent pas à leur contact. Ce produit est particulièrement commode et recommandable dans la pratique civile. Voir Polaillon (Un nouvel antiseptique : la microcidine. Semaine médicale, avril 1891, p. 178. Rapport lu à l'Académie de médecine).

Naphtol i

Injections vaginales; technique.

8 LIVRE Ie'.

Les injections vaginales, pour être exactement détersives, seront faites suivant certaines règles. L'irrigateur à ressort est un mauvais instrument et doit être abandonné. Un récipient quelconque, muni inférieurement d'un tube armé d'une canule en verre, qu'il est

facile de désinfecter (fig. 2 et 5) , sera fixé à une faible hauteur ou soulevé par la main d'un aide. La personne qui donne l'injection place d'une main la canule dans le vagin et

Canule associée à un spéculum pour injections (Damez).

n'illagé

introduit à côté le médius et l'index de l'autre main, qu'elle pousse doucement jusqu'aux culs-de-sac, et qu'elle promène ensuite en divers sens, avec une certaine force, sur toute la périphérie du vagin, de manière à le déplisser et à le laver minutieusement. Sans cette manière de procéder, il reste toujours des impuretés et des causes d'infection. Le chirurgien ou son principal aide

Fig- 4. — Alèze de Smester (en caoutchouc) pour injections vaginales.

doit donner ainsi une injection lui-même avant toute opération; c'est ce que j'appelle rincer le vagin.

Toutes les canules destinées à être maniées par le chirurgien seront de préférence en verre fort, à un seul orifice terminal, car c'est vers les culs-de-sac vaginaux et le col que doit être projeté d'abord le liquide dont le reflux seul nettoie le vagin. Pour les injections que les malades doivent se donner elles-mêmes, il est

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE.

préférable d'avoir des canules percées de plusieurs trous au niveau d'un renflement terminal, pour éviter l'éventualité possible de l'in-

Fig. 5 et 6. — Alèzes de Kelly (en caoutchouc) pour injections et opérations vaginales.

Iroductibn de la canule dans le museau de tanche. 11 est, aussi, commode d'employer alors un spéculum grillagé et adapté autour de la canule, lequel déplisse le vagin et permet un nettoyage plus exact (fig. 4). Toute injec- ^^^^

tion vaginale doit être ad- -~";

ministrée, la femme étant couchée sur un bassin ou une alèze imperméable et munie d'un tube qui conduit le liquide dans un seau (fig. 5, 6 et 7).

On a beaucoup exagéré

les accidents que peuvent Fig. 7. — Bassin à tube d'écoulement pour les injections

produire les injections vagi- vaginales.

nales et le risque de blesser

le col ou d'y faire pénétrer du liquide. Quelques médecins ont même

été jusqu'à proscrire l'emploi de toute canule. Je crois que c'est une

grave erreur. On doit seulement recommander aux malades de ne

pas enfoncer l'instrument de plus de 6 à 8 centimètres, environ la longueur du doigt.

Les canules en gomme, qu'on ne peut exactement nettoyer et conserver antiseptiques, doivent être rejetées. Les canules courbes n'offrent aucun avantage sur les droites.

Pendant la semaine qui précède l'opération, la malade prendra, matin et soir, une injection antiseptique (sublimé à 1/2000); après quoi, on placera dans le vagin un petit tampon de gaze iodoformée. Le jour de V opération, elle en prendra trois, les deux premières à une heure d'intervalle, la troisième au moment même de V intervention ; j'indiquerai plus loin la raison de cette manière de faire (voir p. 11).

On ne doit pas négliger, après toute injection antiseptique, spécialement après celle au sublimé, d'appuyer, en terminant, sur la fourchette de façon à assurer l'écoulement complet du liquide. Certaines femmes, en effet, présentent une tonicité telle de la partie terminale du vagin et de la vulve, qu'une notable quantité de liquide peut demeurer emmagasinée dans la portion supérieure de ce canal et donner lieu à des accidents d'absorption. J'ai été témoin une fois d'accidents, très légers du reste, qui ne reconnaissaient pas d'autre cause, injection Une opinion longtemps répandue a été que l'injection antiseptique

V1et?nésérîère devait suivre, et non précéder, les manœuvres de petite gynécologie, toucher, cathétérisme, dilatation, etc. 11 y a là une erreur des plus graves. C'est surtout avant que l'antisepsie est nécessaire. Les observations de Kaltenbach1 sur l'auto -infection des femmes en couches avaient pu déjà faire soupçonner l'existence d'une infection, pour ainsi dire latente, des organes génitaux de la femme, surtout dans l'état puerpéral. Les recherches directes de Winter2 ont mis ce fait capital hors de doute. Le vagin de la femme saine contient des germes pathogènes : le staphylococcus pyogenes aureus, citreus, albus, et des streptococci de diverses variétés parfaitement reconnaissables à leurs caractères morphologiques propres, et susceptibles de culture. Mais, circonstance importante, leur virulence paraît comme atténuée et latente, puisque les inoculations de ces germes ou de leurs cultures sont restées sans effet sur les animaux. Toutefois ils constituent une menace perpétuelle, car cette semence inerte peut, à la moindre impulsion septique venue du dehors, germer et fructifier avec les plus terribles conséquences. En outre, rien ne prouve que ces microbes,

1 R. Kaltenbach. Zur Antisepsis in der Geburtshilfe (Yolkmann's Samml. Min. Vortrâge, 1887, n° 295).

2 G. Winter. Die Mikroorganismen ïm Genitalcanal der gesunden Fraa [Zcitsch. f. Geburtsh. und Gynâk., 1888, Bd. XIV, Heft 2, p. 443).

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. Il

atténués tant qu'ils restent confinés dans leur habitat ordinaire, audessous de l'orifice interne du col utérin, ne prennent pas de nouveau des qualités virulentes, s'ils se trouvent transportés, par une manœuvre intempestive, au delà de cette frontière naturelle. La réalité du transport des germes dans l'utérus par le cathétérisme et le touchera été mise hors de doute par les observations précises de Winter sur des pièces enlevéesparl'hystérectomie, peu de temps après ces manœuvres.

Les conséquences de ces études remarquables sont considérables, et j'y reviendrai plus longuement à propos de la pathogénie des métrites. Pour ce qui concerne la désinfection pré-opératoire du vagin et du col, elles rendent évidente leur absolue nécessité. Mais est-il possible, même par une injection soignée, d'enlever la totalité des micro-organismes cantonnés dans le col? Steffeck1 a fait à ce sujet des recherches précises, dont voici le résumé instructif:

1° Après l'injection vaginale simple d'un litre de solution de sublimé à 1/300, on trouve autant de germes dans le col qu'auparavant; le vagin seul est nettoyé.

2° Après la même injection aidée du lavage vaginal avec un doigt, en ensemençant de l'agar-agar avec du mucus vaginal, l'on voit se développer des colonies, moins nombreuses il est vrai, mais encore assez abondantes.

3° Après la même manœuvre avec les deux doigts, deux cultures sur trois demeurent stériles.

4° Dans une dernière expérience, l'injection du vagin et le lavage du col sont faits de la façon suivante : un doigt est poussé dans le col aussi profondément que possible; un autre doigt est promené dans le cul-de-sac antérieur et le nettoie; puis on change les deux doigts de place, de manière à nettoyer le cul-de-sac postérieur ; le jet de l'injection est ensuite dirigé exactement sur l'orifice du col. A la suite d'un nettoyage ainsi effectué, toutes les tentatives de culture sont demeurées sans résultat, tandis qu'avant cette désinfection les tubes donnaient jusqu'à 50 ou 100 colonies. Mêmes bons résultats avec la solution phéniquée à 3/100. Mais, comme on pouvait le prévoir, cette désinfection n'est que momentanée ; des germes descendent de la partie sus- vaginale du col dans le museau de tanche. En effet, au bout d'une heure on peut trouver de nouveau des germes dans la portion inférieure du col. Il est toutefois un moyen de les détruire pour longtemps, c'est de faire une seconde injection, avec les mêmes précautions, une heure après la première, puis une troisième, une heure après la seconde. Le mucus qui coule ensuite ne contient plus

1 Steffeck. Ueber Desinfection des weiblichen Genitalkanals [Centr. f. Gyn.. 1888, n° 28, p. 448).

Injections désodorantes.

Injections rectales, vésicales.

Gaze iodoformée.

12 LIVRE Pr.

de germes. Steffeck a pu s'en assurer, au bout de cinq jours, chez une accouchée1.

Ce procédé de stérilisation successive est un peu long, mais il réduit au moins à leur minimum les chances d'auto-infection. Telle est la raison pour laquelle je recommandais, plus haut, d'administrer trois injections consécutives à une heure d'intervalle, avant toute opération. On ne doit jamais pratiquer le cathétérisme utérin ou introduire dans la cavité utérine une tige dilatatrice avant cette désinfection réitérée du vagin et du col'par trois injections.

S'il s'agit d'une affection répandant une mauvaise odeur, végétations cancéreuses, corps fibreux sphacélé, etc., on fera précéder l'injection antiseptique d'une injection désodorante (qui est en même temps antiseptique, mais à un moindre degré) avec un litre d'eau bouillie additionnée d'une quantité variable de liqueur de Labarraque ou de vinaigre de Pennes (deux à trois cuillerées par litre).

Pour les lavages du rectum, de la vessie, on se servira de la solution d'acide borique (50/1 000) qui n'irrite pas les muqueuses ou simplement d'eau bouillie.

Je ferai quelques remarques sur la gaze iodoformée, dont je recommande l'usage presque exclusif, comme objet de pansement.

La gaze iodoformée que nous employons ordinairement est fournie et fabriquée par l'industrie. Elle est censée contenir 20 ou 50 pour 100 d'iodoforme. 11 serait préférable, dans un grand service d'hôpital, de la faire préparer par une personne de confiance. C'est à la fois plus économique et plus sûr. On l'obtient en imprégnant une pièce de 10 mètres de gaze hydrophile ou sans apprêt (préalablement stérilisée), découpée en morceaux de 1 mètre, avec la solution suivante :

Iodoforme 50 gr.

Glycérine 100 —

Éther 700 —

On passe cette gaze au laminoir pour l'exprimer, puis on la suspend en l'air dans une pièce isolée, obscure et chauffée à 50 degrés, pour la sécher. Elle est ensuite conservée da n s des boites de fer-blanc bien fermées .

J'emploie aussi, comme premier pansement, de la gaze iodoformée forte que je fais préparer très simplement, de la façon suivante : on prend de la gaze stérilisée ou de la gaze iodoformée à 50 pour 100 et on la roule dans de la poudre d'iodoforme. On secoue légèrement et on découpe en petits carrés.

1 Mekge. Ueber ein bactérien feindliches Verhalten der Scheidensecrete Nichlschwangerer [Deutsche nied. Wochens'ckr., 1894, p. 867), a récemment étudié les conditions de résistance du vagin à la culture des germes et en a tiré des conclusions intéressantes.

ANTISEPSIE EN GYNÉCOLOGIE. 13

Des expériences curieuses de v. Eiselsberg1, faites à la clinique de Billroth avec la gaze ainsi préparée avec le plus grand soin, lui ont toutefois montré qu'elle contenait très souvent (11 fois sur 50) des germes qu'il était facile de mettre en évidence par la culture. A-t-on, pendant une demi-heure, avant l'addition de l'iodoforme, soumis la gaze à une température de 100 degrés (ce qui est facile en la faisant bouillir), les cultures, dans la proportion de 18 sur 20, restent stériles. Cette précaution préalable ne devra donc jamais être négligée.

Il serait encore préférable assurément de porter la gaze à la température de 120 degrés dans un autoclave2, de façon à détruire en même temps les germes et les spores. Mais cet appareil n'est pas entre les mains de tout le monde, et la stérilisation à l'eau bouillante, si elle n'est pas parfaite théoriquement, paraît rendre des services suffisants en pratique.

On pourrait s'étonner que la présence de l'iodoforme ne suffise pas à neutraliser les germes. Pour cela il faut se reporter aux recherches de Heyn et Bosving3. Ils ont mis en évidence ce fait que- l'iodoforme in vitro n'est pas un germicide, n'est pas même un obstacle au développement des germes. De Ruyter (à Berlin) et Lûbbert4 sont arrivés aux mêmes conclusions, qu'ont encore confirmées les récentes expériences de Tilanus3. Est-ce à dire que l'iodoforme in vivo ne soit pas un antiseptique, en présence des ferments pathogènes? Nullement. Les recherches de Behring (de Bonn) 6 donneraient la solution de cette apparente antinomie. Selon cet auteur, l'iodoforme détruit les toxines, à mesure qu'elles se forment7.

On peut considérer comme un fait établi qu'il est presque impossible de se servir d'objets de pansement complètement aseptiques 8. On a beau les conserver à l'abri de l'air dans des boîtes métalliques

1 Voy. v. Eiselsderg. Loco cil.

- L. Tripier. De la stérilisation du colon, de la gaie et de Veau, etc. (Progrès méd., 3 déc. 1887, t. VI, p. 483.)

Tout objet de pansement dans le service de Bergmann, à Berlin, est stérilisé pendant un quart d'heure à une demi-heure dans une étuve à vapeur (Damp /'apparat de Rietschel et Henneberg) à 100 degrés, puis desséché par un courant d'air chaud à la même température durant 2 à 5 minutes. On peut ensuite l'imprégner de solution antiseptique. Il serait fort à désirer que nos services hospitaliers fussent pourvus d'appareils analogues, qui sont véritablement de première nécessité.

3 IIeys et Rosving (de Copenhague), Fortschritte der Medicin, 1887, n° 2, p. 35.

4 Lûbbert Biologische Spaltpiltzunlersuchungen, 1886. lC. B. Tilanus. Miïnchn. med. Woch., 1887, n° 17, p. 309.

6 Behring. (Dculsch. med. Woch., 1887, n° 20, p. 422.) Voir aussi sur ce sujet, Bramanx. Ueber Wimdbchandlung mil Iodoformtamponade (Arch. f. Min. Chir., 1888, Bd. XXXVI, p. 77).

7 F. Terrier. De Viodoforms. (Pressa médicale, 1895 et 1894, p. 41.)- •

s Schlange. Ueber stérile Vcrbandstoffe (Arch. f. Min. Chir., 1888, Bd. XXXVI, Ileft 4, p. 903).

Gaze aseptique.

Gaze au salol,

à l'iodol,

à l'ac. phénique

bien fermées (précaution indispensable) ; chaque fois qu'on ouvre la boîte, des germes peuvent y pénétrer. Il est donc utile de se servir de gaze antiseptique (à l'iodoforme) plutôt que de gaze aseptique simplement stérilisée à i'éluve humide. Toutefois si la stérilisation était appliquée en grand, non seulement à tous les objets de pansement, mais encore à tout le linge de literie, elle pourrait sans doute suffire. A la clinique de Bergmann, où tout est ainsi soigneusement purifié, on tend à remplacer le plus possible l'antisepsie par l'asepsie. C'est ainsi que la gaze simplement stérilisée y est employée dans un grand nombre de pansements ' .

Gaze au sublimé. Si par suite (le symptômes d'absorption on devait remplacer la gaze iodoformée par un autre topique, on emploierait la gaze stérilisée et sublimée à 1/1000. On l'obtient facilement en faisant bouillir la gaze ordinaire d'abord dans une solution de carbonate de soude à 20/1000 pour la débarrasser de tout apprêt (pendant une heure), puis pendant une heure dans la solution de sublimé au millième. On sèche à l'étuve et on conserve dans des boîtes ou des bocaux bien fermés. J'ai employé le salol et l'iodol; je les ai trouvés très inférieurs à l'iodoforme et au sublimé. Quant à la gaze phéniquée, elle -perd si rapidement son principe antiseptique que son efficacité est des plus infidèles; elle est en outre un peu irritante2.

1 Bramann, Loc. cit., et Schimmelbuscii, Aseptische Wundbehandlung , Berlin, 1892.

- Antiseptiques nouveaux. Un certain nombre de substances antiseptiques ont été récemment préconisées en gynécologie ; nous nous contenterons de les signaler succinctement sans préjuger de leur valeur.

L'ichthyol, introduit en gynécologie par H. W. Freuxd, Ueber die Anvendung des Ichthyols bei Frauenkrankheiten [Berl. Klin. Wochenschr., 1890, n09 11 et 45), a l'ait l'objet de nombreuses publications parmi lesquelles nous citerons : R. Polacco. L'ittiolo in gynecologia. (Ann. di Ostet. e Gin., mars 1890); R. Bloch. Miithcilungen ùber die Ichthyolbehandlung bei Frauenkrankheiten (Wien med. H 'och., 1890, p. 2150 et 2197); Koetschaïï. Kurzer Beitrâg zur Ichthyoltlicrapie bei Frauenkrankheiten (Mùnch. med. Woch., 1891, p. 9) ; Albertolettj. L'ittiolo nette terapia dei morbi utero-ovarici [Giorn. dir. Accad. di med. diTorino, 1891, p. 569) ; Oberth. Beobachtungen ùber die Wirkungen des Ichthyols bei Frauenkrankheiten. [Wien. Klin. Wochenschr., 1891, p. 299) ; J. EsciiEN. Iktyolets Anvendelse i Gynsekologien. (Gymekolog. og obstetriciske meddelelser, t. VIII. p. 281) ; Pée. Ueber die Verwendung des Ichlhyol und Lysol in der Gynâkologic. (Zeitschr. f. Geb. u. Gyn-, t. XXII, p. 468, et Deutsche med. Woch., 1891, p. 1219). — De l'ensemble de ces travaux il résulte que l'ichthyol, employé avec succès, en pansements locaux, pour les ulcérations du col et le prurit génital, agirait plutôt comme antiphlogistique et analgésique local que comme antiseptique. Il a été donné aussi à l'intérieur, dans les maladies des organes génilaux sous la dépendance de la diathèse arthritique (métrite chronique, ovarites). On lui a enfin attribué également une action résolutive sur les exsudats; mais cette dernière propriété lui a été contestée. — E?cuen (loc. cit.) a signalé trois observations d'érythème généralisé survenu après l'emploi de l'ichthyol.

Les couleurs d'aniline ont été récemment recommandées comme antiseptique puissant, par J. Stillimg, Anilin-Farbstoffe als Anliseptica undihre Anwendung in der Praxis (Gentr. f. Gyn., 1890, n° 47, p. 855). Il emploie une solution de 1 à 5 pour 1000. — Warmann [Gaz. lekarska, 1890, p. 1038) a employé avec grand succès une solution à 1 pour 1000 de pyoctanine ou violet de méthyle dans les cas d'endométrite et de vaginite et pour les opérations gynécologiques. Il vante son action antiphlogistique. analgésique et antiseptique. Le lysol, introduit dans la pratique chirurgicale et gynécologique par Cramer etWEHMER,

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE. 15

Antisepsie du col et de la cavité utérine. — Après les Antisepsie du coi. opérations faites sur l'utérus ou sur le col, il est bon de laisser séjour- i0£2S3s. ner un antiseptique dans le canal cervical. Je me suis servi de petits crayons composés selon cette formule, donnée par von Hacker1 :

"if. Iodoforrne pulv. 20 gr.

Gomme arabique J

Glycérine > ââ 2 gr.

Amidon )

[F. s. a. des bâtonnets de même calibre que les crayons ordinaires de nitrate d'argent.)

Ces crayons ont l'avantage d'être très maniables et de pouvoir facilement être poussés très avant dans l'utérus; mais parfois (vu sans doute un défaut dans leur préparation) ils se dissolvent incomplètement et provoquent des coliques par leur séjour. J'ai donc pris

Uebcr die Anwendung des Lysol in der Praxis (Berl. Klin. Wqch., 1890, n° 52), aurait un pouvoir bactéricide au moins égal à celui de l'acide pliénique (Vulpius. Ueberdas Lysol und dessen Verwendbarkeit in der Chirurgie. Beitrâge zur Klin. Chir. von Bruns, t. VIII, fasc. 1er, p. 212). Il serait beaucoup moins toxique, et son prix est. très modique. On lui reproche de lubrifier les mains du chirurgien et les instruments, ce qui peut être en effet un grave inconvénient pendant les opérations, surtout pour l'hémostase. Mais pour les examens gynécologiques ce serait plutôt un avantage. Michelsen. Anwendung des Lysol in der Gynsehologie und Geburtshùlfe. [Centr. f. Gyn., 1891, p. 1) et Pée (foc. cit.) en conseillent vivement l'emploi.

Le dermatol a été tout d'abord présenté comme un succédané de l'iodoforme. R. Heinz et D. Lieureciit. Dermatol, Ersatz fur lodoform [Berl. klin. Woch. 1891, n° 24, p. 584). Or les observations de Sackur [Berl. Klin. Wochcnschr. 1891, n° 32, p. 1991) et de Weissmuller [Berl. klin. Woch. 1891, n° 51, p. 1201) démontrent que si le dermatol est un excellent antiseptique, doué d'une action siccative considérable, il ne saurait suppléer l'iodoforme. D'après Glœser [Centr. f. Gyn., 1891, n° 25, p. 514) et Asch [Centr. /'. Gyn., 1892, n° 1, p. 6), il rendrait de grands services en gynécologie dans les cas où l'on veut prévenir une sécrétion abondante d'une plaie, ou encore quand on recherche une réunion par première intention en un endroit où un pansement occlusif est difficile à appliquer : tels sont les pédicules après hystérectomie, les fistules vésico-vaginales, les opérations sur le col, les périnéorrhaphies, etc.

Parmi les autres antiseptiques nous citerons encore Yaristol dont les bons effets contre l'endométrite, les érosions du col, la périmétrite et l'eczéma vulvaire ont été appréciés par von Swiecicki, Bas Aristol in der Gynsekologie. [Oesl. ung. Centr. f. die med. Wissench., 1890, n° 252); — le thiol dont les indications et les propriétés antiseptiques sont en tout semblables à celles de l'ichthyol dont il n'a pas la mauvaise odeur (S. Gottschalk, Das Thiol bei Frauenkrankheiten. — Centr. f. Gyn., 1891, n° 12, p. 250); l'excessive cherté de ce nouvel antiseptique, cependant, en a empêché la vulgarisation jusqu'à présent ; — le thiophène, employé à l'état de biiodure, soit en poudre, soit sous forme de gaze imprégnée d'une émulsion à 10 pour 100, et qui remplacerait avantageusement l'iodoforme dans un grand nombre d'opérations gynécologiques (voir Hock. Therapeutische Monatshefte, 1892, fasc 2, p. 68) ; — Xalumnol qui, d'après Heixtz et Liebrecht [Berl. klin. Woch., 1892, n° 46, p. 1158), serait appelé à rendre de grands services en gynécologie soit comme antiseptique pour le lavage des plaies anfractueuses, soit comme caustique léger sous forme de crayons à 2 à 5 pour 100 dans les cas d'endométrite. Chotzen [Berl. klin. Woch., 1892, n° 48, p. 1218) l'a employé avec succès en lavages utérins ; — la diaphiérine ou oxydinaseptol, corps découvert tout récemment par Emmerich [Mûnch.med. Il 'ochenschr., 1892, n°19, p. 325) et qui, d'après Kronad [Mûnch. med. Woch., 1892, n° 19, p. 328), mériterait de figurer parmi les meilleurs antiseptiques connus ; — le diiodoforme, dont la richesse en iode est à peu près égale à celle de l'iodoforme et dont les propriétés thérapeutiques seraient analogues [Presse médicale, 1884, p. 60).

1 R. v. Hacker. Notice sur les procédés anlisept., etc., trad. par J. Redard [Bévue de Chir., 1885, p. 43).

Laminaire.

Antisepsie

de la

cavité utérine.

Injections intra-utérines.

le parti d'y renoncer et de saupoudrer simplement le col d'iodoforme ou d'en insuffler dans sa cavité, puis de laisser à son contact un tampon de gaze iodoformée.

La désinfection des agents qui servent à la dilatation du col est un des points les plus importants de notre étude. Je repousse, comme inférieurs, le tupelo et l'éponge préparée, pour m'en tenir à la laminaire. Celle-ci a été souvent une cause d'infection, faute de précautions suffisantes. Il faut la conserver plusieurs semaines, avant de s'en servir, dans l'éther iodoformé à saturation, auquel il est bon d'ajouter un dixième d'alcool. On évitera ainsi les accidents d'intoxication semblables à ceux qui ont été récemment signalés après l'emploi de tiges de laminaire conservées dans une solution de sublimé \

Les injections intra-utérines, en gynécologie, sont loin d'avoir les mêmes dangers qu'en obstétrique; il faut pourtant excepter les cas où la cavité utérine est très dilatée et présente, après une opération, une large surface cruentée (énucléation de fibromes, curage d'un cancer du corps, etc.). Dans ces cas-là, en effet, on se trouve dans des conditions qui rappellent un peu celles de l'utérus après l'accouchement, au point de vue des facilités d'absorption.

Lorsque la cavité utérine n'est pas notablement dilatée (par exemple après le curettage d'une métrite catarrbale ou hémorrhagique), on peut employer sans inconvénient le sublimé à 1/2000, si l'on se sert d'une sonde à double courant en gomme durcie, en verre ou en celluloïde. Mais, la généralité des instruments étant en métal, que le sublimé attaque, il est préférable d'user d'une solution phéniquée à 10/1000. La solution devra être tiède, et on pourra en faire passer un demi-litre et même plus, jusqu'à ce que le nettoyage intra-utérin soit reconnu complet, d'après l'aspect du liquide qui sort.

Le nombre des sondes à injections intra-utérines s'est beaucoup multiplié récemment. Je me borne à mentionner, sans les décrire, celles de Pajot, Budin, Pinard, Militano, Doléris, Segond, Mathieu, Reverdin, Auvard, Ollivier, Cordes, Saint-Martin, Weber, etc. Quand la cavité utérine n'est pas augmentée, je me sers du modèle de Bozeman-Fritsch (fig. 8, 1), après dilatation extemporanée du col, s'il est nécessaire. Si l'utérus est largement dilaté, l'injection avec une

1 Kon'rad. Sublimât mergézés lamindridval esikosolt tdgiids atan. (Orvosi Helilaps 1890. n° 2b), a vu, 5 heures après l'introduction d'une laminaire qui avait séjourné dans une solution de sublimé à 1 pour 1000, survenir des accidents d'intoxication par le sublimé (ténesme, douleurs violentes, selles sanguinolentes, goût métallique, etc.), accidents qui disparaissent rapidement après un traitement approprié. Sur les parois vaginales antérieure et. postérieure on trouvait de petites ulcérations produites par la cautérisai ion. Konrad pense que des cristaux de sublimé s'étaient déposés sur la laminaire et avaient déterminé à la fois la cautérisation et l'intoxication.

ANTISEPSIE EN GYNECOLOGIE.

sonde ou canule ordinaire n'expose à aucun danger, tant que la pression n'est pas trop forte, le reflux du liquide se faisant facilement autour de la sonde.

Quand l'intérieur de l'utérus a besoin d'être énergiquement désinfecté (comme dans certains cas de fibromes gangrenés, de cancers

Fig. 8. — Sondes à injections intra-utérines. — 1. Sonde de Bozemann-Fritsch. A. Sonde montée. — B. C. Les deux parties de la sonde démontées. — 2. Sonde d'Ollivier.