SYMPTOMES, MARCHE ET DIAGNOSTIC DES MÉTRITES

Syndrome utérin : douleur, leucorrhée, mélrorrhagie, dysménorrhée. Stérilité. Symptômes de voisinage et symptômes réflexes. Dyspepsie. Toux. Névralgies et névroses. Coccygodynie. Hystérie. Asthénie. État général. Faciès utérin. — Signes physiques, toucher, spéculum, cathétérisme utérin. — Formes diverses des métrites : aiguë, catarrhale, hémorrhagique, douloureuse chronique. Polypes muqueux. Hypertrophie folliculaire du col. Dysménorrhée membraneuse. — Marche et pronostic. — Diagnostic avec : la grossesse, le cancer, l'avortement, les corps fibreux, la salpingite, les autres maladies des annexes, la cystite, la rectite, la sphinctéralgie, la tuberculisation pulmonaire, la dilatation de l'estomac, les maladies du coeur, l'hystérie.

Lorsqu'on étudie les maladies des organes génitaux internes chez la femme, il est impossible de ne pas être frappé de la similitude des

1 Mabtineau. Leçons sur la thérapeutique de la métrite. Paris, 1887, p. 23.

utérin.

SYMPTOMES DES METRITES. 199

signes rationnels fournis dans chacune d'elles, par l'interrogatoire des malades. L'ensemble de ces symptômes est à peu près commun, qu'il s'agisse d'une métrite chronique, d'une endométrite catarrhale, ou même d'un corps fibreux, d'un cancer ou d'une salpingite. Certes, je ne vais pas jusqu'à dire qu'il y ait identité absolue. 11 est certain que, pour peu qu'on précise l'interrogatoire, on trouvera des différences sensibles, ne fût-ce que dans l'intensité de tel ou tel symptôme. Mais si telle partie du tableau est plus accusée dans certaines maladies — l'hémorrhagïe dans le corps Fibreux, la leucorrhée dans le cancer, les troubles nerveux dans les déplacements ou les maladies des annexes, etc. — il n'en est pas moins vrai que les traits principaux sont identiques : tels les états différents d'une môme gravure ayant subi plusieurs retouches.

Yoilà l'idée que j'entends exprimer par le mot de syndrome utérin Syndrome appliqué à ce fond commun que l'on retrouve partout. C'est ainsi que Beau avait groupé, dans son syndrome asystolie, tous les phénomènes des maladies du cœur arrivées à la période de surmenage cardiaque, qu'il s'agît d'une lésion mitrale, tricuspidienne ou aortique. De même on trouvera, je crois, un grand intérêt pour l'exposé clinique, dans la description que je me proposé de faire. Quand ce croquis sera tracé, il suffira, en effet, pour compléter chaque tableau spécial, d'y ajouter quelques retouches, ce qui évitera d'inutiles répétitions.

L'étude du syndrome utérin a naturellement sa place ici, puisqu'il coïncide à peu près exactement avec l'ensemble des signes rationnels de la métrite. Comment en pourrait-il être autrement, du reste, puisque, en réalité, c'est Vêlement métritique, surajouté à presque toutes les autres affections de l'utérus et de ses annexes, qui amène à peu près partout sa réapparition?

Les principaux traits du syndrome utérin sont la douleur, la leucorrhée, la dysménorrhée, la métrorrhagie, enfin des symptômes du côté des organes voisins (vessie, rectum) ou éloignés (tube digestif, système nerveux). Je vais les passer successivement en revue.

Douleur. — Cette douleur est spontanée; elle siège dans le petit bassin, mais, point à noter, elle n'a pas toujours son foyer principal au niveau même de l'utérus; ce n'est pas à l'hypogastre que la femme souffre le plus, c'est fréquemment dans une des régions iliaques, et surtout dans la région iliaque gauche, du côté des ovaires. Pour expliquer ce fait, il me paraît rationnel d'admettre qu'il y a le plus souvent un peu de salpingite (catarrhale), quand il existe de la métrite. Les trompes sont, en effet, de simples prolongements des cornes utérines; ces organes sont anatomiquement et pathologiquement solidaires. Qui dit métrite devrait presque toujours dire

métro-salpingite avec distribution inégale de l'inflammation : prédominance du côté de l'utérus, retentissement, parfois très faible, mais réel du côté de la trompe. De là provient la douleur dans la région des annexes, qui est riche en ramifications nerveuses. Quant à sa fréquence à gauche, elle est aussi difficilement explicable que la prédominance de l'épididymite, de ce côté-là.

Un autre foyer de la douleur existe dans la région lombaire.

La douleur augmente par les fatigues, les faux pas, les cahots de la voiture. Elle peut, sous ces influences mécaniques, ne pas s'exagérer immédiatement, et l'exacerbation douloureuse ne se faire sentir qu'au bout d'un certain temps. A l'inverse des voitures ordinaires, les tramways sont bien supportés; les voyages en chemin de fer, par contre, le sont mal, à cause de la trépidation particulière des wagons. La douleur est sourde, persistante, gravative; elle donne lieu à une sensation de poids, de plénitude au niveau du périnée et dans le petit bassin ; il semble à la malade qu'elle ait là un corps étranger qui tend à s'échapper; la malade sent son utérus. Sa démarche courbée, dans les cas aigus, est caractéristique : au lieu de s'asseoir brusquement, elle le fait avec précaution, en prenant volontiers un point d'appui sur un meuble voisin ou sur le bras d'un fauteuil, de peur de réveiller la douleur endormie. Celle-ci est exaspérée par la pression et surtout par le palper associé au toucher; mais on peut très bien se rendre compte, pendant le toucher, que ce n'est pas la pression directe sur le col qui est douloureuse, car cet organe est, comme l'on sait, insensible (sauf dans les cas de névralgies lombo-abdominales), mais bien L'ébranlement propagé par le ballottement du corps de l'utérus lui-même. Gosselin a très judicieusement insisté sur cette distinction1. Leucorrkée. Leucorrhée. — C'est un phénomène constant. Il peut être plus ou

moins masqué par du sang, exagéré par de la sanie purulente, etc., mais il existe toujours, d'une façon ou d'une autre.

La leucorrhée (ou fliteurs blanches, pâles couleurs) est un phénomène si important en gynécologie que certains auteurs anciens2 en faisaient une maladie, la maladie principale de l'utérus, groupant autour d'elle les autres phénomènes inflammatoires. Courty luimême fait de certaines leucorrhées une entité morbide, une affection idiopathique3.

La leucorrhée est l'exagération et l'altération morbide de la sécrétion utérine et vaginale physiologique. L'utérus et le vagin sécrètent,

1 Gosselin. Clinique chirurg. de V hôpital de la Charité, 1879, t. III, p. 53. i J.-B. Blatin. Du catarrhe utérin ou des flueurs blanches, Th. inaug. Paris, an X (1801).

3 Courty. Loc. cit., p. 9i2.

SYMPTOMES DES MÉTRITES. 201

en effet, à l'état normal, en très faible quantité, un liquide muqueux qui contient toujours quelques leucocytes. C'est un suintement dû à la destruction lente du revêtement épithélial. Pour peu qu'il dépasse un certain degré, qu'il devienne plus abondant et purulent, il est morbide et constitue la leucorrhée.

Celle-ci provient de deux sources : le vagin et l'utérus.

La leucorrhée vaginale, qui existe souvent seule, est constituée par l'écoulement d'un liquide très fluide, d'aspect laiteux, n'empesant que légèrement le linge; ce liquide peut, dans certains cas spéciaux, se charger de pus et prendre une teinte jaune verdàtre. Sa réaction est acide.

La leucorrhée du corps de l'utérus est blanc jaunâtre, peu visqueuse. Celle du col est gélatiniforme : à l'état normal, elle est transparente et ressemble à du blanc d'œuf ou à du verre fondu; elle empèse fortement le linge. A l'état pathologique, elle est purulente et de couleur jaune verdàtre. Sa réaction est alcaline.

0. Kùstner1 a fait des recherches précises sur la sécrétion de l'utérus, à l'état normal et morbide. Il a introduit des tubes de verre dans la cavité utérine, en ayant soin d'oblitérer exactement le museau de tanche avec du diachylon et du collodion. Il a examiné de cette manière six femmes exemptes du catarrhe utérin. La sécrétion du col et du corps lui est apparue avec les caractères que je viens d'indiquer. 11 a ensuite examiné des femmes atteintes de catarrhe utérin, avec ou sans purulence. 11 a constaté que, le plus souvent, il y avait simultanément du catarrhe du col et du corps; que le catarrhe isolé du col était plus fréquent que celui du corps seul. Dans tous les cas, Kùstner a fait l'examen microscopique et a trouvé une grande quantité de micro-organismes ayant, pour la plupart, la forme ovale et présentant quatre à cinq types différents. Les recherches récentes de Winter, ainsi que je l'ai dit plus haut, ont montré que plusieurs de ces micro-organismes étaient identiques, pour la forme, aux germes pathogènes.

L'écoulement leucorrhéique est rarement tout à fait continu; non pas que la sécrétion ne se fasse d'une façon constante, mais le produit de cette sécrétion n'est évacué que par intervalles; il s'accumule d'abord dans le vagin, et de temps en temps s'échappe de la vulve en petites masses.

Enfin, dans certains cas, on observe de véritables crises sécrétoires, et l'on voit une grande quantité de liquide apparaître presque subitement, après d'assez fortes douleurs. Souvent alors on a cru à l'évacuation intermittente d'une hydropisie des trompes (hydrops tubse

1 0. Kùstner. Beitràge %ur Lehre von (1er Endonictritis, Iéna, 1SS5, p. 87.

profluens). Mais ce phénomène peut parfaitement exister dans la métrite, sans collection salpingienne, ainsi que j'en ai observé de nombreux exemples. C'est, à proprement parler, un phénomène d'hypersécrétion pathologique réflexe.

Quelques auteurs ont cherché le moyen d'établir la différence entre la leucorrhée vaginale et celle de l'utérus. Schultze1 a proposé d'introduire dans le vagin un tampon d'ouate, qu'il laisse sur le col pendant vingt-quatre heures ; quand on le retire, on peut, au liquide dont il est imprégné, reconnaître la quantité des sécrétions qui proviennent de la matrice.

La leucorrhée peut être simplement sous la dépendance d'un état général défectueux, de l'anémie, de la chlorose. Cette leucorrhée symptomatique est même tellement fréquente que M. Despines2 a prétendu que les deux tiers des femmes de Paris en souffraient. Beaucoup d'ouvrières parisiennes présentent, en effet, de la leucorrhée : comme elles prennent toutes du café au lait, elles attribuent volontiers leur écoulement à l'usage de cet aliment, et des médecins sérieux ont pu, gravement, accepter cette explication bizarre. On doit simplement dire que certaines femmes ont des flueurs blanches'0 , parce qu'elles déjeunent avec du café au lait, ne pouvant mieux se nourrir.

Dysménorrhée. Dysménorrhée. Métrorrhagie. — Des troubles menstruels peuvent s'observer dans les affections utérines, mais il ne faut pas croire qu'ils soient constants. La dysménorrhée, ou menstruation douloureuse, s'observe souvent dans les métiïtes, par suite de certains obstacles mécaniques à l'expulsion du flux menstruel (flexions, étroitesse du col) qui favorisent eux-mêmes l'inflammation. L'aménorrhée est parfois le fait de l'anémie ; pour peu qu'une métrite dure depuis longtemps, elle a débilité la malade; c'est ainsi, et non pas directement, qu'agit alors la maladie utérine. Les métrorrhagies , au contraire, sont très certainement sous la dépendance directe de la métrite. C'est surtout quand la muqueuse du corps utérin est atteinte d'endométrite interstitielle (soit primitive, soit consécutive aux corps fibreux, au cancer) que les métrorrhagies sont fréquentes. Ces pertes peuvent survenir pendant les règles, qui sont alors prolongées, ou en dehors de la période cataméniale. Dans le premier cas, on a dit qu'il y a ménorrhagie, et dans le second, métrorrhagie.

1 Schultze. Der Probetampon,ein Mittel zur Erkennung der chronischen Endomelritis {Centr. f. Gijn., 1880, n° 17, p. 593).

- M. Despines. Recherches analytiques sur quelques points de l'histoire de la leucorrhée [Arch. gén. de méd., 1836, 2e s., t. X, p. 160).

3 L. Y. Lagneau. Dict. en ôQvol., art. Leucorbhée, Paris, 1858, t. XVIII, p. 25. — Lisfrajsc. Clin. chir. de la Pitié, Paris, 1842, t. Il, p. 500. — SNonat. Traité prat. des mal. de l'utérus, p. 634.

Métrorrhagie.

SYMPTOMES DES METRITES.

La plupart des maladies utérines sont un obstacle à la conception. La stérilité n'est cependant pas fatale, et l'on sait que la grossesse a pu être observée même dans les cas de cancer et de corps fibreux ; il en est de même pour la métrite. Mais, en pareilles circonstances, l'avortement est fréquent.

Symptômes de voisinage et symptômes réflexes. — On observe, dans toutes les affections utérines, des symptômes de voisinage (indépendamment des phénomènes de compression dont il ne saurait être question dans cet exposé général, et qui, du reste, ne sont point du ressort de la métrite). La femme ressent très fréquemment de la douleur en urinant, les mictions sont plus fréquentes et il peut survenir du ténesme vésical. Toute maladie de l'utérus retentit, en effet, plus ou moins sur la vessie, et parfois même la malade n'attire l'attention du médecin que sur les phénomènes vésicaux. Quand on est obligé de pratiquer le cathétérisme, il n'est pas rare, si l'on ne prend pas toutes les précautions aseptiques, de voir apparaître une cystite.

Comme souvent les femmes souffrent en allant à la garde-robe, à cause des efforts que cet acte demande, par les ébranlements qu'il communique à l'utérus malade, elles s'habituent à y aller le moins souvent possible et la constipation devient bientôt habituelle.

Dyspepsie utérine. — Il n'est pas de fonction sur laquelle les affections utérines retentissent avec plus de constance que la digestion. La méconnaissance de ce fait a souvent causé de graves erreurs de diagnostic. La dyspepsie s'explique ici très bien par une action réflexe dépendant du système nerveux de la vie organique ; il suffit, pour s'en rendre compte, de rappeler la richesse de l'innervation sympathique de l'utérus et de l'estomac, La dilatation de l'estomac est très fréquente dans les métrites de longue durée, avec tout le cortège symptomatique si bien décrit par Bouchard et ses élèves1; ce sujet mériterait de nouvelles études, car la dilatation stomacale de cause utérine n'est nulle part explicitement signalée; j'en ai recueilli plusieurs observations. Quant à la dyspepsie, ou paresse de la digestion, elle a depuis longtemps attiré l'attention des gynécologistes qui l'ont brièvement indiquée : Henri Bennet, Courty la mentionnent sans y insister. Plus récemment, des mémoires importants ont paru sur ce sujet2. Le manque d'appétit, les nausées, s'accompagnent le plus

Slérilité.

Symptômes

de voisinage et

symptômes

réflexes.

Dyspepsie utérine.

1 P. Legendre. dilatation de V estomac et fièvre typhoïde. Thèse de Paris, 1886.

2 G. Braun. Ueber den Zusammenhang von Nenrosen des Magens und Vterinleiden [Wien. med. Woch., 1886, p. 41-42). — Imlach. On utérine dyspepsla {Brit. gyn journ., févr. 1887, p. 471-484). — Lacoarret. Nervosisme et troubles gastriques dans les affections chroniques de l'utérus. {Arch. clin, de Bordeaux, 1892, pp. 387 et 455.) — Theilhaber. {Berlin. Min. Woch., 9 octobre 1893, p. 1006.) — Raffray. Des métrites : considérations cliniques et thérapeutiques. (Thèse de Paris, 1894.) — H Eisenhart. Die

Toux utérine.

Y.\] Tir l:>

Coceygodynie.

Palpitations île cœur.

.Névroses.

fréquemment de flatulence et, en particulier, d'un état de tympanite chronique qui fait dire aux femmes que leur ventre a grossi depuis le début de leur maladie, quoique leur embonpoint ait diminué. Ce météorisme est une grande gêne pour la palpation du ventre et l'exploration bimanuelle.

Réflexes du côté de la respiration : toux utérine. — On observe très souvent, chez les femmes atteintes de maladie de l'utérus, en dehors de toute affection des voies respiratoires et sans que l'hystérie puisse être incriminée, une toux sèche, revenant tantôt par quintes, tantôt au contraire par émissions isolées, mais si fréquentes qu'elle semble constituer une sorte de tic. Elle est généralement petite, étouffée : elle présente exceptionnellement un caractère sonore et métallique qui inquiète les malades et leur entourage. Aran1 l'avait signalée sommairement : un de mes élèves lui a consacré, d'après mes leçons, une étude plus complète2. Ce qui la caractérise, c'est qu'elle ne répond à aucun signe stéthoscopique et guérit avec la lésion utérine, métrite, déplacement, etc.

Réflexes du côté du système nerveux central et périphérique. Névralgies et névroses de cause génitale. — Ici encore, on peut s'expliquer facilement la pathogénie de ces réflexes par la richesse d'innervation des organes génitaux qui sont reliés à la fois au grand sympathique parle plexus hypogastrique, et à la moelle par le nerf honteux interne (fig. 145). Les névralgies sont très fréquentes. La névralgie intercostale est tellement habituelle que Bassereau a pu prétendre que cette névralgie était presque toujours liée à l'existence d'une métrite. On observe encore la névralgie faciale, souvent la névralgie lombo-abdominale, avec irradiation des douleurs dans la branche fémoro-cutanée, le plus souvent dans la cuisse gauche.

Simpson et Scanzoni3 ont insisté sur la névralgie sacrée, dont ils ont fait l'objet de monographies sous le nom de coccygodynie.

On a même cru constater des réflexes périphériques jusque sur les nerfs sensoriels. Clifton S. Morse4 a décrit une asthénopie dépendant des maladies de l'utérus.

Enfin, je ne fais que mentionner les palpitations de cœur, imputables à la fois à des réflexes nerveux et à l'anémie.

Je n'insisterai pas sur les troubles du système nerveux général, qui sont d'une extrême variabilité. « Les troubles nerveux, dit Courty, à

Wechselbeziehungen zwischen interne» und gynâkologischen Erkrankungën; Stuttgart,

1 Aran. Leçons clin, sur les maladies de l'utérus, Paris 1858.

- P. Muller. De la toux utérine, thèse de Paris, 1887.

5 Simpson. Diseases of women. Edimbourg, 1872, p. 202. — Scanzoni (Wùrzb. med. Zeit.,t. II, p. 4), et Krankh. derweibl. Sexualorg., t. II, p. 225.

i Clifton S. Mobse. New York med. jour»., 22 janv. 1887, vol. XLV, p. 95.

SYMPTOMES DES METRITES.

propos de la métrite chronique , revêtent toutes les formes de l'hystérie, non qu'ils tiennent à l'hystérie véritable, qui peut coïncider, quoique rarement, mais parce que, chez la femme, les altérations du système nerveux, celles surtout dont l'utérus est le point de départ, prennent le plus souvent ce caractère. » Cette vérité est si banale que l'étymologic même du mot hystérie en est le témoin.

Ganyhon eoe/iacu/n dextr

{7anç/ion

/umb mm

Gançl rénal 1 et H.

Pïex. hypogastr.

dextr ei siziistr

yVè.rv sacral

fàngtion cervical

Fig. 143. — Nerfs de l'appareil génital d'un enfant, côté droit.

tlystérii

Il est certain, d'autre part, que chez toutes les femmes prédisposées à l'hystérie, le moindre trouble des organes génitaux internes peut appeler la manifestation de la névrose. Ainsi s'expliquent, à la fois, l'intensité des symptômes qu'on a cru pouvoir légitimement attribuer à des lésions insignifiantes, comme la « cheville cicatricielle » d'Emmet au niveau des déchirures du col, et les succès merveilleux de certaines opérations. Comment se défendre du diagnostic hystérie, en lisant des observations comme celle de Mundé, où l'on voit survenir une crise de sciatique ou une attaque de catalepsie par la seule pression du doigt sur la cicatrice d'une déchirure du col, et la suture faire disparaître tous les accidents1? On doit presque dire qu'il y a

1 P. Mundé. Minor surg. Gyn., p. 442.

Neurasthénie.

État général.

Faciès utérin.

Signes physiques.

Toucher.

une pathologie utérine spéciale pour les hystériques, et aussi peutêtre des succès thérapeutiques particuliers : on peut s'attendre avec elles à des résultats inespérés pour des interventions qui resteraient sans effet chez des femmes dont le système nerveux serait moins vulnérable.

Il est encore une conséquence des affections génitales que l'on observe surtout dans les maladies de l'utérus (métrites, déplacements1), qui durent depuis de longues années. C'est un état de neurasthénie particulière, de dépression excessive du système nerveux, qui rend la femme incapable de tout effort, sans cependant que l'affaiblissement des muscles ou l'altération de la santé soit en rapport avec cet état de langueur. On doit donc sûrement l'attribuer à une action réflexe pathologique2.

Enfin, comme nous le verrons en étudiant les déplacements de l'utérus et les maladies des annexes, des troubles nerveux graves, chorée, épilepsie, etc., sont parfois sous leur dépendance directe et ont été guéris en même temps. Mais la métrite seule ne produit point de pareils effets.

État général. — Les douleurs qui empêchent l'exercice, la dyspepsie qui est un obstacle à l'alimentation, l'état du système nerveux qui a une influence dépressive sur la nutrition, tout concourt à altérer rapidement la santé générale d'une femme atteinte d'affection utérine, et à lui donner l'aspect habituel des chloro-anémiques, auquel se joint une teinte terreuse de la face, un cercle bistré autour des yeux, un air souffreteux du visage, qui caractérisent ce qu'on a appelé le faciès utérin.

Tel est l'ensemble de signes rationnels qui constitue le syndrome commun à toutes les maladies des organes génitaux internes, mais qui n'est jamais si marqué que dans la métrite. L'étude des signes physiques révélés par l'examen direct permettra maintenant de préciser les caractères propres à l'inflammation de l'utérus.

Signes physiques. — Au toucher, qui doit toujours être fait par l'exploration bimanuelle, on trouve (sauf les cas très rares où le corps seul est le siège de l'inflammation) le col augmenté de volume et altéré dans sa consistance. Il est plus gros, plus ouvert, parfois onctueux et velvétique, lorsqu'il présente une surface ulcérée. En

1 Une certaine part rentre, pour ces derniers cas, dans l'ensemble des phénomènes provenant du manque de fixité des viscères abdominaux, qu'on a réunis sous le nom d'entéroptose (F. Glénarb).

2 Playfair. Note on the systematic treatment of nerve-prostration and hysteria connectée with utérine diseuse (Lancet, 1881, t. I, p. 857, 946). — Du même, Neurotic complications of utérine disease [Lancet, 25 avril 1891, t. I, p. 919). — Graily-Hewitt Reynold's System of medicine, vol. V, p. 700. — John Ault. Utérine dyskinesia (Med. and surg. Reporter, 31 mars 1883). — Rohé. [Am. Joum. of Obst., 1892, vol. XXVI, p. 694.)

SYMPTOMES DES MÉTRITES.

certains points, on peut le sentir criblé de petits grains durs, qui sont des kystes glandulaires. Le doigt constate, en outre, les déchirures sur lesquelles j'ai longuement insisté à propos de l'anatomie pathologique. Si cette exploration n'est pas douloureuse, celle qui consiste à imprimer un mouvement de ballottement à l'utérus en faisant basculer le col, l'est parfois, et Gosselin1 a beaucoup insisté sur l'importance clinique de ce signe. Le toucher permet aussi de reconnaître que les culs-de-sac sont libres, dans les cas non compliqués d'inflammation circum-utérine ; l'utérus est alors parfaitement mobile.

L'examen initial au spéculum sera fait, de préférence, avec un spéculum bivalve de Cusco ou avec les deux valves isolées de Simon, dans la position de la taille. Il montre le col plus gros, remplissant parfois le fond du vagin, changé de forme : chez la nullipare, au lieu d'être conique, comme il doit l'être, il est cylindrique; chez la femme ayant accouché, il est souvent renflé en massue, et, s'il y a des déchirures du col, il affecte les formes les plus variées, figurées plus haut. La couleur varie du rouge vif au rouge violacé. Un écoulement visqueux de mucus, soit franchement purulent, soit panaché de stries purulentes et de filaments sanguinolents, s'échappe de l'orifice, surtout si l'on a soin de le presser doucement, à plusieurs reprises, avec les valves du spéculum, de façon à traire, pour ainsi dire, le museau de tanche. La surface de celui-ci paraîtra souvent ulcérée : ces pertes de substance apparentes seront parfois très petites, disséminées (folliculite des auteurs) ou superficielles, ressemblant à une légère vésication (érosions), ou profondes, pareilles à un ulcère de cicatrice, lisse et vernissé, ou à une plaie granuleuse (ulcérations); parfois, quelques grains jauniUres, semblables à de petites pustules d'acné, seront l'indice d'un kyste superficiel (œuf de Naboth).

On doit savoir que les déchirures du col sont beaucoup moins visibles en projection, au fond du spéculum, que perceptibles au toucher, et que leur surface ulcérée est bien mieux étalée par un spéculum bivalve que par un spéculum cylindrique.

Pour écarter les deux lèvres l'une de l'autre et voir dans l'intérieur du col, on peut se servir de la pince à érignes divergentes de Courty, ou simplement de petits crochets (fig. 144).

Fig-. 144. — Crochets ai<ms.

Examen au spéculum.

1 Gosselin. Loc. cit.

Gathétérisme utérin.

Forme aiguë.

Forme catarrhale.

Le toucher rectal est un complément utile de l'exploration vaginale; il sera cependant négatif dans la métrite simple.

L'introduction de l'hystéromètre fera constater diverses particularités intéressantes.

On trouve ordinairement une augmentation de la cavité utérine pouvant aller jusqu'à 8 centimètres : quand l'hystéromètre s'enfonce davantage et qu'il n'y a pas eu récemment grossesse ou avortement, on est en droit de craindre autre chose qu'une métrite. Il faut, du reste, se mettre alors en garde contre une cause d'erreur; lorsque l'utérus est légèrement dévié d'un côté (ce qui arrive assez fréquemment dans les cas de déchirure profonde, où il est alors attiré du côté de la déchirure), la sonde ne mesure pas, en réalité, la hauteur de l'organe, mais la longueur d'une ligne oblique allant de la portion déviée du col à la corne opposée; il existe dans ce cas un allongement apparent. Il suffira donc, quand on soupçonne l'erreur, de ramener l'utérus à sa situation normale, par la palpation bimanuelle ou de faire simplement placer la femme dans la position génu-pectorale qui redresse sensiblement l'utérus.

La sonde éveille souvent de la douleur ; mais il serait exagéré de dire, avec Veit, qu'on peut ainsi déterminer les points exacts où l'endométrite est le plus accusée. En réalité, c'est bien plutôt le mouvement imprimé à la totalité de l'organe que le frôlement de la muqueuse qui est la cause ordinaire de la douleur. L'écoulement de sang, alors que la sonde a pénétré sans effort, est un sûr indice de l'altération de la muqueuse. S'il y a des fongosités très accusées, on pourra môme parfois les sentir avec le cathéter.

Formes diverses de la métrite. Forme aiguë. — On peut au début d'une métrite, par exemple à la suite d'une dilatation ou d'un cathétérisme fait sans précautions antiseptiques, etc., observer des phénomènes aigus — frisson et fièvre — de même que dans le cours d'une métrite chronique, à la suite d'une fatigue ou simplement au moment de la menstruation. Quoi qu'il en soit, quand la métrite revêt cette forme d'emblée ou par poussées tardives, l'exploration directe permet de reconnaître une sensibilité particulière de l'organe, une chaleur spéciale du vagin où le doigt perçoit parfois des battements, la rougeur et la tuméfaction du museau de tanche, en un mot tous les signes classiques de l'inflammation aiguë. Ils s'atténuent le plus souvent assez vite, mais peuvent reparaître si une nouvelle exacerbation se produit.

Forme catarrhale. — Ce qui caractérise cette forme, c'est la prédominance de deux symptômes : ulcération du col et intensité de la leucorrhée. J'ai décrit avec assez de détails l'aspect que présente un col ulcéré pour n'avoir pas à y revenir.

SYMPTOMES DES METRITES.

Cette forme s'observe surtout chez les jeunes femmes et s'accompagne souvent de phénomènes nerveux réflexes (dyspepsie, palpitations, nervosisme). La localisation principale du mal est ordinairement au niveau du col : c'est le catarrhe cervical de certains auteurs. Je crois qu'on le décrit, à tort, comme une lésion circonscrite; en pareil cas, il y a toujours altération concomitante de la muqueuse du corps; on agira donc en conséquence, sous peine de mécomptes.

Forme hémorrhagique. — Ici, au contraire, c'est le corps surtout qui est malade et le col peut présenter un aspect relativement sain. On observe cette forme chez les jeunes filles au moment de l'établissement de la menstruation, chez la femme vers l'époque de la ménopause ; enfin, c'est la forme de prédilection des métrites post abortum, alors que de simples particules, presque invisibles, de caduque, greffées sur la muqueuse utérine, y entretiennent une inflammation tenace. Il faut se souvenir que les avortements précoces sont très souvent méconnus, et que cette condition pathogénique intervient beaucoup plus souvent qu'on ne le pense.

C'est dans les formes catarxhales et hémoxthagiques invétérées qu'on observe les profondes altérations de la muqueuse du corps devenue végétante, fongueuse, polypeuse. Cette prolifération exubérante de l'élément interstitiel et glandulaire peut aussi porter sur la muqueuse du col, qui devient alors visible à l'extérieur et constitue un nouveau symptôme, sans que pour cela l'affection mérite de changer de nom. Les polypes muqueux et les hypertrophies folliculaires du col sont une lésion de métrite et doivent être décrits avec elle, anatomiquement et cliniquement. J'ai déjà indiqué plus haut leur nature histologique. L'aspect de ces polypes rappelle celui des polypes mous des fosses nasales; ils sont rosés ou violacés, du volume d'un pois ou d'une noisette, tantôt sessiles, tantôt appendus à un pédicule très mince. Il est facile, par le spéculum et le toucher, d'en reconnaître la nature.

L'hypertrophie folliculaire du col se fait aux dépens du tissu glandulaire, dans l'épaisseur même d'une des lèvres, qui subit ainsi un allongement hypertrophique de consistance molle, d'aspect fendillé ou anfractueux et qui peut l'amener jusque près de la vulve et môme la dépasser1.

Les polypes produisent souvent des hémorrhagies intermittentes graves ; l'allongement hypertrophique s'accompagne surtout de catarrhe.

La forme hémorrhagique peut causer des pertes sérieuses durant

Forme hémorrhagique,

Polypes muqueux.

Hypertrophie

folliculaire

du col.

1 A. Pilliet (Bull, de la Soc. anat. 26 déc. 1890) a présenté une hypertrophie folliculaire du col qui dépassait la vulve.

pozzi. — 5e édition. 14

plusieurs semaines, presque sans répit. Certaines femmes arrivent ainsi à un degré extrême d'anémie. L'écoulement de sang se fait le plus souvent sans coliques; les malades se plaignent seulement de douleurs lombaires plus ou moins intenses, et présentent des points névralgiques variés.

Forme douiou- Forme douloureuse chronique (synonymes : métrite chronique, engorreuse chronique. gemen^ infarctus utérin, etc.). — J'ai caractérisé cette forme du nom de douloureuse, car l'état douloureux de l'organe et l'impotence qu'il entraîne en est le symptôme capital.

Il est absolument faux de représenter la métrite chronique comme la suite et le résidu d'une métrite aiguë. Il est beaucoup plus exact de dire que c'est le résultat d'une infection ayant évolué lentement, d'une façon , sournoise et larvée, parfois ayant même sommeillé, avant d'avoir fait son apparition, assez longtemps après que la cause infectante a disparu. 11 y a là, en un mot, des faits analogues à ceux que Verneuil a réunis sous le nom de microbisme latent1. Ils en présentent la marche insidieuse, les répits trompeurs et les exacerbations inattendues; si bien qu'il y a plus d'un point de contact dans l'allure clinique d'un foyer d'ostéite ancienne et celle d'une métrite chronique. Dans l'intervalle des poussées aiguës qui sont toujours imminentes, l'un et l'autre constituent plutôt une infirmité qu'une maladie.

Il s'agit le plus souvent d'infection puerpérale localisée, à échéance parfois très tardive. Le retard dans l'involution normale, l'engorgement, comme disent les vieux auteurs, caractérisé par le volume anormal de l'organe, la sensation de pesanteur, les douleurs de reins, rendant la marche et la station pénibles, et la dysménorrhée, en sont les premiers symptômes. Ils peuvent même passer inaperçus dans les premiers mois; la femme, qui ne s'est sentie malade qu'à la suite d'une fatigue quelconque, attribue à cette cause occasionnelle l'origine de son affection, en méconnaissant l'influence efficiente d'un accouchement ou d'une fausse couche déjà éloignés. Plus tard, les douleurs deviennent plus fortes et peuvent condamner les malades à un repos à peu près complet.

L'examen local donne des résultats assez différents, selon qu'on le pratique en dehors des poussées aiguës ou pendant celles-ci. Dans ce dernier cas, on observe les signes que j'ai relatés plus haut au sujet de la forme aiguë. En dehors des poussées, on trouve ordinairement le col un peu tuméfié, dur, comme sclérosé, souvent irrégulier par suite de déchirures anciennes, d'une consistance tout à fait ligneuse par places, et, en d'autres points, comme criblé de petites

1 Verneuil. Bu •parasitisme microbique latent [Bull, de VAcad. de méd., 5 août 1886. 2* série, t. XVI, p. 105}

SYMPTOMES DES METRITES.

nodosités semblables à des grains de plomb (kystes glandulaires). Le spéculum permet de constater cette tuméfaction et une congestion variable; souvent il y a une apparence couperosée très caractéristique. S'il y a des déchirures du col, on peut observer l'ectropion de la muqueuse, mais sans que l'ulcération soit aussi fongueuse que clans la forme catarrhale; elle est plutôt lisse comme un ulcère de cicatrice. Au toucher, il est très fréquent de constater une déviation utérine concomitante. Le cathétérisme ne donne qu'une augmentation de profondeur peu marquée,

Il est une variété de métrite chronique douloureuse qui mérite une description spéciale ; c'est celle qui a été désignée sous les noms de dysménorrhée membraneuse, d'endométrite exfoliante, de decidua menstrualis. Le phénomène capital est l'élimination douloureuse au moment des règles, de tout ou partie de la muqueuse utérine : celle-ci présente les altérations histologiques de l'inflammation aiguë (endométrite interstitielle) (fîg. 110). Les femmes peuvent très peu souffrir dans l'intervalle des règles, quoiqu'elles présentent cependant des signes non douteux de métrite, en outre de la leucorrhée* Beaucoup d'auteurs ont cependant méconnu cette filiation et font de la dysménorrhée membraneuse une affection tout à fait distincte des métrites. D'autres ont bien vu cette relation : ainsi Schrœder dit qu'alors « le catarrhe chronique se rencontre si souvent qu'en règle générale on pourrait bien le considérer comme la cause du mal1 ». Si l'on cherche l'origine de l'affection, on trouve presque toujours qu'elle remonte le plus souvent à un accouchement ou à un avortement, plus rarement à l'établissement de la menstruation (on sait l'importance que ces phases de la vie génitale ont sur le développement des métrites). On pourrait donc dire que la dysménorrhée membraneuse est une véritable métrite chronique avec poussées de métrite aiguë et desquamation inflammatoire de la muqueuse, au moment des règles. C'est pourquoi elle rentre au point de vue clinique clans la catégorie de la forme chronique, et au point de vue an atomique dans le cadre de la forme aiguë.

Parfois ce ne sont que des lambeaux qui sont éliminés ; parfois le sac membraneux est complet, et on peut y reconnaître la forme de la cavité utérine, une face interne lisse, criblée de petits trous, et une face externe irrégulière et déchiquetée On ne confondra pas cette membrane avec le produit d'un avortement : un examen un peu attentif (après une courte immersion dans l'acide picrique) permettra d'y reconnaître les villosités choriales2. Par contre, la présence ou

Dysménorrhée membraneuse.

ii>L

1 Schrœder. Malâd. des org.gén., trad. franc., p. 361.

2 De Sinéty. Comptes rendus de la Soc. de biol., 1876, t. XXVIII, p. 140.

l'absence de cellules de la caduque n'est pas, comme on pourrait le croire, pathognomonique1.

Cette manifestation spéciale de certaines métrites chroniques dure le plus souvent jusqu'à la ménopause, si un traitement énergique n'est pas institué; elle peut s'accompagner de ménorrhagies. Quoiqu'elle entraine souvent la stérilité, on a pu voir la grossesse survenir et la maladie reprendre, après l'accouchement.

Marche. Pro- Marche. Pronostic. — Toutes les formes de la métrite sont rebelles; dès que la muqueuse a été malade durant un certain temps, la tunique musculaire, le parenchyme, ne tarde pas à s'altérer à son tour : survienne ensuite la guérison de la muqueuse, les changements acquis de structure, la sclérose de l'utérus, la formation de petits kystes dans le col, etc., n'en demeureront pas moins définitifs. Or ces reliquats suffisent pour entretenir l'état morbide qui constitue la métrite chronique. Voilà pourquoi toute métrite qui n'est pas guérie rapidement menace de devenir incurable, tout en changeant de forme. Scanzoni prétend qu'il n'a jamais vu guérir la métrite chronique: mais il ne la distinguait pas suffisamment des salpingites.

La métrite prédispose-t-elle au cancer? Nous avons vu que nombre d'auteurs étrangers n'hésitent pas à admettre que le catarrhe du col entretenu par une déchirure est une condition favorable pour l'apparition de l'épi thélioma. On a aussi soutenu qu'une inflammation de la muqueuse utérine de longue durée, quand elle revêt la forme glandulaire, peut facilement aboutir à l'adénome ; or, que la végétation épithéliale dépasse la limite des culs-de-sac, que l'adénome typique devienne atypique, et, par une transition progressive, un néoplasme malin, un véritable cancer du corps est constitué.

Diagnostic. Diagnostic. — Les causes d'erreur peuvent provenir de l'exa-

gération d'un symptôme, les signes concomitants étant atténués. L'augmentation de volume de l'utérus, joint aux phénomènes

Grossesse. dyspeptiques, pourrait faire croire à un commencement de grossesse, surtout si une aménorrhée temporaire vient accroître le doute. Il suffit d'attendre pour que celui-ci se dissipe bientôt : on devra, en pareil cas, être sobre d'explorations et surtout ne pas faire le cathétérisme de l'utérus.

L'abondance de la leucorrhée, jointe à l'ulcération du col, fera

cancer. naître l'idée de cancer du col : les caractères de l'un et de l'autre

de ces phénomènes sont cependant alors différents : dans le cancer,

l'écoulement n'est pas muco-purulent et visqueux; il est séreux,

roussâtre et d'une fétidité fade très spéciale : l'ulcération est an-

1 Ruge. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1881, t. V, p. 317.

DIAGNOSTIC DES METRITES. 213

fractueuse, parsemée de points jaunâtres, à bords durs, quand elle n'est pas encadrée par une végétation en chou-fleur; elle détruit les tissus qui la supportent, de manière à donner lieu à des pertes de substance qu'on ne trouve pas dans la pseudo-ulcération de la métrite. Le gonflement dur et irrégulier du col, produit par le développement de kystes et la sclérose concomitante, donne parfois, il est vrai, au toucher une sensation analogue à celle de certains noyaux cancéreux. Des ponctions dans le col, évacuant les kystes et décongestionnant les tissus, qui deviennent plus souples, trancheront parfois le diagnostic. Au besoin, on ferait l'excision d'une petite tranche de tissu suspect pour en faire l'examen histologique.

Des douleurs très vives et régulières, un écoulement très tenace de muco-pus fétide mêlé de sang, une forte augmentation de volume du corps utérin, enfin l'examen de parcelles enlevées par la curette, feront reconnaître le cancer du corps.

On ne confondra pas avec une métrite hémorrhagique la métrorrhagie provoquée par un avortement précoce; les antécédents, l'étude Avortement. des caillots expulsés, sont significatifs.

Les polypes fibrineux, qu'il vaudrait mieux appeler placentaires1, ne sont que des débris de placenta ou devillosités choriales greffés dans l'utérus et y vivant d'une vie obscure pendant plusieurs semaines et môme plusieurs mois2, après un accouchement ou un avortement. Ces commémoratifs seront un guide précieux, et l'examen de la petite tumeur, qu'il faut enlever avec la curette mousse dès qu'elle est reconnue, en montrera vite l'origine.

Les corps fibreux, les polypes fibreux intra-utérins, donnent aussi corps fibrenx. lieu à l'apparition d'un syndrome analogue à celui de la métrite et à d'abondantes hémorrhagies. L'examen de l'utérus par l'exploration bimanuelle, le cathétérisme, et, au besoin, la dilatation du col, fourniront des garanties suffisantes contre l'erreur.

La salpingite, comme je l'ai dit, coexiste le plus souvent avec la salpingite. métrite. Le diagnostic consiste donc à reconnaître quelle est de ces deux lésions celle qui prédomine et doit, par suite, caractériser la maladie. On recherchera soigneusement par la palpation bimanuelle, aidée au besoin de l'anesthésie, à reconnaître l'état des annexes. Si elles ne sont pas augmentées de volume, mais seulement un peu

1 Voir sur ces productions : Anna Klasson. Étude sur les faux polypes de l'utérus (Ann. degyn., févr. 1889, t.. XXXr, p. 105) et von Kxni.T>Ex.Ueberdestruirende Placentarpolypen [Centralbl. f. allgem. Pathologie, 1891, Bd II, n0' 1 et 2). — Ce dernier auteur, examinant histologiquement un cas de polype placentaire, a trouvé que le centre était constitué par de la fibrine et la zone périphérique par un stroma fibro-vasculaire tapissé de plusieurs couches de cellules épithéliales.

2 Mac Lean. Placenta retained for nine weeks, after miscarriage al 5 1/2 months [Amer. Journ. of Obst., janv. 1888, t. XXI, p. 60).

Autres maladies des annexes.

Cystite

Redite.

Sphinctéralgie.

douloureuses à la palpation, tandis que l'utérus présente les signes objectifs que j'ai décrits, on formulera le diagnostic de métrite.

J'ai déjà indiqué l'existence de métrites symptomatiques de maladies primitives et non inflammatoires des annexes. Il suffit qu'une lésion de la trompe, de l'ovaire, des ligaments larges soit accolée à l'utérus pour qu'elle retentisse sur lui1. Il est difficile de déterminer par quelle voie la muqueuse utérine devient alors malade, mais on ne peut nier qu'elle ne s'altère en effet. On a vu une petite tumeur ovarienne être, en apparence, le principal point de départ d'hémorrhagies profuses liées à une endométrite hyperplasique anatomiquement constatée. Brennecke2 et Lohlein3, qui rapportent des observations de ce genre, croient que l'hyperémie réflexe provenant de l'irritation ovarienne suffit à amener l'hyperplasie de la muqueuse utérine. Il serait plus juste de dire que cet état de congestion permanente crée une véritable réceptivité morbide, grâce à laquelle les causes d'infection si nombreuses, — germes habitant le vagin et germes venus du dehors, — peuvent exercer une funeste influence sur l'organisme affaibli et provoquer une inflammation utérine.

Quoi qu'il en soit, deux faits paraissent établis, que ne doit pas oublier le clinicien, au point de vue du diagnostic :

1° Il existe des liens étroits entre l'inflammation de l'utérus et celle des annexes (trompes et ovaires); par suite, cette dernière doit toujours être recherchée, car, qu'elle soit alors protopathique ou deutéropathique, elle peut devenir ce qu'il y a de plus important, au point de vue de l'intervention opératoire.

2° Des altérations des ovaires, quelles qu'elles soient, même non inflammatoires, peuvent dès leur début simuler la métrite par leur retentissement indirect sur la muqueuse de cet organe; l'altération, d'abord simplement congestive, tend même à se transformer en lésion inflammatoire véritable.

La cystite peut être liée à une inflammation de l'utérus ou donner lieu par elle-même à des phénomènes douloureux qui la simulent. Il en est de même pour la rectite, avec ténesme, et même sécrétion glaireuse (leucorrhée anale), que l'on voit parfois apparaître en même temps qu'une métrite aiguë à laquelle elle est liée. Il faut se garder alors de ne voir que l'effet, sans remonter à la cause.

J'ai observé dans un cas une sphinctéralgie sans fissure qui a cédé

1 Czempin. Ueber die Beziehungen der Uterusschleimhaut zu den Erkranhungen der Adnexa (Zeilschr. f. Geb. and Gyn., 1880, Bd. XIII, p. 539).

2 Brennecke. Zur Aetiologic der Endomelrilis fungosa (Arch. f. Gyn., 1882, Bd. XX, p. 455) .

5 Lohlein. Ueberciniqe Formen der Endotnelritis corporis (Berl. Min. Woch., 1886, n° 23).