PATHOGÉNIE DES METR1TES

L'étude des causes se trouve morcelée en plusieurs tronçons, comme si chaque type était différent dans toutes ses parties. Il me semble qu'il n'y a aucun intérêt à suivre cette tradition. De même que j'ai réuni dans un seul paragraphe l'étude anatomo-pathologique, je présenterai d'un seul coup celle des causes, en évitant ainsi de nombreuses et inutiles répétitions.

Au point de vue pathogénique, on peut dire que toutes les inflammations de l'utérus sont certainement d'origine infectieuse, microbienne. La connaissance des bactéries générales de la femme date du travail de ïïaussmann1. Depuis, grâce aux nombreuses opérations pratiquées sur l'utérus et les annexes, les travaux se sont multipliés, etc. La démonstration directe est maintenant faite, et depuis longtemps l'induction ne laissait, du reste, aucun doute à ce sujet. Cette opinion maintenant vulgarisée2 a été très catégoriquement émise, il y a déjà assez longtemps, par Schrôder3.

Des recherches plus récentes sont venues confirmer ces présomptions4. Le fait, tout d'abord, parait désormais hors de doute pour la métrile d'origine bien- Pig ]59 . ( ,, „,,.,,.,

norrhagique. Le rôle particulièrement ouverture normale du coi chez une important du gonocoque dans la patho- femme multmarp-

génie des affections génitales de la femme

a été bien mis en lumière par Schwarz, Steinschneider et surtout par Bumm et Wertheim5. Dans une statistique importante basée sur 1000 malades du service de A. Martin, Witte6 a trouvé 288 femmes atteintes de blennorrhagie, dont 65 cas d'endométrite et 56 cas de pelvi péritonite.

Steinschneider7, dans ses intéressantes éludes sur le siège de l'infection gonorrhéique chez la femme, a démontré que longtemps après que les gonocoques ont disparu de l'urèthre, on en retrouve dans le col ou le corps de l'utérus, dont les muqueuses sont infini-

1 Haussmaxv. Die Parasiten der weiblichen Gescldechtsorgane. Berlin, 1870.

2 Doléius. De Vendométrite et de son traitement (Nouv. Arch.d'obsl.etde gynéc, 1887). M. Péraire. Des endonte'trites infectieuses. Thèse de Paris, 1889.

3 Schrôder. Maladies des orq. génit. de la femme, trad. franc, faite sur la 6e édit. allemande (1885), Bruxelles, 1886,' p. 117.

4 Je ne comprends pas, dans le cadre des métrites, la tubercitlisatiôn de l'utérus qu'on trouvera décrite dans le chapitre relatif à la tuberculose génitale. On sait, que celte infection spéciale est due au bacille de Koch.

s Wertheim. Arch. f. Gyn., 1892, t. XLI, p. 1.

6 Witte. Centr. f. Gyn., 1893, n° 4.

7 STErxsciiNT.iriER. Berl. Min. Woeh., 1887, n° 17.

ment plus propices à leur culture que celle du vagin; des circonstances défavorables sont constituées par l'épais revêtement pavimen-

teux de cette cavité, l'acidité de ses sécrétions et la concurrence vitale des nombreuses bactéries qui y habitent normalement et dont G. Winter a fait une description détaillée.

Même démonstration directe est depuis peu également acquise, quant aux micro-organismes de l'endomé trite post-puerpérale.

Goenner (de Bâle)1 a trouvé, dans

Fig. 110. — Déchirures du col'-.

A. Déchirure bilatérale du col, premier degré. — P.. Déchirure bilatérale du col, second degré. — C. Déchirure bilatérale du col, troisième degré (les lèvres sont maintenues écartées par des crochets).

des cas de fièvre puerpérale, des streptococci qu'il a pu facilement cultiver. Doderlein3, plus récemment, a recueilli avec de très grandes

1 Alf. Goenner. Ueber Mikroorgànismen im Secret der weibl. Genitalien wâhrend der Schivangerschaft und bei puerperalen Erkrankungen (Centr. f. Gyn., 1887, n° 28).

2 Les figures 140, 141, 142, sont empruntées à Munbé. (Minor surgical Gynsecol., p. 436, 440 et 447.)

3 A. Dôderlkin. Ueber Vorkommen und. Bedciiliing der Mikroorgànismen inden Lochien gemnder und kranker Wôchnerinen (Centr. f. Gyn., 1888, n° 25, p. 574 et n°28, p. 452). Le travail original se trouve in Arch. f. Gyn-, 1887, t. XXXI, p. 412. — Das Scheidensecrct und seine Bedeutung fur das Puerperalfieber, Leipzig 1892. — D'après Bolkris (Essai sur la pathogénie et la thérapeutique des accidents infectieux des suites de couches. Thèse de Paris 1880, p. 95), ce serait Pasteur qui, le premier, aurait démontre, par

PATHOGÉNIE DES MÉTRITES. 185

précautions les lochies des accouchées, dans l'utérus lui-même, après

Fig. 141. — Déchirures du col.

A. Déchirure étoilée du col. — B. Déchirure unilatérale du col (à droite)

s'être mis à L'abri de toute souillure vaginale. Les lochies ont été

Fig. 142. — Déchirures du col.

A. Déchirures sous-muqueuses du tissu cervical n'entamant pas son bord, mais produisant sa béance. — B. Énorme hypertrophie folliculaire et papillaire, simulant un épithélioma, sur un col déchiré.

examinées au microscope et éprouvées par la culture sur la gélatine et l'agar-agar. Le résultat de ces recherches a été que, dans les suites des couches normales, la température ne dépassant pas

l'étude des lochies des femmes en couches, que celles des femmes saines sont, exemples de microbes, tandis qu'ils pullulent dans les lochies des femmes malades.

58 degrés, il n'y a pas de germes. Quand il y a de la fièvre, au contraire, on trouve des bacilles et des cocci qui, lorsque la température tombe, sont éliminés par les sécrétions plus abondantes et devenues purulentes. Les suites de couches pathologiques (et sans doute aussi les métrites consécutives) sont donc dues à une infection par un microbe pathogène, qui est le strepîococcus pyogenes. Dôderlein pense que ces germes sont portés du vagin dans l'utérus, par le doigt ou les instruments explorateurs.

Straus et Sanchez Tolcclo ' ont publié des recherches qui confirment ces faits. Mais leurs tentatives pour infecter, avec des lochies septiques, l'utérus de lapine ayant récemment mis bas, ont échoué, à cause de l'absence de caduque et de la disposition spéciale de la plaie placentaire, chez ces animaux.

Péraire'2 a observé et a pu cultiver une bactérie et des cocci trouvés dans les sécrétions de la métrite : l'inoculation de ces cultures à des lapines a été suivie de fièvre et de vaginite.

Il est donc bien établi que dans la métrite septique, ou, pour mieux dire, dans l'infection de la muqueuse utérine qui peut succéder à l'accouchement ou à l'avortement, les accidents reconnaissent pour cause la prolifération des microbes pathogènes, et la métrite proprement dite, qui subsiste après l'état puerpéral, est due à la persistance de ces germes.

Une question plus controversée est la suivante : quel est le point de départ des microbes? Proviennent-ils toujours de l'extérieur, ou viennent-ils de l'intérieur? Y a-t-il, en d'autres termes, hétéro-infection ou auto-infection? Je ne saurais entrer ici dans l'exposé des longues discussions qui ont eu lieu à ce sujet3. Je me contenterai de les résumer brièvement et de présenter les conclusions qui me paraissent en ressortir.

La plupart des microbes, même ceux qui envahissent les organes génitaux internes, se trouvent à l'état normal dans le vagin. Winter en a trouvé 27 espèces différentes clans le canal génital. La plupart étaient inoffensifs pour la femme et pour les animaux auxquels on les inoculait. Néanmois Witte aurait isolé 5 espèces non encore décrites, et se distinguant par leur action mortelle sur les souris blanches : il leur a donné le nom collectif de bacillus murisepticus.

On a constaté la présence de ces microbes chez le nouveau-né

1 Stbaus et Sanchez Toi.edo. Recherches microbiologiques sur l'utérus après la parturi. lion physiologique [Ann. de l'Institut Pasteur, t. II, p. -426).

2 Péraire. Loc. cit.

5 Bokelmann. Société d'obstétr. et de gyn. de Berlin, 24 mai 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 29, p. 507). — Kaltenbach. Ueber die Frage der Selhstinfektion. Troisième congres ries gynécol. allemands, Fribourg, juin 1889. [Centr. f. Gyn., 1889, n° 27, p. 465.)

PATHOGÉNIE DES MÉPRÎTES. 187

quelques heures après la naissance. Leur développement dépend du milieu dans lequel ils sont placés. Dôderlein1 nous a appris que clans les vagins à réaction normale (acide) on ne trouve aucun microbe pyogène, mais seulement des micro -organismes inofïensifs. Au contraire, dans les vagins à réaction alcaline, on trouve le streptocoque et le staphylocoque dans la proportion de 9,2 pour 100. Le microbe ordinaire du vagin normal est un bâtonnet qui, d'après Dôderlein et StroganofP, a pour fonction de sécréter de l'acide lactique. C'est à cet acide que serait due la transformation des sécrétions vaginales alcalines pathologiques, en sécrétions neutres, puis acides, à mesure que le nombre des microbes normaux du vagin s'accroit et l'emporte sur celui des microbes pathogènes. L'acidité de la sécrétion vaginale n'a pas seulement une influence favorable sur la disparition des microbes pathogènes, mais elle atténue notablement la virulence des micro-organismes apportés du dehors dans le vagin.

Witte3 nous a donné l'explication de ces faits si bien entrevus par Dôderlein. D'après ses recherches, le streptocoque ne peut se développer dans un milieu acide contenant 0,07 pour 100 d'acide lactique; les divers staphylocoques (aureus, citreus, albits) meurent dans un milieu dont l'acidité est supérieure à 0,5 pour 100. Or, le mucus vaginal normal contient 0,75 pour 100 d'acide. Donc, pour que le streptocoque ou le staphylocoque puissent se développer dans le vagin, il faut que le coefficient normal d'acidité de ce canal soit très diminué, et encore ces microbes trouvent-ils un milieu suffisamment acide pour atténuer singulièrement leur virulence.

De nouvelles recherches viennent d'être faites sur la flore microbienne du canal utéro-vaginal par Krônig et Menge, le premier sur les femmes enceintes, le second sur les femmes non enceintes. De leurs études il résulte que les sécrétions vaginales possèdent des propriétés bactéricides.

Krônig1 inocule le bacille pyocyanique à 20 femmes enceintes dont les sécrétions vaginales contenaient 9 fois des bacilles vaginaux, 4 fois des bacilles courts et 7 fois des microcoques. Chez les 9 premières, on ne retrouvait plus les bacillespyocyaniques au bout de dix à vingt-quatre heures, soit au bout de quatorze heures et demie en moyenne; chez les 4 suivantes, les sécrétions vaginales ne conte-

1 Dôderlein. Pas Scheidensecrel und seine Bedeulung fur das Puerpéral fieber, Leipzig, 1892.

- Stroganoff. Comptes rendus de la Soc. qyn. de Saint-Pétersbourg. (Centr. f. gyn., 1893, n° 40, p, 935.)

3 Witte. Bakter. Untersuchungsbefunde bei palhol. Zustânden im weibl. Genital- Apparate, etc. [Zeit. f. Gyn., 1893, XXV, p. 1.)

4 Kiioxin. Peut. mcd. Woch. 25 net. 1891 p. 819.

naient plus de bacilles pyocyaniques, au bout de seize heures; et au bout de vingt heures en moyenne, chez les femmes du dernier groupe. Avec le staphylocoque et le streptocoque, des expériences semblables ont donné des résultats analogues; le staphylocoque avait disparu au bout de onze à quatorze heures, le streptocoque au bout de six heures en moyenne.

Menge1 a fait sur les femmes non enceintes des expériences semblables avec les mêmes résultats. Il inocula à 55 femmes, dans le vagin, 25 fois des cultures pures de bacille pyocyanique, 50 fois des cultures pures de staphylocoque doré, 27 fois des cultures de streptocoque. Au bout d'un temps plus ou moins long, le vagin ne renfermait plus un seul des micro-organismes introduits; l'autoaseptisation du vagin était complète de 2 heures et demie à 70 heures après l'inoculation.

Menge a pratiqué, d'autre part, l'examen bactériologique des sécrétions vaginales de 50 femmes saines : 44 fois les cultures restèrent stériles, 5 fois elles donnèrent des microcoques non pathogènes, \ fois le streptocoque.

Germes venus L'hétéro-infection, qu'on a appelée aussi infection de contact (Kaldu dehors tenbach) ou infection exogène (Fehling), est de beaucoup la plus tion). fréquente. Elle constitue la règle. Léopold a constaté une diminution

énorme de la morbidité dans son service, depuis qu'il ne laisse plus examiner les femmes en couches ; en effet, malgré toutes les précautions antiseptiques, les doigts explorateurs peuvent être le véhicule de germes. Chez l'accouchée saine, le vagin doit être considéré comme aseptique (Bokelmann, Dùhrssen). Il n'y a pas de germes, comme nous l'avons indiqué, dans les lochies de l'accouchée, à l'état normal; il n'y en aurait même pas dans la partie supérieure du vagin, immédiatement après l'accouchement, d'après v. Ott2 qui attribue ce fait au puissant nettoyage, opéré par la rupture de la poche des eaux et par le frottement du corps fœtal sur les parois vaginales étalées. Donc, si tout se passe bien, sans rétention de débris de l'œuf, sans accumulation de caillots par atonie de l'utérus, sans rupture prématurée des membranes, empêchant le nettoyage physiologique du canal génital, il n'y a aucune chance d'infection. C'est ce qui explique l'heureuse issue de tant d'accouchements pratiqués sans aucune précaution. La nature, on peut le dire, a pourvu elle-même à l'asepsie de cet acte. Il faut donc être très sobre d'interventions et de manipulations dans les cas simples et s'abstenir

1 Mense. Dcitt. med. Woch. 15, 22, 29 nov., 1894.

2 v. Ott. Zur Bakleriologie der Lochien [Ardu f. Gyn.; 1888, Bd. XXXII, Heft 5, p. 45(3). — Wikter a, par contre, montré qu'il y a beaucoup de germes bientôt après l'accouchement, mais que ces germes ne sont pas nocifs.

PATHOGÉNIE DES METRITES. 189

de manœuvres nuisibles, d'injections antiseptiques inutiles et alors plutôt dangereuses1.

11 n'y a rien de spécifique, si l'on peut ainsi dire, dans l'infection microbienne de l'utérus. C'est une erreur, depuis longtemps condamnée, que de croire qu'à chaque infection spéciale correspond un élément pathogène spécial 2. On sait parfaitement aujourd'hui que c'est un môme microbe, le streptococcus pyogenes, qui cause toutes les lésions des accouchées, et que c'est lui aussi qui produit l'érysipèle et le phlegmon3.

L'infection puerpérale de l'utérus, point de départ si fréquent de la mélrite consécutive, peut donc être produite par des germes pathogènes, provenant des sources les plus diverses et pouvant agir isolément ou s'associer pour donner naissance aux infections dites combinées, conjuguées ou mixtes (Mischinfection) . Il est démontré infection mixte. aujourd'hui non seulement par l'expérience clinique, mais aussi par l'observation microbiologique, que les germes qui provoquent les infections chirurgicales (phlegmons, érysipèles) peuvent infecter les nouvelles accouchées et se retrouvent alors dans leurs sécrétions génitales. Quand j'étais interne à l'ancien hôpital des Cliniques, dans le service de Broca, j'ai vu plusieurs fois de petites épidémies d'érysipèle dans les salles de chirurgie succéder à des épidémies de fièvre puerpérale, dans les salles, voisines d'accouchement, ou les précéder. Pfannenstiel \ étudiant une petite endémie née à la Frauenkiinik de Breslau, à la suite d'une endémie antécédente d'angine tonsillaire, a parfaitement démontré leurs relations micro-

1 Bokeuiahn, parlant des excès de ce genre, les qualifie de furor antisepticus. [Loc. cil.)

2 Bouchard. Utilité pratique des notions pathogéniques. Leçon d'ouverture [Semaine mêd., 1889).

5 E. Czerniewski (de Saint-Pétersbourg). Zur Frage von den puerperalen Erkrankangen [Arch. f. Gyn., 1888, Bd. XXXIII, Heft 1, p. 75). Ce travail avait été lu à la Société d'obstétrique et de gynécologie de Saint-Pétersbourg, le 14 avril 1888 [Cenlr. f. Gyn., 1888, p. 830). — W'idal [Étude sur l'infection puerpérale, la phlegmalia alba dolens et Vérysipèle, tbèse de Paris, 1889) a trouvé le streptococcus pyogenes dans les lymphatiques, même sans qu'il y eût suppuration, dans les cas d'infection puerpérale. Pour produire expérimentalement l'érysipèle avec le streptococcus, il faut lui retirer ses qualités pyogéniques .tout en exaltant sa virulence, par son passage dans l'organisme du lapin. On doit donc, conclut-il, aux notions, ordinairement admises sur le rôle des microbes dans les maladies infectieuses, à savoir : 1° la nature des germes; 2° leur quantité; 3° leur porte d'entrée; 4° le terrain, en ajouter une nouvelle : la virulence.

4 Pfakkenstiel. Kasuislische Beilrâge zur Aetiologie des Puerpéral fiebers [Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 58, p. 017). — Voir aussi Hartmann. Ûeber die Aetiologie von Erysip. und Puerperal/ieber (Dissert, inaug., Munich, 1887). — On sait du reste, par les expériences deMAiFA\o\\iEcz[Zur Aetiologie des Erysipels, Dissert. inaug. St-Pétersbourg, anal, in Cenlr. fur Bakfer., 1888, Bd. III, Heft I), que l'on peut avec le même microbe [slrept. erysipclalis de Fehleisen) obtenir chez les animaux, suivant le mode d'inoculation, tantôt l'érysipèle et tantôt le phlegmon. — Inversement, v. Eiselsbekg [Arch. f. C/iir., 1887, Bd. XXXV. Heft 1, p. 1) a obtenu des résultats semblables, en inoculant chez les animaux des microbes différents, mais voisins [Slrept. erys. et strept. pyogenes).

biennes. Les streptocoques de l'érysipèle (Str. erysipelatis, Fehleisen). et du phlegmon (Str. pyogenes, Rosenbach) sont considérés actuellement comme absolument identiques.

Les recherches de Winter sont venues présenter la question, sous un jour tout nouveau; elles ont une très grande valeur, empruntée à la fois à la compétence de leur auteur et aux riches documents qu'il a eus à sa disposition, grâce aux nombreuses hystérectomies et salpingotomies qui se pratiquent à la clinique de Berlin. C'est suides pièces fraîches et en se mettant minutieusement à l'abri de toutes causes d'erreur qu'il a fait ces recherches. Elles l'ont conduit à cette conclusion que, dans les voies génitales de la femme, il y a ce que j'appellerai volontiers une zone dangereuse, riche en microorganismes. L'opinion de Winter qui prétendait que même chez les vierges on trouvait toujours des microbes dans le col utérin, a été récemment battue en brèche parStroganolf1 et par Witte2. Stroganoiï n'a trouvé des bactéries que chez les femmes ayant subi une intervention gynécologique quelconque. De même Witte, sur huit femmes chez lesquelles il a trouvé des microbes dans l'utérus, a constaté que sept d'entre elles avaient préalablement subi un examen local. 11 ne faut donc plus dire avec Winter et tant d'autres auteurs que la limite normale delà région bactérienne du col c'est V orifice interne. Cette limite c'est Y orifice externe. Non seulement le vagin contient en abondance des germes, comme l'ont constaté Haussmann, Kùstner, Lomer et Bumm5, mais encore dans la moitié des cas on y trouve, d'après Winter4, des organismes pathogènes, savoir : trois espèces de staphylocoques (St. pyogenes albus, aureus, citreus) et le streptocoque. La cavité de l'utérus normal ne renferme point de microbes. La raison, d'après Winter, c'est que cette cavité manque du liquide nécessaire a leur développement. Aussi, une fois introduits dans la cavité utérine, les microbes se fixent sur la muqueuse, comme sur un milieu de culture solide, et il est probable qu'ils y sont détruits par phagocytose. Donc, les bactéries trouvées dans l'utérus ou bien viennent du dehors et ont été introduites soit par la copulation, soit par une manœuvre gynécologique, ou bien viennent d'une infection endogène. Witte a examiné 15 cas d'utérus malades enlevés par hystérectoinie, et 15 fois il a constaté dans leur cavité la présence

1 Stroganoff. Loc. cit.

2 Witte. Loc. cit.

3 Haussmann. Die Parasitai cler weiblichen Geschlechtsorgane, Berlin, 1870. — Kusstner. Beitràgé z-ur Lehre der Endometritis, Jena, 1885. — Lomer. Die Mikroorganismen der wciblichen Gonorrhoc {Deutsche med. Woch., 1885, p. 754). — Bujim, Arch. f. Gyn., Bd. XXIII, p. 257.

4 G. Winter. Die Mikroorganismen im Genilalcanal der gesunden Frau (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1888, Bd. XIV, Heft 2, p. 443).

dedans (auloini'ection).

PATHUCENIK DES METRITES. 191

de microbes pathogènes (streptocoques, staphylocoques), tantôt seuls, tantôt associés à d'autres bactéries; 2 fois les micro-organismes avaient pénétré dans les trompes. Ces faits ont une importance capitale, car ils démontrent la possibilité d'une auto-infection. On ne com- Germes venue' du prendrait même nullement qu'elle n'eût pas lieu plus souvent, surtout à chaque accouchement, période pendant laquelle les germes augmentent dans une proportion considérable, si les inoculations faites par Win ter avec les cultures ainsi obtenues ne démontraient pas en même temps ce fait curieux, que ces staphylocoques, domestiqués, pour ainsi dire, par leur habitation dans les voies génitales, ont perdu leur virulence. Il y a là un exemple d'atténuation spontanée des plus remarquables et des plus heureux. Mais il est très vraisemblable qu'ils peuvent redevenir très rapidement virulents dans certaines circonstances favorables, par exemple lorsqu'il existe des détritus organiques. On conçoit ainsi l'extrême danger qui résulte des avortements, lorsque des parcelles d'œuf séjournent dans le col : l'utérus ne tarde pas alors à s'infecter de proche en proche. De même on voit combien il est dangereux, sans purification préalable du canal génital, de pratiquer l'exploration de la cavité du corps utérin, même quand le doigt ou la sonde sont absolument aseptiques, car ils peuvent porter des staphylocoques du col dans le corps; c'est au niveau de l'ouverture utérine du col, en effet, que se trouve la frontière de ce qu'on pourrait appeler la zone dangereuse.

Certaines conditions mécaniques favorisent beaucoup l'infection de l'utérus. Ainsi Schultze1 croit que, chez les femmes qui ont la vulve béante, comme cela se voit chez beaucoup de multipares, même sans rupture du périnée, il suffit d'un peu d'écoulement leucorrhéique vaginal pour servir de véhicule aux germes de l'atmosphère. Même chez les femmes dont la vulve est exactement close, la période des règles peut rendre l'infection possible. Partant la nécessité, selon Schultze, de protéger la vulve, en pareilles circonstances, avec une couche d'ouate qui filtre l'air.

Ce ne sont pas, du reste, seulement les micro-organismes habitant normalement le vagin qu'un cathétérisme peut introduire dans la cavité utérine. Nous vivons, dans les grandes villes, au milieu de germes pathogènes, v. Eiselsberg2 a trouvé le staphylococcus pyogenes aureus dans les salles d'hôpital, Fùrbringer3 en a démontré la présence dans la raclure des ongles et Passet dans l'eau de vaisselle ;

1 Schultze. Zut Aeliologie und Prophylaxie der Genitalerkrankungen des Weibes [Wien. med. Blâtter, 1882, n° 52).

2 Eiselsberg. Lanaenbeck's Arch., 1887. Bd. XXXV, Heft 1, p, 1. 5 Fûruringkr. Désinfection der llànde des Arztes, p. 21 (cité par Winter, loco cit..

le même auteur a trouvé le slaphylococcits pijogenes albus dans la viande de bœuf légèrement avariée, etc. Biondi1 l'a même rencontré dans la salive normale. On voit combien les chances d'infection sont grandes, et, sans la concurrence vitale des tissus vivants qui se défendent incessamment contre elle, elle serait presque inévitable. Tout ce qui désarmera cette défense ouvrira donc la porte à l'infection.

Il y a là certainement un des exemples les plus curieux de ce que le professeur Verneuil a appelé le microbisme latent, avec cette particularité qu'il ne s'agit pas ici d'une infection éteinte, mais d'une infection virtuelle n'ayant pas encore existé, et attendant pour se développer que le milieu, de physiologique, devienne pathologique. L'auto-infection, qu'il vaudrait mieux appeler infection endogène (Fehling), se réduit donc, en somme, à une question de bouillon de culture, éveillant la virulence d'un germe jusque-là inactif. C'est ainsi que Chauveau2 restitue à la bactéridie charbonneuse sa virulence perdue, quand il la cultive, au contact de l'air raréfié, dans un bouillon additionné de sang.

Cette exaltation des propriétés nuisibles des germes pathogènes, sommeillant dans les parties génitales saines de la femme, ne pourrait-elle pas être provoquée par un autre mécanisme? La débilitation générale, qui amoindrit la vie des cellules, et le traumatisme qui la suspend par une action inhibitoire démontrée par Brown-Séquard, ne peuvent-ils pas, en entravant le phagocytisme, lever la barrière qui éloigne les germes de la cavité utérine et les maintient dans une région où ils restent inofiénsifs ? Ainsi s'expliquerait peut-être l'influence non douteuse des maladies générales et notamment des fièvres éruptives, celle des excès vénériens, etc.

Gottschalk3le premier a signalé un cas de métrite hémorrhagique au cours de l'influenza, et deux cas de paramétrée non suppurée à la suite de la même maladie. Goldberg4 a observé la même poussée inllammatoire chez une femme atteinte de scorbut.

J'ai moi-même observé, quatre fois, des poussées aiguës de périmétro-salpingite suppurée sous l'influence d'une attaque de grippe chez des femmes atteintes de lésions chroniques des annexes. infections. Enfin, il semble démontré que la présence d'un germe pathogène

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favorise souvent le développement d'une autre espèce de microbe. Ainsi, les femmes présentant une métrite blennorrhagique (Gono-

1 Biondi. Zeitsch. f. Hygiène, 1887, Bd. H, p. 194.

- Chauveau. Recherches sur la variabilité ascendante du bacillus anthracis [Comptes rendus del'Acad. des sciences. 14 oct. 1889, t. CIX, p. 597).

5 Gottschalk. Cenlr. f. Gi/n., 1890, n° 5, p. 41, el ibid., 1892, n° 5, p. 49. 4 Goldbkrg. Cenlr. f. Gyn., 1895, n° 50, p. 165.

conjuguées.

ÉTIOLOGIE DES MÉTRITES. 193

coccus de Neisser) sont facilement atteintes par l'infection septiqne plus ou moins atténuée, par les staphylocoques ou les streptocoques, ou encore par les bacilles de la tuberculose. C'est là un exemple de ces infections associées ou secondaires qui paraissent jouer un grand rôle en pathologie. C'est ainsi que les lésions pneumoniques transforment les poumons en un terrain favorable à l'invasion et au développement des bacilles de Koch.

Passons maintenant à l'étiologie proprement dite, ou étude des Étioiogiè. causes médiates des métrites.

On peut les ranger sous quatre chefs principaux, en rapport avec :

1° La menstruation; 2° la copulation; 5° la parturition; 4° le traumatisme.

1° Menstruation. — • L'établissement même de cette fonction peut Menstruation. être le signal de la manifestation de l'inflammation de l'utérus, à cause de la congestion intense qui se produit à ce moment, d'où la vulnérabilité particulière de l'organe. Il s'y joint généralement alors, à un certain degré, l'influence d'une mauvaise conformation de l'organe, provoquant la stase du sang menstruel : développement incomplet, antéflexion congénitale, conicité du col, sténose de l'orifice, ou encore une cause complémentaire, refroidissement ou masturbation.

A cette métrite virginale, bien étudiée par un de mes élèves1, correspond, à l'autre pôle de la vie génitale de la femme, ce qu'on pourrait appeler la métrite de la ménopause. Là encore, la même cause prédisposante, une vive congestion, intervient et prête le flanc à toute cause efficiente d'inflammation utérine.

Entre ces deux périodes extrêmes, chaque époque menstruelle est particulièrement favorable à l'apparition d'une métrite, et toute fatigue exagérée, tout refroidissement peut la provoquer, si l'organe est dévié, si le col est rétréci ou a été profondément déchiré et laissé béant par un accouchement antérieur.

2° Copulation. — Les excès de coït, surtout s'ils ont lieu pendant copulation. les règles ou s'ils coïncident avec d'autres fatigues, comme celles du voyage de noces2, peuvent, indépendamment de toute contamination, provoquer la métrite. Mais combien de fois l'infection blennorrhagique plus ou moins méconnue, qui est une cause si efficace de métrite3, ne joue-t-elle pas également un rôle chez les nouvelles mariées ! Que de maris se croient totalement guéris de leur blennorrhagie et

1 P. Bouton. De la métrite chez les vierges, thèse de Paris, 1887.

2 ÀLPii. Gdkrin. loc. cit., p. 28.

5 Rémy. Blennorrhaqie de l'utérus, métrite muqueuse blennorrhagique (Annal, de gyn., 1879, t. XI, p. '292, 557).

r-ozzi. — 5e édition. 13

n'attribuent aucune importance à un léger suintement uréthral, à une goutte militaire, comme on l'appelle vulgairement. Cette dernière va cependant contaminer, sinon le vagin ou l'urèthre, dû moins le col, la cavité utérine, et même les trompes de la jeune femme.

Biennorrhagie. L'infection blennorrhagique peut longtemps demeurer latente chez la femme, atténuée et localisée au col utérin. Ce n'est souvent que sous l'influence d'une exploration intempestive, d'un avortement ou d'un accouchement, agissant comme cause occasionnelle, que l'infection gagne le corps de l'utérus et parfois môme le dépasse. Noggerath1 prétend que chez les femmes gonorrhéiques l'accouchement est suivi d'endométrite et de périmétrite, dans la proportion de 75 pour 100. Si l'on remplace le mot de « périmétrite » par celui de « salpingite », je ne crois pas cette proportion très exagérée.

C'est sans doute aussi à cette cause, beaucoup plus qu'au traumatisme exercé par des excès de coït, qu'il faut attribuer les métrites des prostituées. Encore est-il nécessaire de faire intervenir souvent les fausses couches méconnues, si fréquentes chez les femmes qui débutent dans la débauche. Plus tard, survient la stérilité, conséquence de l'extension de l'inflammation aux trompes, qui ne tardent pas à s'oblitérer.

5° Parturition. — C'est de beaucoup la cause la plus fréquente. Après l'accouchement normal, l'avortement spontané ou provoqué, larvé ou reconnu, l'utérus est dans un état particulier d'hyperplasie et de congestion qui demande, pour se dissiper progressivement, des conditions hygiéniques spéciales. Or, ces conditions sont très fréquemment négligées, soit par incurie dans les classes aisées, soil par nécessité dans les classes laborieuses. Il n'y a pas très longtemps encore que les accoucheurs les plus renommés, et Cazeaux à leur tête, considéraient, comme suffisant, un repos de quinze ou vingt jours. Il n'y a pas de règle fixe, à cet égard; on doit, en général, attendre que l'utérus ait repris son volume normal. Sans cela, on voit survenir ce que A. Guérin appelle Y engorgement post-puerpéral, qui n'est autre que la métrite post-puerpérale de Chomel, Y arrêt (Vinvolution de Simpson, la métrite chronique ou infarctus utérin des auteurs (métrite catarrhale et métrite douloureuse).

C'est surtout lorsque l'accouchement n'a pas été normal, qu'il y a eu, en particulier, des difficultés pour la délivrance, ou que des débris de placenta ont plus ou moins longtemps séjourné clans sa cavité que l'utérus est sujet à s'enflammer. On ne peut douter alors

1 Nôggerath. Ueber latente Gonorrhoc, p. 11. — Nôggerath [Arch. fûr.Gyn., 1888, Bd XXXII, Hef't 2, p. 322) ; réponse au mémoire de Kroner, Ueber die Beziehung der Gonorrho'e zu den Generationsvorgângen [Arch. fur Gyn., 1887, Bd. XXXI, Heft 2, p. 252).

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qu'il n'y ait eu une véritable infection locale, et si un traitement antiseptique rigoureux n'est pas institué d'une façon précoce (injections intra-utérines, curettage, etc.), il est à craindre que cette infection, d'abord aiguë, ne se perpétue ensuite, sous forme chronique. Même remarque en ce qui concerne les avortements, où il est si fréquent de voir des débris de membranes, parfois presque imperceptibles, se greffer sur la muqueuse utérine et représenter autant de centres d'infection.

Une particularité à laquelle on a, dans ces derniers temps, attribué Déchirures une influence considérable dans l'établissement et la durée de la ducoL métrite, est la déchirure, ou, pour reproduire l'expression d'Emmet, la lacération du col1. C'est ce gynécologiste américain qui le premier, dès 1869, en a reconnu l'importance, entrevue du reste par Bennet2, longtemps auparavant. Peut-être toutefois est-on disposé, au delà de l'Atlantique, à exagérer la valeur de cette lésion.

Yoici les conséquences multiples qu'on lui impute : retard dans l'involution normale de l'utérus après l'accouchement, puis hyperplasie, sclérose et compression des filaments nerveux; congestion et même inflammation des ovaires; paramétrée; extension au reste du col de la sclérose, née au niveau de la cicatrice, compression des glandes et des nerfs, formation de kystes et production de névralgies et de névroses réflexes ; ectropion et inflammation de la muqueuse cervicale, par suite de frottements auxquels elle est ■ exposée; enfin tendance à la rétroversion et à la chute de l'utérus. Ce n'est pas tout : Mundé, Olshausen, Hegar et Kaltenbach5 considèrent les anciennes lacérations comme une cause fréquente d'avortements répétés, et Breisky4 a avancé qu'elles prédisposent au cancer, en constituant un locus minoris resistentiœ.

Les affirmations d'Emmet sur le rôle pathogénique de la lacération ont été l'objet de très longues discussions. Nôggerath3, à la réunion des naturalistes allemands tenue à Wiesbaden, en septembre 1887, a présenté un long travail statistique, tendant à réduire à néant le rôle de la déchirure cervicale et à démontrer les propositions sui-

1 Le premier travail cTEmmet est un mémoire, lu le 8 février 1869 devant la Société médicale du comté de New-York : Surgery of the cervix [Amer. Journ. of Obstet., févr. 1869). Il présenta son second mémoire sur le même sujet, le seul qu'on cite ordinairement, le 28 septembre 1871 : Lacération of the cervix as a fréquent and unrecognized cause of disease [Amer. Journ. of Obstet., nov. 1874). — C'est ce mémoire traduit en allemand par M. Vogel, qui a fait connaître le sujet en Europe, surtout après la critique favorable de Breisky dans la Wien. med. Woch., 1876, nos 49 à 51.

2 .1. H. Bennet. Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, Paris, 185t).

3 P. F. Mundé Amer. Journ. of Obstet., oct. 1879, et Minor surgical Gynecology New-York, 1885, p. 450). — Olshausen. Zur Pathologie der Cervicalrisse (Centr. f. Gyn., 1877, il0 13, p. 233). — Hegar et Kaltenbach. Loc. cit.

4 Breisky. Allg. Wien. med. Zeistchr., 1882, n° 52.

5 Nôggerath. Berlin klin. Woch., 1887, n° 41s .

vantes : 1° Les femmes atteintes de déchirure conçoivent plus facilement et avortent moins que les autres ; 2° La position de l'utérus n'est pas influencée par la lacération ; 5° L'axe de l'utérus n'est pas allongé ; 4° Les érosions et ulcérations ne sont pas plus fréquentes ; 5° L'ectropion n'en est jamais le résultat ; 6° L'altération des tissus du col n'est pas plus fréquente; 7° La déchirure n'a pas d'influence sur la fréquence et l'intensité des maladies utérines.

Dans la discussion qui a suivi la lecture de ce mémoire, Sânger, Skutsch et Ahlfeld ont déclaré que Nôggerath allait trop loin dans sa critique. Peu après, Mundé, qui s'est fait en Amérique un des principaux champions de la doctrine d'Emmet, faisait publier dans son journal par un de ses élèves, Brooks H. Wells1, une réfutation, point par point, du mémoire de Nôggerath. Là aussi la statistique est invoquée pour arriver à des conclusions diamétralement opposées ; Wells insiste surtout sur le rôle important des lacérations dans l'apparition de névroses réflexes.

Il est bien difficile de se prononcer d'une façon catégorique, au milieu d'affirmations aussi contradictoires et aussi autorisées. Il me semble, toutefois, que le rôle de la déchirure a été, tour à tour, trop prôné et trop décrié. Il s'est passé, à son propos, quelque chose d'analogue à ce qu'une autre génération avait vu pour les déviations utérines ; peu s'en est fallu qu'on ne leur ait attribué alors presque tous les accidents des inflammations de l'utérus et de ses annexes. On est heureusement revenu de ces excès ; car on s'accorde généralement à reconnaître maintenant que, si les changements de situation de l'utérus sont suffisants, par eux-mêmes, pour donner lieu à des phénomènes nerveux réflexes, ils sont impuissants à produire la métrite, quoiqu'ils y prédisposent certainement et contribuent à l'entretenir. C'est à cela, sans doute, que se borne aussi le rôle des lacérations dans la genèse des réflexes morbides : prédisposition et cause de durée pour les catarrhes du col. Mais, de même qu'il existe des rétroversions utérines, sans symptômes morbides, il y a de très nombreux cas de déchirures sans métrite; ce ne sont guère que des déchirures très profondes, s'étant étendues jusque dans le tissu cellulaire du cul-de-sac, ou encore les déchirures bilatérales avec ectropion marqué, qui constituent un élément étiologique qu'on ne doit pas négliger2.

Traumatisme. Traumatisme. — La contusion chronique produite par un pessaire

mal appliqué, soit trop volumineux, soit placé avant toute réduction

1 Bbooks. H. Wells. The etiological relation of cervical lacération to utérine diseuses [Amer. Journ. Obstei., mars 1888, p. 257).

2 Voir, sur le même sujet, le mémoire de Tu. Sjiith. Lacérations of the cervix utcri [Amer. Journ. ofObskt., janv. 18'Jl, p. 46).

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et pressant trop fortement contre l'organe, a donné parfois naissance à des signes de métrite aiguë qui disparaissaient dès que l'instrument avait été enlevé; il en est surtout ainsi des pessaires à tige intra-utérine, qui sont des agents dangereux, quand ils ne sont pas exactement surveillés par le chirurgien.

Enfin, une opération quelconque dans l'intérieur du canal génital, toucher, cathétérisme, abaissement, cautérisation, dilatation, incision, peut devenir le point de départ d'une métrite (compliquée de péri et paramélrile), si les précautions antiseptiques n'ont pas été prises. Ces accidents, très fréquents autrefois, et qui avaient rendu les gynécologistes si légitimement timorés, n'existent plus dans la pratique des confrères, qui se conforment aux règles, qu'on pourrait appeler sacrées, de la chirurgie moderne. S'il survient aujourd'hui de l'inflammation de l'utérus à la suite de manœuvres violentes exercées dans sa cavité (curettage, énucléation ou morcellement de fibromes, etc.), cette inflammation peut rapidement s'éteindre, sans laisser de traces.

On a incriminé, dans le développement des métrites, les injections vaginales trop chaudes ou trop froides ; j'ajoute, pour ma part, peu d'importance à cette cause; l'injection ne peut. nuire que si la canule n'est pas absolument propre ou si elle est enfoncée, de manière à blesser le col utérin. On a vu, il est vrai, dans des cas de prolapsus, des canules pénétrer dans le col, et l'injection donner alors lieu à des accidents sérieux; mais Ces derniers ne se rapportent aucunement aux métrites.

Causes diverses. — Faut-il, à l'exemple de nombreux auteurs1, causes diverses indiquer comme cause de métrite les fièvres exanthématiques, la variole, la rougeole et la scarlatine? De nouvelles observations démonstratives me paraissent sur ce point nécessaires. 11 faut avouer cependant que les travaux récents de Massin2 sont de nature à éveiller sérieusement l'attention. Ce qu'on ne saurait nier, c'est que l'appareil génital de la femme ne soit particulièrement vulnérable dans la convalescence d'une maladie quelconque, ayant affaibli l'organisme tout entier.

Certaines maladies (ictère grave), certains empoisonnements (phosphore) donnent lieu à la dégénérescence graisseuse aiguë des tissus utérins ; il n'y a là que des lésions et point une maladie de l'utérus, et c'est abusivement qu'on y insisterait, à propos de la métrite.

1 F. Siredey et Danlos. Art. utérus (patli.) du Dict.deméd. et de chir.prat., t. XXXVII, p. 631.

2 Massin. Zur Fragc ùber Endometritis bei ahuten, infcldiôsen alUjemeinen Erkranhungen {Arch. f. Gyn., 1891, Bel. XL, p. 146-166).

Diaihèses. L'influence des diathèses a été fort exagérée. Martineau1 a été jus-

qu'à diviser les métrites en deux classes : 1° la métrite constitutionnelle ; 2° la métrite traumatique. La métrite constitutionnelle, suivant lui, est d'une part protopathique, et d'autre part secondaire ou deutéropathique ; ses origines seraient, d'après lui : la scrofule, l'arthritisme, l'herpétisme, la chlorose, la syphilis et enfin la tuberculose. Les maladies dyscrasiques jouent véritablement, pour Martineau, le rôle de causes prédisposantes locales.

Il y a, je crois, un véritable abus de langage à décrire une métrite scrofuleuse, herpétique, etc., comme si chacune d'elles possédait des caractères tranchés. J'accorderai volontiers que la question d'état général et de terrain joue un grand rôle, sinon dans la production, au moins dans la permanence des inflammations locales, et, en particulier, des métrites ; que, par suite, on devra s'enquérir soigneusement de cet état général, au point de vue du traitement. Mais c'est tout ce que je concéderai à la doctrine des diathèses. Il ne faut pas dénaturer, par l'exagération, les vues élevées de Bazin et de Verneiïil, en pathologie générale.