CHAPITRE II

TRAITEMENT DES MÉTRITES

Prophylaxie. Curettage dans la rétention des membranes. — Traitement commun à toutes les formes de métrites. Ceintures. Toniques. Traitement hydrothérapique et thermal. — Traitement de la métrite aiguë. Tampons glycérines. Injections chaudes prolongées. Scarifications du col. Dysménorrhée membraneuse. Métrite aiguë blennorrhagique. — Traitement de la métrite catarrhale. Injections vaginales. Médication intra-utérine. Irrigations intra-utérines. Drainage utérin. Tamponnement utérin. Balayage au tampon. Écouvillonnage. Cautérisation intra-utérine. Galvano-caustique. Tampons caustiques. Injections caustiques. Curettage (curettes). Stérilité après le curettage. Technique. Accidents. Perforation de l'utérus. Hémorrhagie. Péritonite. — Traitement des polypes muqueux du col ; de l'hypertrophie folliculaire ; des ulcérations ; des déchirures du col. — Traitement de la métrite hémorrhagique. Traitement palliatif de l'hémorrhagie. Traitement curatif. Castration, llystérectomie vaginale. Traitement de la métrite douloureuse chronique. Scarifications. Ignipuncture. Pansements. Tamponnement. Injections chaudes. Électricité. Massage. Amputation et résection du col. Amputation à deux lambeaux. Amputation à un lambeau (Schrôder). Opération d'Emmet ou trachélorrhaphie. Castration. Hystérectomie.

prophylaxie. La prophylaxie des inflammations de l'utérus aura fait un

grand pas quand la pratique de l'antisepsie sera partout suivie dans

les accouchements. C'est, en effet, à l'infection puerpérale plus ou

moins atténuée et localisée qu'est due la majorité des métrites.

Le nettoyage exact de la cavité utérine, contenant des débris de

Curettage dans membranes ou de placenta, après l'avortement ou l'accouchement, a

la rétention des ici une importance capitale. On discute à tort, à mon avis, la ques-

membranes. . . . ,, . . ,.. .

tion de savoir si 1 expectation ne vaut pas mieux que l'intervention active. Budin1 s'est trop élevé contre ce qu'il appelle la crainte exagérée des accidents à la suite de l'abstention ; il se base sur une statistique faite d'après les cas traités à la Maternité de la Charité, durant une période de trois ans, comprenant 46 cas de rétentions sur 210 avortements; il n'a vu éclater d'accidents septicémiques que quatre fois; une seule malade a succombé (pneumonie septique?). Budin vient à bout de l'hémorrhagie par le tamponnement, et des

1 Budin. Progrès méd., 27 nov. 1886, t. IV, p. 1025. — J. Jasinski. Des injections intrautérines dans l'infection puerpérale. Thèse de Paris, 1880.

TRAITEMENT DES MÉTRITES. 217

complications septiques par des injections vaginales et intra-utérines au sublimé (1/2000 à 1/5000) ou à l'acide phonique (20 à 50/1000) ; il administre en môme temps de la quinine à l'intérieur. Certes, il n'est pas douteux qu'on ne puisse ainsi efficacement conjurer les accidents immédiats; mais en est-il de même des accidents ultérieurs de métrite et de salpingite? Les malades sont-elles vraiment guéries, pour avoir échappé à la mort? Assurément non. Je ne saurais trop combattre, pour ma part, cette thérapeutique timorée. Pour peu qu'on ait lieu de croire à un reliquat fœtal dans la cavité utérine, il faut se hâter d'en faire l'exploration, le nettoyage et la désinfection, sans attendre d'y être obligé par l'apparition des hémorrhagies, car lorsque celles-ci se produisent, la muqueuse est déjà infectée. La curette mousse de Récamier et les injections faibles de sublimé sont les meilleurs moyens. Le doigt lui-même peut servir, si l'on intervient à une époque très rapprochée de l'accouchement ou de l'avortement.

Après un curettage exact (complété par une injection hémostatique de perchlorure de fer et par l'irrigation antiseptique), on voit, dans les cas de fièvre intense, la température tomber de deux ou trois degrés,on en prévient l'apparition et on assure un rétablissement rapide dans les cas où la décomposition des débris n'était pas encore commencée. Uécouvillon, qu'on a préconisé, est un instrument tout à fait insuffisant en pareil cas, comme le démontre une observation instructive, suivie de mort, publiée par un de ses partisans1. On conçoit du reste, a priori, qu'il ne possède pas la force suffisante pour détacher, par le raclage, des parties souvent assez adhérentes.

Avant de m'étendre sur les indications thérapeutiques que récla-

1 Misràchi (de Salonique). Sur un cas d'écouvillonnage de l'utérus pour l'endométrite septique post abortum (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1888, n° 7, p. 293).

Voir sur cette question (curettage fait contre les débris de membranes et de placenta) : J. Yeit. Die Thérapie der Verhaltung von Eireslcn (Zeilschr. f. Geb. u. Gyn., 1877, Bd. I, p. 415). — Fehung. Ueber die Dehandlung der Fehlgeburt [Arch f. Gyn., 1878, Dd. XIII, p. 222). — Boeters. Centr. f. Gyn., 1877, p. 353. — Mundé. Amer. Journ. of Obstet., 1883, p. 142. — Prochownick. Volkmann's Samml. Vortràge, 1883, n° 193. — Brenxecke. Arch. f. Gyn., 1882, Bd. XX, Heft 3, p. 4*5.— v. Rabenau. Beil. Min. Woch., 1884, p. 814, 832. — Felsenreich. Allg. Wien. med. Zeit., 1885. — Auvard. Gaz. hebd.. 12 nov. 1886, p. 743. — Gerbaud. Thèse de Paris 1886. — Gexesteix. Thèse de Paris,

1886. — Pajot. Gaz. des hôp., 1886, p. 161. — L. Dujias. Montpellier méd., 1887.— Bu.NGE. Arch. f. Gyn., 1887, t. XXX, p. 25. — Doléris. Nouv. Arch. d'obst. et de gyn.,

1887, p. 94-101. — Vulliet. Journ. de méd. de Paris, 21 août 1887. — Misràchi (de Salonique). Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1887, p. 190, 221, 288, 308. — Jakvrin, Hanks, Grandis, Me Lean, Enmet, Boldt. Discussion à la Société obstétricale de New-York, 15 nov 1887 [Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 60). — A. Wisard. Thèse de Paris, 1888, n° 138. —Charpentier. Bull. Acad. de méd., 18 sept. 1888, t. XX, p. 407. — A. Charmer. Thèse de Paris, 1889. — P. Charrier. Du curettage pivcoce dans l'infection puerpérale, envisagé comme moyen thérapeutique et prophylactique. [Arch. gên. de mec?., août 1891, vol. II, p. 141.) — Doléris. Nouv. Arch. d'obst. et de Gijn., 1893, p. 453. — Guidez. Thèse de Lille, 1894. — A. Pinard. Traitement curatif de l'infection puerpérale (Semméd., 1895, p. 373).

ment les diverses formes de l'affection, je dois indiquer le traite- : ment commun qui s'applique également à toutes. Ceintures. On recommandera l'immobilisation du ventre avec une ceinture

Traitement commun.

Fig. 145. — Ceintures abdominales.

A. Ceinture abdominale élastique du même tissu que les bas pour varices.

B. Ceinture abdominale en tricot destinée spécialement aux femmes ayant un certain embonpoint

et supportant mal la compression.

abdominale en coutil, en tissu élastique, ou simplement, au besoin, avec une large bande de flanelle, faisant deux fois le tour du bas-

Fig. 146. — Ceintures hypogastriques.

A. Ceinture bypogastrique élastique (destinée spécialement aux femmes maigres) hypogastrique en tissu à jour (moins chaude).

B. Ceinture

Laxatifs.

ventre, un peu obliquement de haut en bas. Cette immobilisation soulage beaucoup les malades dans la marche.

On proscrira toute fatigue, tout effort violent ; les rapports sexuels devront être interrompus.

On combattra la constipation, de préférence par le choix des aliments (légumes verts, pain de seigle, pruneaux) et des purgatifs doux (eaux minérales laxatives, Secllitz, Pullna, Birmenstorff, Hunyadi-Janos, Montmirail, etc., à faible dose le matin à jeun; rhubarbe, magnésie calcinée au moment des repas), ou des lavements

TRAITEMENT DES METRITES.

émollicnts, auxquels on pourra ajouter quelques cuillerées de glycérine. Certaines malades se trouvent très bien de prendre à chaque repas une cuillerée à bouche de graine de lin ou de moutarde blanche dans un verre d'eau : ces petits corps étrangers provoquent mécaniquement l'hypersécrétion et les contractions de l'intestin. L'emploi des purgatifs drastiques (aloès, podophylle, etc.), longtemps continué, présente des inconvénients; on devra cependant y avoir recours au besoin. Il est très important, en effet, de débarrasser régulièrement le gros intestin pour diminuer la congestion pelvienne.

On tâchera de réveiller la nutrition générale, souvent très altérée, par des toniques de toutes sortes appropriés à la constitution de la malade : chez les femmes à tempérament lymphatique, l'huile de foie de morue, le phosphate de chaux; chez les arthritiques, les préparations d'arsenic ; chez presque toutes, le fer, associé au quinquina et à la rhubarbe, seront administrés avec succès. Enfin l'hydrothérapie est un puissant auxiliaire qu'il ne faudra pas dédaigner, surtout si la métrite a produit l'anémie et amené des phénomènes nerveux, comme cela est si fréquent.

Il n'est aucune maladie où les eaux thermales aient été plus préconisées. Il est certain qu'elles ont une action très salutaire sur l'état général surtout, et indirectement sur l'état local. Je crois donc que l'indication principale doit être tirée de l'état général de la malade et des troubles réflexes provoqués par la maladie utérine sur les principaux appareils. Aux malades très anémiées, on pres^ crira de préférence les eaux ferrugineuses, sulfureuses, arsenicales, les bains de mer; aux dyspeptiques, les eaux alcalines ou légèrement purgatives; aux névropathiques, les eaux indifférentes ou indéterminées, en choisissant de préférence celles qui sont situées dans un site agréable et une altitude un peu élevée. Enfin les eaux chlorurées sodiques ont une action incontestable non seulement sur la constitution lymphatique ou scrofuleuse, mais encore sur les congestions viscérales, et peuvent être d'un réel secours au début de certaines formes de métrite chronique, lorsque prédomine l'engorgement du corps, sans grandes altérations du col1.

J'arrive maintenant au traitement spécial de chaque forme en particulier.

Dans la métrite aiguë, le repos au lit devra être absolu ; on prescrira des bains de siège avec application dans le bain d'un petit spéculum permettant l'accès du liquide jusqu'au col; on donnera

Toniques.

Traitement

hydrothérapique

et thermal.

Traitement

de la métrite

aiguë.

1 C'est avec intention que je m'abstiens de citer des noms propres dans cette énumération rapide ; assez d'autres auteurs s'y sont complu pour que le lecteur puisse facilement combler cette lacune. Voy Vaucaire, Formulaire de Gynécologie. Paris, 1895.

aussi de légers purgatifs répétés. Si les douleurs sont très vives, on les calmera avec des lavements laudanisés ou des suppositoires Tampons opiacés. L'application quotidienne de tampons glycérines1, laissés en glycérines. place douze heures, est un excellent antiphlogistique ; la glycérine étant avide d'eau, amène un flux considérable de sérosité qui constitue une véritable saignée blanche. La malade peut parfaitement être instruite à placer elle-même son tampon avec un petit spéculum cylindrique ou elle l'enfonce à l'aide d'une longue tige, qui maintient en place le tampon jusqu'à ce que le spéculum soit enlevé, injections chau- Les injections ou douches chaudes (45 à 50 degrés) et prolongées dans des prolongées. je vagm rendront de grands services. Ce moyen thérapeutique, déjà

préconisé par Sédillot et Trousseau, mais dont on doit de nouveau la vulgarisation à Emmet et aux gynécologistes américains et anglais, est susceptible de très nombreuses applications ; aussi n'est-il pas inutile de donner des indica-

Fig. 147. — Spéculum de bains. .. , • i ■ «• ±

tions précises sur son emploi; en eilet, si l'on se borne à élever la température du contenu d'un irrigateur et à faire prendre ainsi à la femme, accroupie ou assise, une injection d'un demi-litre ou d'un litre, on n'obtiendra aucun résultat et l'on sera exposé à rejeter un excellent procédé, après une expérience illusoire.

L'injection, ou plutôt l'irrigation ou douche chaude, doit être prise par la femme couchée sur le bord du lit, les jambes soutenues de chaque côté par une table ou une chaise, le bassin un peu élevé. Pour plus de commodité, une alèze de Smester ou de Kelly (fîg. 4 et 5) ou une large pièce de tissu imperméable sera placée sous le siège, repliée sur les bords, en gouttière, et plongera inférieurement dans un récipient. L'injecteur (fîg. i et 2) devra avoir une contenance d'au moins trois litres; il sera rempli d'eau à 45 degrés (il y a toujours un abaissement de 2 degrés environ après le passage à travers l'appareil) et élevé à 1 mètre de hauteur, au-dessus de la malade. La canule vaginale sera doucement poussée sur le col. On fera bien, avant de commencer l'injection, d'enduire soigneusement de vaseline le vestibule du vagin, la vulve et le périnée : l'action de l'eau chaude est ainsi moins désagréable. On doit en faire successivement passer 5 litres au moins et 10 litres au plus; l'injection sera répétée deux

1 On fait ces tampons en roulant du coton hydrophile sous forme de boules de la grosseur d'un petit œuf de pigeon ; un fil attaché au tampon doit dépasser un peu la vulve, pour qu'on puisse le retirer facilement. — On ajoute à la glycérine 1/10 d'acide borique et on peut très légèrement saupoudrer le tampon d'iodofonne rendu inodore par l'essence de menthe, etc.

TRAITEMENT DES MÈTRITES.

fois par jour; quand elle est terminée, on enfonce deux doigts dans le vagin, et on déprime fortement la fourchette pour faire écouler l'eau qui y est accumulée. Il est bon d'introduire un tampon glycérine aussitôt après cette irrigation. La malade doit rester couchée pendant une heure.

Enfin, pour peu que l'état aigu se prolonge, on aura recours aux émissions sanguines locales. On peut se servir, pour cela, de scarificateurs (fig. 148), mais il n'est guère besoin d'instrument spécial. Un bistouri ordinaire où l'on enroule une bandelette de diachylum, de manière à ne laisser libre qu'un centimètre de la lame, est suffisant. Après avoir bien irrigué le vagin, on introduit un spéculum de Fergusson, court et large, qui embrasse bien le col; on pique alors celui-ci, avec le bistouri, en une dizaine de points différents, sans trop s'éloigner de l'orifice du museau de tanche. Autant pour rendre la petite opération antiseptique que pour favoriser la saignée, on pratique une irrigation continue, d'une solution phéniquée à 1 pour 100 préalablement tiédie; ce qui est rendu très commode avec le petit entonnoir que j'ai fait adapter

au spéculum (fig. 81, C). Quand on juge que l'émission sanguine a été suffisante (au bout d'un quart d'heure environ), on retire le spéculum, on vide le vagin, et on introduit un tampon de gaze iodoformée sur le col, ce qui suffit à faire cesser l'écoulement sanguin.

Ce moyen est très préférable à l'emploi des sangsues. Il est indolore et ne réclame pas d'anesthésie. On doit renouveler plusieurs fois (tous les deux jours environ) ces saignées pour qu'elles soient efficaces.

La métrite exfoliatrice ou dysménorrhée membraneuse constitue, anatomiquement et cliniquement, une métrite aiguë, ou, pour mieux dire, la poussée aiguë d'une affection chronique. Tout autre traitement que le curettage échoue généralement. Cette pratique a, au contraire, donné d'excellents résultats1, à la condition d'être complétée par des injections de teinture d'iode; nous en exposerons plus

1 Schrœder. Loc. cit., p. 362. — Fritsch. Deutsche Chir., 1885. Lief. 56, p. 459.

Fig. 148. — Scarificateurs pour le col utérin.

Sacrification du col.

Dysménorrhée membraneuse.

loin le manuel opératoire. S'il y a aussi sténose du eol, on combattra du môme coup les douleurs par la dilatation avec la laminaire, ou par une sorte de divulsion, avec le dilatateur d'Ellinger.

Landowski a publié1 des succès obtenus par la galvanocaustique ; ce moyen me paraît bon, mais je lui préfère le curettage, qui est plus sûr et plus expéditif.

Métrite aiguë La métrite aiguë blennorrhagique doit être énergiquement traitée par

biennorrhagique. c|eg jnjections vaginales et intra-utérines, à la fois antiseptiques et légèrement caustiques. Alph. Guérin** a indiqué les bons effets de / l'injection intra-utérine d'une solution faible de nitrate d'argent (5 centigrammes de ce sel pour 50 grammes d'eau). Fritsch a récemment3 recommandé le chlorure de zinc à 1 pour 100 en injections dans le vagin, et plus concentré pour les cautérisations intra-utérines. On doit, eh effet, en pareil cas, traiter simultanément la vaginite et l'endométrite qui coexistent et s'entretiennent mutuellement. Il faut se souvenir, toutefois, que la blennorrhagie peut avoir depuis longtemps disparu du vagin et s'être réfugiée dans la cavité utérine et dans l'urèthre; c'est dans ce canal qu'on en cherchera les dernières traces pour caractériser la nature de l'affection utérine. Contre la vaginite et l'uréthrite, l'emploi combiné des injections au sublimé à 1 pour 2000 et de crayons à l'iodoforme m'ont toujours donné d'excellents résultats. La métrite aiguë blennorrhagique ne doit pas être traitée par le curettage, qui expose à une aggravation de l'infection. Il faut pratiquer la cautérisation intra-utérine au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc (au vingtième) et faire des injections intra-utérines au permanganate de potasse (à 2/1000) en se servant de la sonde à double courant.

Traitement de ia Métrite catarrhale. — Le traitement général que j'ai indiqué métrite pjus iiaut sera? tout d'abord, suivi : cette forme est une de celles où la chloro-anémie survient le plus rapidement et où le traitement général doit le plus corroborer le traitement local.

C'est aussi la forme de métrite qui réclame, au-dessus de tout, la propreté exacte et l'antisepsie rigoureuse du vagin. En effet, on agit ainsi, indirectement il est vrai, mais d'une manière très efficace, sur le col, qui est souvent la région le plus profondément atteinte. Bien plus, si l'on conseille aux malades de rester couchées après l'injection du matin, et de ne plus se lever après l'injection du soir, elles conservent une certaine quantité de liquide médicamenteux dans la partie supérieure du canal, ce qui constitue une sorte de

1 P. Landowski. Congr. de l'Assoc. franc, pour l'avanc. des sciences, Nancy, 188G, 3e partie, p. 701-

2 Alpii. Guéiun. Loc. cit., p. 51.

5 Fritsch. Centr. f. Gyn., 1887, n° 50, p. 477.

TRAITEMENT DES METRITES.

Injections vaginale»

Médication intra-utérine.

Irrigations intra-utérines.

bain local très favorable. La solution de sublimé à 1/5000 est la meilleure injection, mais on ne saurait, sans inconvénients, trop longtemps en prolonger l'emploi. Je recommande également les injections boriquées (2 cuillerées à bouche d'acide borique par litre d'eau), ou de tannin (1 cuillerée de poudre de tannin par litre), ou d'alun (1/2 cuillerée à bouche d'alun par litre).

Mais, pour arriver à guérir complètement une inflammation de la muqueuse du corps utérin, c'est dans l'intérieur même de la cavité utérine qu'il faut agir. La médication intra-utérine se divise elle-même en trois procédés principaux : l'abstersion antiseptique de l'utérus, la cautérisation, le curettage; on les a employés isolément ou combinés. Cette médication intra-utérine est souvent insuffisante; il importe d'instituer un traitement chirurgical pour les lésions du col, les ulcérations et les déchirures, qui ont une si grande importance dans la forme catarrhale de la môtrite.

Je suivrai cet ordre dans l'exposé complexe des divers procédés thérapeutiques.

Abstersion de l'utérus. — a. Irrigations (intra-utérines). — Il ne faut pas confondre les larges irrigations faiblement antiseptiques, dont il est question ici, avec les injections modificatrices plus ou moins caustiques, faites en très petite quantité; ces dernières rentrent dans le second paragraphe de la médication intra-utérine.

C'est Schultze1 qui a surtout préconisé ce moyen; il le combine toujours avec la dilatation du col par la laminaire; ensuite il introduit une sonde à injection intra-utérine dans l'utérus et lave la cavité par une large irrigation d'eau phéniquôe faible (2 pour 100).

Ce traitement est tout à fait insuffisant dans les cas invétérés; il me paraît devoir être réservé aux cas d'endométrite légère, sans modifications profondes de la muqueuse. On fera, tous les jours, une irrigation d'un demi-litre, avec la sonde à double courant, généralement introduite sans difficulté. S'il est nécessaire, on dilatera le col avec un dilatateur ou la laminaire. Quand la guérison tarde par ce moyen simple, on se hâtera d'avoir recours aux cautérisations et au curettage.

b. Drainage. — Fehling a fait construire des drains de verre percés Drainage utérin de petits trous, Ahlfeld des cylindres creux en caoutchouc, Schwartz2 des mèches en verre effilé agissant par capillarité. Il ne semble pas que ces procédés aient donné de bons résultats à d'autres qu'à leurs auteurs et à quelques disciples. Je les crois propres, par le séjour de corps étrangers dans l'utérus enflammé, à entretenir, plutôt qu'à

1 Schultze. Arch. f. Gyn., 1882, t. XX, p. 275.

2 Schwartz. Centr. f.Gyn., 1883, p. 304.

Tamponnement utérin.

Balayage au tampon,

éeouvillonnatrc.

c. Tamponnement.

guérir, là métrite. Il en est autrement du drainage capillaire à la gaze iodoformée, mais on ne peut en séparer la description de celle du tamponnement.

Fritsch1 emploie, depuis 1882, un procédé qu'il applique surtout à la métrite blennorrhagique; il enfonce dans l'utérus une lanière de 75 centimètres de long sur 2 à 5 centimètres de large, et la tasse dans sa cavité « comme s'il plombait une dent creuse » . Il enlève ensuite la lanière, et recommence la même manœuvre, de manière à bien nettoyer l'utérus. Souvent il y introduit de nouveau une lanière saupoudrée d'iodoforme, qu'il laisse à demeure de 24 à 48 heures et qu'il enlève même plus tôt, si elle provoque des coliques, en tirant sur l'extrémité qui dépasse la vulve. On le voit, ce procédé a pour but à la fois le nettoyage et l'antisepsie de la cavité utérine. Je crois ce moyen beaucoup moins actif qu'un simple curettage suivi de cautérisation, et je réserve, pour ma part, le tamponnement utérin aux cas où une désinfection énergique est nécessaire (cancer du corps de l'utérus, fibrome sphacélé); je l'emploie aussi comme moyen hémostatique, après les énucléations et morcellements de fibromes.

d. Balayage au tampon, écouvillonnage. — Beaucoup de gynécologistes se contentent, après avoir dilaté, s'il est nécessaire, le col utérin, d'absterger la cavité utérine à l'aide d'un bâtonnet, au bout duquel est enroulée une petite quantité de coton hydrophile. Ce moyen est très simple, et il suffit de faire quelques encoches à l'extrémité du bâtonnet pour que le coton soit très solidement maintenu. On peut, du reste, consolider la ouate par une ligature avec un fil placé à l'extrémité du tampon. Fritsch2 a fait construire des bâtonnets qui n'offrent d'autre avantage que l'élégance sur ceux qu'on peut faire avec la première baguette venue. J'en dirai autant du porte-ouate intra-

Fig. 149. — Tampon d'ouate enroulé auteur d'un hystéromètre.

Fi" 150. — ÉcouvillondeDoléris.

Fritsch.

Fritsch,

Deutsche Chir, Ibid., p. 424.

1885 (Lief., 56, p. 438).

TRAITEMENT DES METRITES. 225

utérin de Tcnnesson, du graphidomètre de Ménière, de l'applicateur de Sims et de celui de Mundé1, etc. Au besoin, un hystéromètre suffit (fig. 149). Il est facile d'obtenir des tampons de grosseur différente, de manière à pouvoir pénétrer même dans des cols à peine dilatés. On fera bien, avant de s'en servir, de les tremper dans une solution de sublimé à 1 pour 1000 ou d'acide phénique à 20 pour 1000, puis de les exprimer doucement, avant de les introduire et de les faire tourner dans la cavité utérine, de façon à bien en essuyer les parois. On peut faire de ce nettoyage le premier temps d'une cautérisation faite à l'aide d'un nouveau tampon.

Doléris2 préfère à ce simple moyen l'emploi d'écouvillons (fig. 150), semblables à ceux qui servent à nettoyer les bouteilles; l'instrument destiné à brosser l'intérieur de la cavité utérine est désinfecté par l'immersion dans une solution de sublimé à 1 pour 1000 et introduit par un mouvement spiroïde; on continue à le tourner en divers sens jusqu'à ce qu'on le retire. On peut aussi charger l'écouvillon de solutions médicamenteuses, tout comme le tampon d'ouate. Doléris croit qu'en se servant d'écouvillons à crins plus ou moins durs il fait soit un nettoyage, soit un grattage avec destruction de la muqueuse. Il n'est pas douteux, pour tous ceux qui ont l'habitude du curettage et qui savent la force qu'il faut déployer pour enlever la muqueuse avec un instrument mousse, que cet auteur se fait illusion sur ce dernier point : il est, je crois, impossible de détruire, par le seul frottement de la muqueuse avec une simple brosse, par attrition ou dilacération, tous les éléments de cette membrane malade dont l'expulsion s'opérerait ensuite, théoriquement, par déliquescence du tissu ainsi compromis dans sa vitalité. Il y a là une erreur, et l'écouvillon, de même que le tampon intra-utérin, ne peut servir que de moyen de balayage ou de porte-remède. A ce double point de vue, il n'est pas sensiblement supérieur à son devancier, dont je limite le plus souvent l'emploi à la cavité cervicale, préférant nettoyer la cavité intra-utérine par les irrigations.

Il y a des cas, surtout chez les nullipares, où la cavité du col étant dilatée et pleine de mucus purulent, l'orifice externe est très étroit et s'oppose à la sortie des produits de sécrétion. Il vaut mieux alors, au lieu d'une dilatation qu'on serait obligé de recommencer fréquemment, avoir recours à un très petit débridement de l'orifice externe ; on le fera crucialement, avec des ciseaux courbés sur le plat ou un bistouri boutonné, en entamant le pourtour du col de 1 centimètre

1 Mundé. Minor surg. Gyn.> p. 239.

2 Doléris. De l ' endométrite et de son traitement (Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 1887), p. 45 du tirage à part.

fozzi. — 5e édition. 15

Cautérisation intra-utérine.

environ. Il sera désormais facile de faire des pansements intracervicaux, et d'explorer incessamment la muqueuse, de façon à se rendre compte si un traitement plus énergique ne devient pas nécessaire; ces petites incisions se cicatrisent, du reste, spontanément.

Cautérisation intra-utérine. — Je signalerai d'abord l'emploi des caustiques solides : les crayons médicamenteux de Becquel et Rodier, les crayons de nitrate d'argent de Courty abandonnés dans la cavité utérine, et que Spiegelberg retirait avec une sonde et un fil métallique; le pistolet utérin de E. Martin (père), imité par Storer : le porte-remède de Dittel. Tous ces procédés ont le défaut commun d'abandonner dans la cavité utérine des caustiques dont l'action est trop forte ou trop faible, en tous cas, toujours aveugle. L'application directe et momentanée du modificateur à l'aide d'un porte-caustique est certainement préférable; il faut avoir soin auparavant de bien balayer la cavité utérine par des lavages et des tampons. On peut, en particulier dans la métrite blennorrhagique, y laisser séjourner deux ou trois minutes une sorte de sonde fenôtrée, contenant du nitrate d'argent (fig. 151).

Dumontpallier1, comme l'avait déjà fait Polaillon, introduit dans la cavité utérine un crayon de pâte de Canquoin (1 gr. de chlorure de zinc pour 2 ou 5 gr. de farine de seigle). 11 produit ainsi une destruction des tissus qui peut assurément dépasser la muqueuse et qui est susceptible d'amener l'oblitération des orifices des trompes et le rétrécissement du canal cervical. J'ai été obligé de pratiquer deux fois l'ablation des annexes et une fois l'hystérectomie vaginale pour des accidents survenus à la suite de ce traitement2.

Fig. 151. — Portocaustique intrautérin de Siredey.

1 Dumontpallier. Gaz. des hôp., 1889, p. 506.

2 Voir sur les accidents consécutifs à l'emploi du bâton de chlorure de zinc : S. Pozzi. Bull, et Mém. Soc. chir., 15 oct. 1890. — Routier, P. Segond, Reynier, Guénu, ibid... p. 599 et suiv. — Le De.ntu. Bull, et Mém. de l'Acad. méd., 27 janv. 1891. — S. Pozzi, Traitement chirurgical de la mc'trite. Parallèle entre le curellage et la cautérisation avec te bâton de chlorure de zinc (Sem. méd., 1891, 4 févr., p. 39). — R. Pichevin. Des accidents causés -par la cautérisation intra-utérine pratiquée à laide de la pâte de Canquoin (Nouv. Arch. d'obslét. et de gyn., 25 févr. 1891, n° 2). — R. Schaeffer. Die Behandlung der Endomctritis mittelst Chlorzinnstifte (Berlin. Idin. Woch.,11 avril 1891, n° 17, p. 413). — M. Morneaf. Des accidents consécutifs à la cautérisation intra-utérine par le crayon de pâte de Canquoin et de leur traitement, Thèse de Paris, 23 juill. 1891. Dumontpallier (Bull. Acad. méd., 4 août 1891), semblant reconnaître lui-même les dangers d'une cautérisation intra-utérine trop intense, a préconisé le sulfate de cuivre dans la majorité des endométrites. Il réserve le chlorure de zinc pour les cas rebelles

TRAITEMENT DES METRITES. 227

La cautérisation avec la galvanocaustique a été, depuis longtemps,

1 or' Galvanocaus-

employée par Spiegelberg'. Elle a été de nouveau préconisée par tique Apostoli2. Je crois ce moyen moins commode et moins sûr que le curettage. Il me parait déplus offrir le danger de provoquer la stérilité, en tapissant l'intérieur de l'utérus de tissu cicatriciel.

Les attouchements avec des caustiques liquides ou sirupeux peuvent Tampons être facilement faits dans la cavité utérine, à l'aide d'un tampon de caustiques. coton enroulé autour d'un bâtonnet ou d'une sonde spéciale. Ce procédé est employé par beaucoup d'auteurs depuis que Miller et surtout Playfair3 l'ont préconisé.

Rheinstœdter et Broese4 ont vanté de nouveau les cautérisations intra-utérines avec le chlorure de zinc, dissous dans son poids d'eau et introduit dans la cavité avec de la ouate enroulée au bout d'une sonde. Cette cautérisation, d'après Broese, ne produirait jamais de rétrécissement du col, et il la répète tous les huit jours, ou au plus deux fois par semaine, sans exiger le repos des malades. On n'a généralement pas besoin de saisir le col utérin et on introduit rapidement le porte-caustique dans le col suffisamment dilaté, avant qu'il ne se produise un resserrement qui empêche de pénétrer dans la cavité. On prolonge le contact durant une minute. On essuie avec soin les gouttes de caustique qui pourraient corroder le vagin.

Des caustiques très employés en Amérique sont l'acide nitrique faible et l'acide phénique concentré. Il faut d'abord faire la dilatation du col, sans quoi, quelques précautions qu'on puisse prendre, c'est la muqueuse seule qui est le plus fortement atteinte, le tampon n'arrivant dans la cavité utérine qu'en partie exprimé; or son action trop énergique au niveau du col peut donner lieu à des sténoses consécutives. Après avoir promené le caustique dans l'utérus, il faut soigneusement en essuyer la cavité.

Peaslee a inventé une sorte de spéculum destiné à protéger le col contre l'action des caustiques; son emploi est incommode; on pourrait utiliser un simple tube de verre coudé, comme Woodbury (de Washington). Dans le même but, J. Hoffmann enveloppe d'ouate la

contre lesquels le sulfate de cuivre aurait échoué. La modification de la muqueuse utérine n'est certainement pas suffisante par ce moyen, bien inférieur au curettage.

1 Spiegeluerg. Monatsb. der Geb., Bd. XXXIV, p. 593.

2 Apostoli. Sur un nouveau traitement de la mélrite chronique et, en particulier, de l ' endomélrite par la galvanocaustique chimique intra-utérine, Paris, 1887. — Albeut Weil. Le courant continu en gynécologie. Thèse de Paris, 1895. — Pour le mode d'emploi de l'électricité, voir le chapitre relatif au traitement médical des corps fibreux.

3 W. S. Playfair. Brit. med. Joum ,11 déc. 1809, t. II, p. 625, et Lancet, 1" juill. 1870, t. II, p. 13.

4 Rheinstœdter. Die inlrauterine Chlorzinnâtzung [Centr. f. Gyn., 1888, n° 54). Sur près d'un millier de malades, il n'a jamais observé de rétrécissement consécutif du col. — Broese. Centr. f. Gyn., 1888, p. 461. — Fritsch. Ibid., 1886, n? 30, p. 477.

canule d'une seringue, percée de plusieurs orifices., l'introduit comme un tampon dans l'utérus et imbibe alors seulement la ouate du liquide médicamenteux, en faisant jouer le piston.

Je n'emploie pas, pour ma part, ce mode de traitement. Malgré toutes les précautions prises, il est difficile, quoi qu'on en dise, d'être à l'abri d'un rétrécissement du col, après des cautérisations ayant porté sur tout le pourtour de son orifice. Mais ce n'est pas la principale objection qu'on puisse faire : à moins de faire précéder chaque séance de cautérisation d'une séance de dilatation très pénible ou de faire, dans l'intervalle, un tamponnement pour la maintenir, on ne peut être sûr de pénétrer bien au delà du col, et on n'atteint sûrement pas le fond du corps. On ne touche donc qu'une partie de la muqueuse malade, et, tandis que la portion cervicale est trop fortement cautérisée, l'action thérapeutique est nulle au-dessus. injection-, Les cautérisations à l'aide d'injections caustiques ont été faites, il v

caustiques. T • /> TT. -, -, n r, • . -r, -, -,- •

a longtemps, par Lisfranc et vidai de Cassis . De longues discussions suivirent, pour démontrer le plus ou moins grand danger de passage du liquide dans les trompes. Ce passage, qu'on réalise facilement sur le cadavre en se mettant dans des conditions qui n'existent pas sur le vivant, est, en réalité, très difficile, pourvu que deux conditions soient observées : la canule par où passe l'injection ne doit pas passer à frottement dans le col, de façon que le retour du liquide soit facile autour de cette canule; l'injection ne doit pas être poussée avec grande force, et le jet ne doit pas être dirigé dans l'axe de l'utérus. Cette double condition est parfaitement réalisée dans les seringues à injections intra-utérines de divers modèles, en particulier celle de Collin, ou celle de C. Braun, qui a l'avantage, étant en gomme durcie, de se prêter à l'injection de toute espèce de liquide, sans s'altérer (fig. 152). C'est une opération très bénigne. Certes, on ne doit pas méconnaître quelques cas malheureux : mais, dans beaucoup de ces cas, il existait, à n'en pas douter, des dispositions anatomiques exceptionnelles (dilatation de la trompe)2; dans d'autres, la technique opératoire n'était peut-être pas parfaite.

On a injecté plusieurs espèces de liquides : les meilleurs paraissent être la teinture d'iode, la glycérine créosotée et le perchlorure de fer. 11 suffit d'en injecter 5 grammes environ, ce qui est la contenance de la seringue de Braun. Je me sers beaucoup des injections de teinture d'iode, mais seulement quelques jours après un curettage préli-

1 Vidal de Cassis. Essai sur un traitement méthodique de quelques maladies de la matrice par les injections intra-vacjinales et intra-utérines, Paris, 1840.

2 v. Hasei.rerg. Monalsschr. f. Geb., 1869, Bd. XXXIY, p. 162. — Barnes. Obstetr. opérations, 2e édit., p. 468. — Kern. Wurtemb. med. Corresp., 1870, n° 7. — E. Spaetii. Cent?: f. Gyn., 1878, n° 25, p. 593.

TRAITEMENT DES METRITES,

minaire, suivi lui-même d'une injection au perchlorure de fer. Je commence les injections iodées cinq jours après le curettage et j'en fais, dans les cas de catarrhe très intense, une tous les deux jours durant deux semaines.

Je préfère la teinture d'iode aux solutions de créosote de bois de hêtre dans la glycérine, à 1/5 et à 1/10, employées par Doléris.

On peut introduire la canule de la seringue dans la cavité utérine en s'aidant de la vue, au fond d'un spéculum. Il faut toujours avoir d'abord reconnu la direction de la cavité avec l'hystéromètre. Si l'on éprouvait quelques difficultés, on fixerait le col avec une pince tire-balle, et on opérerait sur la lèvre une légère traction dans le sens opposé à la déviation du corps utérin, les parois vaginales étant maintenues écartées avec des valves. On poussera doucement l'injection intra-utérine, en retirant peu à peu la canule du fond de l'organe vers le col. Il est ordinairement inutile de dilater ce dernier : on ne le ferait que si la canule ne s'y mouvait pas librement, de manière à permettre le reflux du liquide autour d'elle. Pendant qu'on pousse l'injection intrautérine, on fait faire une large irrigation du vagin pour empêcher la cautérisation de ses parois.

J'ai vu parfois une assez vive douleur, un vomissement, une lipothymie, suivreune injection intra-utérine; mais jamais je n'ai observé d'accident sérieux.

On a reproché à la teinture d'iode de précipiter l'albumine et de former des caillots et des grumeaux dans la cavité utérine. C'est une erreur qu'ont réfutée les expériences de Nott1. L'iode forme simplement un précipité très fin, sous forme de badigeon, sur la muqueuse, et son action antiseptique bien connue se prolonge ainsi pendant fort longtemps. Les huiles essentielles et les composés aromatiques, tels que la créo- . sote, etc., ont une action beaucoup plus fugace. Quant à l'iodoforme, il serait dangereux de l'injecter en solution au fond de l'utérus; l'absorption de ce médicament pourrait provoquer des accidents sérieux.

Curettage. — Avec plusieurs auteurs2, j'adopte ce mot, qui signifie étymologiquement emploi de la curette. Je le préfère à celui plus

Fig. 152. — Seringue à injections intra - utérines de Ch. Braun.

Curettage.

1 Nott. Amer. Jour n. ofObst., 1870, t. III, p. 36.

s Waltox. De la curette et de ses applications en gynécologie; curettage, etc. (Annal. de la Soc. de méd. de Gand, 1881, t. LXV, p. 97). '

répandu de curage, qui a une signification trop énergique, et à celui de curettement, usité en Allemagne, qui est une expression lourde et barbare, comme beaucoup de mots germanisés tirés du français.

Le curettage de l'utérus, inventé par Récamier, tombé ensuite dans le discrédit, a repris une nouvelle faveur avec la renaissance antiseptique des opérations gynécologiques. 11 occupe aujourd'hui, en France comme à l'étranger, une grande place dans le traitement des métrites1.

cmettes. La choix de la curette n'est pas indifférent; il y en a plusieurs

variétés dont les principales sont : la cuiller tranchante de Simon (qui doit être réservée aux évidements de col cancéreux et aux fongosités utérines très développées), la curette en boucle tranchante de Sims (excellente pour détacher les produits polypiformes) ; la curette flexible et mousse de Thomas, modifiée par Simpson, qui est très usitée en Amérique; la curette mousse de Récamier-Roux2, qu'a adoptée Martin et que je préfère également (j'en ai fait construire une par Collin d'un modèle un peu spécial). Elle présente l'avantage, sur la curette en boucle, d'entraîner hors de la cavité utérine la majeure partie de ce qu'elle vient de détacher3 (lig. 155).

Je suis partisan résolu des curettes mousses1 dans l'endométrite ; il ne s'agit pas en effet, ici, comme pour le curage du cancer, d'évider un tissu résistant; il est nécessaire seulement de fortement gratter une paroi musculaire dure, tapissée d'un revêtement déjà mou par lui-même et encore ramolli par l'inflammation. On comprend dès lors qu'il suffise de racler, pour ainsi dire, avec une lame mince, l'intérieur de la cavité utérine, pour être sûr de détacher tout ce qui est peu résistant, c'est-à-dire précisément la muqueuse malade. Les curettes mousses ont, en outre, l'avantage d'exposer, bien moins que les curettes tranchantes, à la blessure du parenchyme utérin, alors même qu'on emploie une assez grande force; si on a toujours soin d'enfoncer la curette dans une direction oblique par rapport au tissu

1 Mélik, Desmoulixs, Veper. Thèses de Paris, 1887. — Despréaux. Ici., 1888. — Poui.let. Lyon méd., 19 févr., 4 mars 1888, t. LVII, p. 275, 521. — Boureau. Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1882, n°s 2, 5 et 4. — R. Picheyix. Du curage de l'utérus (Nouv. Arch. d'obst. etdegyn., 1890, t. V, p. 549,497 et 454). — Du traitement, chirurgical de l'endométrite chronique (Gaz. des hôp., 1890, p. 427).

2 Le modèle original de Récamier a une extrémité légèrement courbée que je trouve défectueuse.

5 On a fabriqué des curettes munies d'un manche creux et d'une cupule perforée qui permettent de faire l'irrigation intra-utérine, en même temps que le curettage. Je ne vois là qu'une complication plutôt qu'une simplification de la technique. L'instrument, en outre, est difficile à nettoyer parfaitement.

4 Le terme émoussé serait plus exact que celui de mousse; il faut, en effet, que les bords de la curette soient très minces sans être tranchants, comme la lame d'un couteau non affilé.

TRAITEMENT DES METRITES.

utérin, on évitera presque à coup sûr tout danger de perforation, en dehors de l'état post-puerpéral.

Par le curettage. on n'enlève jamais toute l'épaisseur de la muqueuse; on sait que les glandes pénètrent jusque dans la couche musculaire : ces culs-de-sac terminaux et une petite portion du

Fig. 153. — A Curettes ou cuillers de Simon (tranchantes). — B. Curette de Sims (tranchante): la tige est en cuivre malléable. — C. Curette mousse, pour ablation de débris dans l'utérus. — D. Curette de Récamier-Pozzi, à bords émoussés.

chorion muqueux restent attachés au parenchyme, malgré les grattages les plus énergiques, et servent d'amorce à une reconstitution très rapide de la membrane1. C'est cette considération qui, dans mes cours et dans la thèse de Despréaux2, mon élève, m'a fait qualifier de modificateur, le curettage employé dans la métrite, par opposition

1 J. DiivELins. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1884. t. X, p. 175.

* Despréaux. Du curettage de l'utérus, indications et technique, Th. de Paris,

au curettage destructeur (que réclament les néoplasies malignes), et au curettage explorateur, destiné à enlever un fragment devant servir au diagnostic. Dans ces deux derniers cas, la curette tranchante est préférable.

La muqueuse utérine n'est pas comparable aux autres muqueuses ; elle jouit d'un pouvoir de régénération tout spécial. Ce qui se passe dans la menstruation et la grossesse montre qu'une grande épaisseur, ou même la presque totalité de cette muqueuse, peut s'éliminer et se régénérer rapidement. Le curettage provoque artificiellement, dans un but thérapeutique, une mue de la muqueuse comparable à celle de la caduque; il substitue, comme on l'a dit, une nouvelle muqueuse régénérée dans un milieu antiseptique, à une membrane infectée par les germes et ayant subides modifications profondes dont stérilité après le la régression serait des plus longues et des plus pénibles. Après le curettage. curettage, pas plus qu'après l'accouchement ou l'avortement, la fécondité de la femme n'est donc compromise. Cela pouvait se prévoir a priori et les très nombreuses observations de Schroder, Martin, Duvclius, Bénicke, Heinricius3, etc., ont mis hors de doute ce fait important. Les observations de ce dernier auteur sont particulièrement démonstratives. Sur 52 malades sur lesquelles il a pu se procurer des renseignements ultérieurs, 16, soit 50 pour 100, sont devenues enceintes. La grossesse a débuté deux fois cinq semaines et une fois huit semaines après le curettage.

On doit s'attendre seulement à ce que souvent la première menstruation fasse défaut, parfois même la deuxième et la troisième. J'ai vu, dans un cas, l'aménorrhée durer quatre mois, ïchni ue Technique du curettage. — On doit de préférence choisir, pour faire

au curettage. l'opération, les premiers jours qui suivent les règles. Quoique l'opération soit peu douloureuse et que je l'aie parfois pratiquée sans anesthésie, je préfère généralement endormir les malades. L'antisepsie préliminaire du vagin et de la vulve aura été pratiquée, suivant les règles déjà établies (p. 4). La malade est placée dans la position dorso-sacrée, deux aides soutenant ses cuisses relevées; celui qui est à la gauche de l'opérateur abaisse la courte valve plate qui déprime la fourchette ; celui de droite maintient la pince fixatrice et la canule à irrigation continue. Les genoux de la femme étant serrés sous l'aisselle des aides, leur main gauche reste libre et peut, au besoin, tenir des écarteurs vaginaux (fig. 11). Le col est attiré près de la vulve avec une pince à griffes affrontées, non chevauchantes (fig. 154), qui est fixée dans la lèvre antérieure. L'opéra-

1 Schkôder. Loc. ci/., p. 152. — A. Martin. Loc. cit., p. 52. — Dùvelius. Loc. cit. — Bénicke. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1885, t. XI, p. 411. — Heinricius (de Helsingfors). Gynàk. og obstct. Med., \ol. VI, n° 5, p. 199.

TRAITEMENT DES METRITES.

teur pratique le cathétérisme utérin pour s'assurer, de nouveau, de la direction et de la profondeur de l'utérus. Il présente alors la curette à l'orifice du museau de tanche. Neuf fois sur dix au moins, la curette passe sans effort. Pour peu qu'il y ait résistance, elle est immédiatement vaincue à l'aide du dilatateur d'Ellinger ou du passage de deux ou trois bougies de Hegar. La curette est alors dirigée jusqu'au fond de l'utérus, et le grattage est fait en la promenant successivement sur la face antérieure, O >

sur la face postérieure, sur le fond, au niveau des angles et des bords latéraux. Après quelques coups de curette, assez forts pour faire crier le tissu utérin, on retire l'instrument et on le plonge rapidement, pour le nettoyer, clans un verre rempli d'eau phéniquée forte, tenu à droite de l'opérateur. On doit toujours repasser deux fois au même endroit, et faire de suite un second curettage de revision, en suivant de nouveau toute la surface interne de l'utérus. On procédera rapidement : un grattage complet demande à peine trois minutes. 'Aussitôt après, la sonde à double courant (fig. 8) de Bozeman-Fritsch est introduite, et le chirurgien, s'emparant de la canule à irrigation continue, qui n'a pas cessé de couler lentement sur le col, l'ajuste au pavillon de la sonde (muni d'un petit ajutage de caoutchouc) et lave largement la cavité utérine avec la solution phéniquée chaude à 1 pour 100 qui servait à l'irrigation continue. Il fait passer un quart de litre à un demi-litre jusqu'à ce que l'eau, d'abord très sanglante, ressorte à peine teintée; ce lavage est hémostatique, antiseptique, et sert, en outre, à entraîner les lambeaux de muqueuse et les caillots demeurés dans l'utérus.

La sonde est retirée, remplacée par la canule de la seringue de Braun (remplie d'une solution de perchlorure de fer à 35 degrés, ou de teinture d'iode), et poussée jusqu'au fond de l'organe. On injecte en retirant peu à peu la canule, de manière à finir l'injection dans la cavité du col, après l'avoir commencée au fond de l'utérus. Pendant ce temps, l'irrigation continue est faite à plein jet sur le col pour diluer et entraîner le liquide caustique qui s'en échappe et pourrait irriter le vagin et la vulve.

La sonde Bozeman-Fritsch est aussitôt réintroduite, et un grand lavage de la cavité utérine est fait de nouveau, comme un instant avant. Celui-ci chasse l'excès de caustique dont l'action sur l'utérus

Fig. ISi. — Pince griffes affrontées.

doit être rapide et le séjour dans la cavité très court ; il entraîne aussi les derniers caillots. Si Ton éprouve quelque difficulté à faire passer la sonde à double courant par le col que l'action du caustique vient de resserrer, on peut sans danger y pratiquer, par petits jets intermittents, une injection à l'aide de la longue et fine canule servant à l'irrigation continue ; il faut seulement avoir soin de ne pas distendre l'utérus et de ne pas oblitérer le col en enfonçant la canule trop loin.

L'opération est terminée ; la pince fixatrice est enlevée, l'utérus remis en place. Un tampon de gaze iodoformée est placé au fond du vagin et ne sera retiré que le troisième jour. On fera alors, matin et soir, un grand lavage du vagin au sublimé à 1/2000; si la métrite catarrhale était très invétérée et la muqueuse enlevée très végétante, s'il y avait des signes de légère salpingite concomitante, on commencerait à faire tous les deux jours une injection intra-utérine de teinture d'iode. On fera ainsi de quatre à huit injections pour un traitement complet1.

C'est de teinture cViode que je me sers pour la première injection caustique qui suit immédiatement le curettage, quand il s'agit de métrite catarrhale récente; dans les cas plus invétérés ou quand le suintement sanguin le réclame, j'emploie le perchlorure de fer.

On peut, en règle générale, supprimer, chez les femmes ayant eu des enfants (excepté dans les cas de déviation prononcée ou de sténose de l'orifice), un temps recommandé en France par la généralité des opérateurs, la dilatation préalable avec la laminaire. Elle est inutile pour l'introduction de l'instrument; elle est illusoire relativement à la facilité d'écoulement des sécrétions, car la dilatation artificielle ne persiste pas au delà de quelques heures ; quant aux débris de muqueuse et aux caillots, ils doivent avoir été d'emblée soigneusement expulsés par un lavage intra-utérin. Or, la suppression de ce temps préliminaire n'est nullement indifférente : la dilatation lente du col est souvent très douloureuse; la femme qui y a été soumise, la veille de l'opération, a généralement passé une nuit d'insomnie;

1 William M. Polk (Clinical gynsecology médical and surgical for sludenls and practilioners. Philadelpliia, 1895, p. 550) recommande de pratiquer le curettage de la façon suivante : après la dilatation du col, on introduit un petit, spéculum utérin et on fait une large irrigation de la cavité utérine avec une solution de sublimé à 1/1000. Le spéculum est ensuite retiré et on fait le curettage. Puis on réintroduit le spéculum utérin, on irrigue de nouveau la cavité utérine et on la bourre très soigneusement de gaze trempée dans le sublimé et dont, l'introduction est très facilitée par le spéculum utérin et des porte-mèches spéciaux. L'opération se termine par un tamponnement vaginal très lâche. Ce dernier est enlevé au bout de 48 heures et on pratique dès lors une injection vaginale matin et soir. Le 6° jour, on enlève le tamponnement intra-utérin s'il n'a pas déjà été expulsé. Il ne reste plus que quelques injections vaginales à faire. Enfin, l'auteur recommande d'opérer dans la période prémenslruelle, c'est-à-dire 6 ou 7 jours avant les ègles.

TRAITEMENT DES METRITES. 235

elle est dans un grand état d'irritation nerveuse auquel se joint parfois un peu de fièvre causée par la poussée aiguë que la dilatation imprime à la métrite. Après avoir toujours fait cette dilatation pour mes premiers curettages, je me suis décidé à l'abandonner, sauf indication spéciale, suivant en cela, du reste, les exemples autorisés de Martin, Fritsch1, etc. Ce dernier a môme vu la dilatation préalable causer des accidents graves dans un cas où une végétation polypeusc intra-cervicale avait été mortifiée par la pression.

La perforation de l'utérus, si redoutée des chirurgiens qui ne sont Accidents

r . y x ,, . > du curettage.

pas familiarisés avec cette petite opération, n'est nullement a Perforation craindre dans l'endométrite, si l'on opère avec une curette mousse d0 lutm,set toujours dirigée obliquement par rapport au tissu utérin, après reconnaissance exacte de la direction de la cavité où l'on manœuvre. Il faut toutefois se défier de la consistance de l'utérus, après des accouchements ou des avorlements récents; il est alors très mou, aminci, et peut être perforé avec une facilité extrême. On sera généralement averti de ce danger par les commémoratifs d'abord, puis par l'augmentation de la cavité utérine et la mollesse du col. Dans un cas de ce genre, je crois avoir moi-même perforé l'utérus, ce que je reconnus de suite, car je sentis la curette s'enfoncer subitement à une profondeur excessive, dans la direction de l'ombilic. Je m'abstins simplement de faire l'injection intra-utérine, et la malade guérit sans avoir présenté d'autre accident qu'un vomissement bilieux, le lendemain de l'opération. Doléris a cru pouvoir considérer dans des cas analogues, comme de fausses perforations, l'erreur provenant de ce que la paroi atone et flasque de l'utérus se laisse déprimer par la curette2. Je crois cette interprétation erronée. Les observations rapportées à ce propos prouvent bien plutôt, selon moi, l'innocuité de ce qu'on pourrait appeler la ponction antiseptique de l'utérus.

On a cité, parmi les accidents possibles du grattage utérin, l'hémor- Hémorrhagie. rhagie. Je ne l'ai jamais observée sur plusieurs centaines d'opérations : l'injection astringente qui termine la manoeuvre ne laisse plus subsister qu'un suintement insignifiant.

J'en dirai autant de la péritonite, même subaiguë et localisée, dont Péritonite, je n'ai pas vu un seul exemple; une exacte antisepsie en garantit complètement.

Le curettage de l'utérus est le véritable traitement rationnel, le procédé de choix, contre la métrite catarrhale. Dès que les moyens simples ont échoué (traitement général, injections vaginales et intrautérines, pansements locaux), il ne faut pas hésiter à y recourir. Tarder trop longtemps serait donner le temps aux lésions de la

1 Martin. Loc. cit., p. 214. — Fritsch. Die Krankh. der Frauen, 3e édit, 1881, p. 218.

2 Doléris. Loc. cit., p. 40.

Traitement des

polypes

inuqueux et de

l'hypertrophie

folliculaire.

ulcérations.

muqueuse de s'aecentuer; ce serait aussi exposer le parenchyme du corps et surtout du col à des altérations sclérotiques, à des dégénérescences folliculaires; enfin, on ne doit pas oublier la propagation possible des lésions aux trompes, si fréquente dans les métrites catarrhales invétérées.

Les polypes muqueux du col seront enlevés au moyen d'une pince

plate à arrêt à laquelle on fera subir une torsion pour rompre leur pédicule. S'ils sont très nombreux et sessiles, on les arrachera avec la curette tranchante de Sims ou de Simon; la surface saignante sera touchée au perchlorure de fer ou au thermo-cautère. Enfin, si le col est très altéré, et surtout s'il présente de l'hypertrophie folliculaire , on aura recours à l'opération de Schrôder (excision de la muqueuse), décrite ci-dessous.

Les ulcérations du col, qui ne sont ordinairement, comme on l'a vu à l'anatomie pathologique, que des néoplasies glandulaires plus ou moins hypertrophiques , n'existent guère, indépendamment d'une inflammation plus profonde de la muqueuse du corps, ainsi que Gosselinl'a indiqué depuis longtemps, réagissant ainsi contre la doctrine erronée qui dissociait ces divers éléments. Il en résulte que, pour guérir l'ulcération à ses débuts, il suffit généralement de traiter l'endométrite. On voit alors disparaître des ulcérations après un curettage, comme on voit cesser l'état saburral de la langue après un vomitif. Mais cela n'est vrai que pour les cas pris à leur début. Plus tard, la prolifération glandulaire est une lésion acquise, qui a besoin pour disparaître

Fig. 155. — Pince à pansement utérin, droite et coudée (pouvant servir à l'ablation des polypes muqueux).

TRAITEMENT DES METRITES. 237

d'être modifiée sur place par des topiques ou môme enlevée par le bistouri.

Pour guérir les ulcérations du col, on devra donc d'abord traiter l'endométrite concomitante et, en second lieu, faire des attouchements au nitrate d'argent ou à la teinture d'iode, pratiqués tous les deux jours. On emploie beaucoup en Amérique l'acide nitrique faible (non fumant), dont on imbibe un très petit tampon de coton, au bout d'un bâtonnet. On préférera ce caustique à l'acide chromique, qui a donné lieu à des intoxications; mais tous ces caustiques énergiques peuvent amener le rétrécissement du col et je m'en défie beaucoup. On a vanté aussi les bons effets du chlorure de zinc au dixième. Rheinstsedter1 conseille, dans les ulcérations profondes, d'accentuer l'action de ce caustique, en la faisant précéder de petites ponctions à la surface du col. Hofmeier2 a beaucoup préconisé l'acide acétique ou pyroligneux. Il enchâsse le col dans un spéculum cylindrique de Fergusson ; il y verse une certaine quantité d'acide pyroligneux et laisse le col immergé quelques minutes dans ce bain très légèrement caustique qui attaque presque exclusivement l'épithélium cylindrique de l'ulcération. Au bout de quelques séances, l'épithélium devient pavimenteux, stratifié, et l'ulcération guérit. Toutefois elle peut persister ou récidiver si les lésions pénètrent dans un canal cervical à orifice étroit. On a conseillé alors d'introduire des caustiques, à l'aide d'un petit tampon, dans l'intérieur du col. C'est un moyen que je crois dangereux, à cause de la sténose du col qui peut en résulter; aussi doit-on, en pareil cas, exclusivement employer des caustiques faibles, créosote, acide pyroligneux, azotate d'argent, teinture d'iode, et môme ne pas s'obstiner à s'en servir trop longtemps3.

Quand les autres moyens ont échoué, ou quand les malades, ne pouvant suivre un traitement qui exigerait des mois, demandent à être guéries rapidement, fût-ce au prix d'une opération, le traitement chirurgical rend les plus grands services. On fera alors l'opéra- deSchrôdcV tion de Schrôder ou excision de la muqueuse malade, en suivant la technique qui sera exposée plus loin. Cette opération, que je pra-

1 Rhei.nst.edter. Centr. /'. Gyn., 1888, p. 545.

- M. HoFMEiER. Zeitschr.f. Gyn., 1880, Bel. IV, p. 551.

! Il est dangereux de poursuivre par les caustiques la guéiïson d'une ulcération invétérée. On produit ainsi la sclérose du col et l'on amène la formation de kystes par l'oblitération des orifices glandulaires. Mais, quand l'ulcération est récente, la cautérisation cervicale, succédant au curettage de l'endométrite, estime excellente thérapeutique qui peut donner des succès rapides et durables. Cette distinction est importante. Elle n'a pas été faite par Doléris et Makgin (De la métrite cervicale, in Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 25 oct. 1889), qui condamnent en bloc toute tentalive « à'épidertnisation », même « pour hâter la guérison d'une lésion récente ou légère ». — Consulter encore à ce sujet : Doléris. Métrite du col; métrite du corps. Commun, faite à l'Àcad. de médecine (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1890, p. 541).

lu col

lique très souvent, donne d'excellents résultats; elle substitue une surface saine à une surface malade et permet en même temps d'enlever les portions sclérosées du col ou celles qui ont subi une dégénérescence kystique. Elle ne crée pas de cicatrice, et ne saurait, par suite, être un obstacle à l'accouchement, comme de nombreuses observations l'ont démontré. Je la fais toujours suivre, dans la même séance, du curettage de la cavité utérine. Elle me paraît spécialement indiquée dans les cas d'ulcération de longue durée, avec hypertrophie du col; dans ceux où il existe alors soit une étroitesse du museau de tanche, soit une déchirure profonde du col. L'opération de Schroder est très supérieure à celle d'Emmet; elle en remplit d'ailleurs toutes les indications et présente encore d'autres avantages.

Déchirures Ulcérations compliquées de déchirures, lacérations. — On connaît le

rôle capital qu'Einmet leur a fait jouer en pathologie utérine. Cet excès évident a, du moins, servi à montrer que cette lésion, jusquelà négligée, n'était cependant pas toujours négligeable. Est-ce l'inflammation préalable du col qui empêche la cicatrisation de la déchirure, comme le dit Schroder, ou la déchirure qui provoque le catarrhe et entretient les ulcérations, comme le soutient Emmet? J'inclinerais à penser que les deux opinions peuvent se concilier et, par leur réunion, former un de ces cercles vicieux si fréquents en pathologie générale. Quoi qu'il en soit, il est évident que l'avivement avec suture du col, ou opération d'Emmet (à laquelle Dudley, de Philadelphie, a donné le nom de trachélorrhaphie), ne peut être entreprise sur un col ulcéré qu'après la guérison de l'ulcération, sous peine d'enfermer le loup dans la bergerie. Emmet prescrit, en effet, un traitement préparatoire, qui souvent dure plusieurs mois. Il n'y a donc nul parallèle à établir, comme on l'a parfois fait à tort, entre l'opération de Schroder et l'opération d'Emmet. La première s'adresse surtout au catarrhe cervical; la seconde au tissu modulaire, dépendant de la déchirure. Le catarrhe ou l'ulcération ne sont pour Emmet que des phénomènes accessoires; l'élément pathogénique principal est, pour lui, le tissu scléreux, qui comprime vaisseaux, nerfs et glandes. Ce n'est donc pas à propos du traitement des déchirures ulcérées, dépendant de la métrite catarrhale, mais à propos des déchirures cicatrisées, observées dans la métrite chronique, que je décrirai la trachélorrhaphie.

Les déchirures du col coexistant avec une grande ulcération réclament, comme je l'ai dit pour ces dernières, l'opération de Schroder ou excision de la muqueuse, qui amène la prompte guérison de l'ulcération, en même temps qu'elle restaure l'orifice du museau de tanche mieux que ne le fait la trachélorrhaphie. Sa description pourrait