TRAITEMENT DES MET RITES

donc trouver sa place ici. Mais, comme elle s'applique aussi à la métrite douloureuse chronique, j'en renvoie l'exposé au traitement de cette dernière forme, à côté de l'opération d'Emmet.

Quand la déchirure ulcérée est peu étendue, on peut parfois en obtenir la cicatrisation par de simples cautérisations au thermocautère. Mais ce moyen, bon dans les cas simples, ne doit pas être employé s'il s'agit de grandes surfaces ulcérées et de déchirures profondes. Le tissu inodulaire qu'il produirait alors deviendrait luimême un élément pathologique. C'est ce que ne paraissent pas avoir compris certains gynécologistes qui usent et abusent du fer rouge.

Métrite hémorrhagique. — Le traitement peut se diviser Traitement ' de la en deux paragraphes : celui de l'hémorrhagie, qui est un palliatif hémorrhagique. et qui peut s'imposer d'emblée, impérieusement; celui de l'affection elle-même, qui doit être curatif.

Traitement palliatif, ou de l'hémorrhagie. — La malade sera main- Traitement pai-

■ ■ . i t • ■ ■ liatif.

tenue au repos horizontal. Les injections vaginales prolongées d'eau très chaude doivent d'abord être essayées ; elles sont très préférables aux injections d'eau froide, qu'on employait autrefois. L'ergot de seigle est ici rarement utile. Gallard1 a vanté l'action de la digitale, qui agirait, suivant lui, à la fois sur le symptôme et sur l'état inflammatoire. Il conseille de prescrire 50 à 50 milligrammes de feuilles, infusées dans 125 grammes d'eau pour une potion qui sera prise par cuillerées à bouche dans la journée.

Un remède actuellement très employé2 est l'extrait fluide d'hydrastis canadensis, à la dose de 20 gouttes, trois fois par jour. Je l'ai expérimenté avec des résultats encourageants. Ce médicament serait aussi un excellent stomachique. Nous y reviendrons au sujet des corps fibreux.

11 suffit parfois de dilater le col utérin en y introduisant une tige de laminaire pour voir cesser l'hémorrhagie durant plusieurs jours, sans doute par suite d'une contraction du corps utérin ou d'une action vaso-motrice réflexe. Mais on n'obtient ainsi qu'un court répit.

J'en dirai autant des injections intra-utérines do perchlorure de fer, qui ne sauraient donner lieu qu'à une amélioration temporaire, quoiqu'on ait publié des guérisons, après leur emploi; les malades

1 T- Gallard. Leçons clin, sur les mal. des femmes, 2e édit., 1879, p. 528.

- ,1. Jermans. Ueber Hydrastis Canadensis. Dissert, inaug., Berlin, 1886. — A. Cabaxès. De l'emploi des préparations d'hydrastis Canadensis (Thèse de Paris, 18891. — E. Falk [Hydrastinin bei Gebârmutterblulungen, Centr. f. Gyn., 1891, n° 8, p. 157] recommande Vhydraslinine, qui serait préférable; on peut l'utiliser en injections sous-cutanées qui sont moins douloureuses que les injections d'ergotine. Cet auteur relate 28 cas où il obtint des résultats satisfaisants. Dose; solution à 10 pour 100, injections d'une demi à une seringue entière de Pravaz (c'est-à-dire de 5 à 10 centigrammes d'hydrastinine).

Traitement cnratif.

Castration.

Hystérectoniie

vaginale.

n'ont pas été suivies assez longtemps après pour que ces observations soient probantes.

En cas d'hémorrhagie inquiétante, on peut être amené à pratiquer le tamponnement vaginal. J'ai eu recours, dernièrement, avec succès, à un nouveau mode de tamponnement hémostatique, que je crois être le premier à avoir méthodiquement employé ; je me sers de tissu de soie stérilisé, soit en bandelettes libres, soit en bandelettes tassées dans un sac de soie. Ce tissu m'a paru avoir de remarquables propriétés hémostatiques, comparables à celles de l'amadou.

Je signalerai un moyen palliatif qui a donné de bons résultats à Fritsch1 et que j'ai vu employer par Martin. Je veux parler de la ligature des artères utérines. Elle peut être pratiquée en masse sans incision du vagin, à travers les culs-de-sac. Fritsch recommande, pour plus de sûreté, d'inciser ceux-ci de chaque côté du col, dans une étendue de trois centimètres : on rencontre d'abord deux rameaux vaginaux, qu'on lie, puis plus profondément on coupe le tronc même de l'artère utérine dont on lie, à ciel ouvert, les bouts sectionnés. Je ne serais pas éloigné de procéder de la sorte, en cas urgent.

Le meilleur hémostatique dans la métrite hémorrhagique et en même temps le traitement curatif, c'est le curettage. Il sera pratiqué le plus tôt possible, suivant les règles que j'ai indiquées, et suivi d'une injection de perchlorure de 1er (à 50 degrés). On peut opérer en pleine hémorrhagïe; j'ai très souvent vu celle-ci s'arrêter instantanément après le curettage, ce que j'attribue non seulement à la destruction de la surface saignante, mais aussi à la contraction que le grattage provoque dans la paroi musculaire et dans les vaisseaux. Une seule injection intra-utérine est généralement suffisante. La guérison est très rapidement obtenue.

Il est de ces cas rares, qualifiés du nom de métrite hémorrhagique, où tous les moyens échouent, et où la métrorrhagie persiste et menace les jours de la femme. C'est à ces cas-là qu'on n'a pas craint d'appliquer, comme iilthna ratio, la castration (pour amener une ménopause artificielle), et même l'hystérectomie vaginale2, destinée à tarir la source même de l'écoulement. 11 n'est pas démontré que les cas ainsi traités avec succès n'aient pas été relatifs à une hémorrhagïe provoquée par une altération méconnue des annexes, avec pseudo-métrite symptomatique. Quoi qu'il en soit, on ne saurait proscrire cette suprême ressource dans les occasions où tout autre

1 Fritsch. Deutsche Chir., Lief. 56, p. 345.

s L. Landau. Discussion à la Société gyn., de Berlin, 24 juin 1887 [Centv.f. Gyn., 1887, n° 51, p. 498). — A. Martin [Traité clinique des mal. des femmes, trad. franc., 1889, p. 036) dut, dans un cas, successivement pratiquer la castration, puis l'hystérectomie pour des hémorrliagies incoercibles, causées par une endométrite glandulaire. J'ai dû, dans un cas analogue, tenir la même conduite.

TRAITEMENT DES METRITES.

2kl

moyen est demeuré impuissant et où il y a véritablement une indication vitale.

Métrite douloureuse chronique. — Les saignées locales par scarification du col ont une application fréquente dans la métrite douloureuse chronique ; ici ce n'est pas seulement l'effet antiphlogistique immédiat qu'on recherche, mais l'évacuation des petits kystes superficiels et profonds qui criblent parfois le col utérin, et, après avoir été un des effets de l'inflammation, entretiennent à leur tour l'état congestif. Quant aux cautérisations avec le fer rouge ou le thermo-cautère, et en particulier quant à l'ignipuncture, si préconisée par quelques auteurs et dont je suspecte les services, je les crois très inférieures aux ponctions et scarifications avec le bistouri : les cicatrices qui succèdent à leur emploi ajoutent, en effet, à la sclérose du col et favorisent la dégénérescence kystique, le rétrécissement du canal cervical, et la compression des filets nerveux, origine de réflexes morbides.

On se trouvera bien des pansements antiphlogistiques résolutifs et antiseptiques, consistant dans l'application sur le col d'un badigeonnage de teinture d'iode, suivi de l'application du tampon glycérine très légèrement iodoformé. Certains chirurgiens emploient la glycérine, contenant 5 pour 100 d'iodure de potassium ; je n'y vois aucun avantage réel.

Il ne faut pas confondre l'application d'un simple tampon glycérine agissant par le médicament qui l'imprègne avec le tamponnement complet du vagin, ou sa columnisation, comme disent les Américains (p. 91). Je rappelle que celui-ci a été recommandé d'abord par Bozeman, puis prôné par Taliaferro1, qui en a généralisé l'emploi : c'est pour beaucoup de gynécologistes américains un moyen souverain contre la métrite chronique et les exsudats périmétritiques. La colonne de coton (ordinaire) qui remplit le vagin serait aux viscères ce que le bandage élastique est aux parties molles (Engelmann) 2. Elle donne un soutien à l'utérus et aux ovaires, empêche la traction sur les ligaments et provoque la résorption des produits plastiques.

Pallen, jugeant le coton insuffisant, n'hésite pas à remplir le vagin d'argile. Reeves Jackson repousse le coton, qui se tasse, et emploie la laine dégraissée, plus élastique. Tout en faisant la part des exagérations, on aurait tort de ne pas tenir grand compte du rôle mécanique des tampons. Je me suis souvent très bien trouvé, même sans qu'il y eût à corriger une déviation utérine, de placer avec soin

Traitement de la métrite

douloureuse chronique.

Scarifications.

Ignipuncture.

Pansements.

Tamponnement antiphlogistique.

1 V. H. Taliaferro (d'Atlanta). On the application of pressure in disease of the utérus, 1878.

2 G. J. Engelmann. Dry treatment in gynecology [Amer. Journ. of Obst., 1887, vol. XX, p. 561 et 685). Voir la discussion à la Gyn. Soc. of Chicago. — Ibid., p. 649 et suiv.

pozzi. — 3e édition. 16

une série de petites masses de coton glycérine autour du col, dans les culs-de-sac, en les tassant légèrement, de manière à former un bourrelet analogue à un pessaire en gimblette. La meilleure position à donner à la malade pour ce pansement est la genu-pectorale, qui permet l'ascension des viscères et assure mieux leur soutien ultérieur. On peut laisser les tampons de 4 à 5 jours, si l'on a eu soin d'ajouter à la glycérine un peu d'iodoforme. Martin1 se défie beaucoup trop de l'iodoforme employé dans le vagin; il peut, il est vrai, donner lieu à des accidents, si l'on en continue trop longtemps l'usage. On devrait en cesser l'emploi aux moindres symptômes d'absorption : malaises généraux, douleurs de tête, dégoût des aliments, altération de l'urine. Mais on n'observera jamais ces fâcheux effets, si l'on évite la constipation, qui m'a paru ton! spécialement prédisposer à l'absorption de ce médicament. injections Les injections chaudes seront souvent d'un grand secours, et cela

chaudes. (jans c|eux circonstances : dans les cas où la métrite chronique est compliquée d'inflammation périmétritiquc plus ou moins accentuée, et lorsque les malades, très sensibles, se plaignent de vives douleurs, comme dans les cas que Lisfranc appelait hystéralgie, métrite chronique sans hypertrophie, et que Roulh a qualifiées du nom expressif d'utérus irritable. J'ai obtenu des résultats excellents en pareille circonstance, et je ne saurais trop recommander cette application spéciale des irrigations chaudes2.

Certains praticiens ont obtenu une grande amélioration des douleurs Électricité. par l'électricité3, en introduisant dans l'utérus l'excitateur bipolaire. Massage utérin. . Le massage a été préconisé dans la métrite chronique, comme dans les prolapsus, les déplacements, les inflammations chroniques périmé tritiques, etc. 11 faut distinguer le massage général, sorte de gymnastique passive, qui favorise la nutrition, et qui, pratiqué avec méthode, ne saurait être qu'utile, et le massage local ayant pour but de décongestionner l'organe malade et de le faire diminuer de volume par la manipulation. Ce massage local se pratique à l'aide de deux ou trois doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum soutenant la face postérieure de l'utérus, tandis que l'autre main, appuyée sur le pubis, exerce des pressions douces et progressives, de manière à opérer une sorte de pétrissage. Malgré la vogue dont ce moyen jouit en Suède \ malgré les bons effets publiés par Reeves

1 A. Martin. Palh. und Chir. der Frauenk., 1887, p. 245.

2 De Tornery. De l'emploi de Veau chaude en gynécologie [Annal, médico-chiv., juilletaoût, 1888).

3 Apo'sxoli. Sur un nouveau traitement de la métrite chronique, etc.. Taris, 1887. — Albert Weil. Le courant continu en gynécologie. Thèse de Taris, 1895.

4 Brandt. Nouvelle méthode gymnastique et magnétique pour le traitement des maladies des oraanes du bassin et principalement utérines, Stockholm, 1868.

et résection du col.

TRAITEMENT DES METRITES. 243

Jackson, Range, Prochownik1, etc., j'ai pour ma part hésité jusqu'ici à me servir de cette arme à double tranchant qui peut si facilement réveiller des accidents aigus, au niveau de l'utérus ou dans son voisinage, comme je l'ai encore constaté récemment2. Je ne saurais cependant proscrire un procédé thérapeutique qui est vanté par des gynécologistes sérieux et que je n'ai pas expérimenté. Je me borne à formuler des réserves.

Reste un grand nombre de métrites douloureuses chroniques pour lesquelles tous les moyens sont restés impuissants, le col demeure gros, turgescent, dur et mamelonné malgré les scarifications, les applications topiques et les cures thermales ; le corps est augmenté de volume, lourd et douloureux au ballottement; les malades sont des infirmes que la moindre marche abat, auxquelles tout exercice est pénible. C'est à ces cas-là que la chirurgie peut rendre les plus grands services par une petite opération qui agit sur le col et réagit sur le corps, je veux dire l'amputation du museau de tanche.

L'amputation du col dans les métrites aune histoire déjà longue; Amputation Lisfranc en a usé et abusé". Depuis lors, une réaction légitime s'était faite contre cet excès, et l'opération était complètement tombée en discrédit. On peut dire que c'est à Ch. Braun, de Vienne4, que revient le mérite de l'avoir relevée et assise sur une base véritablement scientifique. L'œuvre capitale de Braun a été de signaler la modification du corps, son involution, provoquée par le contre-coup de l'opération cervicale. A la suite d'amputations du museau de tanche hypertrophié, Braun observa une énorme diminution de volume du orps de l'utérus. L'autopsie d'une de ses anciennes opérées lui parut démontrer que cette régression était due à la métamorphose graisseuse du tissu conjonctif hypertrophié, opinion d'ailleurs très contestable; il est fort possible qu'elle soit due moins à la décongestion produite par la perte de sang qui résulte de l'opération et au repos consécutif au lit, qu'à une véritable action réllcxe vaso-motrice et trophique, amenée par le traumatisme cervical. Quelle qu'en soit la véritable explication, le fait même de la diminution de volume de l'utérus, après toutes les opérations sur le col, est indéniable, et j'ai eu l'occasion de l'observer très souvent, à la suite des opé-

1 Pieeves Jackson. Utérine massage, etc. [Traits, of Ihe Amer. gyn. Soc., 1880, \ol. V, p. 80. — Otto Runge. Beitrâge zur Massage des UnterleiOs, etc. (Berl. klin. Woch., 1882,n0 25, p. 5S4.) — Prochownik. Ueber Massage in der Gynâkol. [Berichl der deutsclien Nalurforscher in Magdeburg, 4884, p. 229.)

2 S. Pozzi. [Bull, et Me' m. de la Soc. de chirurgie, 1805, p. 52.) 5 Rociiard. Histoire de la chirurgie française au XIX" siècle, p. 262. 4 C Braux. Zeilschrift der h. h. Gescllschafl der Aerzte in Wien [Wien. med. Jahrb.,

1864). — Les mêmes idées sont reproduites, sans notables changements, dans le traité du même auteur : Lchrbuch der gesammlen Gynâkologie, Vienne, 1881.

rations de Simon, de Schrôder ou d'Emmet. Le travail de Braun n'avait eu que peu de retentissement, et c'est en réalité Aug. Martin1 qui a montré le grand parti qu'on pouvait en tirer en thérapeutique, et qui a adopté une technique bien supérieure à celle de son prédécesseur, qui employait 1 ecraseur et le galvano-cautère.

On peut dire que l'amputation est indiquée, comme ultima ratio, dans les cas de métrite chronique avec augmentation de volume du corps. En outre, dans les cas de sclérose marquée du col, elle rend à l'orifice externe un calibre et une souplesse qui font cesser la dysménorrhée, causée parfois par la rigidité et l'étroitesse de ce segment de l'organe.

Une contre-indication formelle à l'opération serait une inflammation périmétritique aiguë; mais je ne considère pas comme une contre-indication absolue l'existence d'une ancienne périmétrite éteinte, ayant laissé des reliquats, des dépôts plastiques, des brides autour de l'utérus. 11 faut pourtant craindre de voir le foyer ancien se rallumer à la suite d'une opération même parfaitement antiseptique, pratiquée sur l'utérus, qu'il s'agisse d'une amputation du col, d'un curettage ou d'un simple abaissement. On devra donc, sinon toujours s'abstenir d'intervention sanglante en pareils cas, au moins toujours être sur ses gardes et surtout bien s'assurer, avant de s'attaquer au col, que ce n'est pas plutôt dans les annexes ou les adhérences qu'on doit aller rechercher la source des accidents.

La technique opératoire de l'amputation du col de l'utérus a été 1res perfectionnée et très simplifiée en même temps par l'emploi de l'instrument tranchant. Les craintes d'hémorrhagie étaient légitimes à une époque où l'on opérait laborieusement, au fond du vagin. Aussi, n'osait-on amputer le col qu'avec des moyens d'exérèse hémostatiques : ligature extemporanée, ecraseur linéaire, galvano ou thermo-cautère. La compression préalable du col avec un anneau de caoutchouc, que préconisent encore quelques gynécologïstes. atteste la même prudence exagérée. Quand on opère rapidement, la perte de sang est insignifiante et la suture l'arrête vite et complètement ; il faut seulement avoir soin de serrer énergiquement les nœuds, et d'en superposer trois, quand on emploie le catgut.

Je ne m'attarderai pas à décrire des procédés que je réprouve. Toute section par écrasement ou par instrument incandescent a, du reste, cet inconvénient majeur de donner fatalement lieu à une cicatrice inodulaire, à rétraction concentrique, aboutissant à la sténose. Les amputations circulaires sans lambeaux, en rave, soit avec le bistouri, soit avec une sorte de guillotine analogue à l'amygdalotome,

1 Aug. Martin. Verhandl. d. Naturfvrscliersch. in Cassel, 1878 (Cenlr. f. Gyn., 1878, p. 466).

TRAITEMENT DES MÉTRITES.

exposent au môme inconvénient, bien qu'à un moindre degré, mais sont dangereuses, vu la difficulté de l'hémostase.

Pour l'amputation du col de l'utérus, les seuls procédés recommandantes sont ceux qui permettent, par l'affrontement exact et la soudure parfaite des muqueuses sectionnées, la reconstitution d'un orifice utérin non susceptible de se rétrécir. Deux procédés de ce genre peuvent être employés, selon les indications spéciales : 1° l'amputation à deux lambeaux (pour chaque lèvre) ; 2° l'amputation à un lambeau (qu'on peut graduer à volonté, de manière à ne faire au besoin qu'une simple excision de la muqueuse interne).

1° Amputation du col à deux lambeaux (excision conique à lambeaux coniques). — Ce procédé, indiqué d'abord par Simon, porte généralement le nom de Marckwald. qui

Fig. 156. — Amputation du col à deux lambeaux (Simon).

A. Vue, sur une coupe, du tracé des lambeaux (un fil passé à gauche montre le mode de réunion). — B. Col amputé et suturé, vu de face.

l'a le premier méthodiquement décrit1. On doit y avoir recours quand la muqueuse interne du col n'est pas malade et n'a pas besoin d'être excisée.

Voici l'indication sommaire de la technique : anesthésie. Malade dans la position de la taille : vagin irrigué; fourchette abaissée à l'aide d'une courte valve. Irrigation continue, faite à faible jet par un aide, soit au moyen du spéculum à irrigation de Fritsch, soit avec une longue canule tenue par l'aide, à pleines mains, avec la pince fixatrice. Incision des commissures du col jusqu'au cul-de-sac avec un gros bistouri convexe ou de forts ciseaux. Incision de la lèvre antérieure, allant de la muqueuse interne vers la profondeur

Amputation

du col à deux

lambeaux.

1 Max Marckwald. Arch. f. Gyn., 1875, Bel. VI1T, p. 48.

Amputation

du col un lambeau (Schrôder).

en obliquant de bas en haut. Deuxième incision partant de la muqueuse externe et allant rejoindre la précédente, de manière à intercepter un segment conique de la lèvre antérieure, à base inférieure, à sommet supérieur. Suture des deux lambeaux ainsi obtenus avec une forte aiguille munie de crins de Florence ; avoir soin de faire cheminer l'aiguille sous toute la surface cruentée; cinq ou six points sont généralement nécessaires1.

Même manœuvre sur la lèvre inférieure, après avoir retiré la pince fixatrice et en se servant des fils, ayant suturé la lèvre précédente pour maintenir le col abaissé; suture de chaque commissure par un ou deux points ; section des fils, irrigation vaginale, mise en place de l'utérus, tampon iodoformé (fig. 156, A, B).

Au bout de trois jours on doit retirer le tampon et faire, matin et soir, une irrigation antiseptique (sublimé à 1/2000). Il est nécessaire de laisser la malade au lit, durant au moins quinze jours; on enlève alors les fils et la guérison complète se fait rapidement.

Ce procédé est d'une exécution plus facile que celui delïegar, qui en diffère surtout par l'absence du premier temps, l'incision des commissures; quant à l'opération de Sims, où la muqueuse vaginale seule était cousue au-dessus de la plaie, elle constituait un progrès au moment de son apparition, mais ce progrès a lui-même été dépassé2.

2° Amputation du col à un lambeau ou excision de la muqueuse (opération de Schrôder). — Elle s'applique surtout au traitement d'une forme spéciale de métrile, la forme catarrhale, avec ulcération rebelle et dégénérescence folliculaire plus ou moins profonde du col. Toutefois on pourra l'appliquer dans des cas de métrite chronique, lorsqu'elle parait plus commode, par suite de configuration ou de la consistance du col. Je la décrirai ici pour ne pas scinder l'exposé des procédés opératoires.

Ce procédé, qui appartient à Schrôder3, s'est très rapidement vulgarisé à l'étranger, et plus tard en France, où j'ai été l'un des premiers à l'employer4.

1 Je me suis pendant longtemps servi de catg-ut; cela est en effet bien plus commode, puisqu'on n'a pas à s'inquiéter de le retirer. Mais l'affrontement est bien moins parfait qu'avec un fil qui ne risque pas de se résorber prématurément.

2 Quand l'endomëtrite cervicale se complique de sténose du col, je combine volontiers à l'amputation du col à deux lambeaux, Yévidement comrhissural du col. dont j'exposerai la technique au chapitre de la Sténose du col.

5 C. Schrôder. Charité- Annalen, 1878, t.Y,p. 343. — Zeitschr. f. Gcb. und Gyri., 1878, Bd. III, p. 419.

4 Rojecki. Thèse de Paris, 1887, n° 205. — Chanteloube. Thèse de Paris, 1888, n°71.— Paul Petit. De l'amputation sus-vaginale du col, suivant le procédé de Schrôder. (Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., 1891, p. 97.)

Doléuis, clans l'espoir de ménager le col, attaque toute la muqueuse intra-cervicale avec un instrument appelé herse. Celle-ci pénètre profondément dans les tissus, entame la muqueuse et dilacère les culs-de-sac glandulaires. L'index et le médius de la main

TRAITEMENT DES METRITES.

1kl

Son exécution est un peu pius difficile que celle du précédent. Le col est rendu accessible de la même manière que ci-dessus, et l'incision bilatérale est faite pareillement. A partir de ce moment, voici la modification opératoire : incision transversale de la muqueuse interne de la lèvre antérieure et incision demi-circulaire de la muqueuse externe cernant une lamelle de tissu du col qui est disséquée, en dédolant jusqu'au niveau de l'incision transversale interne où la lame

Fig. 157. — Amputation du col à un lambeau ou excision de la muqueuse (opération de Sclirôder).

A. Suture de la lèvre antérieure, placement des fils (1 et 2 représentent les fils des commissures).— B. Tracé des incisions sur une coupe; cl. e. incision transversale; en e aboutit une incision f e qui cerne l'ulcération et la détache à sa base. — b c Trajet d'une des sutures. — fl Œufs de Nabotb. — x Point d'où partirait l'incision externe dans le cas d'amputation à deux lambeaux. — C. Disposition du lambeau après la suture.

se trouve complètement détachée; on donne à celle-ci une épaisseur variable, selon l'hypertrophie ou l'altération des tissus; renversement en dedans, enlropion, du lambeau extérieur ainsi obtenu; suture de ce lambeau à la muqueuse interne par cinq ou six points au crin de Florence; l'aiguille courbe doit cheminer au-dessous de toute la surface cruentée; deux ou trois points plus superficiels complémentaires sont ordinairement nécessaires. Même dissection et même suture sur la lèvre postérieure : on peut, pendant ce temps, se servir, pour maintenir le col, du faisceau des fils précédemment passés dans l'autre lèvre; suture des commissures, etc., comme cidessus (fig. 157).

Parfois on trouvera avantage, selon la conformation du col, à

gauche sont placés d'abord dans le cul-de-sac droit, sur la partie latérale droite du col. Ces deux doigts empêchent, le col de fuir sous l'action de la herse, quand l'instrument, introduit jusqu'à l'orifice interne, va labourer de haut en bas la portion droite de la muqueuse intra-cervicale. Voir Pichevdî. Gaz. des hop., avril 1890, n° 46, p. 427. — Je crois ce procédé infidèle et très inférieur à l'amputation de Schrôder.

appliquer le procédé à deux lambeaux à l'une des lèvres et le procédé à un lambeau à l'autre.

Bouilly1, clans les cas d'endométrite cervicale glandulaire invétérée, préconise une opération qui lui a donné 39 succès sur 40 cas. 11 dilate le col et la cavité du corps avec la laminaire; puis, après avoir fait un curettage du corps, avec un bistouri long et étroit, il enlève sur chaque lèvre du col une gouttière de muqueuse ayant 2, 5 ou 4 millimètres d'épaisseur suivant les cas. Afin d'empêcher le rétrécissement, ces gouttières ne se rejoignent pas latéralement, on laisse de chaque côté un peu de muqueuse normale ; comme résultat, on obtient un orifice largement ouvert et un canal dilaté. On bourre ce canal avec de la gaze iodoformée imbibée de glycérine créosotée au tiers.

Les cas d'endométrite cervicale auxquels Bouilly applique cette opération, me paraissent être le plus souvent la conséquence d'un véritable engouement muqueux du col provoqué par le rétrécissement. Aussi je préfère les traiter par un large débridement bilatéral du col qui donne un accès facile sur la muqueuse et permet de la traiter commodément par les moyens ordinaires.

Il est bon généralement de faire précéder ou suivre l'amputation du col d'un curettage du corps utérin dont la muqueuse est toujours plus ou moins altérée. Je fais, pour ma part, ce curettage en dernier lieu pour ne pas être gêné par le suintement sanguin et pour ! ne pas opérer sur un col racorni par l'injection du perchlorure. Opération j La trachélorrhaphie ou opération d'Emmet"2 doit, comme je l'ai dit, rtrachéiorrha-/ céder le Pas a l'excision de la muqueuse ou amputation du col, selon Pnie)- / le procédé de Schrôder, toutes les fois qu'avec la lacération unilatérale il existe du catarrhe cervical. L'opération d'Emmet devrait donc, à mon avis, être exclusivement réservée aux métrites__chroniques, sans ulcération du col. On peut alors espérer, en enlevant le tissu cicatriciel et en restituant au col sa forme normale, faire disparaître une cause de douleur et d'irritation. De plus, il n'est pas douteux que le trauma du col a généralement une heureuse influence sur le corps utérin, dans le cas d'avivement comme dans le cas d'amputation. Cette dernière conséquence est même peut-être la plus importante dans l'interprétation des succès obtenus3. .

La malade endormie, les aides sont disposés comme pour l'ampu-

1 G. Bouilly. De l'endomélrile cervicale glandulaire et de son traitement chirurgical. {Bull, et Me'm. de la Soc. de Chir., 1893, t. XIX, p. 112.)

2 Pour l'historique de cette opération consulter: Hoïïzel. Note sur l'opération d'Emmet. (Annal, de gyn., oct.-nov. 1888, vol. XXX, p. 241, 551.)

3 Cette action en retour sur le tissu utérin peut être assez prononcée pour amener parfois une subinvolution.

TRAITEMENT DES METRITES.

lation du col. Celui-ci est abaissé avec des pinces (les Américains préfèrent deux fils, passés à travers les lèvres). Une pince saisit le col au niveau de la lèvre antérieure, près de la déchirure, l'autre au niveau de la lèvre postérieure dans le point symétrique; on dissèque alors d'une seule pièce tout le rebord de la déchirure, en ayant soin de bien pénétrer au fond de l'angle et d'enlever tout le tissu cicatriciel (Emmet). On égalise la plaie, si c'est nécessaire, avec des ciseaux courbes à avivement. On passe alors un premier fil avec une aiguille forte et très courbe, près de l'angle de la plaie ; le fil transperce toute l'épaisseur des lèvres à 2 millimètres de la surface externe du col et à 1 millimètre de l'interne; il vaut mieux immédiatement nouer chaque suture à mesure qu'on la place, de façon à assurer une exacte coaptation. Cinq ou six sutures sont ainsi passées successivement. Je me sers de crin de Florence pour les sutures ; j'ai longtemps employé le catgut, mais je l'ai abandonné, car son ramollissement et sa dissolution parfois prématurée donnent lieu à des mé- Fig,. 158. — Opération d'Emmet (trachélorrhaphie).

comptes (fig. 158).

Dans ces derniers temps, il s'est produit, sous l'impulsion de Lawson Tait, chez les gynécologistes, une réaction contre les avivements avec perte de substance dans toutes les opérations plastiques. On a appliqué à la trachélorrhaphie le principe du dédoublement. Sàn'ger et Fritsch1 conseillent de procéder ainsi : excision de l'angle supérieur, puis dédoublement d'une partie de la lèvre de la déchirure par une incision de haut en bas; suture à la surface externe seule. Je considère cette manière d'agir comme défectueuse, en ce qu'elle respecte les tissus scléreux qu'il s'agit précisément d'exciser avec le plus grand soin.

Un tampon iodoformé laissé en place trois jours suffit comme pansement. Après ce délai, on prescrira des irrigations antiseptiques vaginales matin et soir et le repos au lit durant quinze jours.

Quand la déchirure est bilatérale, il est presque impossible, en pratiquant la trachélorrhaphie des deux côtés, de ne pas rétrécir le

1 Sanger. Cenlr f. Gyn., 1888, p. 769. — Fritsch. Ibicl., p. 804

canal cervical. Je préfère alors faire l'opération de Schroder, qui est, dans ces conditions, beaucoup plus expéditive et permet d'enlever plus largement les tissus sclérosés.

Après toute intervention de ce genre, il est bon d'explorer la cavité utérine avec la curette, et, si la muqueuse est molle et friable, de faire un curettage complémentaire qui ne complique en rien l'opération principale.

Il est peu d'opérations qui aient eu des partisans et des détracteurs aussi passionnés que la trachélorrhaphie. Tandis que certains auteurs l'accusaient de produire la stérilité et de compliquer le travail1, d'autres la prônaient comme remède contre la stérilité2 et d'autres enfin n'hésitaient pas à pratiquer l'opération même chez des femmes enceintes, démontrant, au moins, par cette témérité, son innocuité parfaite3.

Il me parait incontestable que la trachélorrhaphie, bien faite, ne peut avoir aucun mauvais résultat alors même qu'elle n'aurait pas d'avantages; il est très probable, en effet, qu'on l'a souvent inutilement pratiquée.

Les diverses opérations plastiques sur le col utérin (amputation, résection, suture de déchirures) ne sauraient compromettre sa dilatabilité, car elles donnent lieu à des cicatrisations primitives, sans production de tissu inodulaire inextensible. De très nombreuses observations viennent à l'appui de cette considération théorique et prouvent qu'on n'a à craindre ni stérilité ni dystocie4. castration. La castration peut-elle être légitimement pratiquée pour une

métrite chronique? Je n'hésite pas à répondre par la négative. Toutefois il y a peut-être une querelle de mots entre ceux qui repoussent et ceux qui acceptent ce moyen radical; il suffit d'analyser soigneusement certains cas publiés B pour voir que la castration a dû ses plus inconteslables succès à ce qu'on l'a pratiquée, bien moins contre la lésion utérine, que contre des altérations très caractérisées des annexes (péri-oophorite, péri-salpingite), ayant succédé à des métrites invétérées ou mal traitées. Dans ces conditions, la métrite passe au second plan et le traitement institué ne vise en somme que la complication devenue l'élément morbide prépondérant. Mais, sur

1 P. J. Mlrphy. Amer.Journ. of ObsL, janv. 1883, t. XVI, p. 28, et juin 1884, t. XVII, p. G23.

2 B. F. Curtis. New-York med. Journ., 1886, t. XLIV, p. 693.

3 Doléris. Déchirure bilatérale du col chez une femme enceinte. Opération d'Emmet sans trouble de la grossesse [Congrès méd. de Washington, sept. 1887, anal, in Répert. aniv. de gyn. et d'obst., 1888, p. 157). ^Cct auteur dit avoir obtenu plusieurs succès dans des circonstances semblables.

4 A. Ducasse. De la conception, de la grossesse et de V accouchement ap>rès la trachélorrhaphie et l'amputation du col de l'utérus. Thèse de Paris, 1889.

'•> II. Frï&tch. Deutsche Chir., I.ief. , 56, p. 343.

vaginale.

TRAITEMENT DES MÉTRITES. 251

la seule indication des exacerbations douloureuses, survenant à chaque menstruation, pratiquer d'emblée l'ablation des ovaires el des trompes, afin d'établir une ménopause artificielle1, c'est assurément donner à la castration une extension exagérée. Dans nombre de cas de ce genre on ne parait pas avoir épuisé tous les moyens de traitement conservateurs, avant d'en venir à un procédé thérapeutique qui n'est légitime que lorsqu'il est indispensable.

Péan2 a fait plusieurs fois l'hystérectomie vaginale, qu'il qualifie Hystérectomie alors de castration utérine, pour des métrites douloureuses quand elles s'accompagnaient, dit-il, de « ces états morbides décrits sous le nom de névralgies utéro-ovariennes, qui ont résisté à tous les moyens médicaux ». Il a constaté, en effet, que la castration ovarienne seule, faite dans ces conditions, n'arrêtait pas toujours les douleurs, « comme si l'utérus eût été un centre d'où partaient des actions réflexes, indépendantes de celles qui prenaient naissance dans les annexes ». Chez les malades auxquelles il a, par contre, enlevé l'utérus et laissé les annexes, les résultats ont paru préférables. On le voit, Péan ne tend à rien moins qu'à substituer l'hystérectomie vaginale à l'opération de Battey, dans les cas d'inflammation chronique et douloureuse de l'appareil uléro-ovarien. Il reconnaît, du reste, qu'après l'ablation de l'utérus on peut être obligé d'ouvrir le ventre pour enlever les annexes altérées et difficiles à atteindre par la voie vaginale.

II ne me parait pas prouvé que l'opération complémentaire n'eût pas dû précéder, en pareils cas, l'opération principale, et ne l'eût pas souvent rendue inutile.

L'hystérectomie vaginale a été maintes fois pratiquée par d'autres chirurgiens contre des métrites rebelles hémorrhagiques ou douloureuses. Il y a eu là certainement des abus opératoires. Cependant une pareille conduite n'est pas toujours injustifiée. Les recherches les plus récentes ont démontré que toute métrite glandulaire hypertrophique qui résiste, pendant plusieurs mois, à une série de curettages, montre par cela même une tendance à se transformer en épithélioma. Ce sont de pareils faits qui ont été qualifiés ô.' adénome par les Allemands, et qui forment la transition entre l'hyperplasie (adénome bénin) et les débuts du cancer (adénome malin). Le curettage explorateur ne suffit pas toujours à lever les doutes3, et si les indications positives qu'il donne, quant à la constatation d'un épi-

1 Kelly. Amer. Journ. of Obstet., 1887, t. XX, p. 180.

2 Péan. Indications de la castration utérine et de la castration ovarienne (Gaz. des hôp., 1886, p. 1170, et Leçons de clin, chir., 1888, t. VI, p. 218).

3 Cornil et Biuult. Note sur les lésions de V endo métrite chronique [Bull de la Soc. anal., janv. 1888, p. 57).

thélioma, sont décisives, les indications négatives ne le sont pas (les glandes n'ayant pu être ainsi examinées dans toute leur profondeur1). On doit donc donner ici une part prépondérante à la clinique. Toutefois on ne saurait user avec trop de réserve de l'hystérectomie, dirigée contre une tendance cancéreuse de l'endométrite et non contre une dégénérescence avérée.

1 P. Valat. De l'êpithélioma primitif du corps de l'utérus. Th. de Paris, 1889, p. 55.