CHAPITRE I

Définition. — Histogénie. — Fréquence. — Nombre. — Dégénérescence myomateuse de l'utérus. — Volume. — Siège. C. F. du corps : interstitiels, sousmuqueux, polypes ; C. F. intra-ligamentaires. C. F. du col : a. du museau de tanche; b. de la portion sus-vaginale du col; pelviens. — Connexions avec le tissu utérin. — Structure et texture. Myomes télangiectasiques. — Connexions avec les organes voisins. Ascite. Adhérences. Torsion du pédicule. — Altérations çt dégénérescences. Induration. Calcification. Ramollissement. Dégénérescence graisseuse amyloïde. Œdème. Dégénérescence colloïde. Tumeurs fibro-kystiques. Myomes lymphangiectasiques. Pseudo-kystes. Inflammation, suppuration et gangrène. Dégénérescence cancéreuse. — Lésions voisines (muqueuse utérine et tubaire) et lésions éloignées (foie, reins, cœur).

On a donné le nom de corps fibreux, tumeurs fibreuses, myomes, fibro-myomes, fibro-liomy ornes , fibroïdes (auteurs anglais), hystéromes (P. Broca), à des néoplasmes de l'utérus dont la structure rappelle celle du tissu utérin lui-même. Ils sont bénins, c'est-à-dire non susceptibles de se généraliser et d'infecter l'économie; mais, quoique l'immense majorité de ces néoplasmes passe plus ou moins inaperçue et constitue soit une difformité cachée, soit une infirmité légère, il en est un assez grand nombre qui sont graves, et la mort peut résulter des accidents qu'ils produisent.

Histogénie des corps fibreux. — Velpeau1 et après lui nombre d'au- instogénie des teurs ont parfois attribué le développement des tumeurs fibreuses corps fibreux. au travail morbide résultant de la présence « d'une goutte de sang, de lymphe plastique, de pus même » dans la trame du tissu utérin. On croyait alors à l'organisation spontanée des caillots après les ligatures d'artère et on appliquait cette notion à la pathogénie des divers néoplasmes. Actuellement les études expérimentales ont

1 Velpeau. Dicl. enùO vol., Paris, 1842, t. XXVI, p. 174.

démontré que cette organisation des caillots est simplement due à la

Fig. 159. — Petit corps fibreux interstitiel. — Fig. 160. — Corps fibreux sous-muqueux pédicule, i j

a. Parois de l'utérus hypertrophiées, h. Corps fibreux, c. Muqueuse utérine atteinte d'endométrite

avec végétations polypeuses

Fig. 1(31. — Corps fibreux sous-muqueux (œdémateux) avec hypertrophie des parois de l'utérus1.

végétation des éléments venus des parois vasculaires, et l'édifice

1 Les figures 161, 162, 165 représentent des tumeurs que j'ai enlevées avec succès par l'iiyslérectomie abdominale.

théorique fondé sur le fait primitivement mal observé s'est complètement écroulé.

Klebs1 prétend que la genèse des fîbro-myomcs a pour origine

Fig\ 162. — Corps fibreux sous-péritonéaux et interstitiels du fond de l'utérus (des coupes montrent la multiplicité des noyaux).

une prolifération des tissus conjonctif et musculaire de certains vais-

Fig. 165. — Corps fibreux interstitiels du fond de l'utérus-.

seaux; les divers nodules ainsi formés s'agglomèrent pour consti-

1 Klebs. Handbuch der pathol. Anatomie, Berlin, 1876, Bd. I, IIe Abtli., p. 88i.

Fréquence.

Nombre.

Dégénérescence

myomateuse de l'utérus.

tuer une tumeur. Kleinwàchter1 attribue l'évolution des fîbroïdes à des espèces de cellules rondes qui se rencontrent le long des capillaires, en voie d'oblitération lente. Ces cellules se transformeraient d'abord en corps fusiformes qui eux-mêmes se grouperaient en nodules. Goltschalk2, se basant sur l'examen de petits nodules fibreux, pense que tout fibrome a pour point de départ une prolifération

endartérielle, à laquelle se surajoute rapidement une prolifération des éléments cellulaires des tissus voisins de l'artère.

L'irritation locale et les troubles circulatoires seraient les principaux agents de ce processus pathologique. A vrai dire, nos connaissances sur ce point sont encore fort peu avancées3.

Ces néoplasmes sont très fréquents; d'après Bayle4, qui dès 1813 précisa quelques particularités anatomiques intéressantes, très remarquables pour cette époque, un cinquième des femmes seraient atteintes de corps fibreux après trente-cinq ans.

Le nombre est très variable : certains utérus sont criblés d'une infinité de petits noyaux interstitiels ou pédicules, et présentent ce qu'on pourrait appeler une véritable dégénérescence myomateuse. Le plus souvent il y a trois ou quatre tumeurs distinctes; parfois une seule : mais alors môme qu'il n'existe cliniquement qu'une tumeur, il est rare qu'il n'y ait pas dans l'épaisseur ou à la surface de l'organe un autre petit noyau qui peut, soit demeurer indéfiniment latent, soit prendre un développement ultérieur : on constate fréquemment ce fait pendant les laparotomies.

1 L. Kleinwàchter. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. IX, p. 68.

2 Gottschalk. Ueber die Histogenèse und /Etiologie der Ulerusmyonie [Arcli. f. Gyn., 1893, Bd. XLIII, p. 554).

3 P. Rôsger (de Halle). JJeber Bau und Entstehung des Myoma Uieri [Zeitschr. f. Geb., u. Gyn.., 1890, Bd. XVIII, n° 1).

4 G. II. Bayle. Dict. en 60 vol.; Paris, 1813, t. VII, p. 73.

16-i. — Polype utérin devenu vaginal, ayant conservé la forme triangulaire de la cavité utérine.

Le volume des corps fibreux peut atteindre des proportions considérables. C'est surtout dans les cas de tumeurs fibro-kystiques qu'on a constaté des poids énormes. Stockard1 a enlevé chez une négresse une tumeur semblable qui pesait cent trente-cinq livres (américaines). Même des fibromes solides peuvent acquérir un poids analogue. Ainsi Ilunter (de New-York) * a récemment observé un fibroïde pesant cent quarante livres, tandis que le cadavre débarrassé de la tumeur ne pesait plus que quatre-vingt-quinze livres.

Corps fibreux du corps. — Le corps de l'utérus est plus souvent atteint que le col. La situation du néoplasme relativement aux tuniques diverses de l'organe permet de distinguer les variétés suivantes :

1° corps fibreux interstitiels, occupant l'épaisseur (généralement accrue) du parenchyme musculaire; 2° corps fibreux sous-muqueux, immédiatement ou presque immédiatement recouverts par la muqueuse; 5° polypes, ou corps fibreux pédicules du côté de la muqueuse, retenus seulement à l'utérus par un pédicule formé à la fois par un

repli muqueux, des fibres musculaires et des vaisseaux ; 4° corps fibreux sous-péritonéaux à base large ou à pédicule plus ou moins étroit; on est convenu, même quand ceux-ci affectent la forme de polypes, de ne pas leur donner ce nom, qu'on réserve aux tumeurs pédiculées du coté de la cavité utérine. — Une variété importante des corps fibreux sous-péritonéaux sessiles est celle qui se développe dans l'épaisseur des ligaments larges, corps fibreux intra-ligamentaires. Mais ils proviennent généralement du col, et seront décrits avec les tumeurs de cet organe.

Quel que soit le siège des corps fibreux, ils provoquent dans l'utérus une hypertrophie concomitante constante, qui s'accentue à

Volume.

Fig. 165. — Corps fibreux sous-péritonéal pédicule.

Siège.

Corps fibreux:

du corps inters

titiels;

sous-muqueux.

Pédicules.

Corps fibreux intra- ligamentaires.

1 C. C. Stockard. Med. Record, New-York, 16 août 1884, t. XXVI, p. 177.

- IIunter. Obstet. , Society of New-York, 15 nov. 1887 [Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 62). Le tour de l'abdomen mesurait six pieds deux pouces. — Jamais d'hémorrhagie ; symplômes de compression. — Morte d'épuisement, à cinquante-trois ans. La tumeur avait été reconnue depuis vingt et un ans.

Freeman, à cette occasion, rapporta qu'il avait récemment enlevé une tumeur fibreuse du poids de cinquante et une livres ; la malade mourut de shock.

pozzi. — 5° édition. 17

des degrés divers. La paroi musculaire s'y épaissit parfois de manière à enchâsser, dans une sorte de gangue épaisse, des tumeurs multiples dont elle fait une seule masse ; les nappes musculaires de l'utérus ressemblent alors aux couches de l'utérus gravide, et se continuent au loin dans les ligaments larges, épaissis et charnus1. Un grand développement vasculaire accompagne généralement cette hypertrophie en masse ou globale (fîg. 161).

L'augmentation de volume de l'utérus, provoquée par l'excitation perpétuelle dont le néoplasme est le point de départ, peut être comparée à celle de l'organe dans les premiers mois qui suivent la fécondation : de là, le nom à la fois pittoresque et judicieux de grossesse fibreuse qu'a proposé le professeur Guyon2 pour désigner cet état. De très petits fibromes suffisent aie produire3 (fîg. 159). La cavité utérine se trouve agrandie par le fait de cette dilatation excen trique, et souvent aussi par la traction qu'opère sur le fond de l'organe une masse pesante et parfois adhérente, corps fibreux Corps fibreux du col. — Les corps fibreux du col méritent un paragraphe spécial; ils peuvent aussi occuper les divers sièges que j'ai indiqués, et on pourrait leur appliquer les mêmes divisions. Mais la séparation du col en deux régions très distinctes : portion susvaginale et portion sous-vaginale, ou museau de tanche, impose une autre classification, corps fibreux A. Corps fibreux du museau de tanche. — Qu'ils soient interstitiels

'" tanche11 de ou sous-muqueux, jls donnent généralement à la lèvre où ils se développent une forme plus ou moins cylindrique et allongée. Ils peuvent ainsi remplir tout le vagin (fîg. 166). Les fibromes sousmuqueux nés dans la cavité cervicale affectent parfois une disposition polypeuse spéciale dont j'ai observé des exemples ; ils descendent dans le vagin sous forme d'un bouquet de stalactites grêles ou comme les traînées de cire d'un flambeau, formant une sorte de gerbe qui émerge du museau de lanche et s'attache par une base demi-circulaire ou circulaire soit au niveau de l'isthme, soit plus bas. J'ai vu un corps fibreux sous-muqueux intra-cervical faire saillie dans l'intérieur du col dilaté, comme une sorte de collerette godronnée au niveau de l'orifice interne. D'autres fois ces petits polypes fibreux du col contiennent une couche de néo-formations glandulaires et présentent un aspect papillaire ou mûriforme* (fig. 167).

1 Charles Labbé. De l'hypertrophie totale de V utérus [Arch. gêner, de méd., 1885, 7<= sér., t. XV, p. 257).

2 F. Gcyox. Des tumeurs fibreuses de Vulérus, Thèse d'agrég., Paris, 1860.

3 Tillaux [Gai. des hôpit., 1867, n° 144) en cite un curieux exemple.

4 Ackermann. Virchow's Arch., 1868, Bd. XL1II, p. 88.

Fis. 166.

Corps fibreux interstitiel de la lèvre postérieure du col (Gusserow).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES CORPS FIBREUX DE L'UTÉRUS. 259 Exceptionnellement, les corps fibreux nés dans l'épaisseur du corps peuvent se prolonger dans une lèvre du col et la dédoubler1.

B. Corps fibreux de la portion sus - vaginale du col. — Les seuls qui méritent une mention spéciale sont ceux qui naissent à la surface externe de cette région et se trouvent ainsi d'emblée dans

l'épaisseur même du plancher pelvien, au niveau d'interstices nombreux où ils peuvent se glisser et se développer, tout en restant bridés et incarcérés dans la cavité du petit bassin. C'est le plus souvent en arrière du col qu'ils se développent ; ils soulèvent le cul-de-sac de Douglas pour se mettre en contact immédiat avec la paroi postérieure du vagin et avec le rectum. Ils débordent souvent sur les côtés, entre les feuillets des ligaments larges qu'ils dédoublent, constituant ainsi une des variétés les plus graves de corps fibreux intra-ligamentaires. Ils peuvent même dépasser cette région, cheminer en avant entre la vessie et l'utérus et pousser des prolongements jusque dans le mésocôlon iliaque. Emprisonnés à leur point de départ même, dans l'enceinte inextensible du petit bassin, ils sont l'origine des accidents de compres

Corps fibreux

de la portion

sus-vaginale

du col.

Fig. 167. — Petit polype du museau de tanche d'aspect mûriforme (fibrome papillaire avec hypertrophie des glandes.

Ackermann).

1 Duchemin. Quelques considérations sur les tumeurs fibr. de l'utérus, Strasbourg, 1863.

corps nbreux sion les plus redoutables : j'ai proposé1 de les appeler corps fibreux

pelviens. . .

pelviens.

connexions Connexions des corps fibreux avec le tissu utérin.

ivec le tissu , , , , 0 .

utérin. — Le plus souvent les corps fibreux sont sépares du parenchyme môme de l'utérus par une zone lamelleuse de tissu cellulaire lâche, leur formant une sorte de capsule ou de lit, d'où on peut les énucléer ou les décortiquer sans grand effort. Cette disposition est parfois si marquée qu'il suffit d'inciser la capsule pour voir le fibrome,

Fig. 168. — Corps fibreux intra-ligamentaire.

A. Corps fibreux intra-ligamentaire, variété abdominale. — B. Variété pelvienne, la tumeur a déprimé le plancher pelvien et fait saillie dans le vagin.

sous l'influence des contractions musculaires, sortir de lui-même, sur le vivant, Mais, le plus souvent, cette indépendance n'est pas complète, et le fibrome, au lieu d'être enchâssé dans le parenchyme utérin, comme un simple corps étranger, y est retenu par des tractus fibreux plus ou moins épais, par où s'établissent aussi les connexions vasculaires. Enfin, il est des cas, rares à la vérité, où il n'existe plus de démarcation appréciable entre le fibrome et la paroi utérine sur une très grande étendue de sa périphérie. En général, moins un corps fibreux est dur, plus ses connexions avec le tissu voisin sont étroites.

structure et Structure et texture. — A l'œil nu, les corps fibreux sont constitués

par un tissu dense, blanc éclatant ou blanc rosé, élastique, offrant

1 S. Pozzi. De la valeur de l'hyslérectomie dans le traitement des corps fibreux de l'utérus, thèse d'agrég., Paris, 1875. • :

texture.

à la coupe une surface nette, ou inégale, légèrement convexe, comme si le tissu du centre était comprimé par les couches superficielles généralement plus serrées. On peut parfois distinguer à la surface, sans le secours d'une loupe, des fibres entre-croisées et des espèces de tourbillons, comme si les fibres étaient enroulées autour d'axes fictifs multiples (fig. 169).

Les vaisseaux sont relativement peu nombreux : toutefois, dans les énormes fibromes, on en voit de très gros ramper à la superficie sous le péritoine ou dans la capsule, et j'ai observé, dans un cas, un vaisseau du ligament large qui offrait le calibre de l'humérale et donnait lieu à un bruit de souffle très net, accompagné de thrill. Les veines périphériques peuvent alors offrir le volume de la jugulaire et de toutes parts adhérer aux nappes de fibres musculaires qui les maintiennent béantes. Quand cette disposition est très accusée et que le néoplasme est, en outre, creusé de lacunes vasculaires dues à la dilatation des capillaires, il rentre dans la variété décrite par Virchow ' sous le nom de myomes télangiectasiques , myoma telangiectodes , seu cavernosum ; les portions ainsi une éponge gorgée de sang.

Dans les polypes, le pédicule contient rarement de gros vaisseaux artériels; lors même qu'il en existe2, ils présentent un épaississement de leurs parois et jouissent d'une rétractilité qui, jointe à la contractilité du pédicule lui-même, assure rapidement l'hémostase spontanée, lorsqu'on vient à les sectionner.

Les espaces qui séparent les pelotons ou les nappes de fibres sont considérés par Klebs comme des espaces lymphatiques.

Des nerfs ont été suivis dans ces tumeurs par Astruc et Dupuytren : Bidder en a de nouveau démontré l'existence et Hertz3 a même décrit leur mode de terminaison dans les noyaux de fibres lisses.

Les corps fibreux, examinés au microscope, présentent des fibres musculaires lisses et des fibres conjonctives en portion variable.

Fig. 169. — Corps fibreux de l'utérus. Coupe montrant la disposition des libres à l'œil nu (Gusserov).

dégénérées ressemblent à

Myomes télangiectasiques.

1 R. Virchow. Traité des tumeurs, trad. franc., Paris, 1871, t. III, p. 585.

2 Turner. Edinb. med. Joum., 1861, t. Vf, p.* 706.

3 Hertz. Virchow's Arch., 1869, vol. XLVI, p. 235.

D'après Ch. Robin1, les fibres musculaires ne figurent jamais pour plus de moitié et n'y sont parfois que dans la proportion d'un dixième. Suivant que l'une ou l'autre espèce d'éléments prédomine ou s'équilibre, on a divisé ces tumeurs en fibromes, en myomes ou en fibro-myomes. Cette dernière dénomination seule est vraiment exacte, car presque toujours les éléments y sont mélangés. Gusserow2 propose de distinguer les fibromes durs, où prédominent les fibres connectives des fibromes mous, qui sont surtout musculaires; ces derniers sont moins nettement encapsulés et plus vasculaires.

Généralement, sur une coupe, on voit les faisceaux musculaires et fibreux sectionnés tantôt transversalement, tantôt obliquement, ou

Fig. 170. — Fibro-myome de l'utérus. Coupe vue au microscope.

Connexions

avec les organes

voisins.

même en long. Les premiers se distinguent facilement par l'aspect fusiforme des éléments et par leurs noyaux caractéristiques, dont la coupe transversale figure une mosaïque. Il faut se garder de confondre cette section horizontale des fibres et de leur noyau avec la projection d'une cellule ronde. Entre ces faisceaux, existent des nappes fibreuses inégalement épaisses et entre-croisées en divers sens, formant une sorte de système unissant; elles sont composées en partie de faisceaux de fibres conjonctives, pauvres en cellules, en partie de faisceaux de corps fusiformes. à longs prolongements

Connexions avec les organes voisins. — Quand un fibrome naît par une large base, au niveau d'une partie libre de l'utérus, telle que le fond, la face postérieure ou antérieure, il prend son extension dans la cavité abdominale, au-dessus du détroit supérieur et flotte au milieu de la masse intestinale. L'utérus est alors

1 Ch. Robin. Dict. de Nysten, 14° édit., Paris, 1878. â Gusseiiow. Die Neubildungen des Utérus, 1886, p. 5.

soulevé et parfois comme étiré en haut, le col est aminci, sa cavité allongée.

Si le point d'implantation du fibrome est étroit, l'utérus ne lui sert plus de support ni, pour ainsi dire, de piédestal ; il peut tomber en arrière dans le cul-de-sac de Douglas et s'y enclaver, avec ou sans adhérences. S'il est devenu volumineux sans se fixer, il ballottera dans la cavité abdominale, irritant le péritoine et provoquera souvent un exsudât liquide (ascitique) ou plastique (adhérences).

L'ascite est généralement peu abondante et formée de liquide citrin, très rarement teinté de sang : cette dernière circonstance se rencontre, on le sait, de préférence dans les tumeurs malignes. On a parfois observé l'ascite dite chyleuse\ qui est probablement due à la transformation granulo-graisseuse d'exsudats tîbrineux.

Les adhérences s'établissent généralement avec le grand épiploon ou l'intestin : une anse intestinale est parfois presque fusionnée avec la surface d'un corps fibreux, de manière à défier toute dissection. Ces adhérences deviennent alors la principale source d'où le néoplasme tire sa nutrition, et le pédicule peut devenir d'une gracilité extrême, sans que le fibrome cesse de croître. II. peut môme se rompre, sous l'influence de la distension produite par une grossesse, et laisser le corps fibreux indépendant de l'utérus et greffé sur un point quelconque de l'enceinte pelvienne. Huguier2 et Nélaton3 ont vu des cas de ce genre. Depaul4 a môme trouvé un corps fibreux, entièrement libre dans le cul-de-sac de Douglas. On ne peut expliquer ce fait que par la rupture du pédicule, en l'absence d'adhérences.

L'élongation et, sans doute aussi, la torsion du pédicule peuvent enfin amener divers changements dans la nutrition du corps fibreux et entrer pour une grande part dans les dégénérescences consécutives.

Altérations et dégénérescences du néoplasme. — La plupart des fibromes subissent une induration progressive, à partir de la ménopause ; ils diminuent en même temps de volume, et provoquent l'involution sénile et l'atrophie de l'utérus; la tumeur persiste encore, mais sans éveiller aucune réaction morbide : telle est la terminaison de beaucoup de fibromes, méconnus pendant la vie, qu'on trouve à l'autopsie chez les vieilles femmes.

La calcification (qui n'est pas une ossification, comme le croyaient les anciens auteurs) est une altération assez rare ; les dépôts de phosphate et de carbonate de chaux se montrent surtout vers le centre

Ascite.

Adhérences.

Élongation ( l

torsion du pédicule.

Altérations et

dégénérescences.

Induration.

Calcification.

1 Terrillon'. Bull, et Mém. de la Soc. chir., juillet 1888, p. 626.; voir la discussion consécutive entre Terrier et Quénu. — Sur la pathogénie des ascites chyleuses en général, consulter : Letuli.e. Revue de méd., 1884, p. 722 et 1885, p. 973.

2 Huguier. Gai. des hôpit., 1860, p. 411.

3 Nélaton. Ibid. 1862, p. 77.

4 Depaul. Bull, de la Soc. anat., 1844, t. XIX, p. 13.

Ramollissement.

Dégénérescence

graisseuse.

Dégénérescence amyloïde.

Œdème.

Dégénérescence colloïde.

i umeurs libro-kystiques.

des tumeurs et forment, soit une trame incomplète, soit parfois de véritables pierres utérines l. On ne les observe guère que dans les fibromes sous-séreux pédicules, ou dans les polypes ; elles peuvent devenir libres, et être expulsées spontanément. On connaît des faits de ce genre depuis Hippocrate, et l'Académie de chirurgie en a autrefois réuni de nombreux exemples 2.

Le ramollissement peut reconnaître diverses causes. Pendant la grossesse, les corps fibreux acquièrent un volume considérable, comme s'ils participaient à la nutrition exagérée de l'utérus. Ainsi gonflés de sucs, ils sont généralement plus mous3; après l'accouchement ils peuvent, par un processus qui a été attribué un peu hypothétiquement à la dégénérescence graisseuse, disparaître peu à peu, entraînés aussi dans le mouvement d'involution de l'utérus. Divers auteurs ont cité de nombreuses observations de cette régression et j'en ai moi-même observé un cas des plus remarquables, celui d'un gros fibrome qui, ayant nécessité un traitement thermal, avait presque triplé de volume par le fait d'une grossesse, survenue au cours de ce traitement; l'accouchement eut lieu sans accidents et le néoplasme disparut ensuite sans laisser de traces.

La dégénérescence graisseuse, comme le fait très justement remarquer Gusserow, invoquée par nombre d'auteurs, n'a jamais été constatée microscopiquement, sauf dans deux cas où la diminution de la tumeur n'en était pas résultée4.

La dégénérescence amyloïde a été observée par Stratz5 dans un polype ; ce cas est jusqu'ici unique.

L'œdème, qui est parfois le premier stade de la mortification, peut amener le ramollissement des fibromes.

La dégénérescence colloïde ou myxomateuse serait caractérisée, d'après Virchow6, par l'effusion d'une matière muqueuse entre les faisceaux musculaires ; ce qui la distinguerait de l'œdème simple serait la présence de la mucine et la prolifération de noyaux et de cellules rondes dans le tissu interstitiel.

La formation de tumeurs fibro-kystiques peut succéder à l'une et à

1 J. T. Everett. [Amer. Journ. of Obstct., 1879, vol. XII, p. 700) a rassemblé 35 cas de calcification de corps fibreux ; un lui est personnel et a été enlevé par laparo-élytrotomie.

— Voir aussi un travail de J.-K. Usphur, ibid., vol. XIV, p. 108, et une observation de Buiggs, ibid., vol. XX, p. 103.

Consulter sur le même sujet Lenherdt. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1878, Bd. III, p. 559.

2 Louis. Mém. de l'Acad. de chir., 1755, t. II, p. 120.

5 BoLÉnis (Arck. de tocol., janv. et fév. 1883, p. 1 et 564) admet une prolifération de tissu conjonctif, devenant colloïde.

4 Freu.nd. Klin. Beilrâge f. Gyn., Bd. III, p. 152. — A. Martin. Beitrdge zur Geb., etc., Berlin, 1874, p. 54. — Centr. f. Gyn., 1895, p. 212.

5 C. H. Stratz. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1889, Bd. XVII, Heft 1, p. 80.

6 Virchow. Traité des tumeurs, trad. franc, par P. Aronsshox, Paris, 1871, t. III, p. 597.

— J'ai présenté un cas de ce genre à la Soc. de cbirurgïe [Bull, et Mém., 1887, p. 489).

l'autre de ces infiltrations l, lorsque les travées qui séparaient les petites cellules de l'œdème se sont détruites. Il n'y a pas alors de parois distinctes à ces kystes, simplement constitués par des lacunes, au sein du tissu de la tumeur.

D'autres tumeurs fibro-kystiqucs ont une origine très différente et appartiennent à une espèce anatomo-pathologique spéciale. Les kystes ont pour origine des cavités préformées, dilatations des vaisseaux lymphatiques, comparables à celles qui atteignent parfois les vaisseaux sanguins. Le liquide qu'elles contiennent est limpide et se coagule au contact de l'air. C'est ce que Leopold a appelé les myomes lymphangiectasiques 2. Il faut noter que cette origine lymphatique de certaines tumeurs kystiques de l'utérus avait déjà été nettement formulée par Kœberlé3. Leur formation semble résulter du développement d'une partie de la tumeur sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, qu'elle comprime dans le ligament large. On a pu démontrer, à la surface interne des kystes lymphangiectasiques, un revêtement endothélial qui les distingue de simples cavités ou géodes, formées dans son épaisseur par ramollissement du néoplasme ou par apoplexie. On a observé des formes mixtes, à la fois télangiectasiques et lymphangiectasiques \

Il faut se garder de confondre avec les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus, soit des kystes ovariens intra-ligamentaires très adhérents à cet organe, soit les accumulations de sérosité qu'on trouve parfois autour de la matrice dans certains cas de pelvi-pôritonite. L'erreur paraît avoir été commise plus d'une fois.

Enfin certains pseudo-kystes sont formés par des foyers de désintégration moléculaire granulo-graisseuse, qui peuvent se produire au centre de grosses tumeurs, où la nutrition est entravée. La mortification ne peut pas y être suivie de gangrène, à cause de l'absence de germes : c'est donc une nécrobiose qui se produit, avec formation de masses molles, phymatoïdes, qui, plus tard, tombent en déliquescence et constituent des cavités ou géodes, pleines d'une bouillie plus ou moins liquide. Des épanchements sanguins viennent souvent augmenter les dimensions de ces faux kystes et en délayer le contenu5. On a pu voir la rupture de ces foyers se faire dans l'utérus. Dans des cas rares, l'oblitération de l'orifice utérin se produit sous l'influence

Myomes lymphangiectasiques.

Pseudo-kystes.

1 Oskar Schrœder. Ueber Gysto-fîbroide des Utérus, Strasbourg, 1873. — Lebec. Élude sur les tumeurs fibro-kystiques de l'utérus, thèse de Paris, 1880.

2 Fehling et Leopold. Arch. f. Gyn., 1875, Bd. VII, p. 531.

3 Kœberlé. Gaz. hebdom., févr. 1869, p. 120, 135 et 163.

4 W. Mûllër. Beitrag xur Kennlniss der cystoiden Uterustumoren [Arch. f. Gyn., 1887, Bd. XXX, Heft 2, p. 249).

5 L. Champkwnière [Bull, et Mém. de la Soc. dechir., 1889, p. 196) a observé un corps fibreux, au centre duquel il s'était produit de la sorte une collection qu'il compare à une hématocèle.

de l'élongation du col, de la rotation partielle, ou d'un certain degré d'inflammation, et l'on se trouve en présence d'une hématométrie spéciale. Meredith * en a rapporté un exemple remarquable, guéri par l'hystérectomie supra-vaginale; la masse morbide pesait 15 livres et contenait 5 livres de sang. Dubreuil2 a ponctionné et drainé, chez

Fig. 171. — Corps fibreux pédicule à évolution abdominale. M S. lobe fibreux; M C. lobe fibro-kystique (Schrôder).

une femme de 65 ans, une hématométrie simulant un corps fibrokystique, due à l'oblitération du col d'un utérus, contenant des corps fibreux. Cette opération incomplète a été suivie de mort. 'Filiaux3 a publié, sous le nom d'utérus kystique, un fait très analogue, guéri par l'hystérectomie abdominale. Il s'agit généralement, dans ces cas-là, de femmes âgées, le col ayant une tendance à se rétrécir et même à s'oblitérer, sous l'influence de l'atrophie sénile.

En résumé, on voit qu'au point de vue anatomique les tumeurs

1 W. A. Meredith. Traits, of the obstetr. Soc. of London, 2 nov. 1887, p. 422.

i Dubreuil. Hématométrie (Revue de chir., août 1880, p. 677).

3 P. Tiixaux. Utérus kystique, etc. (Annal, de gyn.', juill. 1889, t. XXXII, p. 1).

myo ou fibro-kijstiqtœs ne constituent pas un groupe naturel. Elles peuvent avoir pour origine : 1° des espaces clos, résultant de la dilatation des lympathiques, ou lymphangiectasies (Kœberlé, Leopold) : 2° des infiltrations œdémateuses (Oskar Schrôder) et myxomateuses (Virchow), arrivées à leur dernier terme; 5° des lacunes ou géodes formées, au centre de tumeurs, par la désintégration des tissus, myomes ou sarcomes. — Des foyers apoplectiques peuvent compliquer ces diverses variétés

Inflammation, suppuration, gangrène. — Il est probable que le point de départ de l'inflammation dans les fibromes est toujours une mortification plus ou moins étendue, qui infecte la capsule et provoque une suppuration dans cette zone où le tissu est à la fois plus vasculaire et plus lâche. Cette mortification initiale est due tantôt à une intervention chirurgicale, ayant Couvert la loge du fibrome dans un but thérapeutique, tantôt à une infection venue de dehors, par suite d'une exploration septique (dilatation, cathétérisme) ; elle peut provenir à la fois de la compression ou de l'oblitération des vaisseaux nutritifs de la tumeur et de l'éraillure de la muqueuse qui la recouvre et la protège contre l'entrée des germes ; on observe ce dernier mode de gangrène surtout dans les polypes. Enfin elle peut survenir brusquement par torsion de l'utérus autour de son axe au-dessous de la tumeur1. S'il est vrai que la mortification d'une petite portion d'un corps fibreux interstitiel ou sous-muqueux précède l'inflammation et la suppuration, d'autre part celle-ci devient à son tour l'agent qui provoque la gangrène de toute la masse, qu'elle sépare des tissus voisins, par une véritable dissection.

Les parties sphacélées s'éliminent spontanément ou réclament une intervention2; sinon elles provoquent une infection putride. On a vu alors le pus se répandre dans le tissu cellulaire pelvien. G. Braun3 a rapporté un cas où le pus, après avoir distendu la cavité utérine, s'était fait jour à la fois par le museau de tanche et par la région inguinale. Orthmann4 a pratiqué sans succès la laparotomie à une femme chez laquelle un corps fibreux suppuré avait perforé la paroi postérieure de l'utérus et provoqué une péritonite.

Dégénérescence cancéreuse. — Un corps fibreux peut-il devenir le point de départ d'un cancer? Simpson avait soutenu que l'irritation causée par la présence d'un corps fibreux faisait une sorte d'appel à la néoplasie maligne: nous exprimerions aujourd'hui la même idée, en disant que cette présence constitue un locus minoris resistentiœ,

1 Timmers. Inaug. Diss. Leiclen, 1891.

* Démarquât et Saint-Vel. Maladies de l'utérus, Paris, 1876, p. 158. — F. Lange. Ann. fSurg., oct. 1886, t. IV, p. 505.

3 G. Bratjn. Zur Behandl. der Uterusfibrome {Wien. med. Zeitschr., 1877, n°s 100 et 101).

4 Orthmann. Centr. f. Gyn:; 1886, p. 737.

Inflammation,

suppuration,

gangrène.

Dégénérescence cancéreuse.

osions voisines et éloignées.

Muqueuse

de l'utérus et

des trompes.

occasionnant la détermination locale de la diathèse. Les recherches récentes ont permis de préciser davantage le processus. Il est probable1 que, dans certains cas, c'est l'inflammation chronique concomilante de la muqueuse qui amène d'abord une prolifération des glandes; celle-ci passe de la forme typique (adénome) à la forme atypique (épithélioma). WahrendorfP a recueilli, à la clinique de Schroder, quatre observations de ce genre qui paraissent démonstratives. Un second mode de transformation du corps fibreux en cancer est la dégénérescence sarcomateuse de la trame même du corps fibreux qui s'infiltre peu à peu de cellules arrondies qui prennent la place des fibres musculaires3. Il est possible que ces myo-sarcomes subissent eux-mêmes la transformation kystique, soit par distension des espaces lympathiques, soit par ramollissement et par épanchements apoplectiques. On a alors une variété sarcomateuse des tumeurs fibro-kystiques.

Quant à la transformation d'un corps fibreux en carcinome, Virchow4 l'admettait en principe, mais il résulte de l'enquête poursuivie à ce sujet, par Gusserow, qu'elle est loin d'être démontrée. Les observations qui en ont été citées se rapportent généralement à des cas où le carcinome a envahi l'utérus à côté du fibrome, ce qui est très différent aux points de vue anatomo-pathologique et pathogénique, quoique très analogue en clinique. Cependant Liebmann5 en a publié un cas qui lui parait certain : il y avait en même temps un cancer des deux ovaires. Ehrendorfer6 a opéré chez une femme de cinquante-quatre ans un polype pédicule du col présentant, outre les caractères classiques du fibro-myome, une dégénérescence carcinomateuse. Il n'existait aucun autre foyer carcinomateux dans l'utérus.

L'association de l'épithélioma cervical avec les corps fibreux du corps est assez fréquente.

Lésions voisines et éloignées. — Wyder et v. Campe7 ont démontré que, dans presque tous les cas où il existe un corps fibreux, on trouve les lésions de l'endométrite, la muqueuse de l'utérus subissant une hyperplasie interstitielle ou glandulaire. Wyder8 a observé que celle-ci se rencontre presque exclusivement dans les fibromes

1 Schroder. Mal. des org. ge'n. de la femme, trad. franc. 1880, p. 258.

- E. Wahrendorff. Fibromyome und Carcinome des Utérus. Xn&ug. Dissert., Berlin, 1887.

3 Voir Alb. Dorax. Myoma ofthe utérus becoming sarcomalous [Transact. path. Soc. Londres, mai 1890).

4 Virciiow. Krankhafte Geschwïdsle, t. III, p. 121.

5 C. Liebmann. Ein Fall von Myocarcinom des Utérus [Ccntr. f. Gyri., 1889, n° 17, p. 291).

6 Ehrendorfer. Cenlr. fur Gyn., 1892, n° 27, p. 513.

7 Wyder. Beitrâge zur normalen und path. Histol. der Vterusschleimhàut [Arch. /'. Gyn., 1878, Bd. XIII, p. 35). — v. Campe. Verhandl. der Berlin. Gesellsch. f. Geb. und Gyn., janv. 1884 [Zeitschr. f. Geb. und Gynàh., 1884, Bd. X, p. 351).

s Wyder. Die Mncosa Uleri bel Myomen {Arch. f. Gynâk., 1887, Bd. XXIX, p. 58)

assez éloignés de la cavité utérine, tandis que la forme interstitielle accompagne les fibromes à proximité de la muqueuse; on observe parfois dans ce cas la forme mixte [endometritîs fungosa, de Olshausen). Ces lésions rendent bien compte des hémorrhagies symptomatiques des corps fibreux. D'après 0. Semb',à une période avancée de l'évolution du myome, certaines altérations secondaires (pression occasionnée par le néoplasme, inflammations concomitantes) peuvent faire disparaître complètement l'hypertrophie du début. Pour cet auteur, il est de règle que dans le cas de myome sous-muqueux la muqueuse s'atrophie au niveau de la tumeur.

Il est certain qu'il existe souvent, en pareil cas, une endosalpingite par propagation : on a, en effet, souvent constaté, dans les opérations d'hystérectomie ou de castration pour fibromes, que les trompes étaient flexueuses et pleines de sang'2, on a signalé des abcès concomitants de l'ovaire, des salpingites chroniques3. Rose*, dans le cours d'une opération de myomotomie, a trouvé un de ces hématomes de la trompe tellement aminci que sa perforation était imminente; et il trouve donc logique de faire entrer ce fait en ligne de compte parmi les indications opératoires.

Bantock5 a souvent rencontré le foie gras chez les malades aflec- Foie.

tées de gros corps fibreux, et il attribue cette lésion à la présence de la tumeur; il y a là, d'après lui, une cause fréquente d'insuccès après -les laparotomies.

Les corps fibreux, en comprimant les uretères, produisent souvent de graves désordres du côté des reins : pyélite, pyélo-néphrite, hydro- Reins. néphrose6. J'insisterai plus loin sur ces accidents, très comparables a ceux qui se rencontrent dans les cas de cancer. On les observe surtout lorsque le fibrome présente un développement pelvien.

Les lésions du cœur, qui surviennent dans toutes les tumeurs abdo- cœur, minales volumineuses7, se rencontrent très souvent comme complication des fibromes utérins. Elles paraissent parfois liées à l'altération rénale (selon le mécanisme indiqué par Traube), mais souvent on ne peut invoquer cette corrélation. L'hypertrophie, avec ou sans dilatation des cavités ou altération consécutive de la fibre, se produit alors,

1 0. Semb. Arch. f. Gyn., 1895, t. XXXIV, fasc. 2, p. 200.

- Gottschaltk. Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin (Cent)', f. Gyn., 1891, n° 13, p. 260.)

5 LÉoroLU. Centr. f. Gyn., 1991, n° 4, p. 95.

4 E. Rose. Ueber die Not/uvendigkeit der Myonioperalionen (Deidsche Zeilsclir. f. Chir., 1887, Bd. XXV, lleft 4 et 5, p. 456).

5 Bantock. Brit. gynec. Joitrn., 1887, vol. II, p. 84.

6 S. Pozzi. De la valeur des altérai, des reins pour les indications de l'hystêreclomie (Ann.de gyne'c, juill. 1884, t. XXII, p. 1).

7 Hofmeieh. Zur Lehre von Shock (Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1885, Bd. XI, p. 566). — Bedford Fexwick. On intra-ab dominai tumours as a cause of cardiac degeneration (Brit. gynec. Journ., mai 1887, vol. II, p. 72).

sans doute, par un processus analogue à celui qui amène l'hypertrophie, durant la grossesse. Quant à la dégénérescence ultérieure du cœur, elle est grandement favorisée par l'état d'anémie et de cachexie de certains sujets. On a signalé deux sortes de dégénérescence de la fibre cardiaque : V altération graisseuse et Yatrophie brune du myocarde (Hofmeier). Sébileau1 a insisté sur la dilatation ou l'hypertrophie du cœur gauche, et plus rarement du cœur droit, dans les grosses tumeurs de l'abdomen. Nous reviendrons un peu plus loin sur ce sujet.