SYMPTOMES DES CORPS FIBREUX

aux castrations reconnaissent pour cause des lésions rénales, souvent méconnues, auxquelles l'intervention chirurgicale et la longue inhalation des anesthésiques ont donné une gravité subite (observalions de Lee, Skene, Salin et Wallis1). On a pu voir, par contre, des accidents de pyélite suppurée (observation de Cabot), ou d'albuminurie avec menace de phénomènes urémiques (observation de Porak) disparaître, après l'ablation d'un corps fibreux qui comprimait les uretères2. On ne devra donc jamais négliger de faire l'examen chimique et microscopique des urines, pour y chercher la proportion d'urée, la présence de l'albumine, le pus, les cylindres hyalins ou granuleux caractéristiques.

Toute tumeur abdominale cause une augmentation de pression vasculaire, et réagit par suite sur le muscle cardiaque. Il n'est donc pas étonnant que toute lésion du cœur, même légère, soit fort aggravée par la présence d'un gros corps fibreux ; pareil phénomène se produit chez les cardiaques sous l'influence de la grossesse3. Une partie des maladies du cœur si fréquemment observées chez les malades Affections du atteintes de fibromes volumineux n'a souvent pas d'autre origine. Quelques observations isolées avaient seules été publiées1, lorsque Hofmeier3, dès 1884, dans un article remarquable sur la physiologie pathologique du shock, a insisté sur la fréquence des maladies du cœur dans les tumeurs abdominales et, en particulier, dans les gros

1 Lee rapporte le fait d'une grossesse de quatre mois et demi, compliquée de trois corps fibreux de la grosseur d'une pomme qui comprimaient la vessie dont le fond était enclavé, et le col au-dessus de la symphyse : tentatives infructueuses de dégagement; mort. A l'autopsie, pyélo-néphrite. — Skene, à cette occasion, dit que c'est la troisième fois qu'il voit une pyélo-néphrite mortelle être la conséquence de la pression d'un fibrome sur le col vésical. Il croit ce cas plus fréquent qu'on ne pense. (Société obst. de New-York. 20 avril 1896, in Amer. Journ. of Obstet., juin 1886, p. 607.) — Salin et Wallis (de Stockholm). Cas de castration suivie de mort par hydronéphrose double, due à un gros myome utérin : il s'agissait d'une femme de quarante ans, chez laquelle le décubitus dorsal provoquait des douleurs très vives. La castration fut suivie d'oligurie, de phénomènes d'urémie et d'albuminurie légère; la mort survint au bout de sept jours. A l'autopsie, on trouva les uretères comprimés et épaissis, les bassinets dilatés (Hygiea, 1887, Bd. XLIX, n° 2. Anal, in Centr. f. Gyn., 1887, n° 25, p. 407). — v. Rosthorn. Cas d'hystérectomie abdominale totale avec arrachement de l'uretère droit complètement aplati contre la tumeur; à l'autopsie on trouva une hydronéphrose double (Prager mecl. Wochen., 1893, n° 10).

a A. T. Cabot a cité un cas remarquable de pyélite suppurée causée par un corps fibreux dont la guérison a été obtenue par l'hystérectomie abdominale [Boston mecl. and surq. Journ.. 2 juin 1887). — Porak a publié une observation où l'on voit l'albuminurie et la dyspnée, sans doute urémique, disparaître après l'opération d'un polype utérin qui comprimait probablement les uretères (Soc. de gynéc. de Paris, 15 janv. 1887, in Annal, de gynéc., févr. 1887, t. XXVII, p. 140).

3 Jaccoud. Gaz. des hôp., 1886, n° 116.

4 Kasperzik (élève de Hegar). Centr. f. Gyn., 1881, n° 11, p. 252. — Rose. (Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1884, Bd. XIX, p. 24. — Sanger. Soc. gyn. de Leipzig (Centr. f. Gyn., 1884, n° 57, p. 589).

5 Hofmeier. Zur Lehre vont Shock, ûber Erkrankungen der Circulationsorgane bei Unterleibsgcschwulsten (Soc. degynécol. de Berlin, 24 oct. 1884. — In Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1884, Bd. XI, Heft 2, p. 566).

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fibromes. II a relaté une série de dix-huit observations provenant du service de Schroder, où la mort subite, par arrêt du cœur, avait été provoquée par une tumeur abdominale physiologique ou pathologique. Dans trois cas (deux myomes et un kyste de l'ovaire) il y avait dégénérescence graisseuse avancée de la fibre cardiaque ; dans quinze cas (cinq tumeurs de l'ovaire, cinq myomes, cinq grossesses), atrophie brune du myocarde. Cinq morts survinrent avant toute opération, neuf après une opération et cinq après l'accouchement1.

Celte intéressante question a été ensuite reprise par d'autres auteurs. Fehling2, dans une série de quatorze hystérectomies, a étudié toutes ses malades à ce point de vue, et a trouvé dans quatre cas des signes manifestes d'altération cardiaque. Il a, en outre, observé à la môme époque trois cas de tumeurs fibreuses de moyen volume coïncidant avec des signes de maladie de cœur; deux de ces malades moururent, l'une d'elles subitement. En Amérique, Dower3 a publié une observation de ce genre. En Angleterre, B. Fenwick a présenté, à la Société gynécologique de Londres, un mémoire sur ce sujet ''. En France, Sébileau5 a fait connaître des faits confirmatifs. Parmi 18 tumeurs de l'abdomen qu'il a observées à ce point de vue, 17 fois il y avait des troubles cardiaques indiqués par des bruits de souffle; mais sur les 5 seuls cas de myomes de l'utérus qu'il cite, il n'y a pas une seule autopsie.

On devra donc ausculter avec soin toute malade atteinte de fibrome, donnant lieu à une tumeur d'un certain volume : la faiblesse des battements du cœur, le caractère sourd des bruits, l'essoufflement, la débilité générale, feront craindre une dégénérescence graisseuse du myocarde. L'atrophie brune n'a donné lieu à aucun symptôme spécial; on la rencontre surtout chez les malades débilitées par les hémorrhagies.

Je partage l'opinion des chirurgiens qui voient dans cette lésion une nouvelle indication opératoire, en même temps qu'une aggravation du pronostic.

Symptômes phy- 2° Signes physiques. — Parmi les signes fournis par l'examen local, celui qu'il convient de placer en première ligne, comme le plus fixe, celui qui est commun aux grosses et aux petites tumeurs, c'est l'allongement de la cavité utérine. Il est constant dans tous les cas de tumeurs en voie d'évolution, c'est-à-dire donnant lieu à des phéno-

1 L'auteur se trompe, car il y a là une erreur de calcul évidente.

- II. Fehling. lieitrâge zur oper. Behandl. der Utcrusmyome (Wiïrtemb. med. Corresp.- Blatl, 1887, n06 1-3).

3 A. J. Dower. Fibroid disease of the utérus wilh marked diseuse of the heart [The New York med. Joitrn., 1884, t. XXXIX, p. 505).

4 Bedford Fexwick. Brit. gynec. Journ., mai 1887, vol. II, p. 72.

5 Sébileau. hoc. cit.

siques.

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

mènes morbides. L'utérus est même dilaté, lorsqu'il existe des corps fibreux interstitiels, ou des polypes de petit volume, parce qu'il est hypertrophié, sous l'influence de ce que Guyon a appelé la grossesse fibreuse. Dans les gros fibromes, l'utérus est de plus allongé par le développement excentrique de la tumeur et la traction qu'elle opère sur le col. La sonde exploratrice peut alors pénétrer jusqu'à 20 centimètres.

Ce cathétérisme doit toujours être fait avec grand soin; il est généralement possible d'employer l'hystéromètre en argent malléable, que l'on courbe, selon le besoin. Mais, pour peu qu'on rencontre quelque difficulté, on aura recours à une bougie uréthrale modérément flexible, qu'on saisira ensuite au ras du col de l'utérus, pour pouvoir évaluer la longueur de sonde qui a pénétré. Cette instrumentation simple est, je crois, préférable à l'hystéromètre à curseur métallique (Caulet) ou à l'hystéro-curvimètre à cadran (Terrillon), qui ont été préconisés devant la Société de chirurgie.

La cavité utérine peut être tellement effacée par la saillie du corps fibreux qu'il devient impossible d'y faire pénétrer l'instrument.

La recherche de la tumeur doit être faite par la palpation bimanuelle aidée du toucher rectal. Dans les cas difficiles, il peut être utile d'avoir recours à l'anesthésie pour relâcher les parois abdominales. Une remarque générale s'applique à tous ces examens : ils fournissent toujours des renseignements très variables, selon qu'on les fait pendant ou après une période fluxionnaire et hémorrhagique. Dans ce dernier cas, on constate souvent une très grande diminution de volume des tumeurs, attribuées, à tort, à un traitement interne quelconque suivi par la malade. 11 faut aussi être mis en garde contre les prétendues contractions qu'on a cru sentir dans certaines tumeurs; un mouvement fibrillaire des parois abdominales ou le déplacement d'une anse intestinale peuvent faire naître cette illusion.

Quand la tumeur a effacé ou déplacé le col, elle devient accessible par le toucher vaginal.

Diagnostic. — Au point de vue clinique, on doit diviser les corps fibreux en trois grandes classes, qui se prêtent elles-mêmes à quelcrues subdivisions, selon 1° que la tumeur, très peu développée, constitue un symptôme médiocre, ou 2° et 5° que celle-ci est bien caractérisée et poursuit son évolution vers le vagin ou vers la cavité péritonéale1.

Dans le premier cas, les symptômes prédominants sont ceux de la métrite symptomatique, type métritique.

Grossesse fibreuse.

Tumeur.

Diagnostic.

1 Celte division est celle que j'ai adoptée dans mes cours, à l'hôpital Broca, depuis 1883. Elle a été suivie par Vautrin, dans son excellente thèse d'agrégation (Du traitement chirurgical des my ornes utérins. Paris, 1886, p. 18), d'après mes indications.

Division

des corps fibreux

en vue

du diagnostic.

Dans le second cas, type à évolution vaginale, il faut distinguer les variétés secondaires formées par : A, les fibromes du corps, sousmuqueux; B, les corps fibreux pédicules, ou polypes; C, les corps fibreux du museau de tanche ou de la portion sous-vaginale du col.

Dans le troisième cas, type à évolution abdominale, il importe de séparer : A, les fibromes pédicules; B, ceux qui se sont développés dans le fond de l'utérus, au-dessus du point d'attache des ligaments larges; C, ceux qui se sont développés dans le corps de l'organe audessous de l'implantation des ligaments larges; et parmi ces derniers C, ceux qui, nés au-dessous du péritoine dans la portion sus-vaginale du col, ont pris un développement pelvien dans le tissu cellulaire du petit bassin.

Le tableau suivant rendra cette division plus saisissante :