I. Diagnostic des corps fibreux du type métritique

(petit corps fibreux interstitiel). — Lorsque la tumeur est très peu prononcée et n'a pas encore de tendance à se dégager des parois de l'utérus (fig. 159), il est parfois très difficile de reconnaître la véritable origine des phénomènes morbides observés. Les symptômes directeurs en seront alors : la persistance des hémorrhagies, coïncidant avec une augmentation du volume de l'utérus et l'agrandissement de sa cavité; mais la constatation de la petite tumeur est parfois possible.

On éliminera ainsi la métrite hémorrhagique. Le commencement de grossesse s'accompagne d'abolition des règles; on doit tenir compte pourtant des hémorrhagies qui peuvent exceptionnellement s'y observer. L'avortement, avec retard dans l'involution utérine causée par une rétention partielle du placenta, se distinguera par sa marche spéciale, autant que par l'étude des produits expulsés ou des parcelles extraites par la curette.

Le cancer du corps de l'utérus donne lieu aussi à des hémorrhagies

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

et à une augmentation de volume de l'organe : mais les pertes s'accompagnent de leucorrhée fétide, et, dans le doute, la curette ramènerait un fragment dont le microscope déterminerait la nature.

Les inflammations des trompes et des ovaires sont une cause bien plus fréquente d'erreur; beaucoup d'indices trompeurs peuvent donner le change : hémorrhagies fréquentes, tumeur (hydro, hémato, ou pyo-salpinx) qui paraît souvent faire partie de l'utérus, auquel elle est soudée, soit sur les côtés, soit en arrière dans le cul-de-sac de Douglas.

11 ne faut pas compter sur la recherche de la fluctuation pour éclairer le diagnostic; elle manque généralement dans les petites tumeurs tendues, et de plus il est dangereux de la rechercher avec trop d'insistance. La formation très rapide de la tumeur, les anamnestiques, les signes rationnels, l'examen local minutieux fait sous l'influence de l'anesthésie, l'absence d'augmentation du diamètre de l'utérus, seront des signes précieux pour reconnaître une affection des annexes.

L'antéflexionet la rétroflexion de l'utérus, môme lorsqu'elles s'accompagnent de pertes, ne tromperont pas longtemps; la nature de la tumeur qu'on sent dans l'un des culs-de-sac du vagin sera vite reconnue par la palpation bimanuelle et le cathétérisme.

Je ne parle que pour mémoire des petites tumeurs fécales, accumulées dans le rectum et senties par le toucher vaginal ; elles ont pourtant parfois trompé les cliniciens novices. Il suffit de remarquer qu'elles sont dépressibles sous le doigt et qu'un purgatif les fait disparaître.

IL Diagnostic des corps fibreux à évolution vaginale. A. Du museau de tanche. — L'existence d'une tumeur dépendant d'une lèvre du col est ici d'indice capital. Cette tumeur est lisse, élastique, ordinairement non ulcérée. En promenant l'index à sa base, on peut sentir l'orifice du col en avant ou en arrière, selon qu'elle siège sur la lèvre antérieure ou postérieure ; la lèvre saine est généralement amincie et un peu effacée. Cette circonstance a pu causer des erreurs et faire prendre le corps fibreux pour le corps de l'utérus inversé ou encore pour un polype, venu de l'intérieur de la cavité. La recherche attentive des deux lèvres par le toucher, celle de la cavité utérine par le cathétérisme, et celle du siège de l'utérus par la palpation bimanuelle, donneront des garanties suffisantes. Les corps fibreux du museau de tanche peuvent, du reste, euxmêmes être pédicules, on ne doit pas l'oublier; enfin ils peuvent, quand ils sont nés au niveau de l'insertion du vagin, s'accroître en dédoublant la cloison recto-vaginale, et alors simuler une tumeur du

Inflammations

des trompes

et des ovaires.

Antéflexion, troflexion.

Tumeurs fécales.

Diagnostic des corps fibreux

du museau de tanche avec :

Inversion utérine, polype du corps.

Diagnostic

îles corps fibreux

sous-muqueux

du corps avec :

Polype.

Cancer du corps.

Diagnostic îles polypes avec :

Corps fibreux sous-muqueux.

vagin'; enfin se développer en partie vers la cavité utérine2.

B. Corps fibreux (du corps) sous-muqueux. — Les accidents hémorrhagiques et l'augmentation de la cavité utérine sont ici particulièrement marqués : la présence de la tumeur qui les cause est aussi facile à constater. Le toucher doit être pratiqué pour cela pendant les hémorrhagïes, alors que les contractions utérines ramollissent et entr'ouvrent le col. Pour préciser le diagnostic par le toucher intra-utérin, on en activerait au hesoin la dilatation par les moyens que j'ai décrits plus haut. On sent alors, au niveau d'une des faces cle l'utérus, une tumeur qui proémine dans la cavité et la réduit à une fente linéaire latéralement déjetée. La surface du corps fibreux, recouverte par la muqueuse hypertrophiée, est lisse et tomenteuse. Il n'y a pas de pédicule, mais une large base d'implantation, ce qui exclut l'idée de polype.

Extérieurement, l'utérus a, dans ces cas-là, une forme globuleuse qui pourrait faire penser aux premiers mois de la grossesse, n'était la rareté des hémorrhagies à ce moment-là.

C'est quand la surface de ces myomes est atteinte de sphacèle que des erreurs de diagnostic sont possibles; l'écoulement sanieux, la surface irrégulière et putride, la cachexie de la malade feraient croire à une tumeur de mauvaise nature, à un cancer du corps de l'utérus, si l'on n'était averti de la possibilité de cette erreur.

C. Corps fibreux pédicules ou polypes du corps. — On peut diviser en trois périodes l'évolution des polypes, et chacune d'elles correspond à une variété de ces productions. Dans une première, le corps fibreux pédicule est encore enfermé dans la cavité de la matrice, souvent très dilatée : il est intra-utérin. Dans une deuxième période, il a de la tendance à entr'ouvrir le col, qu'il franchit à peine au moment des règles, pour disparaître dans les intervalles : c'est la variété de polypes à apparitions intermittentes. Enfin dans une troisième période, dernier terme de leur évolution, les polypes, complètement sortis de l'utérus, sont devenus intravaginaux, et peuvent prendre un très grand développement, devenir énormes5, ce qui constitue encore une nouvelle variété, au point de vue clinique et opératoire.

Les polypes intra-utérins ne peuvent être distingués des corps fibreux sessiles sous-mugueux que par l'exploration directe, après dilatation du col. La présence du pédicule est caractéristique.

Les polypes à apparitions intermittentes, lesquelles coïncident

1 Mûller. Scanzonïs Beitrâge, vol. IV, p. 65.

2 Friedr. Schadta. Wien. mcd. Woch., 1882, n° 55, p. 995.

5 S. Pozzi. Etude sur une variété clinique de polypes fibreux de Vute'rus [polypes énormes). [Revue de chir., févr., 1885, p. 115.)

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

habituellement avec la période des règles, pourraient être méconnus, si on n'observait pas la maladie au moment opportun; là encore, la dilatation artificielle du col s'impose, tant pour compléter le diagnostic que pour permettre l'ablation.

On ne pourrait guère confondre un polype intra-vaginal du corps qu'avec un fibrome sessile ou pédicule du col; le toucher bien fait précisera les connexions. On pourrait croire à un utérus en inversion ; l'erreur est alors facile, surtout si l'utérus inversé contient lui-même un corps fibreux sous-muqueux; elle a été commise plus d'une fois, même par des chirurgiens distingués. Cette inversion peut, du reste, être méconnue dans deux conditions. Ou bien elle complique un polype ou un corps fibreux sous-muqueux, qui seul attire l'attention1; ou bien elle existe seule, et l'étranglement de l'organe inversé au niveau du col, simule le pédicule2. On a expressément noté, comme pouvant mettre l'opérateur en garde, la très grande sensibilité de la tumeur formée par l'utérus; mais c'est un symptôme inconstant. Du reste, le cathétérisme utérin, le toucher rectal combiné avec le cathétérisine vésical, la palpation bimanuelle pendant l'anesthésie permettront de reconnaître l'inversion de l'utérus, si elle existe.

Cette recherche sera toutefois difficile pour les polypes énormes remplissant tout le vagin, dépassant même la vulve, et ayant occasionné une sorte de dislocation de l'utérus. Ces polypes peuvent parfois contracter des adhérences avec les parois vaginales, y provoquer des ulcérations, se sphacéler eux-mêmes en partie; enfin, par la rétention des liquides décomposés qui se fait au-dessus d'eux, dans le vagin obturé, ils provoquent une résorption putride continue qui altère l'état général. Aussi l'interrogatoire et les signes rationnels pourraient-ils, au début, faire confondre ces cas avec un cancer, erreur que rectifiera bien vite l'examen local.

III. Diagnostic des corps fibreux à évolution abdominale. — A. Sous-péritonéaux pédicules. — L'utérus est ici entièrement distinct de la tumeur dont les mouvements peuvent ne pas se transmettre au doigt placé sur le col (fig. 165). Celui-ci est généralement élevé. 11 n'y a ordinairement pas de métrorrhagie; la cavité utérine peut rester normale.

Les kystes de l'ovaire sont les productions qu'on peut le plus facilement confondre avec ces corps fibreux. La fluctuation du kyste serait pathognomonique; on ne devra pas la confondre pourtant avec la mollesse de certains fibromes œdématiés. En outre, dans les kystes

Corps fibreux

du col.

Inversion utérine.

Diagnostic des corps fibreux

sous-péritonéaux pédicules avec :

Kystes de l'ovaire.

1 Tillaux. Bull, el Mém. de la Soc. de chir., 1874, p. 055.

- Gosselin. Clin, de l'hôpital de la Charité, 1879, t. III, p. 103.

petits et très tendus ou multiloculaires, à petites cavités aréolaires, elle peut être fort difficile à apprécier; il suffit souvent, pour lever les doutes, de l'examen sous le chloroforme. Dans les cas de tumeurs fibro-kystiques, on trouve généralement des parties dures et bosselées, à côté des points fluctuants.

Une autre considération importante est celle de la lenteur du développement d'un corps fibreux, comparé à la rapidité de celui des tumeurs kystiques. Toutefois il y a, selon la remarque deThornton1, certains corps fibreux pédicules qui se développent si rapidement et donnent lieu à si peu de réaction du côté de l'utérus, que la confusion est facile et que « dans toute ovariotomie, on doit être préparé à faire une hystérectomie ».

La ponction exploratrice dont on abusait, il y a quelques années, doit être radicalement proscrite. Elle expose à des accidents sérieux : épanchement dans la cavité abdominale en cas de kyste, hémorrhagie interne, thrombose ou embolie en cas de fibrome; parfois péritonite plus ou moins étendue.

Harsha 2, d'après un cas de tumeur fibro-kystique de l'utérus où il a observé nettement des contractions de la paroi musculaire du kyste, a proposé, pour faire le diagnostic, d'endormir la malade au moment de ses règles — période la plus propice à cette exploration — et de constater alors les contractions de la tumeur, sous l'influence de la percussion.

Grossesse Jones5 a signalé une condition exceptionnelle où l'utérus gravide

avec élongation , . , r* ' v 1 ' n i i *•

du coi. Peilt simuler un corps fibreux pédicule. Dans quatre observations, qui font la base de son mémoire, l'utérus formait une tumeur du volume du poing, ronde, dure, mobile, située entre la symphyse et l'ombilic, et donnait la sensation d'une masse reliée, par un long pédicule, à un organe pelvien. La pression exercée sur la tumeur n'agissait que faiblement sur le col; pas de fluctuation; le cathétérisme utérin, fait avant d'avoir reconnu la grossesse, donnait une hauteur de 12 centimètres environ. L'auteur attribue cet état spécial de l'utérus gravide à l'absence de sécrétion du liquide amniotique; le fond de l'utérus, siège habituel de l'insertion de l'œuf, serait alors devenu globuleux, tandis que le segment inférieur serait resté flasque; de là, une fausse sensation de pédiculisation. Il est bien plus probable qu'il s'agissait d'un début de grossesse chez des femmes ayant une hypertrophie de la portion sus-vaginale du col. Une courte expectation permettrait, du reste, aux doutes de se dissiper.

1 Khowsley Tiiornton-. Lancel, 1886, t. II, p. 211, 811, 859.

2 >V. M. Harsiia. Interslilial fibrocyst of the utérus, laparotomy [Amer. Jôurn. of Obstet., 1887, t. XX, p. 52).

5 II. Jones. An unusual condition of the utérus in the early months of pi'egnancy (Edinb.med.Journ.. mars 1888, vol. XXXIII 2° part., p. 790).

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

Les reins flottants seront reconnus à leur forme et à l'absence totale de connexions avec l'utérus.

Les masses cancéreuses, en gâteaux, formées par la dégénérescence du grand épiploon, dans les cas de cancer du péritoine, peuvent égarer le diagnostic, si certaines connexions paraissent les relier à l'utérus. Mais l'ascite sanguinolente, la forme et la dissémination des tumeurs, la cachexie, les phénomènes concomitants, l'intégrité de l'utérus révélée par le cathétérisme et la palpation bimanuelle, seront des garanties contre une longue hésitation.

B. Corps fibreux sous-péritonéaux sessiles (non inclus dans le ligament large). — Le diagnostic différentiel est le môme que pour les cas précédents, avec les autres tumeurs abdominales. Un diagnostic souvent très difficile est celui de la grossesse, compliquant un corps fibreux sous- péri tonéal sessile. L'analyse exacte des symptômes, la recherche attentive de ceux qui caractérisent la présence d'un fœtus, ne pourraient rester sans résultat que pendant les premiers mois.

On distinguera les fibromes de cette variété des corps fibreux pédicules, par leur plus grande solidarité avec l'utérus. On sentira par la palpation bimanuelle que la tumeur et la matrice ne font qu'une seule et même masse. 11 sera en même temps facile de se rendre compte du degré d'envahissement de la partie inférieure de l'utérus : intacte, quand le développement s'est fait au-dessus de l'insertion des annexes, elle est englobée dans la tumeur, dans le cas contraire. La masse est alors tout à fait immobilisée, au milieu du petit bassin, et on ne peut lui imprimer aucun mouvement de latéralité; mais on sent, par la palpation bimanuelle, que les fosses iliaques sont libres, ce qui distingue cette variété de la suivante.

C. Corps fibreux inclus dans le ligament large ou intra-ligamentaires. — Variété abdominale. — Ici, le développement de la tumeur a été surtout latéral, et elle a dédoublé les feuillets du ligament large. Ordinairement la tumeur est déjetée dans une des fosses iliaques qu'elle remplit et où elle est immobilisée. Par le toucher et la palpation combinés, on parvient à en déterminer plus ou moins facilement les connexions avec l'utérus; du reste, ce n'est généralement qu'un des lobes du fibrome qui est intra-ligamentaire, une portion étant entre les ligaments et une autre restant encore au-dessus d'eux. Mais ce qui autorise cette dénomination de la tumeur, c'est son caractère de gravité et les indications thérapeutiques spéciales qui en dérivent.

Il est exceptionnel que ces fibromes donnent lieu à des incertitudes de diagnostic, au point de vue de leur existence. Tout au plus,

Reins flotlanl

Cancer du péritoiiK

Diagnostic les corps fibreux

sous-péritonéaux sessiles libres avec :

Grossesse.

F. pédicules

Diagnostic des corps fibreux

inclus dans le ligament large (variété abdominale) avec :

Tumeurs de l'os iliaque.

Kystes parovariens.

Tumeurs

enkystées des

trompes.

Diagnostic des corps fibreux pelviens avec :

Rétroflexion.

avant un examen complet, pourrait-on songer parfois à une tumeur de l'os iliaque. Mais l'hésitation ne sera pas de longue durée.

Les kystes parovariens et inclus dans le ligament large seront reconnus à leur fluctuation,

Les tumeurs enkystées des trompes, en particulier les hydro et hémato-salpinx, sont souvent d'un diagnostic très difficile à cause de l'adhérence de la tumeur à la face postérieure ou aux côtés de l'utérus et de la difficulté de percevoir la fluctuation. L'étude des anamnestkjues et le cathétérisme utérin, montrant qu'il n'y a pas de grossesse fibreuse, sont les principaux éléments de diagnostic.

C Variété pelvienne. — La caractéristique de cette variété est le développement du néoplasme, pour ainsi dire, dans l'épaisseur du plancher pelvien, entre les organes qui y sont attachés, avec tendance à s'infiltrer entre les interstices qui les séparent plutôt qu'à se détacher du corps de l'utérus, pour s'élever dans la cavité abdominale (fig. 168, B). Il en résulte, cliniquement, des accidents graves de compression, et, au point de vue opératoire, des difficultés extrêmes.

Le point de départ de ces tumeurs est toujours dans la portion sous-séreuse de la surface de l'utérus, c'est-à-dire dans la partie susvaginale du col. Quand ils naissent antérieurement, dès leur début, et alors qu'ils n'ont encore qu'un volume très médiocre, à peine appréciable à l'exploration, ils peuvent déterminer des troubles graves du côté de la vessie : dysurie, rétention d'urine. C'est aussi dans cette variété qu'on observe surtout les douleurs intenses dues à des compressions nerveuses et les accidents d'obstruction intestinale.

Le toucher vaginal et rectal, combinés à la palpation, indiquent leurs connexions étroites avec les organes du petit bassin. Les culsde-sac vaginaux sont effacés, parfois déprimés : le col lui-même, absorbé, pour ainsi dire, par la néoplasie, peut. avoir presque disparu. Tout autour de l'orifice qui, dans les cas extrêmes, représente désormais seul le museau de tanche, on sent des masses dures, mamelonnées, dépendant de l'utérus, et que la pression ne peut déplacer. Ce dernier signe différencie le corps fibreux pelvien initial du corps fibreux à immigration pelvienne par rétroflexion de l'utérus. Cette dernière variété, qui peut produire les mêmes accidents de compression et donner des sensations analogues au toucher, n'est pas invinciblement enclavée (à moins d'adhérences consécutives) dans l'excavation. En faisant placer la femme dans la situation génu-pectorale et en exerçant par le vagin et parle rectum une pression sur la masse morbide, on sent qu'elle se déplace et on parvient généralement à la refouler au-dessus du détroit supérieur.

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

f L hématocèle , les noyaux inflammatoires péri-utérins, les collections enkystées des trompes, seront reconnus par les coramémoratifs du début et la marche de la maladie. Ce diagnostic, parfois très difficile, a donné lieu à de nombreuses erreurs. Le traitement dit médical des corps fibreux lui est redevable d'une notable partie de ses succès.

Avant de terminer cette description clinique, je signalerai quelques symptômes plus rarement observés.

Il est un phénomène commun à toutes les tumeurs solides qui compriment les gros vaisseaux de l'abdomen : le bruit de souffle intermittent, dit souffle utérin dans la grossesse ; il n'a aucune valeur pour le diagnostic. S'il manque dans les tumeurs ovariques, c'est lorsque la fluctuation de celles-ci ne permet pas de doute : on le rencontre, au contraire, dans les tumeurs solides de l'ovaire.

Dans les fibromes télangiectasiques, il peut y avoir du côté des ligaments larges un foyer distinct de bruit de souffle doux, continu, à redoublements, ressemblant à celui d'un anévrysme arlérioso-veineux, et, comme lui, accompagné de thrill. J'en ai observé un exemple.

L'ascite est rare dans les corps fibreux. Toutefois, elle peut se montrer dans les cas de tumeurs très mobiles et aussi dans ceux où elles subissent une dégénérescence par torsion du pédicule; enfin, on peut l'observer chez les sujets cachectiques, présentant des tumeurs qui chez d'autres malades ne l'auraient certainement pas produite. Je l'ai observée, dans ces conditions, chez une aliénée que l'hystérectomie a guérie; son état mental a été, du même coup, amélioré.

L'ascite hémorrhagique est un symptôme presque constant de tumeur maligne, et sa présence devrait faire formuler des réserves sur la nature de la tumeur. J'ai signalé plus haut (p. 263) l'ascite chyleuse, à titre de rareté.

J'ai remarqué la très fréquente coexistence des kystes séreux du ligament large avec les gros fibromes à évolution abdominale; il y a là, je crois, plus qu'une rencontre fortuite, et le mouvement nutritif exagéré résultant de la grossesse fibreuse doit favoriser le développement de ces kystes, aux dépens des vestiges du corps de Wolff qui sommeillent dans le paramétrium.

L'abaissement de l'organe que produisent certaines grosses tumeurs utérines peut donner lieu à un prolapsus génital. Le même fait s'observe, du reste, avec quelques tumeurs ovariennes.

L'inversion de l'utérus peut être exceptionnellement produite par des polypes ou des corps fibreux sous-séreux.

Un accident assez rare, mais dont j'ai vu un exemple et qui a été l'objet d'une thèse inédite deDùll, dontSchroder1 a donné l'analyse,

1 DiiLL. Thèse d'Erlangen, 1872, anal, clans Sciirôder. Mal. des orcj. gén.. trad. franc., p. 244.'

Hématocèle, noyaux d'inflammation périutérine, tumeurs enkystées des trompes.

Symptômes rares :

Souffle utérin.

Ascile.

Kystes concomitants.

Prolapsus génital sympto-

matique.

Inversion utérine symptomatique.

Éventration.

Marche et pronostic.

Influence

le la ménopause,

de

la grossesse.

Corps fibreux à marche galopante.

Expulsion spontanée.

est l'écartement de la ligne blanche et l' éventration, poussée au point de permettre la formation d'une sorte de sac herniaire, en forme de besace, où le gros corps fibreux, généralement pédicule, se trouve logé. Dans le cas que j'ai observé, il s'agissait d'une femme âgée, qui portait depuis plusieurs années cette singulière hernie, plus grosse que la tête. Elle offrait un véritable collet, si bien que toute réduction était impossible; la poche était amincie et reposait sur les cuisses. Dans un cas mentionné par Dùll, la mort survint par mortification de la poche.

Marche et pronostic. — La très grande majorité des corps fibreux ne donne lieu qu'à des phénomènes vagues et sont souvent méconnus. Alors même qu'ils ont causé des troubles sérieux durant la période de l'existence génitale de la femme, la plupart ont une tendance naturelle à s'atrophier ou tout au moins à diminuer de volume par une sorte de travail d'involution et d'induration, au moment de la ménopause; le même effet peut être produit par une grossesse. Cette règle n'est pourtant pas absolue1. D'une part, il est un certain nombre de tumeurs dont la marche vraiment galopante, ainsi que je l'ai qualifiée2, amène la mort de la malade, non pas tant par l'hémorrhagie que par le développement exagéré de la masse morbide et par les phénomènes de compression et de dénutrition qui en résultent. Il en est ainsi de la généralité des tumeurs fibrokystiques, et aussi de quelques simples lîbro-myomes. D'autre part, quelques tumeurs à marche moins rapide n'en continuent pas moins à croître indéfiniment; après l'âge critique5 cette époque se trouve alors, du reste, le plus souvent, notablement retardée4.

On pourrait dire que l'évolution naturelle des fibromes tend à en amener l'expulsion hors des parois de l'utérus, soit vers l'extérieur, soit vers la cavité péritonéale; cet effort est traduit par la pédiculisationqui se produit dans ces deux sens. A la vérité, le but est parfois atteint quoique de pareils faits soient la grande exception. On observe encore assez souvent, toutefois, raccouchement d'un polype, après rupture du pédicule, sous l'influence de fortes contractions utérines5, ou même par l'effet de la pesanteur et de l'amincissement des liens d'attache. Un effort de défécation ou de vomissement suffit alors pour amener l'expulsion du polype6. La rupture de la capsule d'un corps

1 T. Johnson. Journ. of tke Am. med. Ass., 5 déc. 1891, p. 382.

2 S. I'ozzi. De la valeur de l'hystérotomie, etc., 1875, p. 20.

3 E. Rose. Ueber die Nothivendir/keit der Wyomoperationen (Deutsche Zeilschr.f.Chir., 1887, Ed. XXV, Heft 4 et 4, p. 456.)

4 C Sciiorler. Ueber Fibromyome des Utérus (Zeitschr. f. Geb.nnd Gyn., 1881, Bd. XI, p. 155).

5 Whitefort. Glasgow med. Journ., août 1872.

6 Routh. Brit. med. Journ., 1864, t. II, p. 29 et sui-v. — Marchant. Virchow's Arch., 1876, t. LXY1I, p. 206.

DIAGNOSTIC DES CORPS FIBREUX

sous-miiquciix peut s'accomplir clans des conditions analogues et donner lieu à une véritable énucléation spontanée. Elle est parfois précédée d'une période de douleurs et d'hémorrhagies \ d'autres fois elle se fait subitement, pendant un effort ou même une exploration2; on l'a vue succéder à l'accouchement et au retrait consécutif de l'utérus5.

Un processus analogue à celui qui amène la rupture du pédicule des polypes sous-muqueux peut libérer aussi les corps fibreux pédicules sous-séreux*. La tumeur reste alors greffée en un point où elle avait primitivement contracté des adhérences, ou bien elle demeure libre dans le péritoine et y subit une sorte de momification.

Un autre mode d'expulsion spontanée beaucoup plus grave se produit par la mortification du fibrome : la tumeur sphacélée tend à se faire jour vers l'extérieur. Parfois, elle s'élimine vers la cavité utérine, et tout peut bien se passer malgré les dangers d'infection putride. Tantôt elle perfore un organe voisin, la vessies, ou le culde-sac de Douglas6, ou même la paroi abdominale. Les deux premières voies amènent presque fatalement la mort; la dernière peut aboutir à la guérison, comme dans une observation de Dumesnil7.

Enfin, la résorption ou régression de la tumeur peut se produire, comme je l'ai dit plus haut, après une grossesse8 ou même après la ménopause 9. Mais, dans cette dernière circonstance, il y a plutôt induration et diminution considérable que disparition véritable.

Les corps fibreux sont certainement une cause de stérilité : toutefois la fécondation peut avoir lieu et même la grossesse suivre son cours normal.

La terminaison mortelle peut être amenée lentement par l'anémie profonde que produisent des hémorrhagies répétées, par des poussées successives de péritonite chronique, par des lésions rénales et l'urémie qu'elles entraînent, par une complication cardiaque et l'asystolie. Elle peut aussi survenir rapidement par une péritonite aiguë due à la rupture d'un kyste ou causée par la gangrène et l'inflammation de la tumeur, propagée, avec ou sans perforation, à la séreuse voisine.

Énucléation

spontanée.

Mortification.

Résorption.

Stérilité.

Causes de la mort.

1 Berdinel. Arch. de tocol., 1876. t. III, p. 249.

2 Mundé (Soc. obst. de New-York, 6 juin 1886) a présenté une pièce provenant de l'énucléation spontanée d'un fibrome qui ne pesait pas moins de deux livres.

3 Anderson a observé l'élimination spontanée d'un corps fibreux de la grosseur d'un œuf, sans hémorrhagie, trois jours après l'accouchement [Hygiea, Stockholm, août 1887).

4 Simpson. Obstétrical wo.rhs, t. I, p. 716. — Tiirner. Edinb. med. Jourri., janv. 1861, t. VI, 2= part., p. 698.

5 F. Guyon. Des tumeurs fibreuses de l'utérus, 1860, p. 65.

6 Demarquay. Bull, de la Soc. de ckir., 22 juin 1859, t. IX., p. 526. — Ortiimann. Centr. f. Gî/>i.,1886, p. 757.

7 Dumesnil. Gaz. des hôp., 1869, n° 6, p. 22. — Loir. Mém. de la Soc. de chir., 1851, t. Il, p. 1.

8 Guéniot. Bull. gén. dethe'rap., 50 mars 1872, t. LXXXI1, p. 254. 0 Boinet. Gaz. hebd., 1875, n° 18, p. 287.

Une septicémie mortelle peut avoir pour origine la gangrène d'un corps fibreux sous-muqueux. Enfin, la mort subite a été observée à la suite d'embolies1; c'est surtout dans les tumeurs fibro-kystiques avec télangiectasie que cette terminaison est à redouter. Il faut noter que des ponctions exploratrices semblent la favoriser, en provoquant des thromboses dans les gros sinus veineux. On a aussi observé la mort presque immédiate, par shock, à la suite de la rupture intraabdominale de tumeurs fibro-kystiques2.

Étioiogie. Étiologie. — Malgré les recherches patientes qui ont été faites à

ce sujet3, on ne sait rien de positif sur les causes efficientes des corps fibreux. Tout au plus peut-on donner quelques indications sur les causes prédisposantes. La race nègre y est plus sujette que la race blanche, et cela' à un âge moins avancé. Dans notre race, c'est de trente à quarante ans, surtout, qu'on observe leur développement. La stérilité est, non pas une cause, mais une conséquence fréquente. Toutes les causes excitantes locales ont été invoquées sans preuves. D'autre part, on a prétendu que le célibat favorisait la formation des corps fibreux4; Gusserow a établi une statistique qui détrait cette opinion. Fehling3 attribue une grande importance à l'involution incomplète de l'utérus, après l'accouchement ou l'avortement, quand un repos suffisant n'est pas imposé aux parturientes. Prochownick6 pense que les irritations spécifiques dues à la syphilis, à la malaria, aux infections typhiques ont une action pathogénique possible sur le développement des fibro-myomes utérins.

1 R. Dohrn. Todesfâlle an Embolie beiUnlerleibstumoren (Zeilschr. f. Geb.und Gynâk., 1885, Bd. XI, p. 136 (observations 1 et 3). — E. Rose. Deutsche Zeilsch. f. Chir., 1884, Bd. XIX, Heft l,p. 24.

- G. D. Holston et David Myerle. Brooklyn path. Society [New-York med. Journ., 1885. t. II, p. 435).

3 Winckel. Samml. klin. Vortr., n° 78. — Carl Schoeler. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1884, Bd. XI, p. 153. — Exgstroji (de Helsingfors). Centr. f. Gyn., 1890, p. 59, supplément. — G. SciiuiiMAciiER. Ein Beitrag zur Aetiologie der Ulerusfibromyome. Diss. inaug. Bâle, 1889.

4 Fehling. Einige Bemerkungen zur Aetiologie der Myome und Méthode der Myomolomie [Centr. f. Gyn., 1890, n° 29, p. 513).

3 Feiiung. Wiirtemb. mcd. Corr.-Blalt., 1887, n° 3.

0 Prochownick. Deutsche med. Woch , 1892, n° 7, p. 140.