CHAPITRE III

TRAITEMENT MÉDICAL DES CORPS FIBREUX. — TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CORPS FIBREUX A ÉVOLUTION VAGINALE

Traitement médical. Médicaments hémostatiques. Traitement thermal. Électrothérapie. — Traitement des phénomènes de compression par le soulèvement de la tumeur. — Petites opérations hémostatiques. Curettage. Injections. Dilatation non sanglante du col. Scarification intra-utérine. — Traitement chirurgical des corps fibreux du museau de tanche pédicules et interstitiels. ■ — Traitement chirurgical des polypes (du corps). Énormes polypes. — Traitement chirurgical des corps fibreux sous-muqueux. Énucléation. Technique opératoire. Énucléation en plusieurs temps. Soins consécutifs. Accidents. Gravité. Énucléation transvaginale. Morcellement ou myomotomie vaginale. Technique opératoire. Soins consécutifs. Gravité. Hystérectomie vaginale. Manuel opératoire. Destruction des corps fibreux par la voie vaginale. Dilacération. Cautérisation.

Le traitement des corps fibreux peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical n'est le plus souvent que symptomatique. Les diverses substances qui ont été préconisées dans le but d'agir directement sur la tumeur, soit pour resserrer ses vaisseaux nutritifs (ergot), soit pour obtenir la dégénérescence graisseuse (arsenic, phosphore), paraissent, en réalité, surtout agir par un mécanisme différent : les premières, en faisant contracter la fibre utérine et modérant ainsi les hémorrhagies; les secondes (du moins l'arsenic), en relevant la nutrition générale des malades. Restent, comme agents spécifiques, l'électricité à laquelle certains auteurs attribuent une influence considérable pour la résorption des tumeurs fibreuses, et les eaux minérales chlorurées sodiques, dont l'action, dans ce sens, parait incontestable.

L'ergot de seigle a été méthodiquement employé en injections hypodermiques depuis les travaux de Hildebrandt l, dont cette méthode a gardé le nom. Il faut en user avec persistance, pendant des mois. On peut formuler la solution suivante :

Ergotine (d'Yvon) 5 gr.

Hydrate de chloral 1 —

Eau distillée 100 —

et en injecter douze gouttes par jour, ce qui fait environ 25 centi-

1 Hildebrandt. Berlin, klin. Woch., 1872, n° 25, et Bcitrâge sur Geburtsh., etc., von

médical.

Médicaments hémostatiques.

grammes. Si l'on devait garder la solution longtemps, on y ajouterait, outre le chloral qui est déjà destiné à la conserver, quelques gouttes de liqueur de van Swieten. Il faut avoir soin de se servir d'une seringue stérilisée, de toujours maintenir un fil métallique dans la canule pour en assurer la perméabilité, de la flamber à la lampe à alcool, après chaque injection, pour la sécher, et avant toute nouvelle piqûre, pour la purifier; on évitera ainsi les abcès. Enfin on doit toujours faire la piqûre dans une masse charnue, le grand fessier ou le deltoïde, et pour cela enfoncer l'aiguille perpendiculairement de 2 à 5 centimètres, après l'avoir bien purgée d'air; pour que l'injection ne soit pas douloureuse, Buram1 conseille de neutraliser la solution à la soude et de filtrer. Les malades peuvent apprendre à se faire elles-mêmes les injections. Winckel parle d'une femme qui s'en était fait quinze cents.

Malgré le très grand nombre d'observations soi-disant démonstratives qui ont été publiées, l'effet de cette méthode sur le développement des fibromes est encore contesté. Schrôder2 a vu des tumeurs ne présenter quelque diminution qu'après quatre cents injections, bien que la dose employée fût plus forte que celle ci-dessus indiquée : toutefois il a souvent constaté que des tumeurs, jusque-là en plein développement, étaient restées stationnaires. Leopold se loue aussi de ce traitement. Byford3, en Amérique, en est un chaud partisan. Par contre, beaucoup d'observateurs prétendent n'en avoir retiré aucun effet.

En l'employant suivant la méthode indiquée, on n'aura pas d'accidents. Si l'on dépassait notablement cette dose, on pourrait voir survenir des crampes des extrémités, des vomissements, de la fièvre. On a même signalé la suppuration de la tumeur et une attaque d'aphasie'.

Un des effets favorables qu'on a attribués à ce traitement est de favoriser l'expulsion spontanée des fibromes. Mais il est douteux qu'il suffise pour provoquer la pédiculisation des corps sous-inuqueux, et quant aux polypes déjà constitués, ils ne relèvent aucunement d'un traitement médical.

Churchill et Mac-Clintock vantent beaucoup la teinture de cannabis indica à la dose de dix gouttes, donnée trois fois par jour, pour arrêter les hérnorrhagies. On a essayé l'antipyrine s dans le même but.

der Bcrl. Gesell. fur Geburtsh.. t. III, p. 261. — Voir un résumé des résultats signalés parles divers auteurs dans Schorler. Zeitschr. f. Geb. und Gijn., 1884, Bd. XI, p. 160.

1 E. Bumm. Znr Technik der Ergotininjectionen (Centr. f. Gyn., 1887, n° 28, p. 441).

2 Schrôder. Inc. cit., p. 279. — Leopold. Arch. f. Gyn., 1878, t. XIII, p. 182.

5 Byford. Address, etc. in Obstet. Transact. of the Amer. med. Assoc, Philadelphie,

4 Schorler. loc. cit., p. 175.

5 Ciiouppe a eu un succès avec l'antipyrine, administrée sous forme de lavement, à la dose de 2 grammes, dans un cas de métrorrhagie (Soc. de biol., 19 nov. 1887, p. 67G).

Un médicament, venu d'Amérique, a été introduit dans la pratique européenne : c'est l'extrait fluide d'hydrastis Canadensis ' . Il paraît agir en faisant contracter les vaisseaux, comme hémostatique; son goût amer en fait aussi un stomachique. La dose est de vingt-cinq gouttes, deux à trois fois par jour. Schatz2 a hautement prôné ce médicament; il prétend avoir vu un fibrome qui atteignait l'ombilic rentrer dans la cavité pelvienne, au bout de deux ans d'usage de Vhydrastis Canadensis. Les insuccès, d'après lui, proviendraient de la difficulté qu'il y a de se procurer en Europe ce médicament, à l'état de pureté. J'en ai retiré moi-même quelques bons effets.

Le bromure de potassium a été recommandé par S.-J. Simpson à doses faibles et longtemps continuées. Il ne paraît agir que comme sédatif contre les douleurs, et son usage prolongé pourrait altérer les fonctions digestives, qu'il est si précieux de conserver intactes.

Par contre, l'arsenic, vanté par Guéniot, s'il n'a peut-être pas l'action élective qu'on espérait, a, du moins, une action reconstituante qui peut être utile. Je n'en dirai pas autant du phosphore.

Les eaux minérales chlorurées sodiques, telles que celles de Saliesde-Béarn3 (Basses-Pyrénées), Salins (Jura), Krcuznach4 (Allemagne), etc., ont une action indéniable sur les corps fibreux. Elles agissent, en outre, en relevant la nutrition générale. Les cas où j'en ai obtenu une notable amélioration sont très nombreux.

L'électricité jouit, depuis quelques années, surtout en Angleterre Électrothérapie, et en Amérique, d'une vogue véritable, due en grande partie aux travaux de notre compatriote Apostoli, qui a poursuivi avec une rare persistance la voie ouverte par son maître Tripier5.

Traitement thermal.

1 E. Falk (toc. cit., voir p. 219) a récemment prôné l'hydrastinine dans les hémorrhagies dues aux corps fibreux. Il l'emploie en injections sous-cutanées (de 5 à 10 centigrammes) qu'il répète tous les jours.

2 Schatz. Congrès gynéc. de Halle, 1888 (Centr. f. Gyn., 1888, p. 59.4). — Voir sur ce sujet la thèse de Cabanes, Paris, 1889. — Toutefois G. Heinricius (Centr. f. Gyn., 1889, n° 55, p. 618) conclut, d'études expérimentales sur les animaux, que ce médicament n'a aucune action sur les contractions de l'utérus; c'est, par contre, un poison cardiaque.

3 On doit se souvenir que les eaux mères, résidu de la cristallisation du chlorure de sodium, sont surtout riches en bromures et iodures alcalins (l'eau mère de Salies-dc- Béarn contient 10 grammes de bromure de sodium par litre), ce qui leur donne une action sédative particulière. Selon qu'on voudra produire une action plus particulièrement excitante ou calmante, on s'abstiendra d'employer ces eaux mères ou on s'en servira, en addition aux bains salés ou aux bains simples. On peut obtenir, loin de la station thermale, une partie de ses effets, en mêlant les eaux mères à des bains préparés artificiellement avec le sel de cuisine.

4 F. Engelmann'. — Beitrag iur Behandlung der Fibromyome der Gebârmutter (Deutsche med. Woch., 1891, n° 20).

5 Tripier. Hyper plasies conjonctives des organes contractiles ; de la faradisation dans le traitement des engorgements et des déviations de l'utérus et de V hypertrophie prostatique [Comptes rendus de VAcad. des sciences, août 1859) et Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1885. Pour l'historique de la question, voir : Carlet. Du traitement électrique des tumeurs fibreuses de l'utérus, d'après la méthode du Dr Apostoli. Thèse de Paris, 1884. — Egbeiit Grandis. Cyclop. of obst. and gyn., New-York, 1888,

pozzi. — 3e ÉDITION.

L'application de l'électrolyse aux fibromes a été faite d'abord en Amérique, en 1871, par Cutter1 ; en Italie, en 1876, par Ciniselli et son élève Omboni.

On sait que les courants continus ont pour effet de provoque]' la décomposition chimique des tissus : à l'électrode positive se fixent les éléments acides ; à l'électrode négative, les éléments basiques. Si donc on met les tissus en contact avec le pôle positif (acide), soit à la surface de la muqueuse, soit dans la profondeur même de la tumeur, il s'y produira une escliare qui, comme celles qui succèdent aux acides, aboutira à une cicatrice fibreuse, rétractile. On peut toutefois éviter que l'action chimique ne se produise sur les tissus au contact de l'électrode soit positive soit négative, en immergeant celle-ci dans une substance conductrice (terre glaise, gélosine, gélatine, etc.) ou en la faisant aboutir à de larges plaques métalliques perforées couvertes de coton, de peau de chamois, qui disséminent l'action sur une grande surface.

Les premiers promoteurs de l'électrolyse employaient des courants faibles et rêvaient une action catalytique, sans destruction véritable des tissus. Plusieurs électrothérapeutes tiennent encore à cette méthode2 qui expose à moins de dangers. Mais la grande majorité, à l'exemple d'Apostoli et d'Engelmann (de Saint-Louis)3, emploie des courants de haute intensité fournis par une batterie de Gaiffe, composée de piles au sulfate de mercure ou au chlorure de zinc et bioxydede manganèse (Leclanché modifié) à grande surface. Apostoli, en 1884, ne dépassait pas 100 milliampères; il arrive souvent maintenant à 250*. On mesure cette intensité avec un galvanomètre; ce perfectionnement apporté aux procédés anciens est capital.

Voici quelle est la technique d'Apostoli :

Un des pôles étant appliqué sur le ventre par l'intermédiaire d'un gâteau de terre glaise ou de tout autre moyen approprié, l'autre

vol. V. — IIor. Bigei.ow. Gynœcological clectro-therapeutics, Londres, 1889. — R. Temesvahy. Ueber die Anwendung der Electrizilàt bel Frauen-Krankheiten. [Klin. Zeit. und Streitfragen, Vienne, 1890, t. IV, p. 239.)

1 Eph. Cutter. The galvanic treatment of utérine fibroids [Amer. Journ., of obstetr., 1878, p. 113). — Electrolysis of myomata [Amer, journ. of obstetr., 1890, p. 1085).

2 Léon Damon. L 'Électrothérapie, Journ. d'e'lectr. méd., août 1889. — L. Danion et L. Ciiampionnjère. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 5 juin 1889, p. 470. — Amory (Amérique), cité par Egbert Grandin. Electricity in gynecology, etc. (Cyclopœdia of obstetr. and gyn., New-York, 1887, vol. V, p. 553).

5 Apostoli. Comptes rendus du Congrès français de chirurgie, 1889. — Exgelmanx. The use of electricity in gynecol. practice [Trans. of tlie Amer. Gynec. Soc, 1886, t. XI, p. 207). — The polar melhod of electrotherapy in gynecology (Med. Neics, 14 mai 1880).

4 L'ampère est l'intensité d'un courant développé par une force électro-motrice de 1 volt dans un circuit dont la résistance totale est de 1 ohm. — Le volt est une force électromotrice qui diffère très peu de celle d'une pile de Daniell; l'ohm est la résistance égale à celle d'une colonne de mercure de 1 millimètre carré de section et de l m. 06 do longueur.

électrode formé par une sonde en platine, recouverte d'un manchon isolant de celluloïdc ou de caoutchouc clans toute la portion qui ne plonge pas dans l'utérus, est poussé dans la cavité utérine , môme enfoncé dans l'épaisseur du parenchyme, « grâce à une ponction préalable qui sera obligatoire, lorsque le col est inaccessible ou imperméable, ou bien qui s'imposera comme méthode de choix lorsqu'on voudra accélérer plus rapidement la dénutrition du néoplasme ». On produit ainsi une éschare intra-utérine, en se servant du pôle positif, si l'on a affaire à des fibromes hémorrhagiques, du pôle négatif dans les autres cas.

Apostoli affirme que, « bien appliquée et assez longtemps continuée (de trois à neuf mois en moyenne), cette méthode est le plus souvent souveraine et conduit 95 fois sur 100 aux résultats suhants : régression anatomique du fibrome variant de 1/5 à 1/3 et quelquefois à 1/2, mais jamais disparition totale ;

— arrêt très rapide et durable des hémorrhagies ;

— disparition des phénomènes de compression ».

Engelmann (de Saint - Louis) décrit une technique analogue. Il a exceptionnellement aussi pratiqué la double ponction de la tumeur par le vagin. Il emploie une intensité de 50 à 250 milliampères, durant °de trois à huit minutes.

- Hystéromètre à galvano-caustique chimique d'Apostoli.

1. — {Grandeur naturelle de l'instrument.) A, hystéromètre ordinaire; B, trocartpour ponction; F, encoche marquant la profondeur moyenne de l'utérus. 2 et 5. — (Réduction de l'instrument total au tiers.) C, manchon de celluloïde pour isoler le vagin; E, électrode ; D, vis pour serrer et fixer la sonde ou le trocart à la longueur voulue.

N. B. — Depuis plusieurs années, Apostoli a remplacé

le trocart en platine par un trocart filiforme en acier ou

en or qui présente sur le platine l'avantage d'être plus acéré.

i. —Électrode au charbon de cornue pour la cautérisation

galvano-chimique (Apostoli) (1/3).

Quel est le mode d'action de cette méthode? Il semble que ses partisans lui en reconnaissent deux :

D'abord, la cautérisation de la muqueuse, produisant, selon l'expression d'Apostoli, un véritable curettage électrique : or, on sait que le curettage est souvent efficace contre rhémorrhagie produite par les corps fibreux, en éliminant la muqueuse altérée. Le curettage et, par suite, l'électricité peuvent sans doute aussi amener la mortification superficielle des fibromes sous-muqueux. Brose1 a beaucoup insisté sur ce mode d'action de l'électricité ; Nicaise2 également voit dans la destruction de la muqueuse son principal bénéfice. Toutefois cette destruction ne peut jamais être que très incomplète, linéaire, correspondant au trajet rectiligne de la sonde dans l'utérus. Elle ne saurait être assimilée à celle qu'on obtient avec une curette qu'on promène dans tous les sens avec force, et qui pénètre dans tous les coins. Danion3, par des expériences faites sur des animaux, a cherché à démontrer qu'avec un hystéromètre introduit dans la corne de l'utérus d'une lapine, les intensités employées par Apostoli ne déterminaient d'effet caustique qu'en des points à peine visibles. On peut, il est vrai, opposer à cette assertion la nécessité qu'il y a de donner à l'électrode abdominale une très grande surface pour éviter les eschares.

Un autre mode d'action est invoqué par certains partisans de l'électrothérapie, qu'ils emploient les faibles ou les hautes intensités. C'est ce qu'on a appelé X action interpolaire. Malheureusement sa signification est mal définie et encore hypothétique. S'agit-il d'une modification chimique du milieu dans lequel vivent les éléments constitutifs de la tumeur ou d'une action à la fois vaso-motrice et électro-tonique sur la fibre musculaire4? Danion a été jusqu'à parler d'un massage galvanique de la tumeur, et il s'appuie sur cette idée pour insister sur le renversement des courants. Il faut avouer que toutes ces explications sont très hypothétiques et ne reposent que sur des vues de l'esprit.

Cette méthode n'est pas sans présenter quelques dangers : on a cité plusieurs décès en France3.

1 Brôse. Discussion à la Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin, 8 mars 1889 (Centr. f. Gyn., 1889, n° 16, p. 275). — Die galvanische Behandlung von Fibromyomen des Utérus, Berlin, 1892.

2 Nicaise. Discussion à la Soc. de chir. de Paris, 26 juin 1889 [Bull, et Mém., 1889, p. 530).

3 L. Damo.n. L'électrothérapie, mars 1888. — G. Bichelot. Union médicale, 2 fév. 1895.

4 Championnière. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 26 juin 1889, p. 542.

5 L. Danion. L'électrothérapie, Journ. d'électr. méd., juin 1888, p. 170. — En Allemagne Keiirer [Réunion des natur. à Heidelberg, sept. 1889. Centr. f. Gyn., 1889. p. 736) a cité le fait d'une femme ayant eu un corps fibreux électrisé par un spécialiste, qui mourut en dix jours de péritonite, causée par la rupture d'un pyo-salpinx méconnu.

Bien plus dangereux encore est le procédé de Cutter : il perfore la tumeur en deux points, soit par le vagin, soit par le rectum, soit par les parois abdominales. Aussi sur 50 cas n'a-t-il pas eu moins de 4 morts. Les résultats obtenus seraient les suivants : fibromes non arrêtés dans leur marche, 7 cas; arrêtés dans leur marche, 25 ; soulagés, 5 ; guéris, 11.

Cutter est guidé par une autre vue théorique qu'Apostoli. C'est la destruction électrolytique de la tumeur qu'il cherche, en produisant des eschares par l'action du courant électrique. A la vérité, Apostoli lui-même paraît faire quelques pas dans cette voie, quand il enfonce l'électrode au centre de la tumeur, dans des cas exceptionnels , mais encore trop fréquents ; un des moindres inconvénients de ce procédé est de donner lieu à des suppurations interminables \

Réagissant contre ces procédés violents, Danion et Lucas- Championnière2 préconisent les faibles intensités, ordinairement de 45 à 65 milliampères, au plus. Ces intensités d'après ces auteurs donneraient des résultats tout aussi satisfaisants que les courants intenses. Danion attache surtout une grande importance au renversement fréquent du courant. Il introduit l'électrode seulement dans le col, et prétend même qu'on peut obtenir les mêmes phénomènes avec un pôle intra-vaginal, si l'on prend les précautions nécessaires : cela serait capital, car il est parfois impossible d'atteindre le col et surtout de le franchir3. Toutefois cette théorie et cette technique ne sont pas admises par la généralité des électro thérapeutes.