CHAPITRE VI

DES CORPS FIBREUX COMPLIQUÉS DE GROSSESSE

Effets de la grossesse sur le développement des corps fibreux. — Indication de l'expectation. — Refoulement. — Opération des corps fibreux du col. — Opération des polypes. — Avortement provoqué et accouchement prématuré. — Opération césarienne. — Hystérotomie et hystérectomie. — Opération de Porro. — Hystérectomie abdominale totale.

On sait que la grossesse a pour effet, de donner une impulsion très Effets vive au développement des fibromes et d'amener souvent leur ramol- Aej£ leSIdéveesse lissement œdémateux. Ce phénomène est d'autant plus marqué que loppement des les connexions du corps fibreux avec l'utérus sont plus intimes; il atteint son maximum dans les cas de corps fibreux interstitiel, unique ou multiple, avec énorme épaississement du tissu utérin, comme dans ces cas qui ont été parfois improprement décrits sous le nom d'hypertrophie de la matrice. Cette brusque augmentation de volume du corps fibreux exagère les phénomènes de compression auxquels il pouvait déjà donner lieu, les douleurs résultant de la pression sur le plexus sacré peuvent devenir intolérables1. Il peut se faire qu'une rétroflexion de l'utérus gravide et myomateux amène des symptômes d'étranglement interne2. Si le corps fibreux est pelvien, c'est-à-dire développé au-dessous du détroit supérieur, ayant pris naissance dans la portion sus- vaginale du col ou inférieure du corps, les accidents compressifs sont rapides et redoutables3 : ils peuvent porter sur la vessie, sur les uretères, sur le rectum, sur les nerfs, sur les vaisseaux. On a même noté des complications de péritonite4.

Mais l'accident le plus commun, et non le moins grave, en pareil cas, c'est l'avortement. Le retrait de la matrice étant gêné, le danger d'hémorrhagie immédiate est grand, et les accidents septicémiques sont favorisés. Lefour5, sur 507 faits, a relevé 59 avortements et 14 fois la mort de la mère. Nauss6, sur 241 cas, a noté 47 avortements.

1 Lefour [Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse, Paris, 1880) cite quatre observations de ce genre, dues au prof. Tarnier.

2 Lorimer. Edinb. med. Joum., juill. 1866, t. XII, 1" part., p. 71. 5 Depaul. Union méd., 1857, p. 548.

4 .T. Lucas Worship. Obstet. Trans., Londres, 1872, t. XIV, p. 305.

5 Lefour, loc. cit.

c Nauss. Dissert, inaug., Halle, 1882

pozzi. — 3e édition. 25

Indications de l'expectation.

Refoulement.

Opération

des corps fibreux

du col.

Le traitement tire ses indications de la nature des accidents et du siège de la tumeur. A-t-on affaire à un corps fibreux (pédicule ou sessile) sous-séreux du fond de l'utérus, on peut espérer qu'il ne gênera en rien la parturition, et s'il y a quelque danger d'inflammation ou de transformation kystique de la tumeur, il y a aussi quelque espoir de la voir disparaître, lors de l'involution post-puerpérale. On pourra clone s'en tenir à l'expectation. Celle-ci paraît plus périlleuse dans les cas de fibromes pelviens. Toutefois, s'ils ne donnent pas lieu à des phénomènes de compression sérieux, on peut attendre, espérant, comme cela s'est vu, qu'au moment de l'accouchement, ils remonteront au-dessus du détroit supérieur, après la rupture des membranes. Enfin, on en a vu s'aplatir, pour ainsi dire, au-devant de la tête fœtale. Toutes ces éventualités ont été observées, et ont permis, grâce au forceps1 et à la version, de terminer des accouchements dans des conditions, en apparence, désespérées. On doit aussi, en pareil cas, toujours tenter de réduire la tumeur, en la refoulant avec la main introduite tout entière dans le vagin2. Mais souvent l'accouchement ne se fait qu'après un travail d'une durée si longue que la femme meurt d'épuisement, si elle ne succombe pas à l'hémorrhagie. L'expectation a donc des limites, qu'on doit franchir d'autant plus facilement que le corps fibreux est plus accessible et que son extirpation présente, par suite, moins de dangers.

Les corps fibreux du col sont dans ce cas. Aussi en a-t-on souvent fait l'énucléation, soit avant, soit pendant l'accouchement. Danyau3 en a enlevé un qui pesait 650 grammes et mesurait 15 centimètres de diamètre. B. Hicks4 a fait suivre immédiatement l'énucléation d'une application de forceps, et l'accouchement s'est terminé sans difficultés. J. Farrant Fry5 a rapporté l'observation curieuse d'une femme ayant eu neuf enfants, chez laquelle existait un fibrome de la lèvre antérieure, qui à chaque grossesse avait compliqué l'accouchement. Au huitième, une portion de la tumeur avait été enlevée par l'écraseur. Au neuvième, on provoqua l'accouchement prématuré, et, immédiatement après l'extraction du fœtus presque à terme et vivant, on

1 Felsenreicii a cité un beau succès du forceps : Société obst. et gyn. de Vienne, séance du 12 mars 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 35, p. 620). Il s'agissait d'un très gros corps fibreux bilatéral du fond de l'utérus. L'accouchement fut suivi de la régression partielle de la tumeur. Dans le même travail l'auteur rapporte deux cas heureux d'avortement provoqués au 6e et au 7e mois, suivis de diminution de la tumeur.

2 Voir Gué.mot, Depaul, Blot, Tarsier. Bull, de la Soc. de chir., 1868, t. IX, p. 292 et 512; et 1869, t. X, p. 42, 56, 65, 91, 111 et 140. — Pokak. Trois cas de dijslocie par corps fibreux, etc. {Bépe7i. univ. d'obslét. et de gyn., juill. 1888, p. 294), lre observation.

3 Danyau. Bull. Acad. de méd., 1851, t. XVI, p. 591.

4 B. Hicks. Obslet. Trans., Londres, 1870, t. XII, p 273. 3 J. Farrant Fby. Lancet, 8 mars 1884, t. I, p. 425.

DES CORPS FIBREUX COMPLIQUES DE GROSSESSE

énucléa le fibrome, dont la base avait 5 pouces de diamètre; enfin on fit la délivrance. Les suites furent normales.

Muiidé1 recommande de faire l'énucléation par le vagin toutes les fois que cela est possible. Sur 16 cas qu'il cite, la mère n'a succombé que dans 2 cas, et, pour la plupart, les enfants sont nés vivants. Un de ces cas lui est personnel.

Même lorsque l'opération est faite à la fin de la grossesse, celle-ci peut ne pas être interrompue. Mayo Robson2 a enlevé, au septième mois, un corps fibreux du col, ayant le volume d'une noix de coco. L'opération pratiquée avec le galvanocautère n'en fut pas moins suivie d'hémorrhagie assez abondante, nécessitant plusieurs ligatures. Il n'y eut aucune complication et l'accouchement se fit à terme.

Les polypes peuvent être expulsés au-devant de la tête fœtale et leur pédicule peut alors se rompre. Dubois et Depaul, ainsi que divers autres auteurs, en ont cité des exemples3. Il est, du reste, facile de couper ce pédicule pour faciliter l'accouchement*. Il ne faudrait pas commettre l'erreur faite par Fergusson3, qui appliqua le forceps sur un gros polype, croyant que c'était la tête fœtale, et vit sa malade succomber à une déchirure de l'utérus.

Si le polype est reconnu avant le travail, on peut l'extirper aussitôt, sans que, pour cela, la grossesse soit interrompue. Felsenreich6 en a publié un exemple : la tumeur était du volume d'un citron.

Les corps fibreux interstitiels à évolution abdominale sont beaucoup plus inaccessibles, et les opérations que nécessite leur extraction sont si graves qu'on peut hésiter à les entreprendre et se demander si l'avortement provoqué n'est pas préférable. Le tempérament du chirurgien, ses habitudes et aptitudes opératoires, entreront sûrement pour beaucoup dans la façon dont il résoudra ce problème. 11 ne faut pas qu'il se dissimule que l'avortement provoqué ou l'accouchement prématuré présente aussi des dangers sérieux. Lorsque le placenta s'insère dans la région de la tumeur, la rétraction du tissu utérin ne pouvant se faire après la délivrance, une hémorrhagie formidable peut survenir; la malade est aussi beaucoup plus exposée à la septicémie puerpérale. Lefour, sur une série de 23 accouchements provoqués, note 5 morts. ïarnier7, sur 7 cas où le travail a été normal, a vu la

Opération des polypes

Avortement

provoqué

et accouchemen:

prématuré.

1 Mu.xdé. Amer. Joitm. of Obst., mars 1888, p. 306.

2 A. Vf. Mayo Robson. Brit. med. Joum., 9 nov. 1889, t. II, p. 1034.

5 De^arquay et Sai.vt-Vel. Traité clin, des maladies de l'utérus. Paris, 1870.

4 J. Bell. Edinb. med. and surg. Joum., 1820, t. XVI, p. 365.

5 Fergusson, cité par R. Lambert. Des grossesses compliquées de myomes utérins, thèse de Paris, 1870, p. 119.

6 Felsenreich. Abtragung eines cilronengrossen Uleruspolypen ohne Unterbrechung der Sc/iwange?'schaft (Wien. med. Woch., 1887, n° 52, p. 1093).

7 Tarsier. Gaz. des hôp., 1869, p. 175.

Opération césarienne.

Uystérotomie

etliystérectomie.

mère mourir dans un cas, l'enfant dans 3 cas. Sur 6 cas terminés par le forceps, 4 mères et 4 enfants moururent. Sur 6 versions, 5 femmes et 5 enfants succombèrent. Enfin 5 femmes atteintes de fibromes moururent avant l'accouchement: 1 fois l'avortement provoqué fut suivi de succès; 1 fois l'embryotomie amena la mort de la femme. Sûsserott1, sur 147 cas de grossesse compliquée de fibrome qu'il a rassemblés, indique 20 applications de forceps, ayant eu pour résultat 8 fois la mort de la mère et 13 fois celle de l'enfant, et 20 versions à la suite desquelles 12 mères et 17 enfants succombèrent; 21 extractions artificielles du placenta : 15 fois, la femme mourut. En somme, la mortalité des femmes est de 53 pour 100; celle des enfants de 66 pour 100.

De plus, comme on doit le plus souvent provoquer l'expulsion d'un fœtus non viable, il y a là une considération qui doit entrer en ligne de compte. Enfin, l'avortement ne dégage que très peu les organes comprimés, et si l'on est ensuite obligé d'avoir recours à l'hystérectomie, on se trouve avoir exposé, deux fois au lieu d'une, la vie de la malade. Telles sont les raisons pour lesquelles beaucoup de chirurgiens se décident en faveur de l'intervention précoce. L'amputation supra- vaginale est évidemment préférable à l'opération césarienne que Cazin2 fit, avec succès, au septième mois de la grossesse. Cet auteur a, en outre, rassemblé 28 cas d'opération césarienne nécessitée par des corps fibreux de l'utérus; 4 femmes seulement survécurent, 15 enfants naquirent vivants, 8 furent extraits morts; on n'a pas de renseignements sur les 5 autres. Sànger3 a plus récemment encore réuni une série de 43 cas d'opération césarienne pour fibromes; 7 femmes seulement lurent sauvées, soit une mortalité de 83,7 pour 100. Tuffier* a publié un cas malheureux de ce genre.

Lorsqu'on se décide à pratiquer Thystérectomie, on ne doit tenter une opération partielle (myomectomie), compatible avec la continuation de la grossesse, que si le fibrome est pédicule ou siège franchement sur le milieu du fond de la matrice. Pour peu qu'il fût sessile et qu'on fût obligé d'entamer le tissu utérin dans le voisinage des cornes, on s'exposerait à des hémorrhagies considérables et l'on provoquerait l'avortement dans de déplorables conditions3. Il faut, du reste, noter qu'ici l'amputation supra-vaginale (opération de Porro)

1 Sûsserott. Dissert, inaug., Rostock, 1870.

2 Cazin. Arch.de toc., 1874, vol. I, p. 704, et 1876, vol. III, p. 521.

3 Sânger. Festschrift zum Jubilâum Credé's, Leipzig, 1881.

4 Tcffier. Annal, de gyn., nov. 1889, t. XXXII, p. 521. Il s'agissait d'un corps fibreux intra-ligamentaire, comprimant l'uretère et ayant causé de la pyélo-néphrite qu'on découvrit à l'autopsie.

5 Routier (Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 15 nov. 1889, p. 727) a pu enlever un corps fibreux à large base et suturer la plaie en surjet, sans provoquer d'accidents.

DES CORPS FIBREUX COMPLIQUES DE GROSSESSE

est rendue plus facile par la laxité des ligaments qu'entraîne la gravidité1.

Voici un tableau résumant les résultats publiés :