CHAPITRE V

Aperçu historique. — Indications. — Technique opératoire. Incision latérale. Incision vaginale. Incision médiane. Ligature du pédicule. Ligatures atrophiantes. Castration unilatérale. — Gravité de l'opération. Résultats curatifs.

La clinique a, depuis longtemps, appris que la cessation de la vie Aperçu sexuelle chez la femme amène le plus souvent une sédation remar- hlstor,(iuc quable dans les accidents causés par les corps fibreux : les hémorrhagies cessent et la tumeur elle-même diminue et s'atrophie dans bien des cas. De là est venue l'idée de hâter l'apparition de cette période favorable, en provoquant une ménopause artificielle par l'ablation des ovaires.

La castration1 avait déjà été pratiquée en 1872, presque en môme temps, par Battey2 et par Hegar, pour des dysménorrhées douloureuses, et les chirurgiens commençaient à se familiariser avec cette opération, lorsque Trenholme5 publia, en 1876, le premier exemple

1 Le mot de castration, qui a donné lieu à de nombreuses discussions, doit être exclusivement réservé à l'ablation des ovaires sains ou supposés sains, faite en vue d'une modification fonctionnelle. Telle est la manière de voir de Schrôder et de Hofmeier [Grundriss der gyn. Ope?'., p. 315), tandis que Hegar applique ce mot à l'ablation de tout ovaire sain ou malade, « ne formant pas une notable tumeur » [Centr. f. Gyn., 1878. n° 2, p. 25, ibidem, 1887, n° 44, p. 698, et Operative Gyn., 3e édit, p. 341). Cette définition n'est évidemment pas suffisante, car alors l'ablation d'un petit kyste devra être appelée tour à tour castration, s'il est du volume du poing, ovariotomie, s'il est du volume de la tête. Battey et les Américains désignent la castration sous le nom d'ovariotomie normale. On l'a encore appelée oophorectomie. 11 ne faut pourtant pas confondre les opérations de cet ordre, où l'ovaire et la trompe sont enlevés comme centres producteurs de réflexes, soit hémorrhagiques, soit douloureux, avec les opérations où l'on enlève ces annexes pour une altération morbide diagnostiquée, avant l'ouverture du ventre : c'est, dans ce dernier cas, la salpingo-oophoreclomie, qu'a surtout vulgarisée Lawson Tait. Peut-être serait-il bon de distinguer, mieux qu'on ne le fait d'ordinaire, des catégories aussi différentes. On réserverait alors le nom de castration à l'ablation des annexes réputées saines, en distinguant la castration hémostatique (Trenholme, Hegar), et la castration analgésique (Battey) ; le nom d'oophorectomie ou de salpingo-oophoreclomie (L. Tait) désignerait l'extirpation des annexes enflammées (salpingites, ovarites). On éviterait ainsi bien des confusions. Une tentative de nomenclature dans ce sens a été essayée par Mundé. A year's work in laparotomy [Amer. Jour, of Obstet., 1888, t. XXI, p. 25).

2 Battey. Atlanta ?ned. and surg.Jown., sept. 1872, et Amer, practit., 1875.

5 Trenholme. Amer. Journ. of Obstet., 1876, p. 702. — L'opération de Trenholme est de janvier 1876; celle de Hegar dn mois d'août de la même année. Lawson Tait [Brit. med. Journ., 15 août 1885) a affirmé qu'il avait fait la castration pour un fibrome utérin, en août 1872. Malheureusement sa revendication est trop tardive pour qu'on en tienne compte.

connu de castration pour myome utérin ; Hegar la pratiqua dans le même but, peu de mois après. 11 n'est pas douteux que Hegar ignorait à la fois les opérations de Battey et de Trenholme quand il conçut et exécuta les siennes, mais il n'est pas contestable que les publications de ces auteurs sont antérieures l. Hegar n'en demeure pas moins le grand propagateur de cette opération, que ses travaux et ceux de son élève Wiedow2 ont contribué à vulgariser. En Angleterre, c'est Lawson Tait3 qui lui a donné la plus vive impulsion. En France, il faut spécialement noter les travaux de Duplay4, Tissier5et P. Segond6.

indications \\ n'est pas encore facile de nettement poser les indications de

cette opération. Hegar7 n'est actuellement pas éloigné de la conseiller dans tous les cas de préférence à l'hystérectomie, qui est plus grave, quitte à faire cette dernière plus tard, si la castration n'a pas suffi. Il énumère les diverses variétés de fibromes où on l'a employée avec succès, et il ne trouve pas d'exception. Même dans un cas de tumeur fibro-kystique, Thornton 8 en a retiré de bons effets. Toutefois il n'est pas douteux qu'il y a des cas où l'opération est dangereuse par ses conséquences, même lorsqu'elle est facile, et qu'il y en a d'autres où elle est dangereuse, à cause des difficultés inhérentes à son accomplissement.

Dans la première classe de castrations rentrent celles qui sont pratiquées pour les très grosses tumeurs solides ou fibro-kystiques9. On doit redouter alors que la castration, par l'oblitération des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques qu'elle entraine, ne produise dans la masse fibreuse des changements de nutrition rapides et redoutables. On a observé un œdème qui parfois pouvait n'être que le résultat de la stase veineuse ou lymphatique, d'autre fois le premier phénomène de la mortification ; les thromboses et les embolies consé-

1 Hegar. Die Castration der Frauen (Volkmann's klin. Vortrâg. Gynâk., Leipzig, 1878, p. 42). — Zur Exstirpation normaler und nicht zu umfâng. Geschwidste enlart. Eierstôcke (Wien. med. Woch., 1878, n° 15, et Centr. f. Gyn., 1877, n° 17, p. 297 et 1878, n° 2, p. 25). — Ueber Castration {Centr. f. Gyn., 1879, n° 22, p. 529). — Der Znsammenhang der Geschlechtskrankh. mit nervôsen Leiden, 1885 (pour l'historique). — Hegar et Kaltenbach. Die operative Gynâk., 5e édit. 1886, p. 541.

2 W. Wiedow. Zur Kastration bei Uterusfibrom (Centr. f. Gyn-, 1882, n° 6, p. 81). — Die Kastration bei Uterusfibrom (lu au congrès internat, de Copenhague, 1884) (Arch.f. Gyn., 1885, Bd. XXV, Heft 2, p. 299).

5 Lawson Tait. Brit. med. Journ., 1880, t. II, p. 48, et Trans. of the obst. Soc. of London, 1885, t. XXV, p, 59 et 205.

4 Duplay. Arch. ge'n. de mêd., juillet 1885, 7e sér., t. XVI, p. 1.

5 Tissier. De la castration de la femme en chirurgie. Thèse de Paris, 1885, n° 208. 0 P. Segond. Annal, de gyn., 1888, t. XXVI, p. 416.

7 Hegar et Kaltenbach, loc. cit., p. 578.

s Thornton. Ubstet. Society of London, 1885, t. XXIV, p. 157.

9 II est à remarquer, par contre, que l'hystérectomie paraît moins grave quand il s'agit de tumeurs fibro-kystiques que lorsqu'on a affaire à des tumeurs solides (Gusserow, loc. cit., p. 295).

cutives sont particulièrement à craindre quand la tumeur et les ligaments larges contiennent de gros vaisseaux.

La castration peut encore être une opération primitivement dangereuse lorsqu'elle est rendue difficile par des adhérences très vasculaires ou par l'effacement complet des ailerons du ligament large, comme dans certaines tumeurs intra-ligamentaires ; c'est l'hémorrhagïe immédiate qui est alors à redouter.

Il convient de placer ces considérations en première ligne, car ce sont elles qui dominent les indications opératoires. On pourrait peut-être les résumer de la façon suivante : Toutes les fois que la castration doit être beaucoup moins grave que l ' hystérectomie et que celle-ci n'est pas formellement indiquée par des phénomènes de compression, la castration devra lui être préférée.

Les hystérotomies pour fibromes pédicules (myomectomies) devront garder le pas sur la castration pour deux raisons : d'abord parce qu'elles sont relativement peu graves; en second lieu, parce que, dans cette variété de corps fibreux, l'hémorrhagie est le symptôme le moins important ; or c'est celui contre lequel la castration est surtout dirigée.

Les fibromes interstitiels à évolution abdominale, petits ou de moyen volume, pourront être traités par la castration, si le seul accident qu'ils déterminent est la perte de sang ; de même pour les corps fibreux intra-ligamentaires et pelviens, au commencement de leur évolution.

L'état anémique des malades sera encore une indication spéciale pour l'ablation des ovaires de préférence à celle de l'utérus.

En résumé, la castration est contre-indiquée : dans les très grosses tumeurs (danger d'œdème et de mortification) ; dans les tumeurs même moyennes occasionnant des accidents marqués de compression ; dans les tumeurs fibro-kystiques (bénignité relative de Thystérectomie, marche galopante de ces tumeurs), et télangiectasiques (danger de thromboses).

Telles sont les indications qui pourront diriger le chirurgien dans le choix de l'opération.

Mais il est impossible de les formuler d'une manière tout à fait définitive, avant l'ouverture de l'abdomen. En fait, comme beaucoup d'auteurs l'ont dit avec raison, une castration, en pareil cas, commence toujours par une incision exploratrice. On peut alors se rendre exactement compte des connexions de la tumeur et des dangers plus ou moins grands de l'intervention.

Il y a donc, à côté de la castration de choix primitive pré-opératoire, une castration de nécessité, intra-opératoire, ou plutôt de choix secondaire, quand l'ouverture du ventre a démontré les risques excessifs

d'une hystérectomie préméditée, tout en indiquant la possibilité et l'utilité d'une extirpation des ovaires.

Terrillon a essayé de donner une base précise aux indications de la castration, en les fondant sur un signe positif et facilement appréciable, l'étendue de la cavité utérine. Selon lui, la castration donne les meilleurs résultats quand la cavité mesure de 11 à 14 centimètres. Quand elle mesure 18, 20 ou 25 centimètres, il y a peu de chances d'obtenir un résultat favorable. Il conseille, par suite, d'insister sur le cathétérisme avec son hystéromètre flexible à cadran. En somme, cette prescription se réduit à signaler de nouveau les dangers de l'ablation des ovaires, dans les cas de grosses tumeurs interstitielles, dont un des signes est l'agrandissement extrême de la cavité utérine. Mais il y a tout intérêt à faire ce diagnostic sans l'aide du cathétérisme. Ainsi que les expériences de Winter l l'ont démontré, l'hystéromètre refoule dans la cavité utérine les germes qui existent normalement dans le vagin, et l'on provoque ainsi l' autoinfection de la malade, à la veille de lui pratiquer une opération.

Le cathétérisme utérin avec des instruments rigides peut être dangereux pour une autre cause encore : il expose aux fausses routes, vu les sinuosités occasionnées par les saillies des tumeurs, et la mollesse de la muqueuse généralement altérée. On a pu voir la suppuration du myome et la mort suivre une pareille exploration2. Technique Technique opératoire. — Le moment le plus favorable pour pratioperatoire. qUer l'opération est la semaine qui suit les règles. Les préparatifs de l'opération, les préceptes pour l'ouverture du ventre sont les mêmes que dans toute laparotomie3. Hegar recommande expressément de palper les ovaires et de s'assurer toujours de leur position exacte, avant d'opérer. C'est une précaution très utile, mais il n'est pas toujours possible d'acquérir sur ce point des données précises, avant l'ouverture de l'abdomen.

Il existe trois voies pour arriver aux ovaires : la ligne médiane, la partie latérale du ventre, le cul-de-sac postérieur du vagin. La première seule est réellement pratique dans l'immense majorité des castrations pour myomes.

incision latérale L'incision latérale, dans la région des flancs, théoriquement, doit présenter des avantages, puisqu'on arrive ainsi directement sur l'ovaire,

1 G. Winter. ZeiUchr. f. Geb. und Gijn., 1888, Bd. XIV, Heft 2, p. 443.

2 Lautier. Bull, de la Soc. anat., 11 mai 1888, p. 522. — Voir les commentaires du professeur Cornil.

3 Un assez grand nombre de chirurgiens substituent actuellement le mot de cœliotomic à celui de laparotomie. L'étymologie en est, d'après eux, plus rationnelle : en effet, xoeXca veut dire cavité abdominale, tandis que /audcpa signifie paroi de l'abdomen. A proprement parler laparotomie veut dire seulement incisions des parties molles de V abdomen (R. P. Marris, Internat, med. Journ., 1891, cité par Sanger, Centr. f. Gyn., 1892, p. 365).

souvent très rejeté eu dehors par la saillie de la tumeur. Hegar Ta d'abord pratiquée, à l'exemple des vétérinaires. Mais il semble l'avoir abandonnée, par suite des inconvénients très réels qu'elle présente : nécessité d'une double plaie, rétraction très forte de ses lèvres, vascularité plus grande des tissus à ce niveau, etc. Enfin, ce ne serait que pour les très gros fibromes que ce déplacement latéral de l'incision serait nécessaire, et j'ai dit que la castration, dans ces cas-là, est une opération dangereuse, qu'on ne doit pas faire de propos délibéré.

L'incision vaginale trouve sa véritable indication dans la castra- incision vagition que j'ai qualifiée d'analgésique (opération de Battey), pratiquée nale-

en l'absence de tumeur et quand on peut constater la procidence de l'ovaire dans le cul-de-sac de Douglas. Mais c'est un procédé déplorable, quand par un fibrome les annexes sont portées au-dessus du détroit supérieur. De plus, on est exposé à confondre, par le toucher vaginal, un petit fibrome lobule avec un ovaire prolabé. Enfin, le danger d'hémorrhagie provenant d'un vaisseau dilaté des ligaments larges prend ici une importance particulière, à cause de la profondeur à laquelle on opère.

Incision médiane sur la ligne blanche. — Quand on entreprend une castration, il ne faut jamais oublier qu'on peut être amené à faire l'hystérectomie, et on doit avoir tout disposé pour cette éventualité.

1er temps. Ouverture de l'abdomen. — On fera l'incision plus ou incision mémoins au-dessous de l'ombilic, selon la hauteur à laquelle on suppose que le corps fibreux a porté les annexes. On ne devra pas faire tout d'abord une incision de plus de 8 centimètres, suffisante pour passer deux ou trois doigts. On arrivera très vite jusqu'au péritoine, plaçant rapidement quelques pinces sur les vaisseaux de quelque importance, sans s'attarder aux autres. Dès qu'on sera sur le péritoine, on deviendra circonspect et on incisera un pli de la séreuse avec le bistouri tenu à plat ; puis dans cette boutonnière on passera une sonde cannelée. On évitera ainsi de blesser soit une anse intestinale, soit la surface de la tumeur, dont la moindre éraillure eut être très saignante.

L'incision étant très petite et ses bords pouvant, par suite, être tiraillés et décollés, quand la tumeur est assez volumineuse, il est bon, suivant le conseil de Hegar, de passer immédiatement des anses de fil en haut, en bas et sur les côtés, de façon à unir provisoirement la séreuse aux autres plans abdominaux. Ces anses de fil servent en même temps à écarter les lèvres de la plaie.

2e temps. Recherche et ablation de l'ovaire. — Une compresse-éponge est introduite par un de ses angles dans la plaie et sert à refouler l'intestin et l'épiploon. L'index et le médius de la main droite sont enfoncés profondément et s'orientent sur le fond de l'utérus, pour

dianc.

aller à la recherche de l'ovaire qu'on saisit, ainsi que le pavillon de la trompe, entre les deux doigts, et qu'on attire hors de la plaie. Un aide en rapproche aussitôt les lèvres. Pour avoir sur l'ovaire une prise plus forte, on peut remplacer les doigts par une pince. Certains chirurgiens se servent pour cela de pinces spéciales : des pinces quelconques peuvent suffire, en particulier des pinces longues et un peu courbes, passées sous l'ovaire et le pavillon de la trompe. Une aiguille mousse armée d'un fil double traverse alors l'aileron de l'ovaire et de la trompe. On peut, dans l'ablation des annexes, lier le pédicule parle nœud de Lawson Tait (p. 67, tîg. 44, 6), qui est expéditif et ne laisse qu'un seul nœud dans le péritoine. Mais, pour peu que le pédicule soit large et tendu, il vaut mieux le lier avec deux fils entre-croisés.

Il est rationnel et pratique de comprendre la trompe dans l'ablation de l'ovaire, d'autant plus que celle-ci est souvent atteinte d'inflammation chronique et que son ablation contribue beaucoup à la disparition des douleurs et des hémorrhagies.

Si le pédicule est très court, on pourra ajouter à la ligature en masse (qui pourrait glisser) des ligatures complémentaires sur les vaisseaux, dont la lumière sera soigneusement recherchée, sur la surface de la section. Dans ce cas-là, il faut aussi s'assurer avec soin que la ligature a été placée au-dessous de l'ovaire, et qu'une portion de cet organe, plus ou moins étirée, ne lui a pas échappé. Cette forme aplatie et comme écrasée de l'organe, qui le fait ressembler h une poire tapée, est très remarquable dans certains cas de fibromes.

Je préfère pratiquer alors, pour plus de sûreté, à l'exemple de Hegar, la cautérisation du pédicule avec le thermocautère, de façon à détruire profondément les tissus. S'il y reste quelque vestige d'ovaire, il sera ainsi anéanti ou suffisamment modifié pour être ensuite résorbé. Il est très compromettant pour le succès opératoire de laisser subsister de pareils vestiges; en outre, comme P. Mùller1 l'a montré, ils peuvent eux-mêmes devenir le siège de néoformations kystiques.

Cette cautérisation peut se faire sur une pince munie d'une plaque isolante d'ivoire, et à laquelle Hegar a donné une double courbure; elle est fort commode quand le pédicule est profond. Mais je me contente ordinairement alors d'une pince courbe ordinaire, pour saisir les annexes au-dessus de la ligature, et je l'isole des parties sous-jacentes par une serviette-éponge humide. Au lieu de sectionner avec le thermocautère, ce qui est lent, je préfère ne l'employer qu'après avoir coupé le pédicule avec les ciseaux, laissant finalement, au-dessus de la ligature, un petit moignon d'environ un

1 Muller. Beitràge zur oper. Gynâ/s [Deutsche Zeitschr. f. Clu'r., 1884, Bd. XX, p. 1)

demi-centimètre de hauteur que je dessèche peu à peu à petits coups, avec le thermocautère porte au rouge sombre. Cette cautérisation sert à la fois à la destruction des derniers restes de tissu ovarien, à l'hémostase et à l'antisepsie.

Toutes les fois que cela m'est possible, c'est-à-dire quand l'ovaire peut facilement être attiré à l'extérieur, je supprime l'emploi de la pince. Saisissant l'ovaire et la trompe de la main gauche, j'en sectionne le pédicule aux trois quarts, avec les ciseaux, à un centimètre au-dessus de la ligature. Puis, prenant le thermocautère, tandis que je maintiens le pédicule à l'aide de la partie non sectionnée qui adhère encore à l'ovaire, je cautérise la tranche de la surface de section, et je n'achève qu'en dernier lieu de détacher au thermocautère le bord extrême du pédicule.

On ne coupera les chefs des ligatures du pédicule qu'après s'être bien assuré qu'il n'y a, à sa surface, aucun suintement sanguin, et que ces ligatures sont bien placées. Mais il vaut mieux les couper aussitôt après l'ablation de chacune des annexes, car si l'on réserve ce soin pour la fin de l'opération, laissant les chefs très longs sous prétexte de revision terminale, on s'expose à des tiraillements dangereux.

On procédera de même à l'ablation du second ovaire.

Il peut se faire qu'une incision aussi petite que celle que j'ai recommandée ne permette pas de manœuvrer assez à l'aise; il vaut alors beaucoup mieux l'agrandir que d'user de force : on l'agrandira soit en haut, soit en bas. Il serait dangereux pourtant de se donner trop de jour, et l'on se gardera de désinsérer le muscle droit de l'abdomen sur le pubis, comme cela a été conseillé. Si l'on est gêné par les intestins, on les refoulera plus aisément, en donnant à la malade une position très déclive, de telle façon que ces viscères tombent vers le diaphragme (Voir p. 97).

Le tamponnement du vagin et du rectum pour élever les organes au-dessus du petit bassin, l'introduction des doigts dans le vagin, dans le même but, ne seront que rarement nécessaires ici, comme ils peuvent l'être clans les castrations ordinaires, les ovaires se trouvant plutôt au-dessus qu'au-dessous de leur situation normale.

L'éviscération, ou extraction temporaire du paquet intestinal, qu'on enveloppe de compresses aseptiques chaudes, donne assurément beaucoup de place ; c'est une manœuvre exceptionnelle, mais parfois nécessaire. J'y reviendrai plus longuement, à propos du traitement des lésions inflammatoires des annexes par la laparotomie.

Dans aucun cas, il ne faudra commettre l'imprudence de faire sortir la tumeur fibreuse hors du ventre ; elle se congestionnerait et se gonflerait, et sa réintégration deviendrait pénible; enfin, on

Tamponnement

du vagin et du rectum.

Éviscéràtion.

Adhérences

«le l'ovaire et de

la trompe.

Brièveté dos ligaments

Ligatures itrophiantes.

Castration unilatérale.

courrait le risque de thromboses et d'embolies. Mais ou se trouvera très bien de la faire pivoter sur son axe dans le ventre, pour aborder les annexes.

Les adhérences de l'ovaire et de la trompe aux parties voisines ne devront être rompues qu'avec de grandes précautions et le plus possible sous le contrôle de la vue, à cause du développement considérable de la circulation veineuse qui accompagne parfois les fibromes.

La brièveté des ligaments larges, et, en particulier, de l'aileron ovarien, peut constituer une difficulté insurmontable : les ligatures glissent, on ne peut pas constituer de pédicule. Dans un cas semblable, Ilegar dut terminer l'opération par l'hystérectomie pour ne pas perdre sa malade d'hémorrhagie. On tâchera d'arrêter le sang par une forte suture en surjet. Parfois on pourra, à l'exemple de Ilegar1, faire une ligature élastique perdue du pédicule ovarien.

Certains chirurgiens attribuent, dans la castration, une très grande importance à la ligature des vaisseaux tubo-ovariens, en dehors de l'ablation même de l'ovaire. Elle agirait en amenant la dégénérescence graisseuse de l'ovaire, ou en modifiant directement la vitalité de l'utérus et la nutrition du néoplasme dont elle favoriserait l'atrophie2. Ces ligatures atrophiantes (von Antal), qu'il serait certainement abusif de préconiser comme procédé de choix, doivent-elles être conservées, même comme procédé de nécessité, quand l'ablation des ovaires offre des difficultés insurmontables ou des dangers trop grands? Terrier s'en est déclaré partisan et Segond3 les accepte comme un expédient opératoire propre à diminuer le nombre des laparotomies, simplement exploratrices. J'avoue qu'une pareille considération me touche peu, et que cet expédient, dont l'utilité est problématique, ne me paraît pas inofïensif.

La castration unilatérale semble avoir pris naissance bien plutôt à la suite de nécessités opératoires qu'après des conceptions théoriques ; ces dernières ne sont venues qu'après coup pour la légitimer. Sims. Battey et leurs imitateurs ont évidemment fait fausse route en préconisant cette opération.

Mieux vaudrait, si l'on ne peut enlever les deux ovaires, refermer le ventre le plus tôt possible, sans s'attardera pratiquer une ligature atrophiante pour diminuer théoriquement l'afflux sanguin. C'est par ce mécanisme, a-t-on prétendu pourtant, que la castration unilatérale aurait eu, dans certains cas, quelque influence sur le développement d'un myome franchement unilatéral.

1 Hegar et. Kaltenbach, loc. cit., p. 599.

2 Hofmeier. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1880, Bel. V, p. 106. — Geza von Antal. Cenlr. f. Gyn., 1882, n° 30, p. 465. — G. Crone. Dissert, inaug., Berlin, août 1883.

5 T. Segond. Loc. cit., p. 431.

L'ablation de l'ovaire n'est rationnelle ici que lorsqu'elle est faite des deux côtés, pour produire la ménopause.

3° temps. Toilette du péritoine. Suture. — Cette toilette est généralement très rapidement faite, à moins qu'il n'y ait eu rupture d'un kyste des trompes ou du ligament large, lésion qui coïncide parfois avec les fibromes. On enlèvera les iils de soie passés à travers les parois abdominales, au début de l'opération, et on procédera à la suture continue, au catgut, du péritoine, puis des plans musculotîbreux. On terminera par la suture des téguments et des tissus soustégumentaires avec des points séparés à la soie forte, et on placera quelques points complémentaires au catgutfm (fig. 57, 58, 59).

Si les lèvres de la plaie ont été très froissées et sont un peu contuses, il est bon d'insinuer entre la suture des muscles et celle des téguments, un petit tube à drainage qu'on retirera, au bout de vingt-quatre heures.

On ne drainerait la cavité péritonéale que s'il y avait eu effusion de pus (pyo-salpinx) dans l'abdomen; ou encore, si les manœuvres avaient été exceptionnellement longues et pénibles; on ferait avant tout, dans le premier cas, un lavage du péritoine à l'eau chaude.

Soins consécutifs. — On voit souvent, peu de temps après l'opération, survenir une métrorrhagie, qui ne doit pas surprendre le chirurgien; on prescrira alors des injections vaginales chaudes et des injections hypodermiques d'ergotine.

Il est nécessaire de ne pas exercer une compression trop forte du ventre, à cause de la présence de la tumeur et de la paresse intestinale qui suit toujours une laparotomie. On fera même bien de donner à la malade une position un peu déclive, en élevant le bassin, pour permettre au paquet intestinal d'occuper la partie supérieure du ventre. On devra faire administrer un lavement laxatif, dès le lendemain, pour évacuer les gaz.

Gravité de l'opération. Résultats. — Conformément à la méthode que j'ai adoptée, j'indiquerai les résultats de la pratique des chirurgiens qui présentent le plus d'autorité sur ce sujet spécial.

Hegar1, sur 55 opérations, a observé 6 morts, soit près de 11 p. 100, dont 5 par septicémie (un cas provenant d'une infection antérieure à l'opération) et un autre, par altération des reins; 16 malades, soit 29 pour 100, présentèrent des accidents plus ou moins graves (5 péritonites légères, 7 abcès, 4 thromboses du membre inférieur, 1 pneumonie, 1 catarrhe de la vessie).

55 malades guérirent sans le moindre trouble, soit 60 pour 1002.

En déduisant des 55 opérées les 6 morts, 12 cas encore trop

1 Hegar et Kaltendacii. Loc. cit., 3e édit., p. 405 et suiv.

2 Hegau indique 70 pour 100, mais il y a là une erreur de calcul évidente.

Soins consécutif

Gravité

de la castration

pour fibromes.

Résultats

curatifs.

récents, et 9 cas où l'extirpation d'un gros fibrome pédicule a été laite simultanément, il reste 28 cas de castration, opérés depuis plus d'un an et demi. Voici les résultats au point de vue curatif :

a. — Résultats relatifs à l'hémorrhagie : 20 fois cessation immédiate des hémorrhagies; — 4 fois, cessation après quelques pertes de sang irrégulières; — 1 fois, persistance des métrorrhagies irrégulières; - 1 fois, ménopause, puis métrorrhagïes irrégulières; — 1 fois, ménopause temporaire, puis hémorrhagie et développement kystique de la tumeur; — 1 fois, ménopause, puis hémorrhagies, énucléation commençante de la tumeur, qui est finalement extirpée par Fehling.

b. — Résultats relatifs à la tumeur (sur la même série de 28 cas) . 22 fois, diminution marquée, et le plus souvent très importante; — 3 fois, pas de diminution; — 1 fois, diminution douteuse; — 1 fois, apparition d'une tumeur fibro-kystique ; — 1 fois, énucléation.

Donc, ion le voit, la ménopause et l'atrophie de la tumeur ne marchent pas de pair. ïl peut se faire que l'hémorrhagie cesse entièrement, sans que le corps fibreux diminue. Toutefois, cela est exceptionnel; le plus souvent Hegar a vu l'atrophie suivre l'aménorrhée.

Deux des opérées de Hegar sont devenues obèses; une autre a présenté, cinq ans après l'opération (qui avait été suivie de ménopause et de rétraction de la tumeur), un double foyer de paramétrée suppurée, provenant à coup sûr du pédicule. Enfin, une malade fut délivrée par l'opération d'une toux sèche excessivement invétérée1.

Le soin avec lequel ces faits ont été observés, la garantie absolue que donne le nom de Hegar, prêtent à ces chiffres un intérêt particulier. Il est nécessaire toutefois de connaître les résultats d'ensemble, réunis dans des statistiques provenant d'opérations de divers auteurs.

Voici ceux qu'avait rassemblés Tissier, un peu moins récemment.

Sur 171 opérations : 25 morts, soit 14.6 pour 100 de mortalité. Les causes de la mort se répartissent ainsi : 12 fois, septicémie; — 1 fois, hémorrhagie secondaire et septicémie; — 1, embolie de l'artère pulmonaire; — 1, pyélo-néphrite ; — 1, débilité cardiaque (onze jours après l'opération)2; 9, causes indéterminées.

A. — Résultats relatifs à l'hémorrhagie, constatés dans 146 cas : 89 fois, cessation complète; — 21 fois, ménopause survenue après une période plus ou moins longue d'hémorrhagies irrégulières; — 10 fois, retour des règles après un court répit. Dans cette catégorie se trouvent un cas d'extirpation unilatérale et un cas de ligature d'un ovaire ; dans trois cas, on note que les pertes de sang ne sont pas visées

1 Ce cas, intéressant au point de vue des réflexes utéro-ovariens, a été décrit en détail par II. Schnyder. Ein Beitrag zur Lehre vom Husten [Corresp.-Blatt f.schiu.Aerzle, 1882).

2 Tissier [loc. cit., p. 74) attribue à tort ce cas à Hégar.; il est de Freund.

dans l'observation, qui porte simplement que la malade est guérie.

B. — Résultats relatifs à la tumeur (sur 146 cas) : 9 fois, aucun changement; — 66 fois diminution rapide; — 71 fois aucun renseignement (la malade est portée guérie).

Wiedow1 a publié une statistique faite avec grand soin, où il s'est astreint à ne consigner que des résultats observés sur des femmes opérées depuis un an au moins. Elle porte sur 56 faits, dont beaucoup se confondent avec ceux de la statistique précédente de Hegar : 59 fois l'opération a été suivie à la fois de la ménopause et de la régression de la tumeur; — 5 fois, la ménopause est seule notée, sans renseignements sur le volume de la tumeur; — 5 fois, pertes irrégulières peu abondantes, diminution de la tumeur; — 1 fois, ménopause durant trois mois ; après quoi la tumeur commence spontanément à s'énucléer et finit de l'être par le chirurgien; — 1 fois, d'abord aménorrhée, puis retour des règles, avec atrophie de la tumeur; — 1 fois, légères pertes durant un jour, après des intervalles d'aménorrhée de trois mois, pas de renseignements sur la tumeur; — 5 fois, ménopause et diminution du fibrome, durant deux ans, puis retour des hémorrhagies et développement de la tumeur (dans un de ces cas, le néoplasme devint fibro-kystique) ; — 1 fois, hémorrhagies irrégulières et importantes, sans diminution de la tumeur.

Lawson Tait2 a fait 262 fois la castration pour des fibromes avec une mortalité qu'il évalue à 1,25 pour 100. Nous manquons de renseignements précis sur tous les effets curateurs de ses opérations.

Je citerai encore des résultats portant sur quelques séries moins nombreuses, mais qui n'empruntent pas moins un grand intérêt au nom de leurs auteurs : Fehling3 a fait 8 fois la castration pour des fibromes, sans une mort; 5 fois la ménopause est survenue et ne s'est pas démentie; 2 fois, au bout de la première et de la seconde année, sont survenues des hémorrhagies irrégulières. Dans tous les cas la tumeur a diminué de volume.

Prochownick4 sur 12 cas n'a pas perdu de malades, a vu toutes les fois la tumeur diminuer, et n'a observé qu'exceptionnellement le retour d'hémorrhagies irrégulières.

Fehling et Kaltenbach s sur 68 cas de myomes utérins traités par la

1 Wiedow, loc. cit., p. 301.

2 Lawson Tait. Brit. med. Journ., 1889, t. II, p. 299. Le chiffre de la fraction (1,23) est évidemment dû à une erreur de calcul et non à une erreur typographique, car il a souvent été reproduit par L. Tait, dans ses publications.

3 Fehling. Wùrt. med. Corresp.-Blatt, 1887, n° 3.

4 Prochownick. Arch. f. Gijn., 1886, Bd. XXIX, p. 183.

5 Fehling et Kaltenbach. Arch. f. Gyn. 1893, Bd. XLVIH, p. 230.

castration ont eu 4 morts. 50 fois, c'est-à-dire clans 78 0/0 des cas, la ménopause est survenue à la suite de l'opération : 14 fois la menstruation a persisté. Dans 94 0/0 des cas on a observé une régression notable de la tumeur. Chez 4 femmes, la tumeur a continué à progresser. La castration a paru échouer dans les cas de fibromes sous-muqueux et donner de bons résultats dans les cas de fibromes interstitiels à évolution abdominale.

Segond1 a obtenu 4 succès, sans aucun revers. Chez deux de ses malades, ménopause immédiate et atrophie rapide. Chez une opérée où la castration a été unilatérale, les règles sont devenues normales et la malade ne souffrait plus ; le fibrome est resté stationnaire. Chez une femme opérée depuis huit mois seulement, quelques hématémèses se sont produites.

Terrillon2, sur 5 castrations pour fibromes, a perdu une malade au bout de deux mois, par continuation des phénomènes de compression intestinale. Il est bien évident que, dans ce cas-là, l'hystérectomie eût été faite, si elle n'eût présenté des dangers excessifs, et qu'on n'a eu recours à la castration que comme pis aller. La mort n'est pas imputable à l'opération et prouve seulement que la castration est impuissante à amener la diminution rapide de tumeurs volumineuses dans tous les cas. Les hémorrhagies cessèrent chez les

4 autres opérées.

Bouilly3 a fait 26 fois la castration pour tumeurs fibreuses : il a eu

5 décès. Dans 18 cas, il a obtenu la suppression des hémorrhagies et des douleurs et la diminution de la tumeur ; dans 5 cas, les malades furent seulement améliorées ; dans 1 cas, l'insuccès fut complet.

Comme je l'ai dit plus haut (p. 514), j'abandonne de plus en plus, en faveur de l'hystérectomie vaginale par morcellement dans les conditions que j'ai précisées, la castration, que je considère comme un pis aller.

1 P. Segoxd. Ibid., p. 448 et Annal, de gijn., 1888, t. XXIX, p. 4IG.

- O. Terrillon. Annal, de gyn. et d'obstétr., 1888, p. 540.

3 Bouilly. Congrès français de chirurgie (7e session), 1895, p. 56.

corps fibreux.