III. Déciduome malin

Le cancer primitif du corps de l'utérus était, jusqu'à ces dernières années, regardé comme très rare. Gallard, dans sa longue carrière1, n'en a diagnostiqué que 2 cas, et Pichot2, en 1876, ne put en réunir que 44 cas, dans les auteurs français et anglais.

C'est que les anciens gynécologistes n'usaient que trop rarement de la dilatation exploratrice et presque jamais du curettage explorateur. Actuellement, grâce à ces précieux moyens d'investigation, on a reconnu que les cancers primitifs de la muqueuse utérine étaient beaucoup plus fréquents qu'on ne l'avait cru. C'est ainsi que Gusserow a pu rassembler 122 cas.

Quant à la fréquence relative du cancer du col et du corps, elle est. selon Szukits5, dans la proportion de 420 à 1. Mais cette statistique est ancienne; Schrôder\ sur 812 cancers de l'utérus, a observé 28 cancers primitifs du corps et Schatz3 sur 80 cas en a vu 2.

Je décrirai successivement les quatre formes de cancer primitif du corps.

Épithélioma A. Épithélioma (ou carcinome) de la muqueuse. —

de ia muqueuse. ^^qIq allemande appelle ordinairement carcinome ce que l'école française6 qualifie maintenant d'épithélioma. Je me servirai indistinctement de ces deux termes qui désignent une seule et même lésion.

On pourrait presque l'appeler cancer de la ménopause, vu sa fréquence particulière à cette époque de la vie génitale.

1 T. Gallard, loco cit., p. 946.

'2 L. Pichot. Etude clinique sur le cancer du corps et de la cavité de l'utérus. Thèse de Paris, 1876, n° 276.

3 Szukits, cité par C. Schrœder, Die Krankh., etc., 10e édit., 1890, p. 377.

4 Voir Hofmeier. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1884, Bd. X, p. 269.

5 Schatz. Handb. der path. Anatomie, 1876, p. 867.

c Cornil. Histologie des épithéliomas du corps [Journ. des connaiss. tnéd., 1889, p. 5-4 et suiv.).

11 a pour point de départ une transformation des altérations de la métrite glandulaire, que j'ai signalées. On a parfois pu suivre cette transformation, pas à pas, chez une même malade, grâce à des curettages successifs1.

Anatomie pathologique. — Au point de vue macroscopique, Anatomie on peut distinguer deux variétés. Tantôt on a affaire à une production pathologique, villeuse générale, diffuse, de toute la cavité utérine, qui lui donne à

Fig. 244. — Épithélionia de la muqueuse utérine. Forme circonscrite.

la coupe l'aspect d'une figue mûre (fig. 245 et 246)-, tantôt il existe un fongus isolé, à implantation plus ou moins large, parfois polypiforme (fig. 24 4).

Il faut noter le peu de tendance du néoplasme à envahir la muqueuse cervicale; cette indemnité du col est à la fois une difficulté pour le diagnostic et une ressource pour le traitement. La paroi utérine, au contraire, est peu à peu détruite et rongée par l'envahissement de tissus rapidement caducs qui, à peine formés, se désa-

1 Brkisky. Prag. mecl. Woch., 1877, p. 78.

grègent. Des noyaux métastatiques se forment en divers points du parenchyme et jusque sous le péritoine; celui-ci réagit par la formation d'adhérences protectrices qui soudent autour de la matrice la vessie et les intestins; une perforation amène parfois une péritonite mortelle ou une communication anormale.

On observe assez souvent aussi des noyaux métastatiques, superficiellement dans le vagin, et profondément dans les ovaires, les trompes, etc.

Au point de vue histologique, il s'agit, d'après Cornil1, d'épithéliomas tubulés et lobules, avec des tubes la plupart du temps très larges et anastomosés, et offrant ceci de particulier que la première couche de cellules^ implantées sur la paroi est régulièrement cylindrique; ce sont des cellules allongées avec des noyaux fortement colorés. Les couches successives sont formées par des cellules polyédriques, parfois pavimenteuses. Les plus internes deviennent muqueuses, se chargent de granulations, et souvent l'on voit leur noyau complètement s'atrophier.

Lorsqu'on examine les coupes avec un faible grossissement pour avoir une vue d'ensemble du néoplasme, on constate une quantité d'alvéoles à parois minces, tapissées par des cellules épithéliales cylindriques formant seulement une ou deux couches ; on voit aussi de grandes cavités qui contenaient, à l'état frais, un liquide muqueux avec des cellules en suspension (fig. 247). Il est facile de se rendre compte du mode de formation de ces cavités : de la paroi fibreuse qui les circonscrit, on voit, en effet, partir des vaisseaux capillaires qui pénètrent dans la couche épithéliale et qui s'en coiffent; ces vaisseaux végètent dans la couche épithéliale elle-même sous forme de papilles ; on les observe tantôt coupés suivant leur longueur, tantôt suivant leur largeur, et ils apparaissent alors, suivant une coupe transversale, entourés de cellules cylindriques; il existe, de plus, des cavités muqueuses au milieu du revêtement épithélial; certains tubes, primitivement étroits, se sont donc transformés en grandes cavités, à parois bourgeonnantes.

Fig. 215. — Épitliélioma de la muqueuse utérine. Forme diffuse

1 Cornil. Leçons sur l'analomie pat/iol. des métrites, e'c. Paris, 1889, p. 136.

A un plus fort grossissement, on se rend encore mieux compte du processus (fig. 248 et 249).

A côté de ces lésions nettement épithéliomateuses, on trouve presque constamment les altérations de la métrite chronique simple. Aussi, faut-il toujours multiplier les recherches et ne pas se contenter de l'examen de petits fragments, sous peine de s'exposer à de grosses erreurs.

La grande quantité de cellules cylindriques, dans ces formations tubulées ou lobulées, distingue ces épithéliomas du col et du corps de l'utérus des épithéli ornas tubulés pavimenteux ordinaires, de ceux, parexemple, qui se développent dans la peau.

Ils présentent, en réalité, une forme spéciale, en rapport avec les élém en ts de la muqueuse où ils se sont développés.

A une période avancée de son évolution, le cancer du corps peut s'ulcérer; mais Cornil a trouvé dans un cas, au début, la muqueuse conservée et soulevée audevant des lobules épithéliaux.

La muqueuse du corps est parfois encore bien reconnaissable, ses cellules épithéliales sont conservées, bien que couvertes par quelques cellules migratrices; seulement les glandes sont atrophiées; [leurs cellules cylindriques sont petites. Le tissu conjonctif est comprimé, tassé et peu épais. Dans d'autres parties, la muqueuse est réduite à une très mince couche de tissu conjonctif recouvert d'une simple rangée de cellules cylindriques de revêtement (fig. 250).

Plus tard les couches musculaires sont infiltrées par la néoplasie. H peut y avoir aussi une propagation du côté des trompes et des ovaires

Je dois signaler, à titre de curiositéj anatomique, quelques cas isolés d'épithélioma pavimenteux primitif du corps de l'utérus.

d.XARMANSKI

Fi

246. — Épithélioma de la muqueuse utérine. Forme diffuse avec épaississement circonscrit.

Paroi musculaire de l'utérus; b e. coupe du néoplasme; . le néoplasme vu de face; cl. col de l'utérus indemne.

0e EDITION'.

Signes.

Ils ont été observés par 0. Piering1, C. Gebhard2, PfannenstieF, Lôhlein4, Flaischlen8 et Emanuel6.

Symptômes. — L'hémorrhagie est le symptôme primitif, et, comme pour le cancer du col, elle s'accompagne ordinairement de

Il,ÉÉfo#

x?. JfAHMANSX1

Fig. 2i7. — Épithélioma du corps de l'utérus. (Grossissement de 120 diamètres.)

b b. Lobules d'épithélioma ; m. lobules montrant des espaces vides qui sont tantôt des sections transversales de vaisseaux, tantôt des cavités remplies de cellules en dégénérescence muqueuse; n. petits alvéoles d'épithélioma; t. tissu conjonctif. Presque toutes les cellules épithéliales tendent à s'isoler de la paroi des espaces qui les renferment. (Cornil.)

bonne heure d'un écoulement séreux7 ou roussâtre, à odeur fade ou fétide; on note aussi parfois l'expulsion de petits lambeaux ressemblant à de la raclure de boyaux, provenant des fongosités désagrégées.

1 O. Piering. Ueber einen Fall von atypischer Carcinombildung im Utérus (Zeitschr. f. Eeilk., 1887, Bd. VIII, p. 335).

2 G. Gerhard. Ueber die vom Oberflœchenepithel ausgehenden Carcinomformen des Uteruskôrpers so une ûber den Hornkrebs des Cavum JJteri [Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1892, Bd. XXIV, Heftl).

3 J. Pfaîsnenstiel. Beitrag zur pathologischen Analomie und Histogenèse des Uteruskrebses, etc.... (Centr. f. Gyn., 1893, p. 414).

4 Lôhlein. Zur Diagiwse und Thérapie des Gebârmutterkrebses (Gyn. Tagesfr., 1893, Heft3, p. 174).

5 Flaischlen. Ueber den primàren Hornkrebs des Corpus Uteri [Zeit. f. Geb. und Gyn., 1895, Bd. XXXII, p. 547).

6 Emanuel. Ueber einen werleren Fall von Hornkrebs des Uteruskôrpers [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1895, Bd. XXXII, p. 478).

7 Mlle Codtzadrida [De ihydrorrhée et de sa valeur séméiologigue dans le cancer du corps de l'utérus. Thèse de Paris, 1884) a considérablement exagéré la valeur de ce symptôme, que j'ai vu manquer totalement.

Les douleurs et les autres symptômes fonctionnels et réflexes restent longtemps ceux que j'ai caractérisés, sous le nom de syndrome utérin (voir chapitre Métritbs). Mais à mesure que la maladie s'aggrave, les douleurs prennent un caractère paroxystique des plus remarquables, qui a quelque chose de presque pathognomonique. Ces crises de douleur excruciantes, signalées d'abord par Simpson, sont attribuées, à tort, je crois, par Schrôder, à des contractions

mmm

Fig. 248. — Épitliélioma du corps de l'utérus. (Fort grossissement.) c. Tissu conjonctif; d. cul-de-sac glandulaire à peine modifié; f(jm. glandes dilatées et modifiées; leur revêtement épithélial f est formé de cellules cylindriques, mais leur cavité m g est remplie de cellules, la membrane glandulaire fait défaut ; a. grande cavité au milieu d'un îlot d'épithélioma; la masse épithéliale b est pénétrée par des vaisseaux qui partent du tissu conjonctif voisin comme on le voit en v; m. sections obliques ou en divers sens de ces mêmes vaisseaux. (Gornil.)

utérines pour l'expulsion du contenu anormal de la matrice. Elles n'ont nullement le caractère de coliques, et leur apparition à des heures régulières, une ou deux fois par jour, même après un curettage qui a détruit la tumeur, ainsi que je l'ai observé, prouve bien qu'il s'agit plutôt de véritables névrites, par propagation le long des nerfs de l'utérus désorganisé.

La palpation de l'utérus par l'exploration bi-manuelle montre une augmentation de volume de cet organe qui peut atteindre les dimensions d'une grossesse de quatre mois. L'utérus reste longtemps mobile ; il finit cependant par s'enclaver dans le pelvis, par suite des adhérences. Au toucher, le col est indemne, mais souvent ramolli et un peu entr'ouvert comme celui d'un utérus gravide.

Douleurs.

Volume.

Fongosités.

Le catliétérisme, qui doit être fait avec beaucoup de précautions, révèle une augmentation de capacité de l'utérus et la présence de masses irrégulières. On peut parfois le dilater suffisamment avec l'index pour arriver à sentir les fongosités de la cavité utérine ; une

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Fig. 2i9. — Épithélipma primitif du corps de l'utérus. (Grossissement de 500 diamètres.) a. Couches nombreuses, stratifiées d'épithélium dont la couche profonde est cylindrique; ce. cellules en karyokinèse; t. tissu musculaire de l'utérus sur lequel s'implantent directement les cellules cylindriques. (Cornil )

dilatation artificielle assure le diagnostic; il vaut mieux la faire rapidement avec un dilatateur métallique ou les bougies de Hegar, pour ne pas longtemps oblitérer le col par le séjour de la laminaire.

Diagnostic.

Fig. 250. — Muqueuse de l'utérus comprimée et atrophiée au niveau d'un cancer développé dans ses couches profondes. (Grossissement de 500 diamètres.)

c e. Cellules du revêtement épithélial claires, muqueuses, n'ayant plus de cils vibratiles; a. cellules migratrices situées à la surface de l'épithélium; b. une cellule épithéliale desquamée; t. tissu conjonctif comprimé de la muqueuse: v. vaisseaux; g. tube glandulaire. (Cornil.)

Le dépérissement de l'état général suit les phases du développement du néoplasme et aboutit à la cachexie.

Diagnostic. — Les hémorrhagies, l'écoulement séreux, l'augmentation de volume de l'utérus, l'exploration intra-utérine constituent des éléments d'appréciation suffisants. L'examen de parcelles

enlevées par le curettage pourra parfois définitivement trancher la question entre le cancer ou une métrite, sans néoplasie maligne. Cet examen sera particulièrement nécessaire pour différencier du cancer du corps certains cas d'endométrite fétide que l'on rencontre chez les femmes âgées '. On distinguera aussi de cette manière le carcinome du sarcome.

11 est des cas, toutefois, où le diagnostic d'avec la métrite, môme aidé de l'examen histologique, rencontre les plus grandes difficultés. Ce sont ceux où, avec un ensemble de symptômes rationnels communs, en particulier une hémorrhagie persistante quia résisté au curettage, on n'a, pour décider de la nature de la lésion, que sa résistance aux moyens thérapeutiques et l'examen des parcelles insignifiantes que la curette parvient à entraîner. Or, comme le remarque très justement Cornil2, si le diagnostic histologique est facile, quand on dispose d'un utérus entier, il en est tout autrement quand on doit se contenter de petits fragments de muqueuse. L'hypertrophie glandulaire simple de l'endométrite peut alors être très difficile à différencier de l'épithélioma, surtout lorsque, sur les fragments de muqueuse, les glandes ne peuvent pas être examinées jusque dans leur profondeur3.

11 peut arriver qu'on soit alors obligé de faire l'hystérectomie vaginale avec un simple diagnostic de probabilité et comme suprême ressource contre une métrorrhagie persistante qui menace la vie. On se sera, du reste, soigneusement assuré auparavant par l'examen des annexes qu'elles ne peuvent pas être incriminées, comme point de départ d'un réflexe hémorrhagique. On a pu parfois alors, sur la

1 Levrat (Progr.- Méd., 17 octobre 1891). — Fiutsch (Handbuch f. Frauenkr. t. I, p. 990). — I'atrïï. Endométrite purulente sénile ou endométrite atrophiante (Rev. méd. de la Suisse rom., 20 mai 1893, p. 285). — G. Mauraxge. Endométrite fétide des femmes âgées [Presse Médicale, 1895, n° 4, p. 26).

- Cornil et Brault. Notes sur les lésions de l'endométrite chronique [Pull, de la Soc anat., janv. 1888, p. 57 et suiv.).

5 Voici les particularités qui pourront servir de guide dans cet examen : dans les hypertrophies glandulaires simples il existe souvent, entre les culs-de-sac et le tissu conjonctif, une couche très régulière de cellules plates servant, pour ainsi dire, de membranes d'implantation aux épithéliums. Les cils vibratiles sont presque toujours conservés, on les retrouvera jusqu'au fond des glandes ; la transformation muqueuse des cellules n'est jamais complète, elle ne porte que sur leur extrémité1: libre. A côté de cellules muqueuses on retrouve, en général, des épithéliums ayant conservé leurs cils.

Le tissu inter-glandulaire est moins chargé de cellules lymphatiques que dans les épithéliomas, et les couches de tissu conjonctif jeune sont régulièrement ordonnées, suivant les lignes parallèles à la direction des conduits excréteurs.

Dans les épithéliomas, au contraire, il y a en même temps que l'allongement hyper- Irophique des glandes, une multiplication abondante de cellules qui perdent rapidement le type des épithéliums à cils vibratiles. De cette prolifération il résulte que la partie profonde des glandes est bientôt obstruée par des amas épithéliaux pleins. D'autre part, les cellules peuvent subir la transformation muqueuse ou représenter la forme polyédrique ou cubique. A peine les parois glandulaires sont-elles rompues que la tumeur oifre la disposition générale des épithéliomas ou des carcinomes. Cornil, in P. Valat. De l'épi thélioma ■primitif du corps de l'utérus. Thèse de Paris, 1888.

Pronostic.

Étioloffie.

Sarcome diffus de la muqueuse.

pièce enlevée, constater les lésions caractéristiques de l'épithélioma que l'examen des fragments fournis par la curette ne permettait pas de déterminer. Martin et Lôhlein1 ont cité des cas de ce genre qui sont cliniquement fort instructifs.

Dans les cas douteux on reconnaîtrait de même un corps fibreux en voie de décomposition, grâce à l'examen histologique.

La présence d'un noyau cancéreux métastatique dans le vagin

vient parfois rendre la nature du mal évidente.

Le pronostic est grave.

Toutefois une opération précoce a été souvent suivie d'une très longue survie.

Étiologie. — Cette forme de cancer primitif du corps est propre aux femmes ayant dépassé la ménopause; la moyenne de l'âge des malades observées par Hofmeier est de 54 ans. Sur 31 cas de tumeurs malignes, comprenant les diverses variétés de cancer du corps.

relevésparPichot2, 9 seulement étaient au-dessous de 50 ans. 11 a relevé dans un seul cas l'influence manifeste de l'hérédité. Les nullipares en sont bien plus fréquemment atteintes que de cancer du col . 21 pour 100 des malades observées par Hofmeier n'avaient pas eu d'enfants. B- — Sarcome diffus de la muqueuse. — On donne, depuis Virchow, le nom de sarcome diffus à un épaississement de la muqueuse par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes qui l'infiltrent, et y déterminent l'apparition de tumeurs molles, villeuses ou lobulées (fig. 251), ayant l'aspect encéphaloïde et reproduisant le type

Fig. 251. — Sarcome de la muqueuse utérine.

. Martin. Réunion des naturalistes et médecins allemands. Heidelberg, 1889 (Centr. /'. Gyn., 1889, n° 40, p. 690 et suiv.). — Lohlein. Ibid. — Voir aussi D. de Ott. Extirpation de l'utérus par la voie vaginale (Annal, de gyn., oct. et nov. 1889) ; p. 56 du tirage à part.

- Piciiot. De l'épithélioma primitif du corps de l'utérus. Thèse de Taris, 1

embryonnaire du tissu conjonctif. C'est un cancer des femmes jeunes.

Anatomie pathologique. — Je ne m'étendrai pas sur les caractères histologiques bien connus du sarcome, qui n'ont ici rien de spécial (fig. 252). On a pourtant noté, parfois, la réunion des caractères histologiques du sarcome et du carcinome, donnant lieu à des tumeurs mixtes, à de véritables carcino-sarcomes (Klebs).

Lorsque le sarcome forme une tumeur pédiculée, il peut s'engager dans le col comme un polype1. Son ulcération et sa désagrégation sont beaucoup moins rapides que celles de l'épithélioma. Mais, lorsqu'elles ont commencé, le sarcome^peut ainsi détruire le parenchyme utérin.

AbeP, ainsi que je l'ai dit plus haut, a affirmé que le sarcome

Anatomie pathologique.

Fi£

Sarcome diffus de la muqueuse de l'utérus. (Wyder.)

Le néoplasme est séparé du péritoine (à gauche) par une couche bien marquée de tunique musculaire saine, épaisse de plusieurs millimètres. Les parties superficielles du côté de la cavité utérine (à droite) sont en voie de désagrégation.

Dans les parties profondes on voit par place des lames connectives fibrillaires et riches en cellules fusiformes à prolongements longs et courts. Entre ces cellules, une substance fondamentale amorphe et une forte accumulation de cellules rondes à noyaux apparents, très rapprochées les unes des autres. Dans les couches superficielles, les faisceaux de tissu fibreux et musculaire disparaissent complètement, pour faire place aux cellules rondes. La richesse vasculairc du tissu est très grande : autour des vaisseaux existent quelques foyers hémorrhagiqnes. Nulle part on ne rencontre de trace quelconque de la muqueuse utérine, en particulier pas de glandes.

diffus de la muqueuse du corps coïncide souvent avec un épithélioma circonscrit du museau de tanche. Mais il semble avoir confondu le sarcome avec des lésions purement inflammatoires.

Symptômes et diagnostic. — Les signes ressemblent à plus d'un point de vue à ceux de la forme précédente : hémorrhagies, écou-

Signes et diagnostic.

1 P. Mundé. Myxo-fibroma of thc endometrium (Obst. Soc. of New York in Amer. Journ. ofObstetr., 1885, t. XVIII, p. 65).

2 K. Abel, loc. cit. — Voir sur le même sujet un article contradictoire de' E. Fraenkel [Arch. f. Gyn , 1888, Bd. XXXIII, Heft 1, p. 146); une importante discussion à la Société de gyn. de Berlin, 13 juill. 1888 {Centr. f. Gyn., 1888, n° 46, p. 753 et suiv.); enfin un long article de Tuiem. Réunion des naturalistes et médecins allemands. Cologne, le 25 septembre 1888 (Centr. f. Gyn., 1888, n° 47, p. 762).

Pronostic.

Étiolofrie.

Corps fibreux sarcomateux.

Anatomie pathologique.

lement séreux, augmentation de volume de l'utérus, col indemne; l'introduction du doigt, après dilatation, permet aussi de reconnaître le néoplasme.

Les caractères cliniques qui distinguent le sarcome de l'épithéliome sont surtout : la moindre fétidité de l'écoulement pendant les premières périodes, l'ulcération ne survenant que plus tard, la moindre dilatation du col, l'apparition possible d'une tumeur polypeuse Fentr'ouvrant et descendant dans le vagin, causant parfois une inversion utérine.

Pour ce qui est du diagnostic avec d'autres affections, je renvoie à l'article précédent.

Pronostic. — Il est de la plus grande gravité. La récidive du sarcome est fatale, môme lorsqu'on opère1 dès le début (Freund).

Étiologie. — Un des caractères les plus remarquables de ce néoplasme, qui le différencie de l'épithélioma, c'est l'âge des malades qui en sont atteintes. Il y en a de nombreux exemples chez des femmes de moins de vingt ans. Zweifel2 a rapporté l'observation d'une hystérectomie faite pour un sarcome utérin, chez une jeune fille de treize ans, et Kaltenbach3 chez une jeune tille de quinze ans. Il est surtout fréquent chez les nullipares. Il semble avoir pour premier stade histogénique l'endométrite interstitielle ; comme on observe souvent cette dernière dans le corps de l'utérus, tandis que le col est atteint d'épithélioma, on conçoit que l'endométrite se transforme alors facilement en sarcome, d'où, suivant Abel, dont l'opinion est d'ailleurs très contestée, la coexistence fréquente de ces deux néoplasmes différents dans la matrice.

IL — Corps fibreux sarcomateux. — Synonymie : sarcoma fibrosum seu nodosum, fibro-sarcome circonscrit, sarcome du parenchyme utérin .

Anatomie pathologique. — On pourrait, se plaçant au point de vue clinique, appeler ces productions des corps fibreux malins. Comme leurs homologues bénins, les fibro-myomes, ils peuvent être sousmuqueux, interstitiels ou sous-péritonéaux. Ils naissent comme eux dans le parenchyme utérin, mais, circonstance capitale, au lieu d'y constituer des masses plus ou moins isolées par une capsule lâche, ils y sont profondément enracinés. Leur surface de section est pâle, leur consistance molle et homogène. Quand ils sont pédicules, leur pédicule est fibreux et il est évident qu'ils proviennent de la dégéné-

1 Freund. Réunion des naturalistes et médecins allemands. Ileidelberg, 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n° 40, p. 693).

2 Zweifel. Drei F aile von vaginaler Totalexstirpation des Utérus, etc. [Centr. f Gyn., 1884, n° 26, p. 407).

5 Kaltenbach. Erfahrungen ûber Uterussarkom (Cc?itr. f. Gyn., 1890, p. 131, supplément).

rescence d'un polype fibro-musculaire. Les vestiges d'une constitution première bénigne se reconnaissent souvent dans les tumeurs sessiles, mais le tissu caractéristique du sarcome (accumulation de cellules arrondies et plus rarement fusiformes) n'est plus traversé que par de rares travées conjonctives. Quoiqu'il en soit, il est extrêmement probable qu'un fibro-sarcome a toujours eu pour tissu matriculaire un fibro-myome. On a souvent surpris sur le fait cette dégénérescence, et des observations de Chrobak, G. Mùller, A. Simpson, Frankenhàuser et de Kurz1 en sont des exemples remarquables.

On a observé des noyaux métastatiques éloignés dans le vagin, le péritoine, le poumon, le foie et les vertèbres.

Les transformations du fibro-sarcome en myxo-sarcome, en cystosarcome et autres tumeurs mixtes, sont excessivement rares2, et je me borne à mentionner ici une observation très intéressante de Gusserow3, relative à un myxo-sarcome avec noyaux sarcomateux métastatiques dans le péritoine, et une autre de Rabl-Rùckard\ où il y avait combinaison de carcinome et de fibro-sarcome ; les partisans de la proposition soutenue par R. Maier5 pourraient même voir là un exemple de transformation directe du sarcome en carcinome.

Symptômes. — Au début, rien ne distingue le fibro-sarcome du symptômes. corps fibreux bénin : hémorrhagie sous forme de ménorrhagie ou de métrorrhagie; écoulement séreux, sorte d'hydrorrhée non odorante; douleurs médiocres, augmentation de volume de l'utérus. Les phénomènes physiques sont ceux d'une tumeur non ulcérée, que la dilatation permet d'atteindre, si elle est sous-muqueuse.

Plus tard, l'ulcération du néoplasme change la scène; les hémorrhagies deviennent un suintement de sang presque continuel; la leucorrhée prend une odeur fétide et contient des débris riziformes où le microscope décèle la présence du tissu sarcomateux. Les douleurs s'accusent et peuvent revêtir le caractère paroxystique, à apparitions régulières, que j'ai indiqué à propos du carcinome de la muqueuse. L'examen local permet au doigt introduit dans le col intact, mais dilaté, de sentir la masse friable du néoplasme qui parfois fait spontanément saillie entre les lèvres du museau de tanche. Le corps utérin peut être très augmenté de volume et bosselé ; il est parfois en rétro-

1 Chrobak. Arch. f. Gyn., 1872, Bd. IV, p. 549. — G. Mùller. Ibid., 1874, Bd.VI, p. 126. — A. R. Simpson. Contributions lo Obstet. and Gyn., p. 240. — Frankenhàuser, cité par A. Rogivue. Du sarcome de l'utérus. Thèse de Zurich, 1876. — Kurz. Deutsche Zellschr. f. prakt. Med., 16 juin 1877.

3 0. Terrillon. Sarcomes de l'utérus [Bull, et Mém. Soc. chir., 1890, t. XVI, p. 746). Cet auteur a cependant observé 5 cas de sarcomes kystiques de l'utérus.

3 Gusserow, toc. cit., p. 163.

4 Rabl-Rùckard. Beilr. zur Geb. und Gyn., 1872, t. I, p. 76.

5 R. Maier. Virchow's Arch., 1877, Bd. LXX, p. 378.

Diagnostic.

Pronostic.

Étiologie.

version et devient immobile, à la dernière période. On a môme vu l'inversion de l'utérus être une conséquence du sarcome (Simpson). La cachexie se prononce enfin de plus en plus.

Souvent, cette seconde phase est précédée d'un soulagement passager dû à l'extirpation du sarcome qui a été pris pour un corps fibreux. Déjà, pendant l'opération, on aura pu soupçonner la nature de la tumeur à sa fusion complète avec le tissu voisin qui rend l'énucléation impossible. Une récidive rapide sur place ne laisse plus de doute ; c'est ce caractère qui avait fait nommer cette tumeur par les auteurs anglais fibrome récidivant [récurrent fibroid).

Freund a observé un cas curieux de fibro-sarcome d'un utérus cloisonné, ayant amené l'hydrométrie.

Diagnostic! — Soupçonné d'après les signes rationnels et généraux, il sera assuré par l'examen de la tumeur avec le doigt, introduit assez profondément, après dilatation, s'il est nécessaire au début. On ne pourrait hésiter qu'entre une métrite hémorrhagique ou un corps fibreux, plus tard entre un corps fibreux sphacélé et un épithélioma ou un sarcome de la muqueuse utérine. L'examen microscopique, après un curettage explorateur, sera d'un précieux secours.

La durée totale de la maladie varierait entre quatre mois (cas de Frankenhàuser) et dix ans (cas de Hegar). La moyenne, d'après Rogivue, serait de trois ans.

Le pronostic, toujours sérieux, est d'une gravité variable ; la récidive prompte s'observe surtout chez les sujets jeunes et dans les tumeurs qui ont présenté un développement rapide.

Étiologie. — En réunissant tous les cas publiés jusqu'en 1885, Gusserow a dressé le tableau suivant, qui établit l'influence de l'âge :

Avant 10 ans 4 cas

de 20 à 29 5

au-dessus de 60 . 5 (dont

1 cas de-

72 ans).

Décicluome malin.

Ce tableau met en évidence la prédisposition, créée par la ménopause, pour le sarcome comme pour les autres productions malignes.

Sur 74 cas analysés par le même auteur, au point de vue delà stérilité et de la fécondité, 25 femmes étaient stériles (dont 4 vierges). Ce chiffre parait très élevé et forme contraste avec ce que j'ai dit de la prédisposition des multipares au cancer du col.

III. — Déciduome malin. — Les tumeurs malignes, qui surviennent à la suite d'une grossesse et que l'on désigne habituelle-

ment sous le nom de déciduomes malins, sont de connaissance récente. R. Maier1, qui a créé le mot, avait entrevu leurs rapports avec les éléments de la caduque»; mais, c'est à Sànger2 que revient le mérite d'avoir nettement précisé leurs caractères cliniques et d'avoir appelé l'attention sur la nature spéciale de ces néoplasmes.

Ils ont, depuis lors, fait l'objet de nombreuses publications et discussions.3

Anatomie pathologique. — Au point de vue macroscopique, le déciduome malin ne se distingue guère du cancer ordinaire du corps, avec lequel il a certainement souvent été confondu par les anciens auteurs. Il se présente habituellement sous la forme de noyaux, souvent multi-

Fig. 253. — Déciduome malin de l'utérus. (Sânger.)

Utérus sectionné sur sa paroi antérieure et ouvert. — ■ 1, 2, 5, i. Tumeurs. Ce. Cavité utérine. Oi. Orifice interne. C. Cavité du col. SO. Surface séreuse de l'utérus. V. vagin.

1 R. Maier. Ueber Geschwulslbildungcn mit dem Ban des Deciduagewebes [Virchow's Archiv.. Bd. 67, 1876, p. 55).

2 Saxger. Soc. d'Obst. et de Gyn. de Leipzig (Gentr. f. Gyn., 1889, p. 152).

3 Ciiiari. Ueber 5 Fâll von primèiren Carcinom im Fundus und Corpus des Utérus [Wien. med. Jahrb., 1878, p. 564). — Pfeiffer. Ueber eine eigenartige Geschwulstform des U terus fundus (Deciduoma malignum). (Prag.mcd. H 'och., 1890, n° 26, p. 527.) — Sanger. Verhandlungen der gynâkologischen Gesellschaft, 1891. Bd. IV, p. 555. — Ueber Sarcoma deciduo-cellulare und andere deciduale Geschwulste (Arch. f. Gynâh., 1895, Bd. XLIV, p. 49). — Schmorl. Ueber malignes Deciduom (Centralbl. f. Gynâh., 1895, n° 8). — Gottschalk. Ueber dus Sarcoma chorion-deciduo-cellulare [Deciduoma malignum) (Berl. klin. Woch., 1893, n° 4). — Das Sarcom der Chorionzotten [Arch. f. Gynâh., 1894, Bd. XLVI, p. 1). — A. Kœttnitz. Ueber chorio-deciduale Tumoren malignen Charahters (Deut. med. Woch., 1893, n° 21). — H. Lôhlein. Sarcoma deciduocellulare nach vorangegangencm Myxoma Chorii [Gentr. f. Gyn., 1893, n° 14 et Ibid., 1894, p. 20). — Nové-Josserand et Lacroix. Sur le déciduome malin [Annal de gynéc. et d'obstet., 1894, t. XLI, p. 100). — Raviot. Un cas de déciduome malin avec noyaux mélastatiques multiples [Annales de gynéc. et d'obstétr.,\894, t. XLI, p. 506). — R. Klein. Fait von Deciduo-sarcoma utero-giganto-cellulare {Arch. f. Gynâh., 1894, Bd. XLVII, p. 245). — K. Menge. Ueber Deciduosar coma Uteri [Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1894, Bd. XXX, p. 523). — A. Perske. Ein Fait von Sarcoma deciduo-cellulare (Dissert. Greifwald., 1894). — L. Fr/E.nkel. Das von dem Epithel der Chorionzotten ausgehende Carcinom des Utérus [nach Blasenmole) [Arch. f. Gyn., 1895, Bd. Xi VIII, p. 80). — Jeannel. Du déciduome malin [Congrès de chirurgie, 8e session, Lyon, 1894, p. 775). — Beach. Th. de Paris, 1894. — Marchand. Ueber die sogenannten deciduale Geschwulste in Anschluss an normale Geburl, Aborl, Blasenmole und Extra-ulerinschwangerscliaft [Monats. f. Geburlsh, u. Gynâh. 1895, Bd. I, p. 419). — Kossmann. Das Carcinoma syncytiale Uteri [Monatsch. f. Geburl. u. Gynâh., 1895, Bd. II, p. 100). — Ruge. Ueber Deciduoma malignum und der Sarcom der Chorionzotten (Gentr. f. Gyn., 1895, p. 759). — Pestalozza.

pies, envahissant rapidement toute l'épaisseur de la paroi utérine et faisant saillie aussi bien dans la cavité de l'utérus que du côté du péritoine (fig. 255). La consistance de ces noyaux est généralement molle et friable; le doigt y pénètre aisément. Leur tissu est assez caduc, et leur surface s'ulcère avec une grande rapidité, donnant lieu à des hémorrhagies très fortes, qui constituent un de leurs caractères cliniques les plus saillants. Une de leurs particularités anatomo-pathologiques est de se généraliser avec une grande rapidité

et de donner lieu à des noyaux mélastatiques qui ont été observés principalement dans les poumons (Chiari, Pfeiffer, Sanger), le vagin (Chiari, Pfeiffer).

l'ovaire (Chiari, Cazin), les ligaments larges (Chiari), le diaphragme fSàngef).

Au point de vue histologique, le déciduome malin est caractérisé par la présence de grandes cellules (fig. 254 et 255) sur l'origine et la nature desquelles les auteurs sont loin d'être d'accord. D'après Lacroix1, ces cellules sont essentiellement polymorphes. Un grand nombre d'entre elles sont arrondies ou polygonales à angles mousses; dans ce cas leur aspect épithélial est des plus nets. Lorsque ces cellules sont tassées les unes contre les autres, elles deviennent polygonales à angles vifs, fusiformes et plus ou moins allongées. Le protoplasma de ces cellules est le plus souvent granuleux : quelquefois cependant il paraît plus homogène et il se colore d'une façon plus intense par les réactifs ordinaires. Ces grosses cellules du déciduome sont pourvues d'un seul ou de plusieurs noyaux. Les cellules du déciduome se montrent dans les différentes parties de la tumeur, soit isolées, soit groupées en petit nombre (fig. 256 et 257), soit

Fig. 254.

Coupe d'un fragment de déciduome (fig. 253).

a. Cellules déciduales. b. Leucocytes, c. Hématies, d. Tissu cellulaire inter-musculaire. e. Cellules fusiformes. f. Reticulum.

Sul sarcoma deciduo-cellulare (Estratto degli attl délia Società italiana di ostet. e gyn., 1895, vol. 1). — Sciiauta. Ein F ail von Sarcoma deciduo-cellulare [Centr.f. Gyn., 1805, p. 208). — Hartmann et Toupet. Sarcome chorio-cellulaire [Ann. de gyn. et d'obst.. 1895, t. XLIII, p. 296). — Carl Ruge. Ueber das Deciduoma malignum (Zeit. f. Geb. u. Gyn., 1895, Bd. XXXIII, p. 102). — Bacon. A case of deciduoma malignum (Amer. Joum. of Obst., 1895, t. XXI, p. 679). — Whidtridge Williams (Am. Gyn. and. Obst. Journ., juin 1895). — M. Cazin. Contribution à l'étude du déciduome malin (La Gynécologie, 15 février 1896).

1 Nové-Josserand et Lacroix, loc. cit., p. 239

kll

disposées en amas considérables. Dans le premier cas ces cellules s'insinuent dans les interstices du tissu conjonctif, écartent autour d'elles cellules fixes et fibres, et pénètrent dans l'intérieur même des faisceaux musculaires. Lorsque, par suite de leur multiplication rapide, ces cellules se réunissent en groupes, elles atrophient les éléments conjonctif s et musculaires compris dans leurs intervalles.

Ce n'est pas le lieu ici de suivre les auteurs dans la discussion

sur la nature et l'origine de ces cellules. Nous nous contenterons de rappeler que les uns les font dériver des cellules spéciales de la caduque dont elles ne sont que la prolifération, que d'autres les con-

Fig. 255.

Coupe très fine d'un fragment de déciduome (fig. 253 .

a. Cellule déciduale avec 13 noyaux, b. La même av

i noyaux, c. Cellule géante en voie de formation av

3 noyaux, d. Cellule , déciduale uninucléaire incluse dan

un stroma réticulé, e. Stroma réticulé.

Fig. 256. — Coupe d'un autre fragment de déciduome (fig. 253).

. Nid de cellules déciduales ressemblant aune alvéole cancéreuse, bb. Deux nids semblables en voie de formation, c. Tissu cellulaire inter-musculaire. d. Fibres musculaires, c. Extravasations sanguines.

sidèrent comme de nature épithéliale, opinion qui tend à se généraliser depuis l'important mémoire de Marchand, mais placent leur point de départ en des lieux différents, la caduque sérotine pour

les uns, les villosités choriales pour les autres ; Ruge en fait des

Fig. 257. — Coupe d'un autre fragment de déciduome (fig. 253). a. Capillaires veineux, bb. Nids de cellules déciduales éclatées, c. Extravasations sanguines.

cl. Musculaire.

cellules sarcomateuses préexistant à la grossesse et prenant, par le

ÏJ

Fig. 258. — Coupe au niveau de la transition de la tumeur sur la paroi utérine (fig. 253). a a. Coupe des veines de la musculaire, bb. Proliférations sarcomateuses le long de la paroi interne des veines, c. Tissu musculaire ayant subi totalement la transformation sarcomateuse, d. Portion nécrosée de la musculaire infiltrée de leucocytes, ee. Extravasations sanguines.

fait de cetle dernière, une apparence de cellules déciduales. De

cette divergence d'interprétations est née une synonymie un peu déconcertante : sarcome déciduo-cellulaire (Sànger), sarcome chorio-déciduo-cellulaire (Gottschalk), blastoma deciduo-chorioncellulare (Schmorl), sarcome des villosités choriales (Gottschalk), deciduo-sarcoma uteri gigantocellulare (Klein), tumeurs déciduales (Marchand), carcinoma syncytiale uteri (Kossmann).

Toutefois ce qui montre bien que les grandes cellules du déciduome constituent, quelle que soit leur origine, un élément carac-

Fig. 259.

Point sur lequel porte la coupe de la figure 258 (grandeur naturelle), a. paroi utérine, b. noyaux de la tumeur.

Fig. 260. — Coupe d'un noyau métastatique des poumons.

. Petite veine pulmonaire, bb. Endothélium pulmonaire. ce. Cellules déciduales dans l'intérieur des alvéoles. — dd. Tissu cellulaire inter-alvéolaire infiltré de leucocytes. ee. Alvéoles avec exsudât fibrineux.

téristique qui suffit à justifier la place à part assignée à cette affection dans les classifications des tumeurs, c'est, d'une part, la présence exclusive d'éléments cellulaires de ce type dans ces néoplasmes utérins, et, d'autre part, leur présence constante dans les noyaux secondaires observés dans les poumons (fig. 260), le vagin ou l'ovaire. Symptômes. — Le début est en général insidieux, et il est difficile de dire au bout de combien de temps après l'accouchement ou l'avortement, la tumeur fait son apparition. C'est en général par une métrorrhagie qu'elle annonce sa présence. Cependant celle-ci peut faire défaut pendant tout le cours de l'affection. Les hémorrhagies ont pour caractère d'être profuses, persistantes et de réapparaître aussi abondantes et à courte échéance, après le curettage de l'utérus; il est exceptionnel de constater leur cessation absolue après un curettage. Ces hémorrhagies sont le symptôme essentiel; les autres symptômes sont secondaires. Les écoulements fétides ne surviennent que plus tard, généralement après un examen ou une intervention intra-utérine; ils s'accompagnent de fièvre et dénotent une infection surajoutée.

L'utérus subit une augmentation de volume progressive, que l'on apprécie aisément par le toucher vaginal et la palpation combinée de l'abdomen. Parfois il est possible de s'assurer des irrégularités de la paroi. Mais c'est surtout le doigt, introduit dans la cavité utérine, après dilatation préalable, qui permettra de se rendre compte non seulement de l'existence de la tumeur, mais encore de sa consistance spéciale, et pourra au besoin ramener un fragment qui sera soumis à l'examen histologique.

Comme le font remarquer Nové-Josserand et Lacroix, le ramollissement très circonscrit produit par le déciduome malin et qui peut conduire le doigt explorateur jusqu'à une distance plus ou moins faible du péritoine, se trouve limité par des bords nets ayant la consistance normale du muscle utérin. Ce ramollissement n'a donc qu'une très lointaine ressemblance avec la friabilité en quelque sorte uniforme que présente l'utérus tout entier à la suite d'un avortement.

La marche de l'affection vers la terminaison fatale est toujours rapide. Peu à peu s'établit une anémie progressive, qui aboutit en très peu de temps à la cachexie. Les métastases, qui sont en quelque sorte constantes, apparaissent à la vue quand elles se produisent dans le vagin, ou donnent lieu à des symptômes spéciaux, quand elles siègent dans le poumon (dyspnée, toux, expectorations sanglantes, signes physiques indiquant une condensation pulmonaire ou un épanchement pleural). Ce sont elles qui, dans plusieurs observations, ont permis de faire le diagnostic indécis avant leur apparition: elles précèdent aussi de peu la terminaison fatale. La durée totale de l'affection ne dépasse guère six à sept mois.

Pronostic. — Le pronostic du déciduome malin est absolument le même que celui du cancer vulgaire de l'utérus. Dans les observations réunies par Cazin, on voit que la mort est survenue rapidement chez toutes les malades qui n'ont pas été traitées chirurgicalement, ou qui n'ont subi qu'un traitement palliatif, sous la forme d'un ou plusieurs curettages. La récidive a été observée dans 5 cas où l'hystérectomie vaginale avait été pratiquée : chez trois malades hystérectomisées depuis un temps plus ou moins long, la récidive ne s'est pas encore produite. L'une d'elles, opérée par Segond en septembre 1895, est actuellement dans un parfait état de santé, au point de vue local et général : elle avait cependant déjà une propagation à l'un des ovaires, ainsi que l'a constaté Cazin, qui a pratiqué l'examen histolo gique de l'utérus et des annexes.

Etiologie. — Au point de vue étiologique, on ne possède comme donnée certaine que ce fait, à savoir que les déciduomes malins surviennent à la suite d'une grossesse. Dans un assez grand nombre

d'observations, leur apparition a été précédée de l'expulsion d'une môle hydatique. Mais à quel moment ces tumeurs se développentelles? Est-ce pendant la grossesse ou après l'accouchement ou l'avortement? Seraient-elles même simplement, ainsi que le veulent Veit et Ruge, des sarcomes préexistant à la grossesse et subissant, du fait de celle-ci, certaines modifications cellulaires? On ne peut répondre à ces questions que par des hypothèses. De même nous ne possédons aucune donnée sur la cause première de l'affection.

Traitement des cancers du

Traitement des cancers du corps. — Il n'y a aucune diffé rence à établir, au point de vue du traitement, entre les diverses " "corps formes anatomiques de cancer du corps utérin. Ce qui suit s'applique donc à l'épithôlioma (ou carcinome) comme au sarcome et au déciduome.

Les indications sont les mêmes que pour le cancer du col : faire une opération radicale toutes les fois qu'on espère pouvoir tout enlever, et que la gravité de l'opération est légitimée par les grands bénéfices qu'on en attend. En cas contraire, se borner à un traitement palliatif.

Le traitement curatif de choix est l'hystérectomie vaginale. On devra iiystérectomie

Y3°"iïltll(',«

tâcher de la faire le plus tôt possible, afin de prévenir le développement excessif de l'utérus. Schrôder1 pose, en effet, comme règle que l'on ne doit ordinairement extraire par le vagin qu'un utérus dont le volume ne dépasse pas le poing. Mais cette limite est purement théorique : grâce au morcellement elle peut être notablement franchie. Je sais bien que le morcellement en cas d'utérus cancéreux fait courir à la femme des chances d'infection, mais cette considération doit être reléguée au second plan, étant données les facilités opératoires que donne cette méthode. Il faut d'ailleurs noter que l'opération vaginale est rendue bien plus facile par la présence d'un col sain sur lequel on a de la prise et qui n'infecte pas la plaie; de là, les beaux succès opératoires qu'on peut obtenir2.

Quand les lésions sont très étendues, au lieu de s'en tenir, comme je le conseille, à une série de curages et de cautérisations énergiques, certains chirurgiens, surtout en Allemagne, ont eu

1 Schrôder. Die Krankh. der weibl. Organe, 7° édit., 1886, p. 319.

2 Routier. Congrès français de chir., 1888, t. II, p. 386 et Bull, et Mém. Soc. de chir., nov. 1888, p. 841. — Terrillon [Réperl. univ. d'obsl. et de gyn., 1889, p. 351) a rapporté trois observations d'hystérectomies pour tumeurs malignes, suivies de guérison. — P. Segond (Bull, et Mém. Soc. Chir., nov. 1891, p. 688),[ sur 8 cancers du corps de l'utérus, n'a pas eu de mort opératoire. 6 cas datent depuis plus de 1 an; 2 sont opérées depuis août 1891. — Terrier (ibid., p. 666) a opéré 2 cancers du corps, avec 1 mort opératoire; la malade guérie a survécu 2 mois et demi. — Bouii.ly (ibid., déc. 1891, p. 710), sur 2 cancers du corps, a eu 2 morts (malades opérées in extremis).

pozzi. — 5e édition. 51

Hystérectomie

par la

voie sacrée.

Hystérectomie supra -vaginale.

Hystérectomie

abdominale

(opération

de Freund).

recours à l'hystérectomie par la voie sacrée, que j'ai décrite dans le chapitre précédent.

Autrefois, quand l'utérus était trop volumineux pour être enlevé par le vagin, on s'adressait, le plus souvent, à l'incision abdominale.

Deux cas peuvent alors se présenter :

1° Le col est demeuré sain : alors on n'enlèvera que le corps, laissantle col comme pédicule; on fera, en un mot, l'hystérectomie susou supra vaginale (qu'il ne faut pas confondre avec l'hystérectomie totale). Malheureusement, le col de l'utérus fournira souvent un pédicule trop court pour qu'on puisse le fixer à l'extérieur. On l'abandonnera donc dans l'abdomen, suturé selon le procédé de Schroder qui a été décrit, à propos de l'hystérectomie appliquée aux myomes. Mais on devra bien s'assurer auparavant qu'il est intact, et même en curetter et en cautériser la muqueuse, au thermo-cautère. L'hystérectomie abdominale appliquée au cancer de l'utérus a fourni à Schroder 4 morts sur 15 malades, soit 50,77 pour 100 \ Les récidives rapides semblent a priori fort à craindre, car la section du col porte nécessairement très près des tissus malades. Cependant, sur les 11 malades guéries par Schroder, 5 seulement succombèrent à la récidive dans le cours de la première année : 4 étaient encore guéries après plus de 2 ans et 2 après 5 ans. Dans sa dixième édition (1890) Schroder mentionne deux guérisons, datant l'une de 5, l'autre de 7 ans, qui évidemment appartiennent à la même série, après une plus longue observation.

2° Si, l'utérus étant très gros, le col lui-même était malade, ce n'est plus l'hystérectomie supra-vaginale qu'on ferait par la laparotomie, mais l'extirpation totale par la voie abdominale ou opération de Freund2. Cette opération a d'abord été indistinctement appliquée à tous les" cancers du col et du corps. Ce n'est que devant sa mortalité effrayante qu'on a reculé et qu'on a cherché et adopté la voie vaginale, incomparablement moins grave. L'opération de Freund, telle qu'elle est pratiquée, n'est, en somme, qu'un retour à une opération proposée par Delpech3, dès 1850 (combinaison de la méthode hypogastrique et de la méthode vaginale). L'opération typique de Freund, celle qu'il a décrite dans ses premiers mémoires, n'est plus, en effet, pratiquée par son auteur lui-même, sans la modification que Rydygier* a proposée (à l'instar de Delpech), et qui consiste à libérer

1 M. Hofmeier. Zur Statistik des Gebàrmiittcrkrebses, etc. [Zeitschr.f. Geb. undGyn., 1884, t. X, p. 280).

2 W. A. Freund. Eine nette Méthode der Extirpation des ganzen Utérus (Samml. klin. Vorlr., n° 133, p. 912) et Centr. f. Gtjn., 1878, n° 12, p. 265.

3 J. Delpech. Arch. gén. de méd., 1830, 1™ s., t. XXIV, p. 299.

4 Rydygier. Berl. klin. Woc/i., 1880, n° 45, p. 042.

d'abord complètement le col, du côté du vagin, avant d'ouvrir l'abdomen.

Voici comment on procède à l'opération, ainsi perfectionnée : La malade devra être couchée de manière à ce que la tète et la partie supérieure du tronc soient plus basses que le bassin. Elle aura été préparée, comme il a été dit pour l'hystérectomie vaginale. Le :1er et le 2e temps de celle-ci sont exécutés. On place alors un tampon iodoformé dans le vagin et l'on fait la laparotomie.

5e temps. Ouverture du ventre. — Incision commençant à l'ombilic et allant jusqu'à deux travers de doigt du pubis : il est bon, pour éviter les décollements, de placer une suture provisoire en masse sur les parois abdominales, de chaque côté de l'angle inférieur de la plaie. Si la paroi abdominale est très rigide, on peut au niveau du pubis désinsérer un ou les deux muscles droits. Crédé^ conseillé et exécuté une audacieuse manœuvre pour se donner du jour : il a, dès le début de l'opération, pratiqué la résection d'une partie de la paroi pelvienne.

Les intestins, dont on favorisera l'ascension par la position inclinée de la malade, seront repoussés vers le diaphragme avec des compresses-éponges ; s'il n'y a absolument pas moyen d'y voir clair, on pourra se résoudre à Yéviscération, c'est-à-dire à la sortie momentanée d'une partie du paquet intestinal hors de la cavité et sur la paroi abdominale, où il est maintenu humide et chaud par un enveloppement, souvent renouvelé, de compresses-éponges.

4e temps. Ligature et section des ligaments larges. — L'utérus est saisi avec des pinces de Museux et fortement attiré en haut. Freund liait alors successivement les ligaments larges en trois paquets. Pour passer le fil inférieur qui devait étreindre l'artère utérine, il se servait d'une sorte d'aiguille-trocart dont la pointe pouvait être poussée hors de la canule et venait ensuite s'y cacher par l'effet d'un ressort. Mais, depuis que l'opération est commencée par le vagin, la manœuvre est très simplifiée, car les vaisseaux utérins sont liés par cette voie. Ces temps préliminaires ont, en outre, l'énorme avantage de permettre d'éviter plus sûrement les uretères, qui se dégagent et se portent naturellement en haut lorsqu'on dissèque le col de l'utérus en l'attirant en bas. Il est, du reste, possible de les apercevoir, après l'ouverture du ventre.

L'utérus, que l'on attire commodément hors de la plaie, peut être détaché « comme une tumeur ». Au préalable, Bardenheuer lie isolément les vaisseaux de quelque importance qu'il est facile de reconnaître dans les ligaments larges, et ne coupe ces ligaments

1 B. Crédé (de Dresde). Eine neue Méthode der Extirpation des Utérus [Arch. f.Gyn., 1879, Bd. XIV, Heft 3, p. 430).

kSk LIVRE V.

qu'après les ligatures. La séparation d'avec la vessie doit être faite avec grandes précautions, après incision du cul-de-sac péritonéal.

Les ovaires devront être enlevés chez les jeunes femmes.

5etemps. Pansement. — On doit ensuite faire la toilette du péritoine, refermer la plaie abdominale et placer dans le cul-de-sac de Douglas et dans le vagin de la gaze iodoformée.

Freund préfère fermer avec soin la plaie vaginale, en réunissant le péritoine, au-dessus d'elle, par des sutures ; il ramène les fils de ligature par le vagin et exerce une traction plus forte sur les fils qui lient les parties supérieures des ligaments larges, provoque ainsi leur inversion destinée à donner lieu à un noyau cicatriciel, qui prendra la place de l'utérus entre la vessie et le rectum.

Bardenheuer1 use d'un mode de drainage excessivement compliqué dont il a varié les types.

Martin a conseillé de modifier l'opération que je viens de décrire, d'enlever d'abord le corps par la laparotomie, puis le col par le vagin2. Sur 5 cas, il compte 2 morts, et l'opérée guérie est morte de récidive, dans le cours de la première année. Gravité. L'opération de l'extirpation totale est, du reste, d'une excessive

gravité. La statistique que flegar et Kaltenbach avaient donnée en 1881 comprenait 93 cas dont 63 morts, soit 67,73 pour 100 de mortalité. Dans la troisième édition de leur ouvrage (1886) 3, ils ont porté les chiffres à 119 opérations avec 80 morts, soit 67,2 pour 100. En outre, il y a 4 opérations non terminées et 1 dont l'issue est inconnue ; toutes ces 5 devraient compter parmi les morts. Récidive. La récidive est souvent rapide et toujours à peu près certaine.

Les auteurs précédents ne connaissent qu'un seul cas de guérison durable, relatif aune malade opérée par Freund, en 1878. Toutes les fois qu'on a pu suivre les malades, on a vu survenir une récidive, à délai plus ou moins court.

L'extirpation totale par l'abdomen est donc à la fois une opération des plus redoutables et d'un bénéfice précaire. Cela ne doit-il pas suffire à faire reculer le chirurgien? Pour ma part, dans les cas où l'hystérectomie vaginale ne me paraîtrait pas possible, je préférerais avoir recours aux opérations palliatives, fraitemcnt Enfin, quand les limites de l'utérus sont dépassées, on se bornera

palliatif. au traitement palliatif, curage suivi de cautérisation ignée (voir le chapitre relatif au traitement du cancer du col).

1 Bardexiieuer. Die Drainirung der Peritonealhôhle, Stuttgard, 1881.

2 A. Marti». Path. und Ther. der Frauenkr.,?. 320. — Albert Sippel. Eine Freund' sche Totalextirpation {Cent. f. Gyn., 1889, n° 49, p. 844). Cet auteur a récemment obtenu un succès par cette méthode mixte.

3 Hegar et Kaltenbach, 3° édit. , 1886, p. 453.

L'antisepsie exacte des cavités vaginale et utérine a ici une importance excessive. En effet, les produits de désagrégation du néoplasme n'ayant qu'une issue plus ou moins incomplète par le col séjournent dans la cavité et provoquent des phénomènes d'intoxication putride. J'ai eu l'occasion de voir des malades qui paraissaient absolument septicémiques, renaître, pour ainsi dire, à la vie, après un nettoyage par la curette, un tamponnement antiseptique à la gaze iodoformée et des irrigations intra-utérines persévérantes. Plusieurs de ces observations ont été consignées dans la thèse de mon frère, Adrien Pozzi1.

La solution de sublimé, même à 1/5000, offre ici quelques dangers, à cause de la grande surface d'absorption. Il faut donc toujours à la suite de son emploi faire une irrigation à l'eau filtrée et bouillie, simplement aseptique. Pour une désinfection énergique, je me suis bien trouvé d'injections au permanganate de potasse (10 à 20 pour 1000); comme désodorant, on peut les faire suivre d'injections à la liqueur de Labarraque ou au vinaigre de Pennés (une ou deux cuillerées par litre).

Je ne saurais trop insister sur le grand bénéfice qu'on retire, dans les cas d'intoxication septicémique aiguë, de grandes irrigations intra-utérines suivies d'un pansement de la cavité utérine, avec des bandelettes de gaze iodoformée qu'on laissera séjourner 24 heures. C'est un moyen de désinfection énergique et rapide. Ce tamponne- Tamponnement ment antiseptique de l'utérus a été recommandé par Fritsch2, après le curage du cancer, à la fois comme antiseptique et comme hémostatique

1 Adrien Pozzi. Le traitement du cancer de l'utérus. Thèse de Paris, 1888.

2 H. Fritsch. Die Krankh. der Frauen, 188G, p. 77.

antiseptique.