Pessaire en berceau, de Graily Hewilt

ANTÉVERSION DE L'UTÉRUS. 493

bretelle élastique, soit à l'aide d'un pas de vis qu'on serre, après l'avoir appliquée au-dessus du pubis (fig. 264, 2).

Le meilleur pessaire pour combattre l'antéversion est un pessaire rentrant dans la catégorie de ceux que j'appelle pessaires indifférents, c'est-à-dire pouvant s'appliquer indifféremment à tous les cas, parce que leur principale, sinon leur unique fonction, est de distendre les culs-de-sac du vagin et, par suite, d'immobiliser l'utérus dont le col se trouve fortement maintenu. Le pessaire dit de Dumontpallier (appelé à l'étranger pessaire de Mayer), formé d'un anneau en caoutchouc élastique, est le pessaire indifférent par excellence; il est facile à appliquer, à retirer et à nettoyer. On a construit des pinces qui permettent de l'introduire dans le vagin sans douleur (fig. 266) : avec un peu d'habileté on obtient le même résultat en le pliant entre le

pouce, d'une part, l'index et le médius de l'autre (fig. 265). 11 est plus commode de le placer lorsque la femme est dans la position latérale ou genu - pectorale.

On n'a qu'à loger la partie supérieure du pessaire dans le cul -de -sac postérieur , et à l'abandonner ensuite à luimôme, en en repoussant un peu la partie antérieure, pour qu'il se place automatiquement. On en choisit les dimensions, d'après celles du vagin. Un pessaire qui ne blesse pas la malade peut sans inconvénients être laissé en place deux et trois mois; il n'empêche ni le coït, ni la fécondation. Au bout de ce temps, on le retire pour le nettoyer dans l'eau phéniquée et on conseille à la malade de s'en passer pendant quelques jours, pour ne le remettre que si son usage paraît encore utile.

On a inventé et préconisé plusieurs pessaires spéciaux pour l'antéversion. J'avoue n'en avoir jamais retiré le moindre avantage.

Je donne ici des figures montrant le mode d'application du pes-

Fia-. 268.

A. Pessaire de G. Thomas. — B. Pessaire de Galabin, pour l'antéversion.

Pessaires.

Traitement général.

saire en berceau de Graily Hewitt. On comprendra mieux l'usage du pessaire de Thomas (fig. 268, A), en se reportant plus loin aux figures relatives à l'emploi du pessaire de Hodge dans la rétroflexion : en effet, ce pessaire s'applique comme celui de Hodge, dont il ne diffère que par une pièce mobile en fer à cheval, qui passe au-devant du col pour soutenir le corps utérin.

Le pessaire de Galabin (fîg. 268, B) présente un fort épaississement antérieur, destiné au même usage.

Je ne fais que mentionner le traitement général qui s'adressera à l'anémie et à l'excitabilité nerveuse; les préparations de fer, de quinquina et l'hydrothérapie seront surtout utiles.

Antéflexion.

Anatomie pathologique. Étiologie. — Symptômes. — Diagnostic de la variété Diagnostic avec : corps fibreux; induration inflammatoire; calcul de la vessie. — Traitement de l'antéflexion acquise. Traitement de la métrite : curettage; amputation du col. Discision sagittale du col. — Traitement de l'antéflexion congénitale. Redressement. Dilatation. Pessaires. Castration. Incision bilatérale du col. Stomatoplastie. Discision sagittale du col. Gunéihy stéréotomie .

Anatomie pathologique. Étiologie. — L'antéflexion est

Anatomie pathologique.

Étiologie. l'exagération de l'état normal d antécourbure. Avant que celle-ci ne fût

Fig-. 269. — Antéflexion de l'utérus : variétés (G. Thomas). A. Corporelle. — B. Cervicale. — C. Cervico-corporelle.

bien connue, on a longtemps pris pour des utérus pathologiquement déviés des organes en parfaite situation. 11 est difficile de tracer une limite rigoureuse entre l'état physiologique et l'état morbide; on peut dire pourtant que celui-ci commence lorsque l'angle de flexion est perceptible au doigt explorateur comme une brusque coudure.

ANTEFLEXION DE L'UTÉRUS.

Gaillard Thomas dislingue trois variétés (fig. 269) :

1° Flexion corporelle; le corps est fléchi sur le col en situation normale : c'est le type ordinaire;

2° Flexion cervicale, inverse de la première;

5° Flexion cervico-corporelle, où les deux segments de l'utérus sont fléchis l'un vers l'autre.

Au point de vue de l'éliologie, il existe deux sortes d'antéflexion : l'antéflexion congénitale et l'antéflexion acquise .

Dans la première enfance, comme chez le fœtus, il y a une courbure exagérée de l'organe, dont le corps est alors petit, relativement au col déjà très développé. Il suffit qu'au moment de la puberté la croissance de l'utérus se fasse irrégulièrement, que la paroi antérieure soit en retard sur la paroi postérieure, pour que l'antéflexion, dite congénitale, se manifeste : elle pourra, seconde marque de l'arrêt de développement, coïncider avec un état infantile du col qui sera

relativement long et conique (fig. 271) ou même tapiroïde, en museau de tapir avec l'orifice externe très étroit. D'autres fois même, l'atrophie de la lèvre antérieure sera très manifeste, et fournira un sûr indice de l'atrophie de la paroi correspondante; enfin, on a vu coïncider cette antéflexion congénitale avec l'hypoplasie de tous les organes génitaux et l'étroitesse du bassin.

Les antéflexions congénitales ne présentent pas un angle aussi aigu que les antéflexions acquises ; elles appartiennent généralement aux deux premières variétés de G. Thomas (fig. 269).

L'antéflexion peut être acquise au moment de la puberté, si l'hygiène de la jeune fille est mauvaise ; quand l'utérus se gonfle et se ramollit sous l'influence des premières règles, les fatigues excessives de l'équitation, la masturbation et toutes les causes de la métrite virginale peuvent ici entrer en ligne décompte pour produire à la fois l'inflammation et la déviation de l'utérus. On comprend très bien qu'un ramollissement général de l'organe lui permette de

Fig-. 270. — Antéflexion d'origine infantile. (Courbure à angle aigu ; corps globuleux.)

plier au

Fis'. 271

Antéflexion très aiguë avec hypertrophie sous-vaaïnale du col.

niveau de l'isthme comme sur une charnière et de s'infléchir

du côté où l'inclinait

<^W déjà son antécourbure

X( infantile. On a parfois

noté un effort ou une chute à l'origine des accidents.

La métrite d'origine puerpérale doit être comptée parmi les causes d'antéflexions acquises, bien qu'elle produise beaucoup plus fréquemment la rétroflexion. On peut l'attribuer, très vraisemblablement , avec E . Martin ' , à l'absence d'involution suffisante de la paroi postérieure de l'utérus, celle-ci serait causée par des débris de membranes ou de placenta, amenant une infection locale plus intense au niveau de leur implantation. Schultze2, après E. Martin, a donné une grande importance à la paramétrée postérieure siégeant au niveau des ligaments utero-sacrés et amenant leur rétraction(fig. 272).

Schultze affirme qu'en pareil cas le col est toujours situé plus haut dans la cavité pelvienne et que, par suite, le vagin subit un allongement. Quant à l'origine de la paramétrée

après l'accouchement ou l'avortement

272. — Antéflexion par raccourcissement des 1 igamen ts utéro-sacrés.

1 E. Martin père. Die Neigungen und Beugungen des Ulerus. Berlin, 1870, p. 144.

2 Schultze. Traité des déviations utérines, trad. de Herrgott. Paris, 1884, p. 210. Martin, loc. cit., p. 123.

ANTEFLEXION DE L'UTÉRUS.

Fig. 273. — Antéflexion combinée à la rétroposilion. Adlierences dans le cul-de-sac. de Douglas.

postérieure, il l'atlribue le plus souvent à l'infection puerpérale ou gonorrhéique.

Je crois que le plus souvent elle est due à une péri-salpingite. Les adhérences qui en résultent et qui fixent le col fortement en arrière font alors basculer le corps en avant et en amènent la flexion, au niveau de l'isthme affaibli parla métrite concomitante, tandis que le col hypertrophié et sclérosé par une inflammation ancienne reste rigide (fig. 275). L'allongement sus- vaginal du col, ré sultant d'un catarrhe

invétéré, coexiste très souvent avec l'antéflexion, ainsi que l'a bien indiqué A. Martin; cet auteur attribue peu (&*/

d'importance aux lésions congénitales1.

Symptômes . — L'antéflexion d'origine congénitale amène de l'aménorrhée ou un retard clans l'apparition des règles, quand elle coïncide avec l'infantilisme des organes génitaux internes. Si les règles paraissent à l'époque ordinaire, elles sont rares et irrégulières.

D'autres fois, le flux sanguin ayant son abondance normale, des phénomènes de dysménorrhée prennent naissance. De violentes douleurs de reins surviennent, tandis que le

A. Martin. Traité clin, des mal. des femmes, trad. franc., 1889, p. 93.

rozzr. — 5e édition. 52

Symptômes.

Fig. 274. — Antéflexion simulée par un corps fibreux de la paroi antérieure de l'utérus.

sang distend la cavité de l'utérus au-dessus du point de flexion ; puis, à un certain moment, l'obstacle est vaincu, le sang est expulsé subitement en un flot plus ou moins mêlé de caillots et exhalant parfois une très forte odeur que l'on a attribuée à sa longue stagnation.

La théorie mécanique qui veut que les douleurs de dysménorrhée utérine soient sous la dépendance de l'antéflexion est celle qui est généralement répandue depuis J.-Y. Simpson et Marion Sims. Elle n'est pas acceptée par Fritsch, qui explique les douleurs par l'irritation des nerfs due à la congestion, à la tension vasculaire anormale que produit la courbure des vaisseaux au niveau de la flexion. Il est pourtant difficile de ne pas attribuer une très grande importance à l'obstacle, vu le caractère paroxystique des crises et de l'écoulement sanguin. On peut môme se demander si la périmétrite postérieure notée par Schultze n'est pas parfois la conséquence plutôt que la cause d'une antéflexion, qui provoque tous les mois l'effusion de quelques gouttes de sang dans le cul-de-sac de Douglas à travers les trompes, produisant ainsi une sorte d'hématocèle minuscule et périodique. Ainsi s'expliqueraient les phénomènes aigus et fébriles qui terminent parfois lés crises de dysménorrhée.

Les malades présentent tous les troubles qui appartiennent au syndrome utérin. La dysurie est ordinairement très marquée et les accidents nerveux réflexes fort accusés.

On note fréquemment la douleur pendant les rapports conjugaux, ou dyspareunia (Barnes) ; la stérilité est la règle, et si la conception se produit, l'avortement est à redouter. Diagnostic. Diagnostic. — S'il s'agit du type le plus fréquent dans les anté-

flexions acquises, c'est-à-dire l'antéflexion corporelle , le doigt qui déprime le cul-de-sac antérieur du vagin sentira le fond de l'utérus recourbé en crosse de pistolet et à peu près sur le même plan que le col. En abaissant l'organe par la palpation bi-manuelle, on rendra le corps accessible à l'index qui pratiquant le toucher reconnaîtra l'angle de flexion. Le col est dans l'axe (fig. 269, A).

Dans la variété d'antéflexion cervicale, le col est, au contraire, oblique de haut en bas et d'avant en arrière, l'orifice regardant directement en haut et en avant ; à s'en tenir au seul toucher du col, on pourrait alors croire à une rétroversion; mais la palpation bi-manuelle décèle la présence du corps à sa place normale (fig. 269, B).

Dans la variété d'antéflexion cervico-corporelle, la direction du col est la même que la précédente, mais le corps est aussi courbé en avant et se cache derrière le pubis ; en déprimant le cul-de-sac antérieur du vagin au-devant du col, on arrive à le sentir (fig. 269, C).

ANTEFLEXION DE L'UTERUS.

Parfois, l'utérus est ainsi tellement enroulé sur lui-même, qu'on ne peut toucher l'angle de flexion, et qu'il forme une sorte de masse globuleuse que l'on pourrait très bien confondre avec un corps fibreux ou une induration inflammatoire. On peut aussi commettre l'erreur inverse (fig. 274). Le cathétérisme sera alors très utile; on facilitera l'introduction de la sonde en saisissant le col avec des pinces et en l'attirant un peu en arrière et en bas ; la sonde devra être convenablement courbée et dirigée avec grande douceur dans la direction présumée de la cavité utérine, tandis qu'un doigt pressera sur le cul-de-sac antérieur pour redresser un peu l'organe. Quand la sonde a pénétré, il suffit, pour redresser l'utérus, d'en porter le manche en avant. On peut alors, par la palpation bi-manuelle associée au toucher rectal, très nettement explorer les deux faces de la matrice, s'assurer de la présence ou de l'absence d'une tumeur surajoutée, et se rendre compte de la mobilité de l'organe. On ne devra, toutefois, se livrer à cette exploration que si l'apparition récente des règles vient infirmer un commencement de grossesse.

Un calcul de la vessie, déprimant le cul-de-sac vaginal antérieur, n'en imposerait pour une antéflexion que si l'on négligeait à la fois l'examen méthodique de l'utérus et le cathétérisme vésical.

Traitement. — L'antéflexion acquise ne fait généralement souffrir que par l'inflammation concomitante ou par la pression sur la vessie et l'excès de mobilité utérine ; on procurera du soulagement avec une ceinture ou un pessaire, sans qu'une réduction préalable soit nécessaire (voir ci-dessus : Antéversion).

Mais c'est surtout à la métrite concomitante que devra s'attaquer le traitement. Dans les cas les plus simples, le curettage suivi d'injections iodées pourra suffire. Le plus souvent, il faudra aussi avoir recours soit à l'amputation bi-conique, soit à l'excision de la muqueuse, selon le procédé de Schroder. On amènera ainsi rapidement une involution progressive de l'hypertrophie cervicale qui dépassera de beaucoup le résultat immédiatement donné par le bistouri, et qui, avec l'amélioration de la métrite, fera disparaître les symptômes morbides qu'on pouvait attribuer à la déviation. Celle-ci se corrige parfois d'elle-même peu à peu. Il me paraît probable que quelques bons résultats acquis par M. Sims avec la discision sagittale du col (fig. 275), qui a joui d'une si grande vogue, et dont il a tant abusé, doivent être attribués à l'action indirecte de l'opération sur l'involution de l'utérus atteint de métrite chronique, plutôt qu'au rétablissement du calibre du col.

L'antéflexion congénitale réclame une intervention soit par suite de la dysménorrhée très pénible qu'elle occasionne, soit pour remédier à la stérilité. Le redressement et la dilatation ont été préconisés ; si l'on

Traitement

Traitement de la

métrite.

Curettage.

Amputation

du col.

Discision sagittale du col

Redressement.

Dilatation.

Tessaires.

s'y détermine, il est bon de les combiner et de faire précéder toute tentative de redressement par l'introduction de tiges de laminaire,

après s'être assuré exactement, avec la sonde, de la perméabilité et de la direction du canal eervico-utérin.

Les tiges de laminaire iodoformée, suffisamment minces, offrent une souplesse qui permet de les incurver convenablement. Il est inutile de rechercher une très grande dilatation.

Le rôle principal des laminaires est plutôt de ramollir les tissus, de les rendre plus malléables, en vue du redressement ultérieur. Celui-ci est, du reste, commencé par la dilatation elle-même. Après avoir élargi, dilaté

Fig. 275. — Discision sagittale du col dans l'antéfïexion cervicale (Sims).

a, b, c. Portion du col à diviser par les ciseaux. — c, n, d. Portion triangulaire du tissu cervical qui échappe à l'action des ciseaux et qu'on divise avec un bystérotome ou un bistouri boutonné. — e, f.

Partie sus-vaginale du col au niveau de et im peu rectifie 1 axe par 1 appll

laquelle s'est faite la flexion.

calion d'une ou deux bougies dila-

tatrices, on doit continuer à passer des tiges de Hegar deux ou trois fois par semaine, en fixant le

col avec des pinces et en refoulant le corps avec le doigt, à travers le cul-de-sac antérieur. On s'arrêtera après les bougies n° 10 ou 12.

Quant au redressement brusque fait avec la sonde, retournée par un véritable tour de maître, qui porte momentanément le corps en arrière, il est ici inopportun.

Comme il s'agit presque toujours alors d'utérus incomplètement développé, la dilatation progressive et le passage successif des bougies amènent une fluxion et provoquent une suractivité nutritive de l'organe qui constituent vraisemblablement leurs principaux avantages.

Outre les pessaires que j'ai indiqués dans l'article précédent, et qui tous s'appliquent indifféremment à l'antéversion ou à l'antéfïexion, on en a décrit de spéciaux pour l'antéfïexion. Celui de Fancourt- Barnes est la combinaison du pessaire de Hodge et de Graily Ilewitt. Thomas a inventé un instrument compliqué, formé par un pessaire de Hodge supportant une cuvette d'où part une tige intra-utérine; je

Pessaires à tige.

A Fig. 276.

A. Pessaire à tige. — B. Tige intra-utérine

de Fehling.

ANTÉFLEXION DE L'UTÉRUS. 501

mentionnerai aussi celui de Gehrung. Je préfère de beaucoup les ceintures hypogastriques aux pessaires vaginaux dans les cas d antéflexion comme dans l'antéversion, et, parmi ceux-ci, celui de Dumontpallier est, je crois, suffisant.

Les pessaires à tige ' ou intra-utérins, si prônés par Simpson en Angleterre et par Valleix en France2, et qui ont causé tant d'accidents quand la chirurgie utérine n'était pas antiseptique, ne doivent être employés qu'à titre d'exception3. Mais, a-t-on affaire à une jeune femme très pusillanime, très nerveuse, pour laquelle les manœuvres répétées de la dilatation progressive constituent un supplice, ou bien encore celles-ci présentent-elles chaque fois une difficulté réelle, on est autorisé à laisser à demeure un agent de dilatation et de redressement. Les anciens pessaires à tige étaient tout à fait rectilignes, ce qui était une erreur, puisque l'état normal de l'utérus est l'antécourbure. Ils étaient le plus souvent composés de deux métaux, cuivre et zinc, dont l'action galvanique était censée joindre à la dilatation une influence salutaire. Fehling a fait construire un instrument beaucoup plus rationnel : c'est un tube de verre épais, fenêtre, pourvu d'un pavillon, et légèrement incurvé; on peut, du reste, le courber davantage à la lampe. On le remplit de poudre d'iodoforme maintenue par une boulette d'ouate, et on l'introduit dans l'utérus, en ayant soin qu'il soit plus court d'environ 1/2 centimètre que la cavité de l'organe, préalablement mesurée. La malade est tenue au lit huit jours en observation, après quoi on peut lui permettre de se lever; d'après l'auteur4, on enlève la tige au bout de huit, dix ou douze mois. L'instrument est retenu par la saillie que fait la muqueuse dans les trous dont il est percé ; il est, du reste, très léger et n'a pas de tendance à tomber (fig. 276, B). Je crois le délai de huit mois trop long, car l'effet utile doit être produit au bout d'un ou deux mois au plus.

Contre les douleurs vives de la dysménorrhée, on emploiera comme calmant des suppositoires à la morphine et à la belladone5. On en introduira dans le rectum deux ou trois au besoin dans les vingt-quatre heures. Le massage6 aurait donné de bons résultats.

1 Winckel. Die Behandlung der Flexionen des Utérus mit intra-uterinen Elcvatoren, 1872.

2 Voir sur ce point historique : Rochard. Histoire de la chirurgie française aie xixe siècle,

3 Ce traitement trouve encore des partisans enthousiastes. G. Thomas. New York med. Journ., déc. 1888, t. XLVI1I, p. 720.

4 H. Fritsch. Die Kranhh. der Fraaen, 3e édit. 1886, p. 244.

5 En voici une formule : R. Beurre de cacao 2 grammes.

Chlorhydrate de morphine ... ■....) „, „ „, *■

Extrait de belladone ) '

Massage.

6 Vierow. Zur mechanisclien Behandlung der Dysménorrhée bei Auteflexio Uleri nach Thure-Brandt [Centr. f. Gyn., 1890, n° 52, p. 930).

Castration.

Incision bilatérale du col.

Stomatoplastic.

Discision.

Cunéihystérectomic.

Enfin, si l'on acquiert la conviction que la dysménorrhée est d'origine ovarienne et non utérine, de telle sorte que l'antéflexion n'y joue qu'un rôle apparent, on ne s'attardera pas à cet épiphénomène, et si l'intensité des symptômes légitime une décision aussi grave, on aura recours à la castration ' ou opération de Battey (voir le chapitre Dysménorrhée).

Dans les antéflexions congénitales, le col est souvent conique et l'orifice sténose : c'est la principale cause des douleurs. On a longtemps pratiqué pour ces cas l'incision bilatérale avec le bistouri, le métrotome de J. Simpson, l'hystérotome de Collin (fig. 277), ou les ciseaux de Kùchenmeister. Les résultats ainsi obtenus ne sont pas durables, car la cicatrisation rétablit à peu près l'état primitif. Une véritable stomatoplastie par l'amputation du col à lambeaux bi-coniques, est de beaucoup préférable2.

L'antéflexion cervicale présente des indications spéciales; c'est surtout pour combattre la stérilité qu'on a pratiqué les opérations de discision. Marion Sims (fig. 275) incisait la lèvre postérieure à l'aide de son bistouri à lame courte et tournante ; Emmet pratique la même incision avec des ciseaux coudés, ce qui est préférable; il achève la rectification du canal, en incisant, avec un ténotome courbe, sur la face antérieure, une certaine épaisseur de tissu formant une sorte d'éperon. L'incision est maintenue ouverte par un tube de verre. On a aussi enlevé un fragment triangulaire de la lèvre postérieure, ou cette lèvre tout entière. On a proposé des opérations plastiques plus compliquées (Kustner, Dudley, Reed3); je les réprouve toutes également. S'il existe une difformité quelconque du col, le mieux est de l'amputer (selon les règles que j'ai décrites au chapitre des Métrites), en apportant un soin particulier à la réfection d'un ample orifice.

Plus récemment Thiriar4 a tenté de pratiquer la cure radicale de

1 II. Fwtsch. Die Lageverânderungcn der Gebârmutter, etc. [Deutsche Chir., Stuttgart, 1885, p. 69).

2 A. Martin. Path. und Hier, der Frauenkranhli., p. 85.

3 Dudley. A plastic opération to straighten the anteflexed utérus (Amer. Journ. of Obstet., 1891, t. XXIV, p. 145). — Reed. The surgical trealment of anterior displacemcnts of the utérus (Trans. of the Amer. Gyn. Soc. Philadelphie, 1891, t. XVI, p. 12).

4 Thiriar. Procédé opératoire pour guérir les flexions utérines (Congrès international et 'périodique de gyn. et d'obst. Bruxelles, 1894, p. 512).

tti.