DYSMÉNORRHÉE ET TROUBLES NERVEUX D'ORIGINE MENSTRUELLE

Définition. — Division. Dysménorrhée ovarienne. Dysménorrhée utérine. — Symptômes et diagnostic. Prolapsus de l'ovaire. Troubles nerveux. — Traitement. Castration (opération de Baltey). Castration utérine. Technique de la castration ovarienne. Incision abdominale. Incision vaginale.

Définition. A l'époque menstruelle, les femmes se trouvent normalement,

comme elles disent, indisposées, c'est-à-dire qu'elles ressentent un malaise général, quelques douleurs vagues dans les reins et une irritabilité d'humeur particulière. Mais ces phénomènes sont ordinairement peu accusés. Si la menstruation devient très pénible et s'accomplit avec difficulté, il y a dysménorrhée.

endermique à la dose d'une demi-seringue de Pravaz, deux ou trois fois en 24 heures ; mais l'emploi de l'ergot à forte dose ne saurait être longtemps continué sans danger.

1 Dix centigrammes de feuilles de digitale en infusion pour un litre d'eau, à prendre en 24 heures.

* Hofmeier, cité par Olsiiausex. Die Krankh. der Ovarien, 1886, p. 449. — 0. Terrillon. Soc. obst. et gyn. (Repeint, univ. d'obst. et de gyn., 1888, p. 194 et suiv. — L. Lucas- 6hàmpionniëre, ibid., p. 210.

3 Walton. Du drainage de la cavité utérine. Gand, 1888.

On a multiplié les divisions; on a admis une dysménorrhée : 1° névralgique ou sympathique; 2° congestive ou inflammatoire; 5° mécanique ou obstructive; 4° membraneuse; 5° ovarienne. On peut simplifier beaucoup en classant les douleurs en deux catégories, suivant qu'elles se produisent pendant l'acte ovario-tubaire (maturation du follicule, ponte), ou pendant l'acte utérin (expulsion du sang menstruel).

Dysménorrhée d'origine ovarienne. — Elle peut résulter d'un développement irrégulier des organes génitaux, suivant que les ovaires, comme l'utérus, sont restés au slade pubescent ou que, l'utérus étant demeuré en arrière, les ovaires sont arrivés, avant lui, à l'état adulte. Il y a alors une irrégularité inévitable dans le jeu de la menstruation, par la difficulté de l'ovulation, ou par la disproportion qui existe entre l'intensité des phénomènes congestifs du côté de l'ovaire pendant la ponte et l'état précaire de la congestion concomitante du côté de l'utérus : de là, une exagération anormale de l'éréthisme ovarien et les douleurs de la dysménorrhée.

Les maladies des annexes en sont une autre cause très fréquente. Je ne parle pas seulement des inflammations aiguës ou des altérations profondes, salpingites, hydro, hémato et pyo-salpinx. Mais les résidus, souvent peu étendus, de lésions anciennes,^ les adhérences, les fausses membranes comprimant la surface des annexes ou les luxant dans une fausse position, amenant la sclérose de l'ovaire et l'oblitération de la trompe, sont des causes très fréquentes et souvent méconnues de douleurs intenses, au moment des règles. Le varicocèle tubo-ovarien (Richet), c'est-à-dire la dilatation variqueuse du plexus pampiniforme et des veines du ligament large, parait aussi y prendre une certaine part; il s'accompagne souvent, ainsi que je l'ai observé, d'ovarite chronique et d'atrophie de l'ovaire, de même que l'atrophie du testicule survient chez l'homme atteint de varicocèle1.

Dysménorrhée d'origine utérine. — Le principal facteur de cette sorte est la gène mécanique à l'expulsion du sang : ainsi agissent la sténose du col avec ou sans hypertrophie, les déviations de l'utérus, et"particulièrement les flexions, la métrite (gonflement de la muqueuse malade et salpingite concomitante), les tumeurs diverses, corps fibreux, polypes muqueux, cancers. J'ai décrit, avec la métrite aiguë, la forme spéciale qui s'accompagne de desquamation complète de la muqueuse et qui constitue la maladie artificiellement créée par les auteurs, sous le nom de dysménorrhée membraneuse.

Division.

1 P. Petit. Des lésions de l'ovaire clans le varicocèle pelvien [Nouv. Arch. d'Obstét. et de Gyn., 1891, p. 488).

Y a-t-il lieu de distinguer une dysménorrhée diathésique, goutteuse ou rhumatismale? Je ne le pense pas; on peut seulement dire que les arthritiques sont particulièrement exposés à des névralgies diverses. symptômes et Symptômes et diagnostic. — Les douleurs de la dysmé- Diagnostic. nprrhée ont un caractère assez différent, suivant leur point de départ. C'est au début de la menstruation que prédominent les douleurs ovariennes; c'est quand elle est dans son plein que les douleurs utérines s'accentuent.

La prétendue dysménorrhée intermenstruelle (Mitlelschmerz des auteurs allemands) n'est appelée dysménorrhée que par abus de langage. On a donné ce nom à des douleurs dans la région ovarienne survenant par crises dans l'intervalle des règles et hypothétiquement attribuées à l'ovulation1. Ce sont des symptômes d'inflammation de l'utérus ou des annexes.

J'ai précédemment décrit2 les caractères des douleurs de la dysménorrhée; je n'y reviendrai pas longuement.

Habituellement, les douleurs apparaissent en môme temps que l'écoulement sanguin et sont surtout violentes les deux premiers jours. Parfois même, en l'absence d'obstacle mécanique ou de rétrécissement du col, le sang ne vient que goutte à goutte, comme l'urine dans la strangurie, d'où le nom stillicidium uteri, donné à ce phénomène par Aétius. L'apparition de petits caillots est l'indice de la stagnation du sang dans la cavité utérine, et leur expulsion coïncide avec des accès de coliques parfois très intenses, provoquant des crises hystériformes, pouvant aller jusqu'à la syncope.

La période menstruelle peut devenir très pénible, après avoir été longtemps une époque de soulagement pour les malades; c'est ce qu'on observe, en particulier, dans certaines salpingites passant de l'état aigu à l'état chronique.

Le diagnostic doit se proposer de distinguer d'abord la dysménorrhée véritable des névralgies lombo-abdominales, exaspérées au moment des règles qui pourraient la simuler; la coexistence d'autres névralgies, la recherche des points douloureux d'élection, faciliteront cette tâche. Ensuite, pour reconnaître l'origine ovarienne ou utérine des douleurs, une étude locale attentive sera nécessaire. Les phénomènes observés antérieurement aux règles seront d'un grand secours.

L'étude de ces diverses questions est faite, à propos de chacune des maladies que j'ai énumérées,

1 W. Piîiestley. Cases of inlcrmenstrual or intcrmedlate dysmenorrhœa {Brit. med. Journ.,i9 oct. 1871). — II. Fasbesder. Ueber den soejenannten Mitlelschmerz. [Zeilschr. f. Geb. u. Frauenkr., 1875, t. I, p. 125). — Sorel. Douleur hypoejastrique ou dysménorrhée iatermenstruelle [Arch. de tocol., mars 1887, p. 2(39).

2 Voir le chap. métrite, et le chap. sténose du col.

Je signalerai spécialement la dysménorrhée et les phénomènes proiapsusde réflexes graves qui peuvent être produits par le prolapsus de l'ovaire ; i'ovan-e. le toucher permet de reconnaître alors dans le cul-de-sac de Douglas une tumeur dont la sensibilité nauséeuse est caractéristique. Deux symptômes concomitants sont la douleur pendant la défécation et pendant le coït, dyschezia et dyspareunia des auteurs anglais1.

Battey et, après lui, beaucoup de gynécologistes, surtout en Amérique, ont attaché une très grande importance à la coexistence de troubles menstruels, aménorrhée et dysménorrhée, avec des troubles nerveux graves, hystérie, épilepsie, manie; ainsi ont été créés Troubles nerles mots de oophoralgie, oophor épilepsie, oophoromanie. Il n'est pas veux'

douteux qu'un certain nombre de ces malades ne soient sous la dépendance d'un réflexe pathologique, venu des ovaires mal développés ou altérés. Mais la difficulté est extrême pour poser un diagnostic précis, et la réserve du chirurgien doit être grande; on l'observe trop rarement au delà de l'Atlantique. A côté d'un petit nombre de cas très nets où l'influence prépondérante de l'époque menstruelle est évidente, et où l'ovaire congestionné semble être le point de départ de Yaura, par exemple, dans l'épilepsie, il en est un grand nombre où les troubles menstruels, peuvent évoluer parallèlement, et où la coïncidence n'entraîne pas l'idée de causalité.

Traitement. — Comme traitement palliatif pour calmer les dou- Traitement. leurs, on peut employer le bromure de potassium, le chloral2, le valérianate d'ammoniaque, l'assa fœtida3, le musc, la teinture de cannabis indica, la belladone et la jusquiame4. L'antipyrine5 en injection est une ressource précieuse; dans les crises les plus intenses, on pourra aussi faire prudemment inhaler de l'éther. On a vanté l'oxalate de cérium6. Wylie7 se loue beaucoup de l'électricité; il place le pôle positif dans l'intérieur du col utérin. Les lavements au laudanum, à la valériane, procurent parfois un soulagement que les autres remèdes n'ont pas donné.

Le traitement général sera approprié à l'état d'anémie ou de nervosisme de la malade.

1'Paul Vallin. Situation et prolapsus des ovaires. Thèse de Paris, 1887, n° 206.

2 Dubois. Chloral et bromure de potassium dans la dysménorrhée (Gaz. hebd. des se. méd. de Bordeaux, 5 juin 1888).

3 A. Courty (Traité prat. des maladies de l'utérus, 5e édit., Paris 1881, p. 492) recommande 10 centigrammes d'assa fœtida en pilules, d'heure en heure, ou 25 à 50 gouttes de la mixture antispasmodique suivante : élher sulfurique, teinture de valériane, teinture de castoreum, laudanum de Sydenham : aa 5 grammes.

4 Schaw. The value of bclladonna and hyosciamus in dysmenorrhsea (Lancet, 1888 t. II, p. 570).

5 Delle.nbauch. Med. Record, 21 mai 1887, t. XXXI, p. 578. — Windelsciimidt. Allg. med. Centralzeit., Berlin, 1888, p. 1029.

6 M. L. Ciiasioeks. Oxal. of cerium in dysmenorrhsea (Med. Rec., New-York, 1888, t. II p. 12).

7 Wïlie. The American syslem of gynœcology, t. V.

pozzi. — 3e e'dition. 41

Le traitement curatif ne comporte pas d'indications générales. 11 varie essentiellement selon la cause de la dysménorrhée. Réside-t-elle manifestement dans l'utérus ou les annexes, c'est à la lésion initiale qu'on doit s'attaquer. Dans les cas où cette lésion est douteuse, où la maladie est sous la dépendance de troubles fonctionnels d'origine mal déterminée, la thérapeutique offre de grandes difficultés. A la vérité, on peut souvent espérer voir la maladie disparaître presque spontanément avec les progrès de l'âge, le mariage et la fécondation, clans une grande quantité de cas où elle est due à un retard dans le développement complet des organes génitaux internes, avec ou sans sténose du col. Il est cependant des cas où le parallélisme ne s'établit point entre les fonctions de l'ovaire et celles de l'utérus. Il en est d'autres où ces fonctions sont définitivement troublées par des lésions acquises (adhérences, déplacements), qui entravent d'une façon permanente les fonctions de l'ovaire. Les douleurs périodiques deviennent inlolérables et altèrent la santé. En outre, on a pensé que des désordres souvent graves, épilepsie, manie, étaient d'origine réflexe et sous la dépendance immédiate de la dysménorrhée. C'est dans ces cas-là que l'on a pratiqué l'extirpation des ovaires sains pour faire cesser la douleur, en abolissant la fonction qui la provoquait. Castration Cette indication spéciale de l'oophorectomie, castration ou ovario-

Battey). l° tomie normale (épithète qui signifie que l'ovaire a conservé son volume normal) a été posée d'abord par Battey1, en Amérique, puis par Hegar2, en Allemagne et par Lawson Tait3, en Angleterre.

D'après Battey4, dont l'opération a conservé le nom, le chirurgien doit, avant de se résoudre en pareil cas à la castration, se poser les questions suivantes : 1° Le cas est-il grave? 2° Est-il curable par un autre moyen médical ou chirurgical? 5° Est-il curable par l'établissement de la ménopause?

A la vérité, toute la difficulté réside dans ce dernier point. 11 ne suffit pas que l'ovaire soit très douloureux, pour qu'on soit certain qu'il est le point de départ de la maladie; on connaît Vovarie des hystériques; de plus, il peut exister, chez toutes les femmes, des

1 H. Battey. Normal ovariotomy (Atlanta med. and surg. Journ., 1872 et 1873). Sa première opération date du 17 août 1872.

2 A. Heoar. Die Castration der Frauen (Volkmann's Min. Vortr., Leipzig-, 1878, n° 42). Sa première opération date du 27 juillet 1872; elle est, par conséquent, antérieure de près d'un mois à celle de Battey. Mais la malade de Hegar mourut de péritonite, et il ne l'épéta l'opération que le 2 août 1870, longtemps après que Battey eût vulgarisé l'opération qui porte son nom.

5 Lawson Tait. Brit. med. Journ., 31 mai 1879. — Diseuses of tlie ovaries, 1883, p. 527. — Sa réclamation de priorité (Med. Neivs, juillet 1886, p. 26) est insoutenable.

4 R. Battey (de Rome, Géorgie). What is the field for Battey' s opération? Mémoire lu à la Soc. amer, de gynécologie de Cincinnati, le 1er sept. 1880, cité par W. H. Byford : The practice of medicine and surgery applied to the diseases and accidents incident to women, 4° édit., Philad., 1888, p. 676.

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douleurs névralgiques ayant une origine centrale, avec irradiations centrifuges. Souvent des dents saines sont d'une sensibilité extrême dans la névralgie du trijumeau; il ne viendra à l'idée de personne de les extraire1. On a objecté à cette juste remarque d'Olshausen que, la castration étant très bénigne dans ces cas où l'ovaire n'est pas malade, et les douleurs étant atroces, beaucoup de malades consentiraient aune opération qui peut leur offrir des chances même incertaines de guérison. Elle aurait, du moins, l'effet d'abolir l'exaspération constante qui se produit, au moment de la menstruation.

Pour l'épilepsie menstruelle (menstrual epilepsy), Lawson Tait a obtenu des guérisons très encourageantes. Toutefois, G. Willers. élève deHegar, a fait des relevés qui établissent qu'on a alors plus de chances d'obtenir la guérison si l'ovaire est lésé que s'il est sain. Il en est de même dans l'hystérie et Thystéro-épilepsie, avec exacerbation notable au moment des règles et lésion présumée ou constatée des ovaires.

Si la castration a donnédes succès2, ellea aussi donné de nombreuses déceptions3. Les guérisons, dont quelques-unes ont été très remarquables, peuvent totalement manquerou n'être que temporaires4. Enfin, on doit se demander si elles ne sont pas parfois sous la dépendance de la forte impression morale et de l'espèce de suggestion produite par l'opération. Ce qui prouve bien cette dernière influence, c'est l'heureux effet qu'a pu produire, exceptionnellement, une castration simulée5.

Quant auxcastrations pour manies ou psychoses, paraissantinfluencées parla menstruation, je crois qu'on doit les repousser sans hésitation L. Onacitédes cas où, loin d'obtenir une amélioration, on avaitvu se produire une aggravation. On ne saurait seplaccr au pointdevue, au moins étrangères chirurgiens qui ont pratiqué la castration pour provoquer la stérilité et empêcher la reproduction de folies héréditaires7.

1 Olsuausen. Die Krankh. der Ovarien, 188G, p. 452.

- Observ. de Heilerunn, Walton, V. Hoffmann, Birciier, Hegar, elc. — Voir les indicalions bibliographiques à la fin de ce chapitre.

3 Playfair (Bril. med. Journ., 1891, p. 119) déclare que la castration dans les cas de névroses (hyslëro-épilepsie) est une mauvaise opération. Spencer Wells et Piuestley partagent la même opinion. Il semble cependant que Playfair exagère, en disant que « si l'état nerveux se complique de lésions avérées des annexes, il faut d'abord traiter systématiquement l'état nerveux dans l'espoir d'éviter la castration ».

4 Observ. de J. Fried.mann, L. Landau et Uesiak, A. Leppmann, Mundé, etc.

3 J. Israël. Beitrag %ur Wùrdigung des Werthcs der Castration bei liysterischen Frauen [Berl.klin. Woch., 1880, n° 17, p. 243). — A. Hegar. Zur Israël' scken Scheincastration (Berl. Min. Woch., 1880, n° 48, p. 682). — Chiarleoni (Gaz. degli Ospit. 1888, nos 8 et 9), chez une hystérique de 29 ans (aménorrhée, vomissements incoercibles, maigreur extrême), a fait le simulacre de la castration (incision superficielle de l'abdomen). Les vomissements cessèrent dès le premier jour, sommeil, appétit. Au bout de 15 jours la malade se lève. Les règles apparaissent, un mois après.

G Spencer Wells. Modem abdominal Surgertj (lu au Royal Collège of surgeons of England, le 18 déc. 1890). Londres, 1891, p. 35 et suiv.

7 W. Goodell. Removal of the ovaries in the treatment of confirmed masturbation and of ovarian insanily (New-York med. Record, 13 oct. 1883, t. XXIV, p. 402).

Dans les considérations précédentes, je n'ai pas fait entrer la notion de l'état anatomiqne des ovaires. Malgré les efforts très louables de Hegar pour restreindre la castration aux cas où l'on peut constater des lésions de l'ovaire, et pour donner à cette opération, môme quand on la pratique contre les accidents nerveux, une base anatomique, il n'est pas douteux que c'est là, dans l'immense majorité des cas1, un diagnostic tout à fait impossible. La dégénérescence scléro-kystique, la cirrhose et l'hyperplasie du stroma ovarien se laissent bien rarement reconnaître à la palpation bi-manuelle, et quant aux signes que provoquent de pareilles lésions, ils n'ont rien qui les distingue de troubles purement nerveux.

Il ne me parait pas douteux que l'ablation même d'ovaires sains ait pu modifier l'état du système nerveux, de manière à amener la disparition de réflexes graves, contemporains de la fonction menstruelle. Par suite, l'opérateur ne doit pas tant se préoccuper de savoir si l'ovaire qu'il doit enlever présente une lésion anatomique que s'assurer qu'il est le point de départ physiologique des accidents; l'examen des signes rationnels prime ici l'examen physique. Mais il faut avouer qu'il est excessivement difficile de se prononcer, et, à moins d'une conviction bien arrêtée, un chirurgien consciencieux reculera toujours devant une opération qui, lorsqu'elle est inutile, constitue une véritable mutilation, bien plus grave au point de vue social que l'amputation d'un membre"2.

Péan3 préfère à la castration ovarienne l'hystérectomie vaginale, Castration uté- qu'il appelle castration utérine ; il la trouve supérieure à l'ablation des ovaires, contre les phénomènes nerveux. Je ne suis pas éloigné de partager cette manière de voir. La castration utérine agit, en effet, en supprimant plus largement le point de départ des réflexes morbides : dans quelques cas exceptionnels, j'ai suivi cette pratique et j'en ai obtenu des guérisons remarquables4. Technique de la Technique de la castration. — J'ai déjà décrit cette opération, à propos du traitement indirect des corps fibreux (p. 376) : quelques points spéciaux méritent seulement d'être ici notés.

1 Hegar (Hegar et Kaltexbach. Oper. Gyn., 5e édit., 1886) reconnaît implicitement ce fait lorsqu'il écrit : « Nous avons plusieurs fois obtenu des résultats durables de la castration dans des cas où un examen attentif n'a montré, à part une légère péri-oophorite, qu'un état simplement hyperplasique du stroma de l'ovaire». Ces lésions, on le voit, sont tout à fait insignifiantes ; autant dire que la castration a souvent réussi après avoir été pratiquée sur des ovaires sains.

2 Sanger [Ueber Descensus und Pelvifixura Ovariorum. Centr. f. Gyn., 1896, p. 241) dans les cas de dysménorrhée liée au prolapsus des ovaires a proposé et exécuté deux fois la fixation de l'ovaire à la paroi pelvienne [oophoro-pelio-pexie) .

3 Péan. Gaz. des Hop., 1886, n° 145, p. 1170.

4 S. Pozzi et E. Baudrox. Revue de Chir., août 1891, p. 622.

rine.

castration.

L'incision abdominale doit être aussi petite que possible, puisqu'il n'y a qu'à y faire passer l'ovaire et la trompe, sans recherche laborieuse ou dégagement difficile; il est, du reste, toujours temps de l'agrandir secondairement : généralement, 5 à 6 centimètres suffisent. On doit, par l'exploration bi-manuelle, se rendre exactement compte de la situation du fond de l'utérus, et faire porter le milieu de l'incision à ce niveau ; l'extrémité inférieure de la plaie reste généralement éloignée du pubis de deux travers de doigt. Battey, au moins dans ses premières opérations, n'enlevait que l'ovaire. Hegar1 a, dès le début, compris l'importance de l'ablation simultanée de la trompe, ce qui, du reste, facilite l'opération plus que cela ne la complique. Lawson Tait2 ajoute à ce complément une valeur capitale, et a beaucoup contribué à transformer V oophorectomie en salpingo-oophoreclomie .

La cicatrice laissée par une petite incision telle que la pratique Lawson Tait, est tout à fait insignifiante, surtout lorsqu'on a soin, comme je Lai recommandé, de suturer les parois abdominales par trois plans superposés avec deux étages de suture perdue au catgut3, auxquels on peut joindre la suture intra-dermique de la peau.

L'incision vaginale n'offre donc guère d'avantages, à ce point de vue On pourra, toutefois, pratiquer la castration par cette voie pour éviter une cicatrice apparente, lorsque les malades lui attacheront une préférence marquée* et surtout si les ovaires sont prolabés, facilement accessibles. On reconnaîtra sans difficultés les ovaires prolabés dans le cul-de-sac de Douglas au toucher vaginal et aussi à deux signes caractéristiques, douleur pendant la défécation, douleur pendant le coït.

L'opération, quand l'utérus est bien mobile, est d'une grande simplicité : la malade étant dans la position dorso-sacrée, une courte valve de Simon abaisse la fourchette, le col de l'utérus est fixé et attiré en avant, un aide abaisse l'utérus en pressant sur l'hypogastre. Une incision transversale de 4 centimètres est faite dans le cul-de-sac postérieur, le plus près possible de l'utérus. On introduit l'index et le médius dans le cul-de-sac de Douglas, on accroche l'ovaire et la trompe, on transfixe le hile avec une aiguille mousse, et on applique le nœud de Lawson Tait. Il vaut mieux enlever les annexes des deux côtés, même si un seul ovaire est prolabé, quand il y a des désordres nerveux très accusés, car la ménopause artificielle agit encore plus sûrement que la suppression de l'organe déplacé. Si l'opération n'a été troublée par aucun incident et s'il n'y a pas de raison spc-

1 Hegar. Die Castration der Frauen, p. 112.

2 Lawson Tait. Diseases of the ovaries, Birmingham, 1883, p. 526.

3 S. Pozzi. Comptes rendus du Congrès français de Chir., 5e sess., Paris, 1891, p. 211.

4 Bonnecaze. Valeur et indications de l'incision vaginale appliquée à l'ablation de certaines petites tumeurs de l'ovaire et de la trompe. Thèse de Paris, 1889.

ciale de faire le drainage, on refermera complètement la plaie avec des sutures au catgut1.

1 Voici quelques indications bibliographiques relatives aux travaux sur la castration dans les cas de dysménorrhée spécialement accompagnées de troubles nerveux et mentaux. R. Battey. Extirpation of the functionnally active otaries for the remedy of otherwise incurable diseuses (Transact. of the Amer. gyn. Soc, 1870, t. I, p. 101 à 121).

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Considérations générales. — Classification des salpingites.

. Le rôle capital que joue, en gynécologie, l'inflammation de ce qu'on est convenu d'appeler les annexes de l'utérus (ovaire et trompe) n'a été définitivement admis que dans ces dernières années. Aran et son élève Siredey1 l'avaient nettement entrevu et indiqué. Mais ces notions importantes, formulées par des médecins et dépourvues du contrôle et de la sanction de l'intervention chirurgicale, devaient passer inaperçues. Les opérations retentissantes de Lawson Tait2 ont plus fait pour la vulgarisation de cette vérité que toutes les considérations de physiologie et d'anatomie pathologique; l'histoire si controversée des inflammations péri-utérines5 en a été éclairée d'un jour nouveau.

L'interminable et fastidieuse discussion qui a fatigué toute une génération, à savoir si l'inflammation se produisait dans le tissu cellulaire circum-utérin ou dans le péritoine voisin, s'il y avait phlegmon péri-utérin ou pelvi-péritonite, n'est plus qu'un lointain souvenir ; l'ardente controverse à ce sujet entre Nonat, Bernutz, Goupil et Gallard, nous paraît aussi surannée que les débats entre Gendrin et Lisfranc sur Y engorgement de Vutérus et la métrite chronique partielle, pour expliquer les mômes symptômes. La distinction même entre \&paramétrite et la périmétrite, conservée par les auteurs

1 Arax. Leçons clin, sur les maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1858. — Siredey. De la fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les maladies dites utérines. Thèse de Paris, 1860.

Au siècle dernier déjà, en France, la fréquente propagation de l'inflammation de l'utérus aux trompes et aux ovaires avait été formellement signalée. Astruc. Traité des maladies, 1770, t. VI, p. 46. — Lieutaud. Précis de médecine pratique, 1770, t. II, p. 462.

2 Lawson Tait, loc. cit., 4e édit. 1885 (trad. franc, par Olivier). — Hegar revendique la priorité des opérations de pyo-salpingotomie. — Voir Wiedow. Zur operaliven Beharidlung des Pijosaipinx [Centr. f. Gyn., 1885, n° 10, p. 145).

5 On se sert fréquemment, des mots : péri-utérin, péri-ovarite, ovario-salpingite, qu'a consacrés l'usage, bien que leur composition soit très défectueuse, puisqu'ils résultent de la combinaison hybride d'un mot grec et d'un mot latin ; il faudrait dire, pour parler correctement : circum-utérin, circum-ovarien, tubo-ovarite, ou bien périmétrite, périoophorite, oophoro-salpingite.

contemporains, paraît à peine justifiée, en clinique. C'est un vestige attardé des anciennes doctrines.

Pour bien comprendre l'étroile solidarité de l'utérus et des trompes, il faut se souvenir que leur origine embryonnaire est commune. A la fin du second mois de la vie intra-utérine, les canaux de

Fig. 363. — Trompes utérines; état normal.

Coupes : A, au niveau de la partie voisine de l'utérus; B, auprès du pavillon (Wyder).

Succession des couches : 1. En haut et en dehors, tunique séreuse. 2. Couches de tissu conjonctif fascicule, lâche, riche en vaisseaux. 3. Tunique musculaire, beaucoup plus considérable au voisinage de l'utérus (segment utérin) que près du pavillon (segment abdominal). Elle consiste principalement en fibres circulaires. En haut et en dedans, il s'y joint des faisceaux de fibres longitudinales dont quelques-uns s'épanouissent dans la muqueuse; d'autres (plus externes) pénètrent entre les deux feuillets du ligament large ; d'autres encore vont au hile de l'ovaire, ou envoient des prolongements sur le fond de l'utérus: quelques fibres pénètrent dans la couche circulaire. 4. Tunique muqueuse. La trame de cette tunique est formée par un tissu conjonctif embryonnaire, riche en cellules fusiformes; il s'avance dans la lumière de la trompe en plis longitudinaux que la coupe a attaqués plus ou moins obliquement. Au voisinage de l'utérus, ces plis sont trapus et donnent sur la coupe de la lumière de la trompe un aspect étoile. Près du pavillon, ils deviennent plus allongés et sont en partie accompagnés de replis accessoires, ce qui donne à la coupe un aspect très déchiqueté et dendritique. Toute la surface de la muqueuse est tapissée d'une couche simple de cellules cylindriques à cils vibratiles; le mouvement de ces cils, sur le vivant, est dirigé de l'ovaire à l'utérus.

Mûller se fusionnent inférieurementpour former l'utérus et le vagin, tandis qu'ils restent distincts en haut et constituent les trompes. Celles-ci ne sont, en réalité, que le prolongement effilé des cornes

utérines ; il y a continuité immédiate entre leurs diverses tuniques, d'où la possibilité d'une salpingite ascendante consécutive à la métrite, de même qu'il y a une pyélite ascendante à la suite d'une cystite invétérée. L'ovaire, relié à la trompe par le ligament tubo-ovarien et en contact presque immédiat avec son pavillon, peut de même être facilement infecté par voisinage.

En outre, ces organes sont reliés par des connexions vasculaires et

Fig. 361. — Vaisseaux lymphatiques de l'utérus (Poirier).

1. Lymphatiques venant du corps et du fond de l'utérus. — 2. Ovaire. — 3. Vagin. — 4. Trompe. — 5. Lymphatiques venant du col utérin. — 6. Vaisseaux lymphatiques venant du col utérin et se rendant aux ganglions iliaques. — 7. Vaisseaux lymphatiques venant du corps et du fond de l'utérus et se rendant aux ganglions lombaires. — 8. Grande anastomose unissant les vaisseaux du col et du corps utérin. — 9. Petit vaisseau lymphatique situé dans le ligament rond et se rendant aux ganglions inguinaux. — 10, 11. Vaisseaux lymphatiques de la trompe allant se jeter dans les gros vaisseaux lymphatiques nés du corps utérin. — 12. Ligament de l'ovaire.

lymphatiques importantes. Je rappellerai les anastomoses des artères et veines utéro-ovariennes avec les artères utérines. Bien plus dignes encore d'attention sont les connexions lymphatiques. Lucas-Championnière a eu le mérite d'y insister, après Cruikshank et Cruveilhier1. Il a décrit, en particulier, au niveau des angles de l'utérus, des lym-

1 J.-L. Champiox.nière. Lymphatiques utérins, etc. Thèse de Paris, 1870. — Quant à Cruveilhier, c'est dans son Anatomie pathologique et non dans Y Anatomie descriptive qu'on doit chercher la description des lymphatiques de l'utérus. Cela tient à ce que ces recherches se font beaucoup mieux dans les cas pathologiques et sur des femmes mortes de fièvre puerpérale, où les lymphatiques sont rendus plus évidents à la fois par la gravidité et par l'inflammation. — Voir les intéressantes recherches de P. Poirier, Bu rôle

phatiques superficiels qui se perdent dans le ligament large en arrière et au-dessous de la trompe, entre la trompe et le ligament rond, et surtout au-dessous de l'ovaire et de la trompe. Il existe également des lymphatiques profonds, formant un second plan qu'on ne peut voir qu'en coupant perpendiculairement l'angle utérin; il y a là un groupe lymphatique remarquable qui occupe le creux formé entre la trompe et le ligament de l'ovaire; des relations importantes, complétant les rapports anatomiques déjà si étroits, sont ainsi établies

Fig. 565. — Lymphatiques du col utérin et du tiers supérieur du vagin (P. Poirier)

entre l'ovaire et la trompe (fig. 564). Aussi n'y a-t-il, pour ainsi dire, pas d'ovarites sans salpingite ni de salpingites sans ovarite ; l'inflammation des annexes est, à bon droit, réunie dans une même description. Presque toujours, l'inflammation passe de la trompe à l'ovaire directement par contact et adhérence. Mais on observe aussi, parfois, une suppuration de l'ovaire, sans continuité avec l'inflammation de la trompe; on peut alors expliquer ce fait par les relations lymphatiques. En effet, les vaisseaux qui émanent du pavillon suivent le ligament latéral externe de l'ovaire et se jettent dans le vaste confluent lymphatique qu'on a appelé plexus sous-ovarique. On n'a donc nulle difficulté à comprendre qu'un abcès de l'ovaire s'observe

des lymphatiques dans les inflammations de l'utérus (Progrès méd., 1889, n° 47, p. 491 et 492, n° 48, p. 509 et suiv., n' 49, p. 527 et suiv., n° 52, p. 590 et suiv. ; — 1890, n° 5. p. 41 et 42 et n° 4, p. 65 et suiv ).

avec des lésions relativement minimes de l'oviducte1. Les adhérences, très riches en lymphatiques, comme l'a démontré Poirier, peuvent aussi servir de \éhicule à l'inflammation.

D'autre part, le réseau lymphatique qui recouvre la surface de l'ovaire communique largement avec celui du péritoine : il suffit, d'après Waldeyer2, de piquer l'ovaire avec un tube à injection lymphatique, pour injecter tout le réseau de la séreuse abdominale. Si donc les péritonites consécutives aux inflammations de ces organes

Fig. 566. — Coupe verticale du bassin montrant l'espace pelvi-rectal supérieur et la fosse ischio-rectale. (La coupe passe, à gauche, au niveau du ligament large, a droite, un peu en avant.)

restent le plus souvent circonscrites, c'est, sans doute, parce qu'un des premiers stades du processus consiste dans une oblitération plastique, dans une sorte de thrombose lymphatique adhésive3.

1 Qïïéxu. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 12 déc. 1888, p. 954.

2 Waldeyer. Eierstock und Ei. Leipsick, 1870.

3 D'après les recherches de Wallich sur le système lymphatique sous-séreux de l'utérus pendant la grossesse, ce système est formé de très nombreux vaisseaux capillaires. Ces vaisseaux, beaucoup plus nombreux que les capillaires sanguins, sont disposés sur plusieurs plans ; ils sont en communication avec les capillaires lymphatiques superficiels de la couche musculaire, et ils aboutissent d'une part à des troncs, d'autre part à un système vasculaire spécial. Les troncs sont peu volumineux à l'état normal, ils sont plus considérables pendant la grossesse, quoique n'atteignant pas les proportions qu'on leur avait trouvées sur l'utérus atteint de lymphangite puerpérale, pendant la période d'involution de cet organe. Les capillaires lymphatiques sont aussi en communicalion avec un système vasculaire très fin, constitué par des travées et des espaces de forme variable, tapissés comme les capillaires lymphatiques de cellules à contour dentelé (fig. 567). Le système lymphatique acquiert donc dans la région sous-séreuse de l'utérus une grande

Enfin, le tissu cellulaire sous-péritonéal qui existe dans les ailerons de la trompe et de l'ovaire est une dépendance de celui des ligaments larges, qui se continue lui-même en bas sur le plancher pelvien et sur les côtés avec le tissu lamellaire plus ou moins infiltré de graisse qui double le péritoine et qui offre une laxité spéciale, en avant de la vessie, dans la pseudo-cavité de Retzius (fig. 566).

La connaissance de ces particularités est indispensable pour expli-

Fig. 367.

Couche sous-séreuse superficielle d'un utérus non gravide, faible grossissement (Wallich).

1. Épithélium péritonéal. — 2. Bandes claires1. — 5. Espaces étoiles. — A. Cellules dentelées de la paroi des bandes claires. — 5. Capillaire sanguin avec les cellules allongées de sa paroi. — Gros capillaires lymphatiques avec les cellules dentelées de leur paroi.

quer la propagation profonde et superficielle de l'inflammation.

Classifications des salpingites.

Les classifications des salpingites que l'on a données diffèrent assez sensiblement.

Cornil et Terrillon2 admettaient :

1° La salpingite catarrhale végétante;

2° La salpingite purulente (pyo-salpingite);

importance, et ces nouvelles données anatomiques peuvent aider à comprendre un certain nombre de faits pathologiques. V. Wallich. Recherches sur les vaisseaux lymphatiques sous-séreux de l'utérus gravide et non gravide. Thèse de Paris, 1891.

1 Wallich [loc. cit.) désigne sous ce nom les espaces mis en évidence par la nitratation, portant des cellules dentelées sur certains points de leur trajet, et qui sont très vraisemblablement un système d'espaces lymphatiques situé au delà des capillaires.

2 Corml et Terrillon. Arch. de physiol., 1887, 5e sér., t. X, p. 535.

5° La salpingite hémorrhagique (hématome de la trompe, hémosalpingite) ;

4° La salpingite blennorrhagiqne;

5° La salpingite tuberculeuse.

Cette division est incomplète, car elle laisse de côté certaines formes d'inflammation diffuse interstitielle qu'on rencontre dans les affections chroniques. Elle est un peu défectueuse, en ce qu'elle sépare la salpingite purulente des salpingites tuberculeuse et blennorrhagique qui en sont de simples variétés.

Landau1 adopte une classification purement anatomique et établit les variétés suivantes :

1° Endosalpingite catarrhale aiguë et chronique; purulente aiguë et chronique ;

— hyperplastique (végétante),

— diphthérique ; 2° Salpingite aiguë et chronique,

— purulente ou disséquante ; 5° Périsalpingite aiguë et chronique.

Martin et Orthmann2 donnent ces divisions :