INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'UTERUS CIRCONSCRITE ET DIFFUSE

Considérations générales. — Classification des salpingites, considérations Le v^e capitai que joue en gynécologie l'inflammation de ce qu'on

générales. i i 1 i ï> • \

est convenu d appeler les annexes de 1 utérus (ovaire et trompe) n a été définitivement admis que dans ces dernières années. Aran et son élève Siredey1 l'avaient nettement aperçu et indiqué. Mais ces notions importantes, formulées par des médecins et dépourvues du contrôle et de la sanction de l'intervention chirurgicale, devaient passer inaperçues. Les opérations retentissantes de Lawson Tait2 ont plus fait pour la vulgarisation de cette vérité que toutes les considérations de physiologie et d'anatomie pathologique ; l'histoire si controversée des inflammations péri-utérines3 en a été éclairée d'un jour nouveau.

L'interminable et fastidieuse discussion qui a fatigué toute une génération pour savoir si l'inflammation se produisait dans le tissu cellulaire circum-utérin ou dans le péritoine voisin, s'il y avait phlegmon péri-utérin ou pelvi-péritonite , n'est plus qu'un lointain souvenir; l'ardente controverse à ce sujet entre Nonat, Bernutz et Goupil et Gallard, nous paraît aussi surannée que les débats entre Gendrin et Lisfranc suri' engorgement de l 'utérus et la métrite chro-

1 Aran. Leçons clinique sur les maladies de l'utérus et de ses annexes, Paris, 1858. — Siredey. De la fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les maladies dites utérines. Thèse de Paris, 1860.

Au siècle dernier déjà, en France, la fréquente propagation de l'inflammation de l'utérus aux trompes et aux ovaires avait été formellement signalée. Astruc. Traité des maladies, 1770, t. VI, p. 46. — Lieutaud. Précis de médecine pratique, 1776, t. II, p. 462.

2 Lawson Tait. The pathology and trealmcnt of diseases of the ovaries. Birmingham, lre édit. 1873, 4e édit. 1885 (trad. franc, par Ollivier). Hegar revendique la priorité des opérations de pyosalpingotomie. Voir Wiedow. Zur opérât. Behandl. der. Pyosalpinx [Centr. f. Gijn., 1885. n° 10).

5 Je me servirai des mots : péri-ulérin, péri-ovarite, ovario-salpingile, qu'a consacrés l'usage, bien que leur composition soit très défectueuse , puisqu'ils résultent de la combinaison hybride d'un mot grec et d'un mot latin; il faudrait dire, pour parler correctement : circum-utérin, circum-ovarien, tubo-ovarite, ou bien périmétrite, périoophorite oophoro-salpingile.

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nique partielle pour expliquer les mêmes symptômes. La distinction même entre la paramétrile et la périmétrite, conservée par les auteurs contemporains, paraît à peine justifiée en clinique. C'est un vestige attardé des anciennes doctrines.

Fig. 5"27. — Trompes utérines; état normal. Coupes A au niveau de la partie voisine de l'utérus; B, auprès du pavillon (Wyder).

Succession des couches : 1. En haut et en dehors, tunique séreuse. 2. Couche de tissu conjonctif fascicule, lâche, riche en vaisseaux. 3. Tunique musculaire, beaucoup plus considérable au voisinage de l'utérus (segment utérin) que près du pavillon (segment abdominal). Elle consiste principalement en libres circulaires. En haut et en dedans il s'y joint des faisceaux de fibres longitudinales dont quelques-uns s'épanouissent dans la muqueuse; d'autres (plus externes) pénètrent entre les deux feuillets du ligament large ; d'autres encore vont au hile de l'ovaire, ou envoient des prolongements sur le fond de l'utérus: quelques fibres pénètrent dans la couche circulaire, i. Tunique muqueuse. La trame de cette tunique est formée par un tissu conjonctif embryonnaire, riche en cellules fusiformes; il s'avance dans la lumière de la trompe en plis longitudinaux que la coupe a attaqués plus ou moins obliquement. Au voisinage de l'utérus, ces plis sont trapus et donnent sur la coupe de la lumière de la trompe un aspect étoile. Près du pavillon, ils deviennent plus allongés et sont en partie accompagnés de replis accessoires, ce qui donne à la coupe un aspect très déchiqueté et dendritique. Toute la surface de la muqueuse est tapissée d'une couche simple de cellules cylindriques à cils vibratiles; le mouvement de ces cils, sur le vivant est dirigé de l'ovaire à l'utérus.

Pour bien comprendre l'étroite solidarité de l'utérus et des trompes, il faut se souvenir que leur origine embryonnaire est commune. A la fin du second mois de la vie intra-utérine, les canaux de Mùller se fusionnent inféricurement pour former l'utérus et le vagin

tandis qu'ils restent distincts en haut et constituent les trompes. Celles-ci ne sont en réalité que le prolongement effilé des cornes utérines; il y a continuité immédiate entre leurs diverses tuniques, d'où la possibilité d'une salpingite ascendante consécutive à la métrite, de même qu'il y a une pyélite ascendante consécutive à la cystite invétérée. L'ovaire, relié à la trompe par le ligament tubo-ovarien

Fig. 528. — Vaisseaux lymphatiques de l'utérus (Poirier).

1. Lymphatiques venant du corps et du fond de l'utérus. — 2. Ovaire. — 3. Vagin. — 4. Trompe 5. Lymphatiques venant du col utérin. — 6. Vaisseaux lymphatiques venant du col uté net se rendant aux ganglions iliaques. — 7. Vaisseaux lymphatiques venant du corps et du fond l'utérus et se rendant aux ganglions lombaires. — 8. Grande anastomose unissant les vaisseaux du col et du corps utérin. — 9. Petit vaisseau lymphatique situé dans le ligament rond et se. rendant aux ganglions inguinaux. — 10, 11. Vaisseaux lymphatiques delà trompe allantse jeter dans les gros vaisseaux lymphatiques nés du corps utérin. — 12. Ligament de l'ovaire.

et en contact presque immédiat avec son pavillon, peut de même facilement être infecté par voisinage.

En outre, ces organes sont reliés par des connexions vasculaires et lymphatiques importantes. Je rappellerai les anastomoses des artères et veines utéro-ovariennes avec les utérines. Bien plus dignes encore d'attention sont les connexions lymphatiques. Lucas-Championnière a eu le mérite d'y insister, après Cruiksanck et Cruveilher1. Il a décrit,

1 J.-L. Ciumptohnièke. Lymphatiques utérins, etc. Thèse de Paris, 1870. — Quant à

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en particulier, au niveau des angles de l'utérus des lymphatiques superficiels qui se perdent dans le ligament large en arrière et audessous de la trompe, entre la trompe et le ligament rond, et surtout au-dessous de l'ovaire et de la trompe. Il existe également des lymphatiques profonds, formant un" second plan qu'on ne peut voir qu'en coupant perpendiculairement l'angle utérin; il y a là un groupe lymphatique remarquable qui occupe le creux formé entre la trompe et le ligament de l'ovaire; des relations importantes, com-

Fig. 329. — Coupe verticale du bassin montrant l'espace pelvi-rectal supérieur et la fosse ischiorectale. (La coupe passe, à gauche, au niveau du ligament large, à droite, un peu en avant.)

plctant les rapports anatomiques déjà si étroits, sont ainsi établies entre l'ovaire et la trompe. Aussi n'y a-t-il pour ainsi dire pas d'ovarites sans salpingite et de salpingites sans ovarite; l'inflammation des annexes est, à bon droit, réunie dans une même description. Presque toujours, l'inflammation passe de la trompe à l'ovaire directement par contact et adhérence. Mais on observe aussi, parfois, une suppuration de l'ovaire sans continuité avec l'inflammation de la trompe; on peut alors expliquer ce fait par les relations lym-

Cruveilhier, c'est dans son Anatomie pathologique et non dans YAnatomie descriptive qu'on doit chercher la description des lymphatiques de l'utérus. Cela tient à ce que ces recherches se font beaucoup mieux dans les cas pathologiques et sur des femmes mortes de fièvre puerpérale, où les lymphatiques sont rendus plus évidents à la fois parla graviclité et par l'inflammation. — Voir les intéressantes recherches de Poirier. Du rôle des lijmph. dans les infl.de l'utérus (Progrès médical, 1889, nos 47, 48, 49, 51, et 1890, n0" 5 et 4).

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phatiques. En effet, les vaisseaux qui émanent du pavillon suivent le ligament latéral externe de l'ovaire et se jettent dans le vaste confluent lymphatique qu'on a appelé plexus sous-ovarique. On n'a donc nulle difficulté à comprendre qu'un abcès de l'ovaire s'observe avec des lésions relativement minimes de l'oviducte1. Les adhérences, très riches en lymphatiques, comme l'a démontré Poirier, peuvent aussi servir de véhicule à l'inflammation.

D'autre part, le réseau lymphatique que recouvre la surface de l'ovaire communique largement avec celui du péritoine : il suffit, d'après Waldeyer2, de piquer l'ovaire avec un tube à injection lymphatique, pour remplir tout le réseau de la séreuse abdominale. Si donc les péritonites consécutives aux inflammations de ces organes restent circonscrites le plus souvent, c'est, sans doute, parce qu'un des premiers stades du processus consiste dans une oblitération plastique, dans une sorte de thrombose lymphatique adhésive.

Enfin, le tissu cellulaire sous-péritonéal qui existe dans les ailerons de la trompe et de l'ovaire est une dépendance de celui des ligaments larges, lequel lui-même se continue en bas sur le plancher pelvien et sur les côtés avec le tissu lamellaire plus ou moins infiltré de graisse qui double le péritoine et qui offre une laxité spéciale en avant de la vessie, dans la pseudo-cavité de Retzius (fig. 329).

La connaissance de ces particularités est indispensable pour expliquer la propagation profonde et superficielle de l'inflammation. classification des - Les classifications des salpingites que l'on a données, diffèrent assez salpingites. sensiblement.

Cornil et Terrillon 3 admettent :

1° La salpingite catarrhale végétante ;

2° La salpingite purulente (pyo-salpingite);

5° La salpingite hémorrhagïque (hématome de la trompe, hémosalpingite) ;

4° La salpingite blennorrhagique ;

5° La salpingite tuberculeuse.

Cette division est incomplète, car elle laisse de côté certaines formes d'inflammation diffuse interstitielle qu'on rencontre dans les affections chroniques. Elle est un peu défectueuse, en ce qu'elle sépare la salpingite purulente des salpingites tuberculeuse et blennorrhagique qui en sont de simples variétés.

Orthmann4 établit cette division :

1 Quénu. [Bull. Soc. de chir., 12 décembre 1888, p. 054.)

2 Waldeyer. Eierstock und Ei. Leipsick, 1870.

5 Cornil et Terrillon. [Archives de -physiologie 1882 n° 8.)

4 E. G. Orthmann. Britz. z. norvi. Hislol. und z. Palhol. der Tuben (Virchow's Archiv, M. CVI1I, p. 105. 1887).

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1° Salpingite catarrhale, avec les variétés : simple, diffuse, interstitielle, hémorrhagique, folliculaire;

2° Salpingite purulente, qui peut être : septique, blennorrhagique ou tuberculeuse;

3° Hémato-salpinx ;

4° Hydro-salpinx ;

5° Pyo-salpinx (ou salpingite purulente kystique).

En se plaçant au point de vue clinique et anatomique à la fois, je crois qu'il importe de diviser d'abord les inflammations des trompes selon qu'elles aboutissent ou non à la formation d'une tumeur enkystée. Nous aurons ainsi :

| a) aiguë catarrhale;

\ b) aiguë purulente ; / Variété hypertrophi- I. Sapingites non kystiques. / c) chronique paren- 1 <Iue ou végétante.

chymateuse j Variété atrophique

(pachy-salpingite) \ ou scléreuse.

a) hydro-salpinx ou séreuse.