DYSMÉNORRHÉE ET TROUBLES NERVEUX

ment créée par les auteurs sous le nom de dysménorrhée membraneuse.

Y a-t-il lieu de distinguer une dysménorrhée diathésique, goutteuse ou rhumatismale? Je ne le pense pas; on peut dire seulement que les arthritiques sont particulièrement exposées aux névralgies diverses.

Symptômes et diagnostic. — Les douleurs delà dysménor- symptômes et

i > ., tac. .11 <i • l j 1- i. diagnostic.

rhee ont un caractère assez diflerent d après leur point de départ. C'est au début de la menstruation que prédominent les douleurs ovariennes ; c'est quand elle est dans son plein que les douleurs utérines s'accentuent.

La prétendue dysménorrhée intermenstruelle (Mittelschmerz des auteurs allemands) n'est appelée dysménorrhée que par abus de langage. On a donné ce nom à des douleurs dans la région ovarienne survenant par crises dans l'intervalle des règles et attribuées hypothétiquement à l'ovulation1. Ce sont des symptômes d'inflammation de l'utérus ou des annexes.

J'ai décrit 2 précédemment les caractères des douleurs de la dysménorrhée ; je n'y reviendrai pas longuement.

Habituellement, les douleurs apparaissent avec l'écoulement sanguin et sont surtout violentes les deux premiers jours. Parfois même, en l'absence d'obstacle mécanique ou de rétrécissement du col, le sang ne vient que goutte à goutte, comme l'urine dans la stangurie, d'où le nom stillicidium uteri, donné à ce phénomène par Aétius. L'apparition de petits caillots est l'indice de la stagnation du sangdans la cavilé utérine, et leur expulsion coïncide avec des crises de coliques parfiis très intenses provoquant des crises hystériformes et pouvant aller jusqu'à la syncope.

La période menstruelle peut devenir très pénible après avoir été longtemps une époque de soulagement pour les malades; c'est ce qu'on observe en particulier dans certaines salpingites passant de l'état aigu à l'état chronique.

Le diagnostic doit se proposer de distinguer d'abord la dysménorrhée véritable des névralgies lombo-abdominales exaspérées au moment des règles qui pourraient la simuler; la coexistence d'autres névralgies, la recherche des points douloureux d'élection, faciliteront cette tâche. Ensuite, pour reconnaître l'origine, ovarienne ou utérine, des douleurs, une étude locale attentive sera nécessaire. Les phénomènes observés antérieurement aux règles seront d'un grand secours.

1 Priestleï. Cases of intermens Irual or intermediate dysmenorrhœa, 1871 (analyse in Jahresbericht 1872, tome II. — Fasbender. Zeilschr. f. Geb. und Frauenkr., p. 125. — Sorel. Douleur hypogastrique ou dysménorrhe'e intermenstruelle [Arch. de tocol., mars 1887, p. 269).

2 Voir chap. siétrite, et chap. sténose du col.

L'étude de ces diverses questions est faite à propos de chacune des maladies que j'ai énumérées.

prolapsus de je signalerai spécialement la dysménorrhée et les phénomènes réflexes graves qui peuvenl être produits par le prolapsus de l'ovaire; le toucher permet de reconnaître alors dans le cul-de-sac de Douglas une tumeur dont la sensibilité nauséuse est caractéristique. Deux symptômes concomitants sont la douleur à la défécation et la douleur au coït, dyschëzia et dyspareunia des auteurs anglais1.

Battey, et après lui beaucoup de gynécologistes, surtout en Amérique, ont attaché une très grande attention à la coexistence de troubles menstruels, aménorrhée et dysménorrhée, avec des désordres nerveux graves, hystérie, épilepsie, manie; ainsi ont été créés les mots de oophoralgie, oophorépilepsie, oophoromanie. Il n'est pas douteux qu'un certain nombre de ces malades ne soient sous la dépendance d'un réflexe pathologique venu des ovaires mal développés ou altérés. Mais la difficulté est extrême pour poser un diagnostic précis, et la réserve du chirurgien doit être plus grande que celle observée trop souvent au delà de l'Atlantique. A côté d'un petit nombre de cas très nets où l'influence prépondérante de l'époque menstruelle est évidente, et où l'ovaire congestionné semble être le point de départ de Y aura, par exemple, dans l'épilepsie, il en est en grand nombre où les troubles menstruels peuvent évoluer parallèlement, et où la coïncidence n'entraine pas l'idée de causalité. Traitement. Comme traitement palliatif pour calmer les douleurs, on peut em-

ployer le bromure de potassium, le chloral2, le valérianale d'ammoniaque, Tassa fœtida3, le musc, la teinture de cannabis indica, la belladone et la jusquiame4. L'antipyrine5 en injection hypodermique est une ressource précieuse; dans les crises les plus intenses, on pourra aussi administrer alors prudemment quelques inhalations d'éther. On a vanté l'oxalate de cérium6.

Wylie7 se loue beaucoup de l'électricité; il place le pôle positif dans l'intérieur du col utérin.

1 Paul Yallin. Situation et prolapsus des ovaires. Thèse de Paris, 1887.

2 Dubois. Chloral et bromure de potassium dans la dysménorrhée (Gaz. hebd. des se. méd. de Bordeaux. 5 juin 1888).

3 Couhty [Traité pratique des maladies de l'utérus, 1881, p. 492) recommande 10 centigrammes d'assa i'œtida en pilules d'heure en heure, ou 25 à 50 gouttes antispasmodiques de la mixture suivante : teinture de valériane, teinture de casloréum, laudanum de Sydenham. âa 5 grammes.

4 Schaw. The value of belladonna and hysoscyamus in dt/sm. (Lancet, 1888, II, p. 570).

3 Dettenbauch. (Med. Record, 21 mai 1887). — Windelschmidt (Allg. med. cenlr. Zeit. Berlin, 1888, VII, p. 1829).

6 Chambehs. Oxal. of cer. in dysm. [Médical Record. New-York 1888 n° 54).

7 Wylie. The American System of gynœcology, vol. V.

Les lavements au laudanum, à la valériane, procurent parfois un soulagement que les autres remèdes n'ont pas donné.

Le traitement général sera approprié à l'état d'anémie ou de nervosisme du sujet.

Le traitement curatif ne comporte pas d'indications générales. 11 varie essentiellement selon la cause de la dysménorrhée. Réside-t-elle manifestement dans l'utérus ou les annexes, c'est à la lésion initiale qu'on doit s'attaquer. Dans les cas où cette lésion est douteuse, où la maladie est sous la dépendance de troubles fonctionnels d'origine mal déterminée, la thérapeutique offre des difficultés grandes. A la vérité, on peut espérer souvent voir la maladie disparaître presque spontanément parles progrès de l'âge, le mariage et la fécondation, dans une grande quantité de cas. où elle est due à un retard dans le développement complet des organes génitaux internes, avec ou sans sténose du col. Il est cependant des cas où le parallélisme ne se rétablit point entre les fonctions de l'ovaire et celles de l'utérus. Il en est d'autres où ces fonctions sont définitivement troublées par des lésions acquises (adhérences, déplacements), qui entravent d'une façon permanente les fonctions de l'ovaire. Les douleurs périodiques reviennent intolérables et altèrent la santé. En outre, on a pensé que des désordres souvent graves, épilepsie, manie, étaient d'origine réflexe et sous la dépendance immédiate de la dysménorrhée. C'est dans ces cas-là que l'on a pratiqué l'extirpation des ovaires sains pour faire cesser la douleur en abolissant la fonction qui la provoquait.

Cette indication spéciale de l'oophorectomie, castration ou castration

. . (opération de

ovariotomie normale (épithète qui signifie que 1 ovaire a con- Battey). serve son volume normal) a été posée d'abord par Battey 1 en Amérique, puis par Hegar2 en Allemagne et Lawson Tait3 en Angleterre. D'après Battey4, dont l'opération a conservé le nom, avant de se résoudre à la castration en pareil cas, le chirurgien a dû se poser les questions suivantes : 1° Le cas est-il grave? 2° Est-il curable par

1 Battey. Normal ovariotomy {Alalanta mecl. and surg. journal, sept. 1872). Sa première opération date du 17 août 1872.

2 Hegar. Die Castration der Frauen [Volkman's klin Vortrâge. Gyn. 42. Leipzig 1878.) Sa première opération date du 27 juillet 1872 ; elle est par conséquent antérieure d'un mois à celle de Battey. Mais la malade de Hegar mourut de péritonite, et il ne répéta l'opération que le 2 août 1876, longtemps après que Battey eut vulgarisé l'opération à laquelle il a attaché son nom.

5 Lawson Tait. (Brilish med. journal, 51 mai 1879.) — Diseases of the ovaries, 1885. p. 527. Sa réclamation de priorité [Médical News, juillet 1886, p. 26) est insoutenable.

4 R. Battey (de Borne, Géorgie). What is the Field of Battey' s opération ? Mémoire lu la Société américaine de gynécologie de Cincinnati, cité par Byford : The practice of med. and surg. applied lo the. dis. and ace. incident to ivomen, 4e édit. Philadelphie, 1888, p. 677. '

un autre moyen médical on chirurgical? 5° Est-il curable par l'établissement de la ménopause?

A la vérité, toute la difficulté réside dans ce dernier point. Il ne suffit pas que l'ovaire soit très douloureux, pour qu'on soit certain qu'il est le point de départ de la maladie ; on connaît Yovarie des hystériques ; de plus, il peut exister chez toutes les femmes des douleurs névralgiques ayant une origine centrale, avec irradiations centrifuges. Souvent des dents saines sont d'une sensibilité extrême dans la névralgie du trijumeau; il ne viendra à l'idée de personne de les extraire1. On a objecté à cette juste remarque d'Olshausen que, la castration étant très bénigne dans ces cas où l'ovaire n'est pas malade, et les douleurs étant atroces, beaucoup de malades consentiront à une opération qui peut leur offrir des chances môme incertaines de guérison. Elle aurait du moins l'effet d'abolir l'exaspération constante qui se produit au moment de la menstruation.

Pour l'épilepsie menstruelle (menstrual epilepsy), Lawson Tait a eu des guérisons très encourageantes. Toutefois, G. Willers, élève de Hegar, a fait des relevés qui établissent qu'on a alors plus de chances d'obtenir la guérison si l'ovaire est lésé que s'il est sain. Il en est de même dans l'hystérie et l'hystéro-épilepsie avec exacerbation notable au moment des règles et lésion présumée ou constatée des ovaires.

Si la castration a donné des succès2, elle a aussi donné de nombreuses déceptions. Les guérisons, dont quelques-unes ont été très remarquables, peuvent manquer totalement ou n'être que temporaires 3. Enfin, on doit se demander si elles ne sont pas parfois sous la dépendance de la forte impression morale et de l'espèce de suggestion produite par l'opération. Ce qui prouve bien cette dernière influence, c'est l'heureux effet qu'a pu produire, exceptionnellement, une castration simulée4.

Quant aux castrations pour manies ou psychoses paraissant influencées par la menstruation, je crois qu'on doit les repousser sans hésitation. On a cité des cas où, loin d'obtenir une amélioration, on

1 Olshausen. Die Krankheiten der Ovarien, 1886, p. 452.

2 Observ. de He(lbrunn, Walton, V. Hoffmann, Bircher, IIegab; etc. Voir les indications bibliographiques plus loin.

3 Observ. de J. Friedmann, L. Landau et Remak, A. Leppmann, Mundé, otc.

4 Israël. Beitrag zur Wùrdigung der Werthes der Castration bei hysterischen Frauen [Berlin. Min. Wochenschr. 1880, n° 17). — Hegar. Zur Israëlschen Scheincastration [Berlin Min. Wochenschr. 1880, n°48). — Chiarleoni (Gazzetta degli Ospitali, 1888, n03 8, 9) , chez une hystérique de 29 ans, (aménorrhée, vomissements incoercibles, maigreur extrême) a fait le simulacre de la castration (incision superficielle de l'abdomen). Les vomissements cessent dès le premier jour, sommeil, appétit. Au bout de 15 jours la malade se lève. Les règles apparaissent un mois après.

avait vu se produire une aggravation. On ne saurait se placer au point de vue, au moins étrange, des chirurgiens qui ont pratiqué la castration pour provoquer la stérilité et empêcher la reproduction de folies héréditaires1.

Dans les considérations précédentes, je n'ai pas fait entrer la notion de l'état anatomique des ovaires. Malgré les efforts très louables de Hegar pour restreindre la castration aux cas où l'on peut constater des lésions de l'ovaire, et pour donner à cette opération, même quand on la pratique contre les accidents nerveux, une hase anatomique, il n'est pas douteux que c'est là un diagnostic tout à fait impossible dans l'immense majorité des cas2. La dégénérescence scléro-kystique, la cirrhose et l'hyperplasie du stroma se laissent bien rarement reconnaître à la palpation bimanuelle, et quant aux signes que provoquent de pareilles lésions, ils n'ont rien qui les distingue de troubles purement nerveux.

Il ne me paraît pas douteux que l'ablation même d'ovaires sains ait pu modifier l'état du système nerveux de manière à amener la disparition de réflexes graves contemporains de la fonction menstruelle r>. Par suite, la grande préoccupation de l'opérateur ne doit

1 Goodell. Extirpation des ovaires chez une femme atteinte de nymphomanie avec masturbation incoercible, clans le but d'éviter l'hérédité de cette folie (New York medic. Record, 13 oct. 1883).

2 Hegar (Hegar et Kaltenbacii. Operative Gynàk., 5e édit, 1886) reconnaît implicitement ce fait lorsqu'il écrit : « Nous avons plusieurs fois obtenu des résultats durables de la castration dans des cas où un examen attentif n'a montré, à part une légère péri-oophorite, qu'un état simplement hyperplastique du stroma de l'ovaire. » Ces lésions, on le voit, sont tout à fait insignifiantes; autant dire que la castration a réussi souvent après avoir porté sur des ovaires sains.

5 Voici quelques indications bibliographiques relatives aux travaux récents sur la castration dans les cas de dysménorrhée spécialement avec troubles nerveux et mentaux. R. Battey. {Transactions of the American gynec. Society, 1876.) — M. Suis. (Brilish med. journal, déc. 1877). — Borner. [Wiener med. Wochenschr. 1878, nos 47-50.) — Oweling. (Obstetr. journal of great Brttain. janv. 1879.) — F. Franzolim. (Gazetta méditai iana prov. Venete, XXII nos 58.) — Dawson- [American journal of Obstetrics, 1881, p. 419). — Mondé. (Ibid. 1883, p. 944). — Caestens. [Ibid. 1885, p. 266 et 522.) — Peretti. (Berlin. Min. Wochenschr., 1885, n° 10.) — Klotz. Hystérie und Castration (Wien. med. Wochenschr., 1882, n° 58-41.) — "W. Goodell. [Amer. Journal of Insanity. 1882, 1-4, et Philad. med. Times, 29 déc. 1883.) — Maurer. [Deutsch. med. Wochenschr., VII, 1882, p. 550.) — Jesett. (Lancet, juin 1882.) — Landad et Remak. Zeitschr. f. klin. Med. VI, 5, 1885, p. 457. — G. Thomas. New York med. Journal, 1885, janvier). — Bern. Hetlbruan. (Centr. f. Gijn., 1885, n° 58.) — Malins. [Brit. med. journal, 12 mai 1885.)— Walton. (Boston med. and surg.Journ., 1884, n° 23.) — V. Hoffmann. (St Francisco western Lancet, janv. 1884.)— Flechsig. (Neurol. Cenlralbl., 1884, n° 19 et 20.) — Bircher. (Castration bei ovarial Neuralgie und Hystérie (Corresp. bl. f. Schw. Aerzte, 1884.) — JtrLius Friedmann. Yergleich einiger Folle von Oper. an der Ovarien wegen Psychose (Dissert, inaug. Berlin 1883). — Hegar. (Archiv f. Gyn., XXIV, — Centr. f. Gyn., 1884, p. 593. — Zur Castration bei Hystérie (Berlin, klin. Wochenschr. 1880, n° 26). — Zur Begriffsbest. der Kastration (Centr. f. Gyn., 1887, n°44). — Die Zusammenhang der Geschlechtskrankheiten mit nervosen Leiden. 1885. — Spencer Wells. Case of removal

pas tant être do savoir si l'ovaire qu'il va enlever présente une lésion anatomique, que de s'assurer qu'il est le point de départ physiologique des accidents; l' examen des signes rationnels prime ici l'examen physique. Mais il faut avouer qu'il est excessivement difficile de se prononcer, et, à moins d'une conviction bien arrêtée, un chirurgien consciencieux reculera toujours devant une opération qui, lorsqu'elle est inutile, constitue une véritable mutilation, bien plus grave au point de vue social que l'amputation d'un menbre. Péan1 préfère à la castration ovarienne l'hystérectomie vaginale,

Castration uté- qu'il appelle castration utérine; il la trouve supérieure à l'ablation de l'ovaire, même contre les phénomènes nerveux. Le fait paraît douteux à priori, vu la richesse plus grande des connexions nerveuses de l'ovaire. De plus, il est inconteslable que l'oophorectomie est une opération moins grave que l'hystérectomie. Technique de la Technique de la castration. — J'ai déjà décrit cette opération à propos du traitement indirect des corps fibreux (p. 543): quelques points spéciaux méritent seulement d'être notés ici.

inciàon^do- L'incision abdominale doit être aussi petite qu'il est possible, puisqu'il n'y a qu'à y faire passer l'ovaire et la trompe, sans recherche laborieuse ou dégagement difficile; on est du reste toujours à temps pour l'agrandir secondairement : 6 à 8 centimètres suffisent en général pour déterminer exactement la place de l'incision. On doit, par

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nale.

l'exploration bimanuelle, se rendre on compte exact de la situation du fond de l'utérus, et faire porter le milieu de l'incision à ce niveau ; l'extrémité inférieure de la plaie reste généralement éloignée du pubis de deux travers de doigt. Battey, au moins dans ses premières opérations, n'enlevait que l'ovaire. Hegar1 a, dès le début, compris l'importance de l'ablation simultanée de la trompe, ce qui, du reste, facilite l'opération plus que cela ne la complique. Lawson Tait2 ajoute à ce complément une valeur capitale, et a beaucoup contribué à transformer Yoophorectomie en salpingo-oophoredomie.

La cicatrice laissée par une petite incision telle que celle que la pratique de Lawson Tait, est tout à fait insignifiante, surtout lorsqu'on a soin, comme je l'ai recommandé, de suturer les parois abdominales sur trois plans superposés avec deux étages de ligature perdue au catgut (p. 52).

L'incision vaginale n'offre donc guère d'avantages à ce point de incision vagivue. On pourra, toutefois, pratiquer la castration par cetle voie pour éviter une cicatrice apparente lorsque les malades lui attacheront une préférence marquée3 et surtout que les ovaires seront prolabés, facilement accessibles. On reconnaîtra sans difficulté les ovaires prolabés dans le cul-de-sac de Douglas au toucher vaginal et aussi à deux signes caractéristiques, douleur pendant la défécation, douleur pendant le coït.

L'opération, quand l'utérus est bien mobile, est d'une grande simplicité : la malade étant dans la position dorso-sacrée, une courte valve de Simon abaisse la fourchette, le col de l'utérus est fixé et attiré en avant, un aide abaisse l'utérus en pressant sur l'iiypogaslre. Une incision transversale de 4 centimètres est faite dans le cul-de-sac postérieur, le plus près possible de l'utérus. On introduit l'index et le médius dans le cul-de-sac de Douglas, on accroche l'ovaire et la trompe, on transfixe le hyle avec une aiguille mousse, et on lie avec le nœud de Lawson Tait. Il vaut mieux enlever les annexes des deux côtés, même si un seul ovaire est prolabé, quand il y a des désordres nerveux très accusés, car la ménopause artificielle agit encore plus sûrement que la suppression de l'organe déplacé. Si l'opération n'a été troublée par aucun incident et qu'il n'y ait pas de raison spéciale de faire le drainage, on refermera complètement la plaie avec des sutures au catgut.

1 Hegar. Die Castration der Frauen, p. 112.

2 Lawson Tait. Diseases of the ovaries, Birmingham 1885, p. 526.

3 Bo.xnecaze. Valeur et indications de l'incision vaginale appliquée à l'ablation de certaines petites tumeurs de V ovaire et de la trompe. Thèse de Paris, 1889.