CHAPITRE I

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE.

(SALPINGITE AIGUË CATARRHALE ET PURULENTE, NON KYSTIQUE — SALPINGITE CHRONIOUE

parenchymateuse).

Pathogénie. Étiologie. Hétéro-infection. Blennorrhagie. Accouchement, avortement. Infection mixte. Exploration septique. Auto-infection. Tuberculose.

Causes exceptionnelles. — Anatomie pathologique. I. Lésions de la trompe: Salpingite catarrhale, purulente, chronique parenchymateuse, variété hypertrophique, variété atrophique. II. Lésions de l'ovaire : Dégénérescence microkystique, sclérose, suppuration. — Symptômes. Coliques salpingiennes. Troubles de la menstruation. Tumeur des annexes. Diagnostic avec : ovarie, névralgie iombo-abdominale, métrite. Diagnostic de la prédominence de l'ovarite ou de la salpingite; de la salpingite kystique; de la péri-salpingite. — Marche et pronostic. Poussées aiguës, noyaux inflammatoires, pseudo-adénite péri-utérine. — Traitement. Médication indirecte intra-utérine. Oophoro-salpingolomie (opération de Lawson Tait). Rupture simple des adhérences (opération de Hadra). Expression des trompes (opér. de Polk). — Gravité de la salpingotomie.

Pathogénie. Étiologie. — Existe-t-il une ovarite primitive, îogie. lésion initiale et originelle liée aux troubles de la menstruation, aux excès vénériens, indépendante de toute infection ou lésion antécédente de l'utérus et des trompes? Dalché et Prochownick1 l'ont encore soutenu récemment, mais sans preuves suffisantes. Le fait me paraît absolument douteux. Je ne crois pas qu'il existe d'exemple bien certain d'ovarite proprement dite, sans endométrite et salpingite antérieure ; à la vérité, l'une ou l'autre de ces étapes a pu être définitivement franchie sans laisser de traces anatomiques durables; mais on peut les reconstituer avec l'étude des antécédents.

J'emploierai donc de préférence le terme de tubo-ovarite, ou de ooplwro- salpingite, et s'ilm'arrive d'abréger en disant salpingite ou ovarite, on saura que ce terme signifie une lésion mixte.

1 Dalché. De l'ovaiile. Thèse de Paris, 1885. — Prochownick. [Archiv f. Gynàk. Bd. XXIX. Heft 2, 1887.)

Pathogénie. Étio-

OOPHORO-SALPINGITE. 613

Les inflammations de l'utérus, sans contredit, sont la grande source des inflammations des annexes. Il y a longtemps que Postello1 a comparé le pavillon de la trompe à l'épididyme, et Bernutz2 a nettement formulé l'analogie entre la tubo-ovarite de la femme, d'origine blennorrhagique, et l'épididymo-orchite de l'homme. C'est par continuité de tissus, de proche en proche, par la voie de la muqueuse, que se fait ordinairement l'infection, qu'il s'agisse d'une inflammation spécifique ou de toute autre. Schrôder n'admet que cette voie. Dans une récente discussion à la Société de Chirurgie, cette opinion a été exprimée par la majorité des orateurs3. J. L. Championnière4, à peu près seul, y a défendu la propagation constante par les lymphatiques, qu'il avait d'abord admise exclusivement pour les accidents puerpéraux. Il s'appuie, en particulier, sur l'intégrité relative de l'extrémité utérine des trompes, même dans le cas où les deux tiers externes sont excessivement altérés. On peut répondre à cela qu'il n'y a pas indemnité histologique, mais simple indemnité apparente, car la trompe, à peu près saine à l'œil nu, est, à ce niveau, au microscope, notablement enflammée. Du reste, des interruptions analogues se trouvent dans la série des lésions propagées de la vessie aux uretères et aux reins. Toutefois, le rôle des lymphatiques est loin d'être négligeable. On connaît la fréquence extrême des adhérences unissant le fond de l'utérus aux annexes. Or ces adhérences sont, comme Poirier l'a constaté, presque entièrement composées de lymphatiques mettant en communication le réseau sous-endothélial de l'utérus avec les lymphatiques des annexes. Il n'est pas douteux que ces adhérences ne soient le résultat d'une métrite antérieure ayant agi sur le réseau lymphatique profond dont le réseau sous-endothélial n'est que le prolongement. L'inflammation du corps de l'utérus peut suivre cette voie pour se porter sur la trompe et sur l'ovaire, surtout si une nouvelle influence pathologique vient lui donner un coup de fouet.

Quoi qu'il en soit, pour peu qu'une endométrite catarrhale dure depuis quelque temps, les trompes sont plus ou moins atteintes, mais les symptômes sont trop peu marqués de ce côté pour que cet épiphénomène arrête l'attention des cliniciens. Dans les métrites intenses avec salpingite légère, on ne voit et on ne traite que la métrite. D'autre part, dans la salpingite accentuée, une métrite légère, point de départ de l'affection tubaire, peut facilement passer inaperçue.

1 Postello. (Medicinse in Academia Cadoueni Professor). Acta eruditorum Lipsise, t. III, p. 140 (1692).

2 Bernutz. Conférences cliniques sur les mal. des femmes, Paris, 1888.

5 Trélat, Terrillon, Quénu. (Bull, de la Soc. de chirurgie, décembre 1887.) 4 J. L. Championnière. Ibidem.

La fréquence très grande de l'endométrite explique celle des lésions des trompes, d'autant plus qu'à une métrite passagère succède généralement une lésion des trompes durable. Winckel1, sur 575 cadavres de femmes, a trouvé 182 fois des lésions plus ou moins accusées des annexes. Arth. Lewers'2, sur 100 autopsies faites au London Ilospital a trouvé 17 fois les lésions de l'hydro-salpinx, du pyo-salpinx ou de l'hémato-salpinx. Galabin, de 1885 à 1886, a trouvé à Gm/s Ilospital, 12 cas sur 302 autopsies, soit 4 pour 100: selon la remarque de Lawson Tait, cet hôpital se recrute dans une population moins pauvre que London Hospital, et l'infection blennorrhagique et puerpérale y est moins fréquente. Biennorrhagie. L'infection blennorrhagique est la cause la plus ordinaire de l'inflammation des trompes, si l'on en croit Nôggerath, qui a repris cette étude après Ricord, Requin et fiernutz5. Il ajoute une importance particulière aux inoculations de virus blennorrhagique, pour ainsi dire atténué, qui est le résultat des vieilles blennorrhées, chez l'homme, vestiges souvent négligés et réputés à la fois incurables et inoiïensifs (goutte militaire). Un nombre considérable de jeunes mariées seraient ainsi infectées, et les prétendues fatigues du voyage de noce seraient beaucoup moins responsables qu'on ne l'a cru jusqu'à ce jour. Une légère endométrite et une salpingite catarrhale intense sont souvent produites de la sorte; l'avortement en est la conséquence et aggrave la situation de la jeune femme, qui peut demeurer indéfiniment souffrante et inféconde .

L'infection blennorrhagique donne lieu parfois à des accidents beaucoup plus graves, amène d'emblée la suppuration des trompes qui s'enkyste ou se propage au petit bassin4. C'est la forme que Rernutz a surtout décrite et que j'ai, comme lui, fréquemment observée à Lourcine. J'ai vu, dans un cas, arriver d'une façon foudroyante une véritable pyohémie blennorrhagique, avec des foyers multiples et indépendants de suppuration disséminés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et dans l'épaisseur du mésentère. Il existait une vaginite intense avec pyosalpingite.

Le gonococcus de Neisser ne peut pas toujours être retrouvé, môme quand l'origine blennorrhagique de l'affection est évidente.

1 Winckel. Lehrbuch der Fraaenkrankheilen, Leipzig 1886, p. 566.

a Akth. Lewers. On the frequency of pathol. conditions of the Fallopian tubes (Transact. of the obstetr. Soc. London, vol. XXIX, 1887, p. 198). Discussion par Galabin, L. Tait.

5 Requin. Éléments de pathol. méd., 1846, XI, p. 201. — Nôggerath. Ueber latente und chronische Gonorrhoe beim weiblichem Geschlechl (Deutsche med. Wochenschr. 1887, n° 59).

* Schmitt. Zur Kenntniss der Tubengonorrhoe (Archiv. f. Gyn. Bd. XXXV, Heft 1.)

00PH0R0-SALPING1TE.

On l'a cependant constaté nettement un certain nombre de fois1.

L'infection puerpérale, qui succède à un accouchement et surtout à un avortement fait dans des conditions septiques, doit être mise au premier rang comme cause d'inflammation des annexes. Chez les femmes atteintes de blennorrhagie au moment de la parturition, il se fait, semble-t-il, une sorte d'infection mixte2 puerpéro-blennorrhagique, qui explique comment la métro-salpingite est si fréquente en pareil cas. C'est surtout dans les métrites post abortum, avec rétention de débris du placenta, que les lésions de la trompe sont à craindre tardivement, et ce n'est pas là une des moindres raisons qui font qu'on doit préférer alors une intervention énergique (nettoyage par la curette mousse et les irrigations) à l'expectation ou à l'intervention timide que préconisent encore certains auteurs. Les guérisons obtenues par eux ne sont souvent complètes qu'en apparence, La femme qui a conservé plusieurs jours des débris mortifiés dans la cavité utérine est vouée presque fatalement à une métro-salpingite.

Contamination par l'exploration et l'intervention obstétrico-chirurgicale. — Je pourrais renvoyer à ce que j'ai dit à ce sujet dans le chapitre des Métrites. L'hystéromètre a causé de nombreuses victimes: la discision du col en a fait aussi beaucoup, à la période pré-antiseptique. Encore aujourd'hui, il faut se souvenir, pour que l'exploration intrautérine soit sans dangers, que non seulement l'instrument ou le doigt ne doit être souillé d'aucun germe, mais encore que la cavité du col ait été débarrassée par des lavages successifs de ceux qu'elle renferme normalement3.

La présence d'une cause permanente de contamination dans la cavité cervicale (Winter) pourrait rendre compte de la production de certaines métrites et salpingites sans autre étiologie appréciable qu'une gêne apportée à l'évacuation des sécrétions du col par une déviation ou une sténose ; le drainage normal de ces mucosités chargées de microbes virtuellement pathogènes ne se faisant plus

Accouchement.

Avortement

Infection mixte.

Exploration septique.

Auto-infection.

1 Westermark. (Centr. /'. Gyn., n° 10, 188P.) — Orthmann. (Berlin, klin. Woch., n° 14' 1887). Il n'a trouvé de gonococcus que dans le pus, et pas dans la paroi de la trompe.

2 Gerheim (Ueber Mischinfektion bei Gonorrhoe in Verhandl. derphys. med. Ges. z. Wùrzburg, 1888, Bd. XXI) soutient que les complications de la blennorrhagie du côté des organes génitaux internes sont toujours des infections mixtes dans lesquelles le gonococcus ne fait, pour ainsi dire, qu'ouvrir la porte à d'autres microbes. En effet, le gonococcus ne peut se développer que sur de l'épitliélium cylindrique (expériences de Bcmm) et les injections dans le tissu celluliire en demeurant inoffensives (expériences de Rinecker). Gerheim affirme qu'on a souvent, du reste, confondu avec le gonococcus d'autres germes qui se trouvent à côté de lui, dans les complications de la blennorrhagie. notamment un microbe qui lui ressemble beaucoup, que Bdmm a découvert, et qui est un diplococcus de couleur blanc-jaunâtre, ou même les diplococcus aureiis et albus.

3 Winter. Die Mikroorganismen im Genitalcanal der gesunden Frau (Zeilschr. f. Geb. nncl Gynâk., Bd XIV, Heft 2, 1888).

facilement, il y a reflux du côté de la cavité utérine, après dilatation souvent très marquée de la cavité môme du col. Une auto-infection ne pourrait-elle ainsi se produire? Ce qui n'est pas douteux, c'est que l'inflammation de la matrice et des annexes est assez fréquente dans ces conditions1.

Tuberculose. Les salpingites tuberculeuses peuvent coïncider avec d'autres désordres de môme nature de l'appareil génital et se perdre, pour ainsi dire, au milieu des autres lésions. Mais, dans de très nombreux cas, comme on l'a observé depuis longtemps, la salpingite tuberculeuse est une lésion isolée2.

Est-ce à Y auto-infection ou à Y hétéro-infection (par l'introduction d'un sperme tuberculeux dans les voies génitales) qu'il faut attribuer ces salpingites tuberculeuses, dont la fréquence est peut-être plus grande encore qu'on ne le croit ?

La porte d'entrée des bacilles de Koch paraît bien dans certaines observations avoir été les voies génitales (Conheim, Verneuil)3. Toutefois, il est un certain nombre de tuberculoses des annexes chez des vierges qui échappent, quoi qu'on en ait dit, à cette explication. Dans ces cas-là, il est probable qu'une auto-infection ordinaire, septique, a été d'abord provoquée par une sténose du col, et que le bacille introduit dans la circulation par la voie pulmonaire ou digestive s'est fixé sur les trompes enflammées comme sur un lieu de moindre résistance. Cette hypothèse concorde avec les notions qui tendent à prévaloir en pathologie générale sur ce qu'on a appelé Yinflammation pré-tuberculeuse.

Les malformations et atrophies congénitales des trompes constitueraient aussi pour ces organes une véritable prédisposition morbide que Lawson Tait a indiquée4, et que Freund3 a peut-être exagérée. Causes exception- Je ne mentionne que pour mémoire l'influence rare des fièvres éruptives6, notamment de la scarlatine ou de la variole bien établie par L. Tait, et celle de la contagion très problématique de papillomes génitaux 7 signalée par Alban Doran pour expliquer une salpingite papillomateuse dont la nature exacte reste indécise.

Les faits de salpingite syphilitique qu'on a cités ne résistent pas à la critique8. De nouvelles observations sont nécessaires sur ce

1 Gïl. "Wylie. (The médical Record, 24 janvier 1885.)

- Brouardel. De la tuberculose des organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, 1865. — Cayla. [Bull. Société anatomique, 1881, p. 550.)

3 Vekchère. Thèse de Paris, 1884. — Derville. Thèse de Paris, 1887.

4 Lawson Tait. Traité des maladies des ovaires, trad. franc, p. 78. s Freund. (Volkm. Samml. kl. Vorlr., N° 525, 1889.) 6 Lawson Tait. [British medic. Journal. 16 avril 1887.) '■ Alban Doran. (Trans.of the obstetr. Society London, 5 novembre 1886.) 8 Monprofit. Salpingites et ovarites. Thèse de Paris, 1888.

nelles.

OOPHORO-SALPINGITE. 617

sujet. La salpingite de l'actynomicose1 n'est qu'une curiosité anatomique.

Anatomie pathologique. I. Lésions des trompes. — Anatomie pàtio-

' , , • .• logique.

Elles sont beaucoup plus constantes et plus caractéristiques que celles des ovaires, au moins dans les formes aiguës : leur surface muqueuse est, en effet, plus vulnérable que la séreuse qui entoure l'ovaire.

On a beaucoup abusé du terme compréhensif de salpingite catarrhale. Si l'on dépouille les observations publiées, on verra qu'il a été appliqué aux états pathologiques les plus divers. Toutes les inflammations des trompes dépourvues de purulence ont, à vrai dire, été placées pêle-mêle dans cette classe, depuis la simple endosalpingite légère, compagne éphémère d'une endométrite dont la guérison eût pu entraîner la sienne, jusqu'à la pachy-salpingite hypertrophique avec végétation luxuriante des plis foliacés de la muqueuse et épaisseur excessive des parois. C'est cette confusion qui rend si difficile l'appréciation exacte, au point de vue de leur mérite thérapeutique, des nombreux résultats opératoires récemment publiés en France ou à l'étranger. Lorsqu'on sait qu'il suffit qu'une trompe soit légèrement augmentée de volume et plus ou moins congestionnée pour mériter, de la part de certains chirurgiens, d'être accusée de salpingite et condamnée à l'ablation, on hésite à sanctionner la valeur de brillantes séries, qui ne démontrent, en somme, que la simplicité incontestable et l'innocuité réelle de la castration faite avec les précautions antiseptiques. Pour qu'il en fût autrement, il serait indispensable que toute observation d'extirpation d'annexés fût accompagnée de la description sommaire, mais précise, des lésions, au lieu d'être simplement justifiée par une vague étiquette.

Je crois, aussi, qu'il faut distinguer très soigneusement la salpingite aiguë catarrhale de la salpingite chronique parenchymateuse à poussées aiguës, avec laquelle on l'a parfois confondue sous le nom commun de salpingite catarrhale végétante, faute d'avoir tenu un compte suffisant de l'histoire clinique des malades d'où provenaient les pièces fournies à l'examen histologique. Ce qui rend cette confusion facile alors, c'est que beaucoup de femmes sont en effet opérées d'une lésion ancienne après une poussée aiguë qui donne le change sur son exacte chronologie.

Il faut, enfin, ne pas confondre la salpingite aiguë purulente non kystique avec la salpingite purulente kystique ou le pyo-salpinx, qui

1 Ad. Zehman. Ueber die Actinom. der Bauchfells und der Bauchengeiv. beim Menschen (Med. Jahrbucher der Ges. der Aerzte in Wien, 1885, page 477, cas. 4).

Salpingite catarrhale aiguë.

en est une terminaison pour peu qu'elle se prolonge, mais qui en est aussi distincte que la pyélo-ncphrose l'est de la pyo-néphrite.

Dans la salpingite aiguë catarrhale, on constate d'abord une hypertrophie de l'organe, qui est tuméfié en forme de cylindre du volume du petit doigt à celui du pouce, tant par l'infiltration de sa paroi que par celle du tissu sous-séreux. Étant retenue par son bord inférieur à l'aileron du ligament large, la trompe doit se recour-

Fig. 330. — Salpingite aiguë catarrhale. (Coupe transversale à la partie moyenne; grossissement

10 diamètres.)

a. b. végétations foliacées parties d'une cloison fibro-vasculaire épaissie qui s'avance de la paroi jusqu'au milieu de la cavité de la trompe. Les villosités et plis pariétaux s'anastomosent souvent entre eux en bordant des cavités pseudo-glandulaires/1. — p, paroi fibro-musculaire de la trompe. — vv, vaisseaux. (Corail.)

ber en fïexuosités qui la font paraître bosselée et moniliforme. Son pavillon est parfois étalé et turgescent, plus souvent replié sur lui-même en forme d'astérie fermée ou de fleur de marguerite non épanouie. Des fausses membranes, généralement fines, molles, lamellaires ou filamenteuses, laissant voir par transparence des vaisseaux sanguins, relient parfois la trompe à l'ovaire et aux parties voisines.

La surface de la trompe est rose, le pavillon d'une teinte plus vive. A la coupe, on voit la cavité pleine des replis normaux hypertrophiés de couleur gris rosé ou gris argenté qui lui donnent un aspect végétant ; du mucus vient parfois sourdre à la surface.

OOPHORO-SALPINGITE. 619

L'examen histologique1 montre que les lésions sont surtout accusées dans la muqueuse; les plis sont couverts de bourgeons latéraux de nouvelle formation; au lieu d'être effilés et minces, ils sont épais et terminés en massue. Beaucoup s'anastomosent en arcades, à leur extrémité interne, avec les voisins, ce qui donne à la coupe un aspect réticulé. La charpente de ces végétations est cellulo-vasculaire, infiltrée de cellules embryonnaires; une couche de cellules épithéliales cylindriques à cils vibratiles les recouvre par places.

Les lésions sont peu marquées, relativement, dans la tunique fibromusculaire; on constate seulement une hyperplasie de ses éléments.

La salpingite aiguë, purulente, non kystique, s'observe beaucoup plus Salpingite rarement que la forme enkystée ou pyo-salpinx, à laquelle elle conduit fatalement pour peu qu'elle dure avec acuité et que le pus ne puisse plus facilement s'écouler par l'orifice utérin. Selon Freund'2, cette condition défavorable serait surtout liée à un développement incomplet de l'oviducte. Il prétend qu'on peut rencontrer deux catégories de trompes chez la femme saine : les unes, presque droites et de calibre normal; les autres, contournées et à calibre rétréci par places, ce qui est le vestige d'un état infantile. Dans la première catégorie, les affections tubaires évoluent rapidement et peuvent guérir seules. Dans la deuxième, les inflammations suppuratives aboutissent néces sairement à la formation de collections enkystées par suite de l'atrésie de l'oviducte. On soupçonnera cette mauvaise conformation quand existent les signes d'une complexion délicate et de la dysménorrhée dès l'apparition de la menstruation.

Il est possible que cette considération doive entrer en ligne de compte, mais le plus souvent il suffit, sans doute, que l'inflammation soit très intense pour qu'il se produise, outre l'occlusion protectrice de l'orifice abdominal, un gonflement et une infiltration des parois telles que le calibre de la trompe s'oblitère ou cesse d'être perméable du côté de l'utérus. C'est ce qui arrive souvent dans la blennorrhagie.

Quoi qu'il en soit, la transformation en pyo-salpinx est toujours précédée d'une phase de salpingite aiguë purulente, profluente, si l'on peut ainsi parler, c'est-à-dire avec perméabilité de Yostium uterinum et écoulement libre de la sécrétion purulente. Quand on a été amené à opérer à ce moment-là, on observe tous les signes extérieurs d'une inflammation intense de la trompe : gonflement, direction contournée et, même, aspect bosselé, noueux, de l'oviducte;

1 Orthma.n.v. Beilràge zur norm. Hist. und zur Path. der Tuben [Virchow's Archiv., Bd. CVIII, Heft 1, 4 avril 1887). — Cornil et Terrillon. Anat. etphys. palhol. de la salpingite et de l'ovarite [Archives de physiologie, n° 8, 15 novembre 1887).

2 Freund. [Volkmanns Sammlung kl. Vortr., N° 525.)

les franges du pavillon sont agglutinées de manière à fermer l'orifice abdominal; si l'on incise l'organe, on trouve du pus dans la cavité, qui a parfois une disposition moniliforinc, par suite des rétrécissements qui existent au niveau des coudures. Le pus, crémeux, comme l'est le pus de récente formation, peut se vider dans l'utérus par l'orifice interne, resté perméable, tandis que l'orifice externe est oblitéré par la fusion des franges du pavillon. La muqueuse de la

Fig. 331. — Salpingite aiguë purulente. Coupe transversale (grossissement 12 diamètres). f, f, végétations épaissies, anastomofées pour la plupart les uns avec les autres et laissant entre elles des espaces étroits d'aspect pseudo-glandulaire. — p, paroi de la trompe. — v, vaisseau. (Cornil.)

trompe est tomenteuse, grisâtre. Le microscope montre sur des coupes transversales des plis très épais, couverts de bourgeons anastomosés, formant un système de plis principaux et de plis secondaires dont la soudure produit des cavités irrégulières qui ressemblent à des glandes. Cet épaississement est dû à l'abondance des cellules migratrices qui infiltrent les mailles du tissu conjonctif. Les cils vibratiles de l'épithélium cylindrique de la muqueuse sont tombés presque partout, et les cellules épithéliales sont déformées, devenues cubiques ou plates, ne conservant leur forme que dans les sinus qui séparent les plis. Là, les extrémités en cul-de-sac des

OOPHORO-SALPINGITE.

fentes sont tapissées par un épithélium cylindrique bas qui les fait ressembler à des segments de glandes (fig. 551). Toute l'épaisseur de la paroi est du reste infiltrée de cellules migratrices rondes, et les vaisseaux sont volumineux et dilatés (Cornil),

Quand la salpingite purulente ne se transforme pas en pyo-salpinx, elle peut guérir spontanément, comme le prouve l'observation clinique.

Ce processus régressif est rare, et pendant toute sa durée la malade

Fig. 332. — Salpingite aiguë purulente., Coupe transversale (grossissement 12 diamètres).

t, tissu conjonctif de la paroi. — v, vaisseau. Au-dessus du tissu conjonctif il existe une couche épaisse d'un tissu embryonnaire b, b, parsemé de cavités a, a, a, tapissées de cellules épithéliales et de fentes plus étroites f, f, f, contenant également des cellules épithéliales. — d, cavités de même nature rapprochées de la paroi. (Cornil.)

est exposée à la réapparition de phénomènes aigus. Quand il s'accomplit, la guérison se fait par induration, comme disaient les anciens, c'est-à-dire avec formation de tissu conjonctif embryonnaire qui aboutit à l'hypertrophie au moins temporaire de l'organe, à la pachy- salpingite.

Cornil (fig. 552) a figuré un bel exemple de salpingite purulente où ce processus semble en voie d'évolution. Les végétations primitivement isolées se réunissent et constituent un tissu embryonnaire qui parait au premier abord homogène. Il en résulte qu'on a affaire

à une couche de tissu nouveau qui double la paroi de la trompe et rétrécit son calibre, en présentant du côté de la cavité de légères saillies, comme papillaires, constituées par du tissu embryonnaire ou des'bourgeons charnus. Que le pus disparaisse, que ces végétations caduques s'organisent, et la salpingite chronique sera constituée.

salpingite chro- Dans la salpingite chronique parenchymateuse il est de règle de trouver chymatePuseen" les deux trompes atteintes, tandis que les lésions très aiguës et légères peuvent être unilatérales. Cette particularité a motivé le précepte radical de Lawson Tait1, de faire toujours l'ablation des deux côtés, le second étant presque fatalement destiné à se prendre après le premier. On observe aussi le plus souvent alors des lésions assez notables du côté de l'ovaire, péri-ovarite, sclérose. Des adhérences très fortes unissent, dans la majorité des cas, les annexes à la paroi pelvienne ou au cul-de-sac de Douglas. Il peut arriver que ces adhérences soient même si compactes qu'on ne puisse libérer l'ovaire et les trompes, devenus du reste charnus et friables, que par unedilacération véritable. La trompe épaissie a parfois la dureté d'une cordelette. Les lésions, au lieu d'être presques bornées à la muqueuse comme dans les formes précédentes, se sont propagées à toute l'épaisseur des parois. On peut même dire que les altérations de la tunique moyenne, du parenchyme ont ici la plus grande importance. La salpingite chronique, bien plus encore que la métrite chronique, est donc essentiellement parenchymateuse. A la coupe, on constate la grande épaisseur de toutes les parois. La muqueuse est de couleur ardoisée. L'orifice externe est toujours oblitéré, parfois il adhère à l'ovaire assez lâchement. L'orifice utérin, par contre, est le plus souvent perméable.

Salpingite On a encore appelé cette lésion pachy-salpingite ou salpingite inter-

hypertrophique . stitielle, vu la prolifération considérable de tissu conjonctif qu'y décèle le microscope. C'est l'analogue de l'épididymite chronique avec transformation scléreuse du cordon.

On peut distinguer deux variétés anatomiques de cette altération, qui répondent assez exactement à celles qu'on observe aussi dans la métrite parenchymateuse. Dans la première variété, dont un bel exemple a d'abord été décrit par Kaltenbach, que Schauta et Sawinoft'2 ont de nouveau observée, et dont j'ai vu moi-même des spéci-

1 Lawson Tait. On the unsalisfactory results of unilatéral removal [of the utérine appendages (Birmingham med. Review, '1887, p. 145. — British med. Journal, 1887, p. 1211).

2 Kaltenbach. Ueber Sténose der Tube mit consecutiver Muskelhypertrophie der Wand. (Cenlr. f. Gyn., 1885, n° 43, p. 677). — Schauta. Ueber Diagnose der Fruhsladien chronischen Salpingitis [Archiv f. Gyn., Bd. XXXIII, Heft 1). — Sawinoff (Moscou). Ein Fall von Salpingitis chronica productiva vegelans (Arch. f. Gyn., Bd. XXXIV, Heft 2).

OOPHORO-SALPINGITE. 623

mens, il y a salpingite chronique hypertrophique. La trompe, de la grosseur du petit doigt à celle de l'index, a une couleur lie de vin, violacée, une consistance charnue. Si on l'incise, on trouve une épaisse coque, soit de tissu musculaire hypertrophié, soit de tissu conjonctif de nouvelle formation, et, au-dessous, remplissant l'intérieur du canal effacé de la trompe, comme la moelle remplit un os, une substance pulpeuse, d'un aspect brillant et argenté, formée par la muqueuse végétante dont l'épithélium est très altéré. Dans le fait deKaltenbacli, il y avait une grande dilatation des vaisseaux et quelques petites

Fig. 555. — Pachy-salpingite hypertrophique, et sclérose de l'ovaire.

1. Petit kyste parovarien du ligament large. 2. Trompe considérablement épaissie. 5. Ovaire d'apparence cirrhotique, fusionné avec le pavillon de la trompe (pièce enlevée par la laparotomie).

apoplexies pariétales. L'extrémité abdominale est oblitérée, l'extrémité utérine est simplement rétrécie.

Ces faits me paraissent relatifs à d'anciennes salpingites purulentes, que la perméabilité de Yostium uterinum a préservées de la dilatation kystique. Dans mes observations et dans celles de Kaltenbach et Schauta, il y avait des antécédents certains de blennorrhagie.

Ces auteurs attribuent une part peut-être exagérée à l'hypertrophie musculaire dans la production des coliques salpingiennes ; on peut les observer quand l'hypertrophie des parois tubaires est purement conjonctive, et ces crises douloureuses paraissent dues à la compression des filets nerveux, à une périnévrite qui a été parfaitement démontrée par les préparations de Sawinoff,

Une autre variété de salpingite chronique peut être appelée atro- salpingite

. r . . atrophique.

phique. L'infiltration cellulaire des parois tubaires, au lieu de donner naissance à un produit persistant, à une prolifération durable, comme dans le cas précédent, s'est résorbée en produisant la rétraction des tissus par un véritable travail inodulaire. Il ne s'agit probablement là que d'un stade plus avancé, et pour ainsi dire secondaire, de la pachysalpingite hypertrophique, passée à l'état de cir-

rhose de la trompe. Le tissu musculaire disparaît devant le tissu

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Fig. 55-4. — Salpingite chronique hypertrophique. — Coupe transversale de la trompe représentée fig. 533 : grossissement 10 diamètres.

1 Paroi épaisse et sclérosée de la trompe. 2. Villosités épaissies et fusionnées, o. Formations pseudo-glandulaires, i. Vaisseau sanguin. 5. Conduit accessoire de la trompe.

fibreux, tout l'organe se rétracte et, au degré le plus extrême, est

OOPHORO-SALPINGITE.

transformé en un cordon dur et imperméable. Boldt1 a fort bien observé et décrit ces lésions. Il a vu plusieurs fois la lumière de la trompe complètement effacée par agglutination des parois. Il rapproche la destruction complète de l'épithélium, qui s'est alors produite, de celle qu'on observe dans les cirrhoses du foie et du rein.

Fig. 535. — Salpingite chronique, variété atrophique (Boldt).— Faible grossissement.

Restes des plis de la muqueuse et calibre etlacé du canal tubaire. — H. Hypertrophie du tissu conjonctif sous-muqueux et de la tunique moyenne, —M. Faisceaux m use u aires disséminés coupés transversalement. — A. Arténoles voisines de la surface péritonéale.

Orthmann distingue sous le nom de salpingite folliculaire une lésion anatomique qui ne mérite pas de constituer une espèce distincte. Il s'agit de cavités kystiques dans la paroi, qui lui donnent un aspect aréolaire. Cette formation pseudo-glandulaire est commune à toutes les formes d'inflammation de la trompe (fig. 531 et fig. 534).

Dans toutes les espèces que je viens de décrire, la trompe peut continuer à former un canal ouvert à ses deux extrémités, et la per-

1 II. Q. Boldt. [American Journal of Obstetr. février 1888, p. 122.) Voir en particulier sa fig. 5 (atrophie de la trompe consécutive à une inflammation interstitielle), que je reproduis ci-dessus, et sa fig. 5 (transformation du muscle lisse en tissu conjonctif fibreux) .

pozzi. 40

rnéabilité de Yoslium uterinum permet au mucus de s'évacuer à mesure qu'il est formé. De là vient l'absence de dilatation ampullaire ou kystique.

H. Lésions des ovaires. — L'ovaire, souvent indemne dans la ovaire. salpingite catarrhale, est fréquemment lésé dans les cas de salpingite aiguë purulente et de salpingite chronique. Il est alors le plus souvent dévié, fixé par des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas ou sur les côtés du bassin. Il n'est pas impossible qu'il suppure indépendamment de la trompe; mais ces faits constituent une exception extraordinairement rare. Ordinairement, les lésions ovariennes sont plutôt en retard qu'en avance sur celles des trompes. Elles peuvent exceptionnellement exister seules ; il s'agit alors d'ovarite chronique, scléro-kystique.

On connaît mal les altérations initiales de l'ovarite aiguë l ; les lésions avancées qu'on rencontre le plus souvent sont : 1° les fausses

Fig. 356. — Dégénérescence sclérokystique de l'ovaire.

Dégénérescence microkystique.

membranes (sur lesquelles je ne reviendrai pas); 2° la dégénérescence microkystique; 5° la sclérose; 4° la suppuration.

Dégénérescence microkystique. — On a donné ce nom, ou celui d'oophorite folliculaire chronique, à la lésion caractérisée par la présence de nombreuses petites cavités, variant du volume d'un grain de millet à celui d'un gros pois, qui parsèment la surface de l'ovaire et qu'on a décrites souvent dans les cas où la castration a été faite simplement pour des symptômes douloureux (opération de Battey). Ces cavités contiennent un liquide séreux, clair, parfois des caillots. Quelques auteurs voient là des altérations pathologiques non douteuses2. D'autres, en plus grand nombre, considèrent cet état comme n'ayant rien de morbide5. Il est, en effet, très vraisemblable

1 SiAVJANSKY. Die Entznndung en der Eier stocke [Arch. f. Gijn., Bd. XIII).

2 Hegar et Kaltenbach, Operative Gynâk., 3e édit. , Prochowmck [Archiv. f. Gyn., Bd. XXIX, Heft 2, 1886) ne leur attribuent une signification pathologique que si le stroma présente une prolifération inflammatoire.

3 Olshausen, loc. cit. — Zeigler. Lehrbuch der allg. und spec. pathol. Anatomie, 4e édit., 1886. — Leopold. [Archiv f. Gyn., Bd. XXI, fig. 19, 23, 24.) - Nagel. (Archiv. f. Gyn., Bd. XXXI, Heft 3).

OOPHORO-SALPINGITE. 627

que ces petites hydropisies folliculaires n'ont, par elle-mêmes, aucune signification inflammatoire, et on les rencontre dans des cas où aucun symptôme n'existait. Mais elles peuvent, pourtant, arriver à jouer un certain rôle en créant par leur multiplicité une véritable vulnérabilité de l'organe, et, de fait, on voit très souvent la sclérose interstitielle dans les ovaires qui en sont atteints1.

La sclérose de l'ovaire, ou ovarite interstitielle, est la lésion qui cor- Sclérose. respond à la généralité des inflammations subaiguës ou chroniques : au début elle n'est pas incompatible avec l'ovulation. Mais si elle franchit certaines limites, les follicules sont comprimés et étouffés (Slavjansky). La compression des filets nerveux2, produite de la même façon quand l'ovaire est atrophié par la sclérose, a été considérée comme la principale cause des accidents nerveux pour lesquels on a fait l'opération de Battey3. Le plus souvent, la condition immédiate de la sclérose parait être une péritonite localisée, une péri-oophorite, et l'altération gagne de la périphérie au centre. Cette périoophorite peut cependant manquer (Nagel), et le point de départ de la prolifération est dans le tissu interstitiel même de l'ovaire. C'est dans ces cas là qu'on peut voir l'ovaire hypertrophié acquérir le volume d'un œuf d'oie, et présenter à sa surface un aspect mamelonné, mûriforme, comme cirrhotique (fig. 353).

Mary A. Dixon Jones 4 a trouvé sur un ovaire de ce genre, de la grosseur d'un œuf et granuleux à la surface, qui était prolabé et qui a été enlevé par la castration, une lésion intéressante que j'ai déjà signalée dans les lésions de la mélrite chronique, l'ectasie lymphatique; les lacunes étaient remplies de lymphe à peu près homogène avec quelques corpuscules lymphatiques : on y distinguait net tement une tunique élastique et un endothélium épais.

La sclérose de l'ovaire coïncide ordinairement avec la dégénéres-

1 Dans certains cas il semble qu'il s'agisse non d'hydropisie du follicule, mais d'hydropisie de l'ovule ; alors, selon Toupet, on distingue très nettement, de la périphérie au centre du kyste : la couche de cellules cubiques de la paroi, une étroite zone granuleuse formée probablement de détritus cellulaires, une deuxième couche épithéliale péri-ovulaire, une membrane hyaline plus ou moins marquée qui correspondrait à la membrane vitelline, une masse granuleuse représentant le vitellus devenu hydropique et offrant en son milieuun noyau avec nucléole. — Paul Petit. Ovmite et kystes de l 'ovaire (Nouvelles Arch. d'obst. et de gynêcol. 1887). — Note sur révolution normale et pathologique du follicule de de Graaf (Bull. Soc. anat., 11 juillet 1889).

- Une figure démonstrative a été donnée par Mary A. Dixon Jones (Americ. Journ. of Obstelr., vol. XXI, p. 164, février 1888).

5 Palmer Dudley. (New-York médical Journal, 11 et 18 août 1888.)

4 Mary A. Dixon Jones. Re?noval of the utérine appendages (Americ. Journal of Obstetrics, XXI, p. 158, février 1888). Voir la figure 1, dessinée d'après une préparation du Dr C. Heitzmann. — L'auteur rapproche l'hypertrophie de l'ovaire résultant de l'ectasie lymphatique de la macroglossie due à une même cause.

Suppuration.

Symptômes.

Coliques salpingiennes.

cence microkystique, et ainsi se trouve constitué un état mixte bien plus fréquent que les deux lésions isolées, l'ovarite sclérokystiqne.

La suppuration de l'ovaire coexiste le plus souvent avec celle de la trompe : l'une et l'autre sont pour ainsi dire fusionnées, et forment paroi d'une même poche purulente; le pyo-salpinx est donc alors en réalité, un pijo-oophoro-salpinx .

Il peut se faire pourtant que, la trompe étant du reste plus ou moins altérée, offrant les signes d'une inflammation interstitielle chronique, l'ovaire soit seul transformé en une cavité purulente, ou présente des abcès circonscrits1. En pareil cas, l'inflammation s'est souvent propagée par adhérence et inoculation venue de la trompe, atteinte la première, et qui sans doute, après évacuation de son contenu dans l'utérus, a spontanément évolué vers l'inflammation chronique, tandis que la suppuration était emprisonnée dans l'ovaire. D'autres fois, ces organes étant restés très éloignés l'un de l'autre, on doit admettre l'infection ovarienne indirecte, par voie lymphatique. Quoi qu'il en soit, il est probable que la formation d'abcès dans l'ovaire est ordinairement favorisée et comme préparée par un petit kyste préexistant, kyste folliculaire ou kyste du corps jaune, ou même simplement par la dégénérescence microkystique. Quand cette prédisposition n'existe pas, l'inflammation aiguë donne plutôt lieu à de la péri-oophorite.

Symptômes. — Il est rare d'observer la salpingile aiguë en dehors d'une inflammation analogue de l'utérus. Le départ entre ce qui se rapporte à la première et à la seconde est donc difficile à faire d'une manière exacte. Le syndrome utérin, sur lequel je me suis si longuement étendu, occupe également le premier plan sur la scène symptomatique ; je noterai cependant les points spéciaux qui permettront de diagnostiquer l'envahissement des trompes et des ovaires par l'inflammation.

La douleur offre le caractère de crises pseudo-névralgiques dont le siège est la région même des annexes ou la région lombaire : il y a des irradiations en haut, vers l'épigastre, en bas, vers la cuisse : parfois, mais nullement dans tous les cas, ce sont de véritables coliques qu'on a appelées salpingiennes, et leur cessation peut être marquée par l'évacuation d'une certaine quantité de muco-pus, provenant, quoi qu'on en ait dit, moins des trompes que de la cavité de l'utérus dont les contractions réflexes ont été provoquées par les crises douloureuses.

La pression au niveau des annexes est pénible, par le palper abdo-

1 On a trouvé le streptococcus dans le pus d'un abcès de l'ovaire. J. Veit. Soc. vbst. et gyn. de Berlin, 13 déc. 1889 [Centr. f. Gyn. 1890, p. 66).

OOPHORO-SALPINGITE.

minai et par le toucher vaginal. Si l'on comprime entre les deux mains l'ovaire enflammé, on réveille une douleur exquise (Gallard)1, surtout à gauche, car c'est le côté gauche qui est le plus souvent atteint : de même on sait que chez l'homme le testicule gauche est de beaucoup le plus vulnérable (varicocèle, épididymite, etc.). La plus grande fréquence de la déchirure du col à gauche et la propagation plus directe de l'inflammation qui se fait de ce côté, soit par endométrite ascendante, soit par lymphangite, peut ici être invoquée.

La douleur au niveau des flancs et des lombes est souvent accompagnée de gastralgie et de vomissements ; elle se manifeste le plus ordinairement au moment du molimen cataménial; on observe exceptionnellement que les règles coïncident avec une période d'accalmie et que les crises se produisent dans l'intervalle (dyménorrhée intermenstruelle).

La ménorrhagie est un symptôme à peu près constant ; mais il y a souvent des périodes assez longues d'aménorrhée, d'où une grande irrégularité dans la menstruation.

L'examen des organes enflammés est très difficile dans la tubo-ovarite aiguë, à cause de la douleur provoquée : on devra endormir les malades si l'on a quelque hésitation et si l'on a à décider une intervention rapide. Je ne saurais trop m'élever contre la négligence systématique de ce précieux auxiliaire pour l'investigation, et contre la substitution à la recherche de l'état anatomique des parties d'un seul élément de diagnostic : la douleur localisée2. On s'expose ainsi à multiplier à l'excès les laparotomies exploratrices.

La palpation des annexes se fera en se conformant aux excellents préceptes de Schultze3. Pour l'examen du côté droit, on introduit l'index et le médius de la main droite dans le vagin, la main gauche étant placée sur l'abdomen; pour l'ovaire gauche, c'est l'inverse. La malade est couchée sur le dos, ses genoux sont relevés et ses cuisses placées dans la rotation en dehors : les muscles psoas sont ainsi tendus. On doit suivre comme point de repère le bord interne de ces muscles jusqu'au détroit supérieur, et diriger alors l'exploration un peu plus en dedans vers les cornes de l'utérus. On y rencontre une petite tumeur ovoïde, normalement de la grosseur d'une amande, qu'on saisit entre les deux mains. Une lésion des annexes ne peut guère échapper à une exploration bien conduite suivant ces règles, durant l'anesthésie.

Troubles de la menstruation.

Tumeur des annexes.

1 Dalché. De Vovarite. Thèse de Paris, 1885. — Pour l'étude des symptômes, consulter encore Ferrand, article Ovarite du Dict. Encyclop. des sciences médicales

- L. Championnière. (Bull. Soc. de chirurgie, décembre 1888.)

3 Schultze. Zur Kenntniss von der Lage der Eingeweide in weiblichen Bccken (Arehiv f. Gyn., Bd. III, p. 183).

Nôggerath ' a proposé de faire l'exploration des trompes par le toucher vésico-rectal, et il a ainsi apprécié des détails qu'il serait évidemment impossible de reconnaître autrement; mais on n'emploiera qu'à la dernière extrémité ce moyen qui n'est pas dépourvu d'inconvénients. Quoique Hegar affirme pouvoir reconnaître au toucher la dégénérescence microkystique de l'ovaire et la salpingite catarrhale, il faut avouer que cette finesse de tact ne sera jamais l'apanage que d'un nombre infime de cliniciens. Toutefois, dans la salpingite aiguë, on percevra souvent bien plus facilement les lésions qu'on ne pourrait le penser d'après leur médiocre étendue, parce qu'il s'y joint de l'œdème périphérique qui double ou triple le volume de la trompe enflammée. Dans la salpingite chronique, on sentira la trompe comme un cordon résistant, immobilisé par des adhérences aux côtés du bassin. Quand, avec ces signes physiques et des antécédents avérés de métrite, on -trouvera une douleur fixe localisée au niveau des annexes, offrant les caractères que j'ai indiqués, s'accompagnant de temps à autre des poussées aiguës de périsalpingite que je décrirai plus loin, on pourra diagnostiquer avec certitude une salpingite ; on soupçonnera la purulence si les phénomènes rationnels ont une acuité extrême et si le point de départ est une blennorrhagie récente ou réchauffée par une infection septique post abortum.

Diagnostic avec : Diagnostic — On évitera de confondre la douleur de la salpingite avec celle de la névralgie ovarienne, ovarialgie ou ovarie, qui est simplement un symptôme d'hystérie. Elle a son siège généralement à gauche, mais elle peut être bilatérale. Charcot a démontré qu'elle es't souvent accompagnée d'anesthésie du même côté et d'attaques hystéro-épileptiformes. Cette douleur se manifeste spontanément pendant les attaques de grande ou de petite hystérie : la pression la réveille, et comme elle est fréquemment associée à de la dysménorrhée d'origine nerveuse, on peut alors être tenté d'attribuer ce symptôme à une inflammation de l'ovaire. C'est bien, suivant Charcot, dans l'ovaire et non pas seulement dans la région que siège la douleur. Ayant observé une grossesse chez une hystéroépileptique atteinte d'ovarie prononcée, il a pu suivre l'ascension de la zone douloureuse, à mesure que l'ovaire s'élevait dans l'abdomen, entraîné par le développement de l'utérus. Les caractères de cette douleur ont quelque chose de spécial qui peut empêcher de méconnaître sa nature. La pression progressive amène l'apparition d'une crise hystérique plus ou moins marquée, débutant par une constriction épigastrique, des nausées, des palpitations de cœur,

1 Nôggerath. [Amer. Jouni. ofObst., VIII, p. 125.)

Ovarie

OOPHORO-SALPINGITE. 631

l'accélération du pouls, la boule hystérique; puis surviennent des sifflements d'oreille, une douleur vive à la tempe, une obnubilation de la vue, phénomènes marqués surtout du côté affecté d'ovarie; enfin, il peut y avoir perte plus ou moins complète de connaissance. D'autre part, une pression énergique sur la région ovarienne peut faire avorter ou arrêter l'attaque. On doit, parfois, employer toute sa force pendant quelques minutes, pour vaincre la contracture des muscles de l'abdomen. Il est difficile, d'après cet ensemble de particularités cliniques, de méconnaître la nature purement névralgique d'une pareille douleur : le diagnostic sera encore assuré par la présence d'autres névralgies, de paralysies, de contractures, d'attaques hystéro-épileptiques. On pourra, d'autre part, retrouver les stigmates de l'hystérie : zones hystérogènes (point sous-mammaire, dorsal), régions anesthésiques. rétrécissement du champ visuel, etc. La façon dont la malade se défend contre la douleur provoquée par la'pression est, par elle-même, caractéristique: dans les cas d'inflammation des annexes, la femme se plaint et se débat instinctivement par des mouvements destinés à écarter la main de l'explorateur ; dans les cas d'ovarie, les mouvements n'ont rien de coordonné et affectent le type de convulsions irrégulières.

La névralgie lombo-abdominale, qui peut exister seule, et qui Névralgie îomboaccompagne si souvent la métrite, a pour signe distinctif de siéger abdominale, surtout dans la paroi abdominale et d'y être réveillée par une pression superficielle, spécialement aux points bien connus d'émergence des filets nerveux. La pression des annexes par la palpation bimanuelle peut alors paraître douloureuse parce qu'on presse en même temps les parois du ventre : il est facile de s'en assurer en répétant successivement les deux modes d'exploration.

L'inflammation de l'utérus sera reconnue à ses signes spéciaux sur Métrite. lesquels je n'ai pas à revenir. Il est rare qu'il n'en existe pas au moins des vestiges chez les malades atteintes d'inflammation tubaire caractérisée. J'ai déjà dit, en effet, que ces deux affections étaient rarement isolées. Même lorsqu'elle est prépondérante, la métrite s'accompagne très souvent d'un léger degré de salpingite ascendante, trop atténuée pour donner lieu à des signes physiques appréciables par le toucher, pour mériter de prendre part à la dénomination de l'affection ou pour modifier le traitement, mais pourtant suffisante pour provoquer de la sensibilité des annexes.

Est-il possible de déterminer, dans l'oophoro-salpingite, d'après Diagnostic de la l'examen physique et indépendamment des commémoralifs, la part deï'ovarit^oude qui revient à la trompe ou à l'ovaire? C'est là, il faut l'avouer, un la salpingite, diagnostic le plus souvent impossible, et qui du resle, heureusement, n'est pas nécessaire au point de vue de l'indication opératoire.

Salpingite

kystique.

Péri-salpingite.

Marche et pronostic.

L'altération sclérokystique de l'ovaire peut, à la vérité, exister sans lésions salpingienne notable. Toutefois, les lésions des deux organes sont rarement dissociées. L'ovaire est même très souvent uni plus ou moins étroitement à la trompe par des adhérences, si bien que la tumeur qu'on rencontre est mixte, tubo-ovarienne. Il existe des cas, cependant, où le toucher, par la palpation bimanuelle, permet de différencier le cordon épais que forme la trompe, de la tumeur oblongue que forme l'ovaire. Celle-ci est incomparablement plus mobile et plus détachée des bords de l'utérus ; elle demande souvent, pour être rencontrée, une assez longue recherche, et l'introduction profonde, dans les culs-de-sac postérieur et latéraux du vagin, de deux doigts, médius et annulaire; dans certains cas, la palpation bimanuelle avec toucher rectal sera préférable. Outre ces caractères de forme et de mobilité, l'ovaire présente, quand il est enflammé, une sensibilité excessive, qui arrache un cri à la malade et provoque un mouvement de recul dès qu'il *a été seulement frôlé par le doigt explorateur. Enfin, c'est quand l'ovarite est prédominante, surtout des deux côtés, que la dysménorrhée est le plus intense, et qu'on observe des augmentations subites de la tumeur au moment des règles, soit qu'il y ait alors simple congestion ou qu'il se produise même une extravasation sanguine dans les cavités microkystiques1.

Les salpingites kystiques et les péri-salpingites seront reconnues d'après le volume, les caractères et les connexions de la tumeur, incomparablement plus volumineuse, qu'elles provoquent.

Toutefois, il n'est pas inutile de remarquer qu'à très peu de jours d'intervalle le clinicien peut rencontrer, tour à tour et à diverses reprises, soit la tumeur allongée et comme funiculaire de la salpingite aiguë ou chronique, soit la tuméfaction arrondie et plus ou moins diffuse de la péri-salpingite provoquée par une poussée aiguë de courte durée.

Marche et pronostic. — L'inflammation de la muqueuse des trompes est infiniment plus rebelle que celle de l'utérus. Quand l'élément septique s'est cantonné dans les replis multiples du tiers externe de l'organe, il est inacessible aux moyens thérapeutiques directs, et, si la maladie guérit, on peut dire justement que c'est d'elle-même et par destruction des microbes sur place. On sait que cette heureuse évolution naturelle n'est pas impossible dans d'autres régions. Elle peut donc se produire là aussi, surtout si un traitement attentif dirigé sur la muqueuse utérine, dont celle des trompes

1 Eugène Bœckel. (Gazette médic. de Strasbourg, 1861, p. 79 ) — F. Rollin. De l'hémorrhagiè de l'ovaire (Annales de gynécol., nov. 1889, t. XXII, p. 354).

péri-utérine).

00PH0R0-SALPING1TE. 633

dépend anatomiquement et physiologiquement, met, pour ainsi dire, le siège autour de l'inflammation salpingïenne et fortifie incessamment les éléments anatomiques des tissus dans leur lutte contre les microbes.

La guérison peul-elle se faire complètement avec restitutio ad integruml Assurément; mais elle doit être excessivement rare. La trompe guérie d'une inflammation aiguë demeure le plus souvent très altérée. Les faits anatomiques, pareils à ceux qu'a observés Boldt, montrent aussi la possibilité d'une guérison avec atrophie ; d'autre part, en clinique, la persistance des symptômes morbides, lorsqu'une fois les annexes ont été atteintes, prouvent combien cette maladie est rebelle et laisse des vestiges tenaces.

Ce qui fait la gravité particulière de la salpingite aiguë ou chro- Poussées aiguës. nique, ce sont les poussées de péri-salpingite (pelvi-péritonite) qui sont tafla^màtoires toujours imminentes. Il suffit d'une fatigue, d'un écart de régime, (pseudo- adénite pour que les symptômes reçoivent un coup de fouet et pour que l'état de la malade devienne subitement plus sérieux. Lawson Tait pense qu'en pareil cas quelques gouttes de muco-pus sont tombées dans le péritoine et l'ont irrité. Quoi qu'il en soit de cette théorie un peu grossière, on constate alors au toucher l'empâtement périphérique causé par l'infiltration ou œdème aigu du tissu cellulaire sous-péritonéal. Le plus souvent, la résolution est obtenue par le repos el des soins appropriés, jusqu'à de nouvelles rechutes. Celles-ci peuvent aussi se produire durant des mois et même des années, remarquables chaque fois par la soudaineté de l'apparition et de la disparition des tumeurs inflammatoires constatées dans les culs-de-sac. Ces tumeurs étant formées par de petits noyaux assez circonscrits, éveillent la sensation de masses ganglionnaires, et, par suite, sans autre constatation anatomique, ont été attribuées par beaucoup d'auteurs à des ganglions enflammés; d'où le nom ft adénite péri-utérine , à'adéno-lymphite donné à cette affection1. Il n'existe pas de ganglions à ce niveau, par suite pas d'adénite, mais cet œdème aigu se produit sans doute autour des troncs lymphatiques, et constitue de la péri-lymphangite. On l'observe précisément audessus du cul de sac vaginal, sur les côtés du col, en un point où Poirier à décrit une sorte d'enroulement des vaisseaux lymphatiques qui partent du col pour aller aux ganglions iliaques.

1 Gué.neau de Mussy. Clinique médicale, tome I, p. 474. — Martineau. Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, p. 779. — Courty. [Annales de gynécologie, 1881, p. 241.) — Q. S. Carreau. [Médical Record, 2 juillet 1881.)— Emile Tillot. De l'adénite péri-utérine chronique en petits noyaux et de son traitement thermal, 1885. — A. Martin. Path. und Therap. der Frauenkr., 1887, p. 404.

La stérilité ne parait pas être une conséquence fatale de la salpingite, qui peut guérir sans oblitération du pavillon. Cependant, quand une inflammation tubaire ancienne a oblitéré les deux trompes, la fécondation est impossible, et telle est sans doute la cause de la stérilité de la plupart des femmes de mauvaise vie. Traitement. Traitement. — Il ne suffit pas, quoi qu'en aient dit certains

opérateurs, qu'une femme souffre avec persistance dans la région des annexes pour qu'on soit autorisé à pratiquer la laparotomie, dût-elle demeurer à l'état d'incision exploratrice. Après une période de véritables excès chirurgicaux, surtout à l'étranger où, selon l'expression d'Emmet1, « l'ablation des annexes était pratiquée d'un cœur léger par des gens compétents et incompétents », on est arrivé à ne plus faire si aisément le sacrifice de la fécondité des femmes et à essayer de guérir au lieu d'extirper2.

Médication indi- Le traitement de la tubo-ovarite catarrhale se confond, on peut utérine. le dire, avec celui de la métrite, comme celui de la pyélo-néphrite ascendante coïncide avec celui de la cystite qui lui a donné naissance. Repos absolu, purgatifs légers, antisepsie exacte du vagin, irrigations vaginales chaudes et prolongées : tels sont les premiers remèdes à prescrire. On y joindra, au besoin, des émissions sanguines, soit par la scarification du col, soit par des sangsues dans les fosses iliaques; c'est un excellent moyen pour calmer les douleurs aiguës, quand il n'y a pas de contre-indications. Les applications de petits vésicatoires successifs avec chlorhydrate de morphine (1 centigramme) sur la surface dénudée, les pointes de feu répétées dans la région iliaque, les bains tièdes prolongés, les lavements au laudanum, à la valériane, au chloral, sont les meilleurs moyens de calmer la douleur. On peut, comme je l'ai dit plus haut, conserver l'espoir de guérir la salpingite en môme temps que l'endométrite, pourvu que les lésions n'aient pas le lemps de s'invélérer. Le curettage utérin suivi d'injections réitérées de teinture d'iode, selon le procédé longuement décrit dans le chapitre des Métrites, m'a plus d'une fois permis de guérir d'une manière indubitable des salpingites commençantes". Trélat4 a obtenu des succès analogues par le curettage et les injec-

1 Emmet. Congrès de Baltimore, septembre 1886(Ce«fr\ f. Gyn., 1887, n° 23).

- Henry Coe. Is disease of the ulerine appendages as fréquent as it lias been represented to be? {Amer. Journ. of Obstetr., juin 1886.) — Sara Post, W. Polk. (New York medic. Journal, 24 sept. 1887, et Americ. Journ. of Obstetr. XX, p. 631). — P. Mundé (Americ. Journ. of Obstetr., 1888, vol. XXI, p. 150.)

5 Alex. Yiizkxll ah. Etude critique du traitement des salpingites et, en particulier , valeur du curettage de l'utérus dans la salpingite catarrhale. Thèse de Paris, 1889.

4 Trélat. (Bull. Soc. de chirurgie, 26 déc. 1888.) — Hélène Finkelstein. De l'influence du curage de l'utérus sur les complications des endomélriles. Thèse de Paris, 1889. Le traitement indirect des complications tubaires de l'endométrite paraît avoir été d'abord

OOPHORO-SALPINGlïE. 635

tions à la glycérine créosotée. C'est aussi, tout simplement, au traitement antiseptique de la métrite, bien plutôt qu'à une action mécanique problématique, et à une dilatation assurément bien indirecte AeVostium uterinum, qu'il faut rapporter les guérisons publiées par Walton, Gottschalk et Doléris1.

Le curettage doit-il être fait quand la salpingite s'accompagne de péri-salpingite aiguë, caractérisée par des noyaux douloureux dans les culs-de-sac vaginaux? Je ne le pense pas. Il est, je crois, préférable d'attendre que cet empâtement ait disparu sous l'influence des antiplilogistiques et du repos, ce qui a lieu très rapidement quand il ne s'agit pas d'une tumeur tubaire enkystée. Cette attente permet de trancher sûrement un diagnostic important. En effet, prôner la dilatation forcée et le curettage comme moyen curatif des exsudats péri-métritiques, ainsi que l'ont fait Walton de Bruxelles et Poullet de Lyon, c'est formuler un précepte dangereux, parce que c'est supposer qu'on ne fera jamais une erreur de diagnostic. Certes, le traitement par le curettage de la métrite a pu, dans certains cas, guérir ou améliorer la péri-salpingite séreuse en même temps que la salpingite. Mais ce traitement peut, dans des circonstances analogues, tuer les malades atteintes de pyosalpinx méconnu en amenant la rupture du kyste. En face de ce terrible danger, et en présence de l'incertitude souvent très grande du diagnostic précis, ne vaut-il pas mieux attendre, pour faire le curettage de l'utérus, que la poussée aiguë, dont on ne saurait mesurer l'intensité, ait disparu, et que l'on soit certain qu'elle ne masque pas une collection purulente?

C'est encore à propos du traitement indirect qu'il convient de mentionner l'efficacité de l'électricité dans certaines salpingites2. Je crois qu'on a considérablement exagéré sa portée. Il me parait certain qu'on ne saurait agir sur les collections enkystées des trompes que par une ponction, tout aussi dangereuse avec la pointe fluidifiante

décrit par Walton [Acad. roijale de Belgique, 50 juillet et 50 décembre 1887 et 28 janvier 1888. — Drainage de la cavité utérine en cas d'abcès pelvien, Gand 1888. — Tocllet de Lyon {Lyon médical, février, mars 1888), à sa suite, a formulé des conclusions analogues, mais avec une extension qui me paraît excessive.

1 Doléris. Evacuation artificielle des collections enkystées de la trompe par la dilatation permanente et le drainage utérin [Comptes rendus Soc. de biologie, 21 déc. 1888). Le diagnostic de collections enkystées dans les cas cités me paraît plus que douteux; il s'agissait, sans doute, plutôt de ces noyaux d'œdème aigu périphérique qui compliquent souvent la salpingite et donnent la sensation d'une tumeur. C'est ce que Doléris lui-même semble avoir reconnu plus tard, et ce dont il convient avec loyauté . « Je ne suis pas bien certain que dans quelques-uns des cas où j'ai vu la dilatation de l'utérus et le curage faire évanouir en quelque sorte de semblables tumeurs, il ne s'agissait pas d'enkystements péritonitiques secondaires du bassin. » (Quelques points du diagnostic, différentiel de l'oophoro-salpingite. Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., août 1889.)

- Apostoi.i. (Bull, de thérap., 50 sept. 1888.) — (Union médicale, 1889, p. 530. 558, 558.)

d'un électrode qu'avec la pointe d'un trocart. S'il s'agit d'un hydro ou d'un hémato-salpinx, on peut ainsi le faire suppurer: s'il s'agit d'un pyo-salpinx, on s'expose, par cette ouverture incomplète, non seulement à une fistule interminable, mais encore à des accidents septiques. La galvano-puncture vaginale a, de plus, l'inconvénient, si elle n'ouvre pas des collections, d'amener des adhérences, qui ellesmêmes demeurent une cause de tiraillements douloureux et rendent ensuite plus laborieuse toute tentative opératoire. Ces réserves faites, je ne fais nulle difficulté de reconnaître que la galvano-caustique intra-utérine, en modifiant heureusement l'endométrite, peut guérir du même coup une salpingite catarrhale. Seulement je crois ce moyen plus compliqué et moins sûr que le curettage et les injections intra-utérines.

Chez les femmes très nerveuses, les courants faradiques continus, portés dans l'utérus avec l'excitateur bipolaire, ont pu amener du soulagement. Mais il faut procéder avec beaucoup de ménagements et craindre toujours la présence larvée du pus : en effet, on a vu l'électrisation de la cavité de l'utérus entraîner la rupture d'un pyosalpinx1.

Le massage a été vivement préconisé dans ces dernières années pour toutes les inflammations de l'utérus et des annexes2 et, comme tous les procédés nouveaux, il a excité des enthousiasmes excessifs3. Ce moyen est loin d'être inoffensif. Je crois qu'il faut le réserver uniquement pour les cas de salpingite chronique, sans aucun soupçon de collection enkystée, car celle-ci peut être rompue accidentellement dans le péritoine au lieu d'être vidée à travers Yostium uterinum selon les désirs du masseur. Dans les cas d'inflammation aiguë, le massage est plus nuisible qu'utile. En froissant des tissus friables et gorgés de sang, il peut amener des ruptures et des hémorrhagies '* très dangereuses. Cependant je conseillerai d'user de ce moyen pour les cas de résidus d'anciennes inflammations depuis longtemps éteintes, brides, adhérences, déviations cica-

1 Kehrer. Réunion des natur. et med. ail. Heidelbcrg, Sept. 1889 (Centr. /'. Gyn., 1889, p. 756).

- Seiffart. Die Massage m der Gynàk., 1888. — Alf. Resch. Thure Brandt's heilgymnastische Behandlung weibl. Unterleibskrankheiten, 1888. — Semianikow. Soc. obst. et gynêc. de Saint-Pétersbourg, 22 sept. 1888 [Centr. f, Gyn., 1889, n° 5).

5 Weissenberg [Centr. f. Gyn., 1889, n° 22) propose aux opérateurs qui n'ont pas les doigts assez longs et assez déliés pour pratiquer commodément le massage, de se servir d'une tige de bois semblable à l'embout d'un spéculum et coiffée de caoutchouc, pour remplacer les doigts introduits dans le vagin comme point d'appui aux manipulations externes.

4 Koplik [American Journal of Obstetrics, février 1889) a signalé ces dangers d'hémorrhagie, d'effusion de pus, de rupture de kystes folliculaires, par le massage ; il rapporte un cas d'hématome produit ainsi en une seule séance. — Duhrssen (Société obst. et

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tricielles, entretenant des douleurs pour lesquelles on a trop souvent eu recours d'emblée à la laparotomie.

En somme, le massage antiphlogistique doit suivre en gynécologie les règles analogues à celles que la chirurgie généralelui a imposées dans le traitement des arthrites, par exemple.

Si tous les moyens thérapeutiques ont échoué, au bout d'une attente Oophoro-saipinsuffi santé on est autorisé à avoir recours à une opération radicale, (opérdeïaUon l'oophoro-salpingotomie. Tait'-

Il ne faudrait pas hésiter à la pratiquer sans retard lorsque l'intensité des symptômes fait soupçonner une salpingite purulente pouvant devenir rapidement menaçante pour la vie. Il ne faut pas non plus proscrire l'opération, quoiqu'on doive alors être beaucoup plus réservé, dans les cas de tubo-ovarites chroniques, non purulentes. Ces lésions, en effet, tout en ne menaçant pas l'existence, la rendent tout à fait insupportable par les douleurs presque incessantes qu'elles occasionnent et le retentissement qu'elles entraînent sur l'état général. Mais ce n'est qu'après six mois, au moins, de traitement patient par les moyens que j'ai indiqués, qu'on sera autorisé à proposer et à pratiquer la castration pour une salpingite non purulente.

L'ablation des annexes sauf dans des cas exceptionnels, est une opération bénigne. Elle comprend en réalité deux opérations distinctes : 1° la rupture des adhérences périphériques avec le redressement de l'utérus, généralement dévié en rétroversion ou rétroflexion ; 2° l'ablation de la trompe et de l'ovaire le plus près possible de l'utérus.

L'incision abdominale doit être la règle. L'incision vaginale, prônée surtout par Gaillard Thomas, puis, plus récemment, par Byford, en Amérique, et que Picqué * a essayé de réhabiliter en France, bonne dans certains cas spéciaux, ne me paraît offrir ici aucun avantage sérieux et présente de graves inconvénients quand survient la moindre complication opératoire. (Voir pour la technique p. 544, p. 605, et p. 654). Il faut toujours enlever l'ovaire du côté où l'on enlève la trompe, alors même que celle-ci paraîtrait seule malade.

Ne pourrait-on pas, dans certains cas, se borner à la première Rupture simple

,.,,,,,. ,., , j . des adhérences

partie de 1 opération, rupture des adhérences, libération et redressement (0Ptr. deHadra). de Lutérus et de ses annexes?B.-E. Hadra2, le premier, a cru remar-

gyn. de Berlin, 10 mai 1889, in Centr. f. Gyn., 1889, n° 24) cite le cas d'une femme qui avait été opérée par Gusserow pour une tumeur ovarienne suppurée, avec péritonite. On trouva la trompe pleine de sang, lésion qui fut attribuée ainsi que la péritonite au massage auquel la femme avait été soumise peu auparavant. La malade succomba.

1 Bosnecaze. Valeur et indications de l'incision vaginale appliquée à l'ablation de certaines petites tumeurs de l'ovaire et de la trompe. Thèse de Paris, 1889.

2 B.-E. Hadra (d'Austin, Texas). {Journal of the American médical Association, 20 juin 1885). L'auteur a reproduit les principaux points de cette communication, pour

quer que les symptômes morbides pour lesquels on a souvent enlevé des ovaires sains, et notamment les douleurs abdominales vives, pouvaient être guéris par la seule destruction des adhérences, souvent simplement filamenteuses, qui unissent entre eux les divers viscères de l'abdomen. Il a donc proposé, chaque fois qn' on fait la laparotomie dans ces conditions, d'examiner minutieusement tous les organes abdominaux au point de vue des adhérences, de glisser sa main avec précaution entre les anses intestinales, sous l'épiploon, au-dessus de lui ; il se contente de ces manœuvres si les annexes sont saines, et ne les enlève que s'il les trouve réellement malades. Expression des Polk1 a été plus loin : ayant vu, dans une opération où il n'avait (opér.r°dePpoik). enlevé qu'une trompe, après avoir fait la manœuvre précédente, la malade guérir complètement quoique l'oviducte laissé en place présentât des signes manifestes d'inflammation, il a proposé d'exprimer simplement le contenu muco-purulent des trompes malades, de laver le péritoine, et de refermer l'abdomen après avoir, s'il est nécessaire, fait l'hystéropexie pour empêcher la rétroflexion de se reproduire.

Mundé2 s'est rallié théoriquement à cette conduite, et a ajouté à l'expression des trompes l'idée de faire leur cathétérisme et leur lavage par le bout abdominal avec une solution chaude à 1/5000 de sublimé.

F. Howitz3 a aussi remplacé parfois la castration par la libération des adhérences. Il cite une observation remarquable où des phénomènes de salpingite chronique ont été ainsi guéris sans salpingotomie, quoique la trompe droite parût enflammée et tuméfiée. Il insiste surtout sur le rôle pathologique des adhérences de l'épiploon à la symphyse du pubis.

Cette tendance, relativement conservatrice, se manifeste, du reste, maintenant chez beaucoup d'opérateurs. J. L. Championnière 4 s'est récemment prononcé dans ce sens à la Société de chirurgie. Terrillon5 a agi de la sorte, une fois. Martin6 ne s'est pas borné à détruire les adhérences, il a pratiqué l'ouverture de l'extrémité oblitérée de la trompe et lui a môme refait un pavillon.

établir ses droits à la priorité relativement à Polk, dans un article plus récent : Remarks ou intra-peritoneal adhésions [American Journal of Obstetrics, sept. 1887, p. 957).

1 W. M. Polk. (Americ. Journ. of Obstetrics, vol. XX, p. 30, juin 1887.)

2 Mundé. [Ibidem, vol. XXI, p. 150, février 1888.)

3 F. Howitz, de Copenhague. [Hospital Tidende, 1889, Bd. VII, n03 2, 7, 28, analyse in Centr. f. Gyn., 1889, n° 31.)

4 J. L. Championnière. [Bull. Soc. de chirurgie, 5 décembre 1888.) 3 Terrillon. [Annales de gynécol., 1889, page 348.)

6 A. Martin. Ueber partielle Ovarien und Tubenextirpation [Volkmann's kl. Sammlung Vortrâge, 1889, n° 343. — W. A. Freund [Volkmann's Samml. Min. Vortrâge, n° 523) a proposé une conduite similaire.

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Il est impossible de juger ces pratiques encore trop récentes. Peut-être faut-il craindre qu'on ne tombe d'un excès dans l'autre, et qu'après avoir été trop prompt à enlever, on ne substitue à l'extirpation des opérations ingénieuses d'une efficacité illusoire ou précaire. Cependant les heureux résultats de l'hystéropexie simple, après rupture d'adhérences, dans des cas où manifestement il existait de la salpingite et de la péri-salpingite, montrent qu'on a certainement sacrifié bien des trompes et ovaires qui auraient pu être conservés. Le redressement de l'utérus, la libération des annexes et le nettoyage antiseptique du petit bassin qui est la conséquence forcée d'une pareille opération, sont sûrement appelés à diminuer le nombre des oophoro-salpingotomies. On pourra, sans doute, réserver l'extirpation des annexes à trois classes de cas : 1° les ovariteset salpingites où l'on est en droit de craindre la présence du pus et ses conséquences ; 2° les ovarites sclérokystiques douloureuses; 3° les salpingites chroniques parenchymateuses, et kystiques (séreuses et hématiques) où, malgré la marche peu menaçante des lésions, il y a lieu de faire l'opération pour remédier aux accidents ménorrhagiques, dysménorrhéiques et nerveux réflexes.

L'ablation des annexes enflammées, ne contenant qu'une petite Gravité de ia sai-

. ■ • , pingotomie.

quantité de mucus ou de muco-pus sans transformation en poche purulente ou pyosalpinx, est, on peut le dire, une opération bénigne. La réserve n'est pas tant commandée par la gravité de l'intervention, que par la stérilité qui en est la conséquence.

Je présenterai, à la fin du chapitre suivant, les résultats statistiques les plus récents, où, malheureusement, les chirurgiens n'ont pas suffisamment séparé les cas de salpingite en catégories distinctes.