CHAPITRE II

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

(PYOSALPINX. — HYDROSALPINX. — HEMATOSALPINX).

Anatomie pathologique. Pyo-salpinx.Hydro-salpinx. Hémato-salpinx et apoplexie de la trompe. — Symptômes . Salpingite profluente. — Diagnostic de l'hydrohémato et pyo-salpinx entre eux. Diagnostic différentiel avec : kyste intraligamentaire ; grossesse tubaire ; corps fibreux (ponction et incision exploratrices); tumeur fibro-kystique ; grossesse; entérocèle adhésive. — Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. Rechutes. Ruptures. Fistules. Propagation. Résidus. — Traitement. Oophoro-salpingotomie. Technique opératoire. Salpingostomie. Résultats immédiats de l'opération. Mortalité.

Il convient de mettre en première ligne, parmi les dilatations kystiques de la trompe, celle qui est due à l'accumulation de pus. Il semble, en effet, avéré que le pyosalpinx se transforme souvent en kyste séreux et parfois en kyste hématique. Lorsque, sans doute par la destruction spontanée des germes, le travail phlegmasique s'est arrêté, l'abcès de la trompe peut, comme un abcès froid, se changer en collation séreuse par une sorte de clarification du pus dont les éléments solides se déposent sur la paroi tandis que la partie séreuse augmente. Telle parait être l'origine de la grande majorité des hydrosalpinx. Enfin la rupture de jeunes vaisseaux des parois de la poche d'un ancien pyosalpinx, l'a parfois remplie de sang.

Anatomie paiho- Anatomie pathologique. — Le pyo-salpinx, ou kyste purulent PiSpinx. de la trompe, est une conséquence de la salpingite purulente, en particulier de l'infection blennorrhagique ou de l'infection puerpérale, cette dernière agissant principalement post abortum. Lawson Tait1, puis Freund2, ont attaché une grande importance, comme je l'ai dit, au développement incomplet, à l'état infantile de l'oviducte, qui le prédisposerait à l'oblitération et à la transformation kystique. La trompe, dont l'extrémité externe est fermée par une agglutina-

1 Lawson Tait. Traité des maladies des ovaires. Traduction française. Paris, 1886, p. 78. — (British med. Journal, 16 avril 1887, t. I, p. 825.)

2 Freukd. Sammlung hlin. Vortr., 1888, n° 525.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

tion et une sorte d'intussusception des franges du pavillon, est dilatée dans ses deux tiers externes, plus rarement dans sa presque totalité; il reste le plus souvent une longueur de 1 à 2 centimètres près de la corne de l'utérus, où elle a conservé à peu près sa grosseur normale, tout en y offrant une dureté plus grande. Le pavillon est parfois adhérent à l'ovaire qui se fusionne plus ou moins intimement avec le kyste ; il est très rare de trouver ce pavillon intact et libre, dépassant la poche purulente limitée, par une oblitération faite en dedans de lui plus près de l'utérus. Des fausses membranes sont disséminées autour de la trompe et de l'ovaire qu'elles fixent

Fig. 537. — Pyosalpinx.

1. Partie dilatée de la trompe formée par son extrémité externe oblitérée : on ne voit plus trace du pavillon. — 2. Partie moyenne épaissie et recourbée. — 5. Section de la trompe près de l'extrémité utérine; au-dessous on voit le débris d'une adhérence.

le plus souvent en arrière, dans le cul-de-sac de Douglas. L'utérus lui-même est, par suite, ordinairement dévié. La trompe gauche est à peu près constamment plus grosse que la droite.

Les dimensions des kystes sont très variables; on en a cité qui étaient gros comme une tête de fœtus1, une noix de coco2. Mais ordinairement ils ne dépassent pas le volume d'une petite poire dont ils affectent la forme; souvent ils sont un peu contournés sur euxmêmes, en cor de chasse (fig. 557). La couleur est blanc-jaunâtre. L'épaisseur de la poche est variable; il existe fréquemment un point

1 Dagron. {Bull. Soc. anatom., 1888, p. 23 (avec fig.); Opération par L. Ciiampionnière.) La tumeur avait la forme d'une cornemuse ou d'un estomac et contenait approximativement 1200 grammes de pus. Elle est aussi figurée : Bull, de la Soc. de c/«r., 18 janv. 1888.

2 J. W. Elliot. [Boston Med. and Surrj. Journal, 21 avril 1887.)

pozzi. f 41

faible qui correspond aux adhérences de cette poche en arrière ; aussi a-t-on beaucoup de peine à ne pas crever le sac à ce niveau en le décortiquant. La surface interne est tomenteuse; le pus est ordinairement crémeux et jaunâtre; il présente une odeur fétide quand les adhérences avec le rectum sont intimes.

On peut voir un kyste du ligament large ou de l'ovaire, situé immédiatement sous la trompe enflammée, suppurer à son tour et même se mettre en communication avec elle1. J'ai rencontré un exemple de la première variété.

Au microscope, on trouve la surface interne recouverte de végétations ramifiées analogues à celles de la salpingite aiguë catarrhale, mais deux ou trois fois plus épaisses, ce qui est dû à l'in-

Fig-. 538. — Pyosalpinx.

Coupe vue à un faible grossissement (Wyder).

tiltration infiniment plus abondante de leur stroma par des cellules embryonnaires. Elles sont tapissées par une couche simple de cellules cylindriques qui a persisté dans le fond des anfractuosités qui les séparent. Les couches profondes de la muqueuse sont riches en cellules fusiformes. Plus près de la surface, existe une zone d'infiltration cellulaire si abondante qu'elle donne l'apparence d'un tissu de granulation. Les parois de la trompe, dans le point non dilalé, qui, à l'œil nu, paraît relativement sain, sont infiltrées aussi de cellules embryonnaires; partout la dilatation des vaisseaux est notable.

Dans les pyosalpinx, il peut exister une certaine perméabilité du bout inférieur de la trompe. On a dit que, dans cette variété, profluente, les parois étaient plus épaisses ; cela paraît tenir à ce qu'elles

1 J. W. Elliot. A case of chronic saljiingitis; lubo-ovarian cysl aculely inflamed hcmorrhage inlo thecysl. (Americ. Joum. ofobstelr., t. XX, p. 141, fév. 1887, avec figures.)

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ne sont pas alors distendues à l'excès. On a aussi prétendu que l'hypertrophie des fibres musculaires pouvait, alors, assurer l'évacuation de la poche. Cela est très douteux : celle-ci se fait plutôt par trop-plein.

Le pyosalpinx peut coïncider avec des tumeurs utérines, corps fibreux et cancer.

L'abcès froid de la trompe, ou pyosalpinx tuberculeux, se distingue assez difficilement lorsqu'il n'existe pas en même temps des lésions similaires de l'ovaire ou de l'utérus. Il peut cependant exister, sur le péritoine voisin, des granulations tuberculeuses caractéristiques; quant aux masses caséeuses contenues clans la trompe, elles pourraient être produites par une simple inspissation du pus, et l'on sait que cet aspect phymatoïde, auquel les anciens attachaient tant d'importance, n'a qu'une très médiocre voleur. Le microscope seul peut trancher la question en décelant l'architecture cellulaire spéciale du follicule tuberculeux avec ses zones nucléaires groupées autour de la cellule géante, et surtout le bacille de Koch. Hegar, Orthmann, l'ont rencontré, mais, comme le gonocoque de Neisser dans la blennorrhagie, il peut manquer (parce qu'il a disparu) sans qu'on puisse pour cela affirmer que la lésion n'est pas spécifique.

L'ovaire fait parfois partie intégrante de la poche avec laquelle il est fusionné. D'autres fois, on y trouve de petits abcès disséminés provenant, sans doute, de la suppuration des hydropisies folliculaires. Enfin, il peut contenir une grande cavité purulente.

L'hydrosalpinx ' ou hydropysie tubaire, est, au point de vue anato- Hydrosaipinx. inique, la lésion de la trompe la plus anciennement connue. Mais il n'est pas douteux qu'on a souvent confondu avec lui certains kystes tubo-ovariens où la trompe n'est nullement dilatée elle-même, mais seulement allongée, hypertrophiée, et soudée avec un kyste ovarique communiquant avec elle. Ainsi s'expliquent les dimensions colossales que certains anciens auteurs, et même quelques modernes (Peaslee), attribuent à deshydrosalpinx.il est douteux que ces tumeurs puissent dépasser le volume d'une tête de fœtus. Le plus souvent, elles atteignent seulement celui d'une petite poire. L'aspect est lisse, la couleur blanc-bleuâtre; les parois sont très minces, transparentes par place, papyracées. Il y a, généralement, peu de fausses membranes périphériques, ou bien elles sont minces et distendues, car l'hy-

1 Une figure très démonstrative de l'hydrosalpinx a été donnée il y a prés de deux siècles par Abraham Cymuanus dans une Lettre rapportant Vliistoire d'un fœtus humain de 21 mois, Amsterdam, 1707, page 22. Cette lésion fut trouvée sur le cadavre d'une femme devenue stérile après un accouchement laborieux.

Une autre ligure analogue existerait dans Dekker Exercilationes pracïic3e,Levdeii, 1GU5. d'après Greig Smith. [Abdominal Surrjery, p. 157, en note.)

dropisie des trompes correspond toujours à une inflammation d'ancienne date, actuellement éteinte.

Froriep \ qui a bien étudié cette lésion autrefois, divisait Yhydrops lubae en deux espèces : aperta et oeclusa, selon qu'il y a ouverture ou occlusion de l'extrémité interne.

Le liquide est citrin ; on y observe parfois un peu de sang ou quelques flocons puriformes.

iiématosaipinx L'hématosalpinx2 devrait être totalement séparé des petites hémoriaPtrompe. ° rhagics ou hématomes de la trompe qui distendent les parois simplement enflammées de l'oviducte; ces épanchements de sang, susceptibles de se résorber, constituent un accident plutôt qu'une maladie. L'hématocèle de la trompe, ou hématosalpinx véritable, comporte à la fois l'altération profonde des parois, qui ont définitivement pris la constitution kystique, et une modification du liquide sanguin, analogue à celle qu'il subit dans les hématocèles. 11 y a là, en un mot, une lésion stable, au lieu d'un incident pathologique transitoire, comme l'est une simple extravasation sanguine dans un organe enflammé. Mais la distinction précédente n'ayant pas été faite par les auteurs, je devrai me conformer à l'usage.

Si on laisse de côtelés cas de rétention du sang menstruel par atrcsie des voies génitales, qui doivent être traitées dans le chapitre spécial des Malformations, il reste deux grandes variétés d'hématosalpinx :

1° La première, qui est sans doute la plus fréquente, dont je viens de parler, est l'apoplexie de la trompe qui peut survenir incidemment dans le cours d'une inflammation catarrhale, ou même dans le cours d'une menstruation troublée par un écart de régime, par une fatigue exagérée, par un refroidissement chez les névropathes ou les pléthoriques. 11 est possible que les symptômes attribués par certains auteurs à la congestion de l'utérus, à la congestion pelvienne, n'aient pas une autre origine. La lésion ne persiste pas généralement, le caillot est résorbé, et les accidents peuvent cesser peu à peu, à moins qu'ils n'aient été greffés, ce qui est fréquent, sur les symptômes d'une salpingite chronique parenchymateuse".

1 Froriep. Beob. einer Sackwassersucht der Fallop. Tromp. [Medic. Zeitsch. d. Ver. f. Heilh.,\%M, n° 1.)

2 Une des premières observations anatomiques d'hématosalpinx est due à Békaud. (Becquerel, Traité clinique des maladies de l'utérus, 1859, t. II, p. 280.)

5 II n'est pas douteux que la muqueuse des trompes soit le siège d'une exhalation sanguine durant la menstruation. Il y aurait une hémorrhagie physiologique dans la cavité tubaire (A. Puech) comme dans la cavité utérine. Quand le moignon de la Irompe était fixé à la paroi abdominale, après l'ovariotomie, par le clamp ou la ligature extra-péritonéale, on a vu très fréquemment, au moment des règles, un suintement se faire par la surface de section (Spencer Wells. Diagnostic et traitement des tumeurs abdominales, (rad. franc., 1886, p. 168. — Poncet. Thèse de Paris 1878, p. 28. — Prewit. Americ. Journal of fned. science, avril 1876. — Lawson Tait. British Med. Journal, 1878, p. 935.

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2° La seconde variété, d'hématosalpinx, la seule qui possède effectivement une véritable personnalité anatomique, est caractérisée sur-

Fig. 559. — Hématosalpins suppuré.

La poche est ouverte : on y voit l'aspect mamelonné de la surface interne et un petit corps réniforme (caillot ou embryon?)1. Une sonde cannelée a traverse un orifice qui faisait communiquer la poche avec le rectum, b Ligature placée sur l'extrémité utérine (pièce enlevée par laparotomie).

tout par la présence d'un sac, analogue à celui du pyosalpinx. Pour que ce sac se constitue, il faut, je crois, admettre, ou une grossesse

— Migrew. Americ. Journal of obstelrics, sept. 1884, p. 912). Cette hémorrhagie physiologique est donc, sinon constante, au moins très fréquente, et elle doit se produire très facilement quand une cause quelconque vient augmenter la congestion active ou passive de l'appareil génital. Si l'hémorrhagie se produit quand les extrémités delà trompe sont libres, elle a grandes chances pour passer entièrement dans l'utérus sans produire de Iroubles (état physiologique) ; est-elle plus abondante, elle peut donner lieu à des caillots dans l'intérieur de la trompe, et à des phénomènes morbides mal déterminés, jusqu'à leur résorption ; est-elle excessive, l'hématocèle rétro-utérine peut en résulter.

1 Ce petit corps i éniforme représenté sur cette figure, qui avait été considéré comme un caillot au moment où la pièce aété dessinée et qui a été ensuite malheureusement perdu, était peut-être un caillot, peut-être un embryon, et l'hématosalpinx n'était alors que le sac transformé d'une grossesse tubaire, arrêtée de très bonne heure dans son évolution par une apoplexie, puis par la suppuration. La malade, que j'ai opérée en janvier 1887, a guéri rapidement ; l'observation a été publiée. (Riskallah, Thèse de Paris 1889. Obs. 5.)

tubaire arrêtée dans son développement par la mort précoce de l'embryon qui a été résorbé1, ou bien un pyosalpinx antérieur ayant oblitéré le pavillon et épaissi les parois à mesure qu'elles se dilataient; l'hémorrhagic survenue dans une cavité pathologique, dont la surface est incapable de résorption, devient, par suite, définitive. Parfois la transformation se fait directement de pyo en hématosalpinx ; d'autres fois, il y a comme une phase intermédiaire d'hydrosalpinx ;

Fig. 540. — Hématosalpinx.

Coupe vue à un faible grossissement (Wyder).

c'est dans ces cas-là que le liquide est le plus clair et la paroi le plus mince.

Inversement, il peut arriver qu'un hématosalpinx suppure secondairement; l'infection se fait alors, sans doute, bien plutôt par les lymphatiques que par l'intermédiaire de la cavité utérine avec laquelle toute communication est interrompue.

Le volume de ces poches n'excède généralement pas celui d'une poire ; cependant Lawson Tait en cite une qui dépassait l'ombilic et contenait plusieurs litres. Il me parait difficile de ne pas admettre qu'il n'y eût alors en môme temps une hématocèle intra-péritonéalc enkystée, liée à l'hématosalpinx.

On voit souvent l'hématosalpinx coïncider avec des corps fibreux; ce n'est pas à la pression de ces tumeurs sur Yostium uterinum qu'il faut l'attribuer, mais bien plutôt à la métro-salpingite hémorrhagipare qui accompagne le développement des myomes2.

1 Martin. (Cenlr. f. Gyn. 1889, n° 40) a montré à la 62° Réunion des naturalistes et médecins allemands à Heidelberg, une pièce d'hématosalpinx où, en l'absence de toute trace du fœtus, il a pu découvrir des villosités choriales. — On devra toujours les rechercher avant de se prononcer sur la nature d'un sac tubaire.

- Vox Campe. [Verhandl. der Berl. Ges. f. Gcb. and Gyn., 1883.) — Wyder. (Archiv. f. Gyn., t. XIII, p. 55.)

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La poche des hématosalpinx est épaisse par places, mince en certaines autres. L'hypertrophie des fibres musculaires peut s'y rencontrer, comme dans le pyosalpinx. La communication peut persister avec l'utérus. Quant au contenu, il peut être du sang sirupeux de couleur chocolat (principalement dans les cas où la lésion est due à la rétention des menstrues par malformation génitale), plus souvent un liquide plus clair formé de sérosité mélangée de sang ou de pus mêlé de sang. Les caillots peuvent y former des couches sur les parois ou de petites masses fibrincuses libres (fîg. 559).

L'étude histologique de la poche montre un processus irritatif moindre que dans le pyosalpinx. Cependant, il y a encore une richesse inaccoutumée de la muqueuse en cellules fusiformes qui, dans quelques replis, semblent s'élever perpendiculairement de la couche profonde. Le sommet de ces plis est généralement privé d'épithélium ; les intervalles qui les séparent peuvent conserver un riche réseau de capillaires gorgés de sang qu'on suit jusque près delà surface de la muqueuse. En plusieurs endroits, de petites hémorrhagies parenchymateuses masquent la trame des tissus (fîg. 540).

Symptômes. II peut paraître singulier, àpriori, qu'on essaye de symptômes, présenter simultanément le tableau clinique de collections purulentes et de collections séreuses et sanguines. C'est qu'en effet, à moins de l'avoir vérifié par l'observation clinique, on pourrait difficilement se figurer qu'une femme puisse porter dans le ventre une ou deux poches remplies de pus sans offrir de phénomènes graves, sans môme, parfois, en paraître souffrir. Entre la période initiale de formation et la période ultime d'inflammation de voisinage et d'efforts d'évacuation spontanée, le pyosalpinx passe par une phase torpide et latente, pour ainsi dire, où l'économie, parfaitement protégée par l'enkystement exact du liquide septique, semble tolérer sa présence1 : les signes rationnels sont exactement semblables, alors, à ceux d'une salpingite chronique, et les signes physiques ne diffèrent pas de ceux de l'hydro ou de l'hématosalpinx. On peut donc en présenter le tableau d'ensemble, en y ajoutant seulement quelques traits relatifs aux périodes aiguës de l'abcès des trompes.

Ce tableau ne diffère pas sensiblement de celui que j'ai tracé précédemment à propos de la salpingite non kystique. Ce sont les mêmes douleurs, les mêmes troubles de la menstruation (aménorrhée, dysménorrhée, ménorrhagies) ; pourtant, ces derniers peu-

1 Lawson Tait (liritish Med. Journal, 4 juin 1887) raconte qu'il enleva à la femme d'un de ses confrères un pyosalpinx bilatéral sur le point de se rompre et qui aurait vraisemblablement, dit-il, tué la malade avant une semaine, quoiqu'elle n'eût jamais souffert, et que l'éminent chirurgien eût eu toutes les peines du monde à faire accepter l'opération par le mari.

profluente.

vent exceptionnellement manquer, et les règles ne subir aucune perturbation1.

Dans l'hématosalpinx, Puech a noté parfois un écoulement incessant de sang, se faisant en très petite quantité, en l'absence de règles véritables : c'est ce phénomène que quelques auteurs avaient appelé aménorrhée distillante : il n'a, du reste, rien de pathognomonique et peut se rencontrer dans la métrite. salpingite Je dois mentionner encore un signe accessoire et dont on a beau-

coup exagéré la valeur ; je veux parler de l'écoulement subit survenant à la suite d'une crise de coliques, d'une certaine quantité de liquide séreux, hématique ou purulent : ce phénomène peut se produire à des intervalles irréguliers, tous les mois, tous les six mois, par exemple. Est-il en rapport avec la persistance d'un orifice utérin perméable, que vient de temps en temps forcer la réplôtion exagérée du kyste? Y a-t-il là seulement expulsion du contenu de l'utérus enflammé lui-môme, par contraction réflexe des parois de la matrice? Si l'on considère combien est habituelle l'oblitération des trompes kystiques, du côté de la cavité utérine, on sera tenté d'accepter cette dernière explication. Quoi qu'il en soit, cette particularité a depuis longtemps été notée par les observateurs : c'est Y hy drops tubœ profluens de Froriep.Klob, se basant sur des observations faites sur de vieilles femmes, pense qu'on pourrait expliquer ainsi certains prétendus retours des règles après la ménopause2. Parfois, en pressant sur la tumeur au niveau du ventre, on aurait fait sourdre son contenu dans le vagin3. Cet écoulement de pus provoqué par la pression abdominale, ou pyométrorrhée, a été indiqué fréquemment comme un signe probant de pyosalpinx.

Deux groupes de symptômes sont seuls assez caractéristiques : les douleurs qui éveillent l'attention du côté des annexes de l'utérus; l'examen local qui décèle une tumeur particulière sur les côtés de l'utérus.

L'examen physique sera fait par la palpation bimanuelle combinée avec le toucher rectal. On doit y procéder avec de grands ménagements ; des accidents graves et même mortels ont été causés par la rupture d'un pyosalpinx trop violemment exploré.

La tumeur kystique des trompes offre des caractères très différents

1 L. Championmèee. (Bull, de la Soc. de chir., 18 janvier et 8 février 1888.)

2 Becquerel [Traité clinique, des maladies de l'utérus, 1859, t. H, p. 279) rapporte trois faits analogues chez des vieilles femmes de la Salpêtrière.

5 Hausamann (cité par Guemez. Thèse de Paris 1887, p. 64) a publié un cas de ce genre chez une jeune fille, pour un hématosalpinx observé par Frankenhauser. — Routier a publié une observation de pyosalpinx qui paraissait se vider par la pression. (Bull. Soc. de chirurgie, 12 octobre 1887.)

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selon qu'elle est libre et, jusqu'à un certain point, mobile sur les côtés de l'utérus, ou suivant qu'elle est tombée dans le cul-de-sac de Douglas où l'ont fixée des adhérences.

Dans le cas type, où la tumeur est libre, les deux mains peuvent saisir une petite masse allongée, en forme de boudin ou de poire, appendue sur les côtés de la matrice dont la sépare ordinairement une sorte de rainure constituée par le pédicule plus mince et moins accessible. Quand la tumeur est bilatérale, il semble qu'une besace soit jetée d'un côté à l'autre de l'utérus. On ne perçoit que rarement de la fluctuation, mais on développe toujours de la douleur si l'on examine une malade non endormie. D'autres fois, tout en percevant celte sensation d'un côté, on Irouve tout le cul-de-sac vaginal de l'autre côté, ainsi que le cul-de-sac postérieur, occupés par une tumeur globuleuse qui semble faire corps avec la face postérieure de l'utérus, d'une consistance élastique ou fluctuante. C'est une trompe dilatée en forme de cornue dont le ventre s'est logé dans le culde-sac de Douglas et qui soulève l'utérus en déprimant le rectum. Généralement, alors, la lumeur est purulente et n'est pas libre; elle conservera encore quelque temps son indépendance, puis finira par s'agglutiner tellement aux parties voisines qu'elle se transformera en un véritable abcès non énucléable accolé au pclvis, en un abcès pelvien.

Diagnostic. — Est-il toujours possible de distinguer le pyosal- Diagnostic de pinx des kystes séreux ou hématiques de la trompe? J'ai dit combien lyetpyosa™aLO ce diagnostic doit inspirer de réserves, et la tolérance extraordi- pinxentrceux naire, durant de longues périodes, d'une poche de pus exactement limitée. Toutefois, on soupçonnera le pyosalpinx si la dilatation de l'oviducte s'est produite après une infection blennorrhagique, ou puerpéro-gonorrhéique, et si la tumeur est très adhérente. Quand on observe des fistules purulentes intermittentes ou permanentes, il n'y a plus de doute. Le seul diagnostic qui reste à faire alors est celui de la limitation exacte du foyer, de sa transformation possible en abcès pelvien. Mais, dans les cas douteux, il .faut l'avouer, ce n'est qu'à l'ouverture du ventre que la question peut être tranchée.

L'hydrosalpinx et le pyosalpinx sont presque toujours doubles, tandis que l'hématosaîpinx serait plus souvent unilatéral1. On peut se demander si ce fait n'est pas dû à ce qu'il provient fréquemment d'une grossesse tubaire arrêtée dans son développement.

11 peut exister, du reste, d'un côté une collection purulente et de l'autre une collection séreuse.

Un volume très considérable de la tumeur salpingienne et l'absence

1 C. Ue.nnig. Die Krankheiten der Eileitei-, Stuttgart, 1876.

Diagnostic différentiel avec les autres affections.

Kyste intra-liga-

nientaire.

Grossesse tu • baire.

Corps fibreux.

Ponction

et incision

exploratrices.

d'adhérences étendues, sera en faveur de l'hydre- salpinx ; la pression est aussi moins douloureuse alors que dans le kyste purulent.

On peut, quand la tumeur est encore libre, confondre les collections enkystées de la trompe avec un kyste de l'ovaire au début et surtout avec un kyste intra ligamentaire ; ce dernier est cependant plus franchement latéral, et n'est pas ordinairement séparé de l'utérus par l'intervalle qui correspond au pédicule du kyste tubaire.

Le diagnostic de la grossesse tubaire, durant les quatre premiers mois, est, on doit l'avouer, presque impossible. La plupart des opérations où l'on a extirpé ces kystes fœtaux avaient été entreprises pour des salpingites présumées. L'hypertrophie de l'utérus, l'expulsion d'une caduque, sont les seuls signes de probabilité; les règles peuvent, en effet, persister.

Les corps fibreux de l'utérus sont une des maladies auxquelles un observateur inexpérimenté est surtout enclin à rapporter les gros kystes séreux ou hématiques de la trompe. Il est, parfois, presque impossible de les distinguer à la première exploration. Mais le cathétérisme utérin, fait avec précaution, montre la grande augmentation de profondeur de l'organe dans les corps fibreux, son état normal dans l'affection tubaire. Enfin, la fluctuation est toujours perceptible sur l'hydro et l'hématosalpinx lorsqu'ils offrent un certain volume, pourvu qu'on explore la malade endormie; on est alors surpris de percevoir une sensation toute nouvelle de celle que l'on avait avant l'anesthésie. Les pyosalpinx adhérents faisant saillie dans le cul-desac de Douglas donnent souvent la sensation du vagin de carton.

Dans le doute, pour éclairer le diagnostic, est-il permis de faire une ponction exploratrice? Je repousse ce moyen comme dangereux pour peu que la tumeur soit éloignée du point où l'on pratique la ponction, paroi abdominale ou cul-de-sac vaginal. Il expose à la blessure de l'intestin; il expose, surtout, à l'effusion d'un liquide septique dans le péritoine, soit primitivement, si, malgré l'aspiration, l'évacuation n'a pu être faite entièrement, soit secondairement, quand la réplétion nouvelle du kyste viendra désunir les lèvres récemment agglutinées de la petite plaie. Cette exploration, qui paraît insignifiante à la malade et à son entourage, est, en réalité, plus grave qu'une incision exploratrice faite avec les précautions antiseptiques. Certes, il ne faut pas se résoudre légèrement à cette dernière entreprise ; mais on ne doit pas non plus perdre de vue que c'est une des ressources les plus précieuses de la chirurgie contemporaine1.

1 Lawson Tait, dans une conférence faite au Jefferson Médical Collège le 15 septembre 4884, disait: « L'expérience m'a enseigné que c'était un crime chirurgical de laisser une malade descendre dans la tombe sans opération quand celle-ci présente une chance de soulagement. » L. Tait fait une incision très petite (2 ou 5 pouces anglais) suffisante à

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

Le diagnostic d'un volumineux kyste de la trompe avec une tumeur fibro-kystique de l'utérus est presque impossible dans certains cas : cependant l'augmentation de la cavité de l'utérus, mesurée à l'hystéromètre, peut le trancher. La ponction exploratrice serait, alors, particulièrement dangereuse l.

L'adénite pelvienne, affection rare et d'origine souvent indéterminée, a pu occasionner des erreurs de diagnostic. Les signes rationnels auxquels elle donne lieu, la tumeur qu'elle forme, ont simulé le pyosalpinx adhérent. Terrier en a cité un cas intéressant. L. Championnière et moi-môme en avons observé d'analogues2.

Enfin, une grossesse compliquée de pyosalpinx bilatéral a été observée, et la tumeur complexe à laquelle elle donnait lieu n'a été déterminée qu'après la laparotomie exploratrice7' .

Doléris* a cité deux cas curieux d'entérocèle adhésive dans le cul de-sac de Douglas, où les phénomènes douloureux et les signes fournis par l'exploration avaient fait croire à une tumeur inflammatoire des annexes. La tumeur, qu'on sentait par le toucher en arrière de l'utérus, était formée par des anses intestinales agglutinées par des fausses membranes. Ces lésions ne paraissaient pas être sous la dépendance des trompes ou des ovaires lesquels étaient à peu près sains. Il y a donc là un exemple de pelvi-péritonite probablement d'origine intestinale, assurément très rare, et dont la laparotomie seule permet de faire le diagnostic. L"ablation des annexes pratiquée dans ces deux cas n'a pas donné d'amélioration.

Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — On peut affirmer que les collections enkystées de la trompe sont des affections définitives, inguérissables autrement que par l'extirpation ; les femmes qui en sont atteintes sont des infirmes, que la moindre fatigue expose aux accidents aigus de la péri-salpingite : aussi la marche de cette affection est-elle essentiellement à répétitions ou

Tumeur fibro-kyslique.

Grossesse.

Entérocèle adhésive.

Marche. Durée.

Terminaison.

Pronostic.

l'introduction de 1 ou 2 doigts; toute l'exploration doit se faire par le toucher, sans le contrôle de la vue. — Gaillard Thomas (Médical News. Philadelphie, déc.1886) dans un article intitulé La laparotomie comme ressource de diagnostic, exprime les mêmes idées que L. Tait. Il voudrait qu'on écrivît sur les murs de tout hôpital où l'on fait de la chirurgie abdominale, cet aphorisme : « Quand il existe un doute suit le diagnostic d'un néoplasme

ABDOMINAL DONNANT LIEU A DES TROUBLES SÉRIEUX, OU SUR UN ÉTAT MORBIDE INDÉTERMINÉ DE LA CAVITÉ ABDOMINALE MENAÇANT INEXISTENCE, DONNEZ AU MALADE LA CHANCE D'UNE INCISION EXPLORATBICE. » Voil"

aussi sur ce sujet Joseph Price. (Obsletr. Soc. of Philadelphie!, avril 1887. In American Journal of obsteirics, XX, p. 749.)

1 Schrôder. Die lirankheiten der rveibl. Geschlechto?-g,i&86, p. 243.

2 S. Pozzi. (Bull, de la Soc. de chir. 14 avril 1886, p. 500.) — Terrier. L. Championntère. (Ibidem, 20 juin 1889.)

r> Sacré. Soc. obst. et gyn. de Bruxelles, 21 juillet 1889. (Centr. f. Gyn. 1889, n° 59.) — L'opération de Porro fut pratiquée; guérison.

4 Doléris. Quelques points de diagnostic diff. de l'oophoro-salpingite. (Nouv. arch. d'obst. et de gyn.. aoûl 1889.)

Itechules.

Fistules

rechutes, ainsi que les cliniciens l'avaient depuis longtemps noté pour le phlegmon péri-utérin et la pelvi-péritonite. De fait, les lésions des trompes étaient, naguère encore, confondues et englobées sous ce nom avec les inflammations propagées dont elles sont l'origine. Les crises aiguës sont surtout marquées par l'exacerbation des phénomènes douloureux et nerveux dans les tumeurs non purulentes; dans ces dernières, il s'y joint de la fièvre survenant par poussées avec des rémittences presque complètes. L. Tait a attribué ces accidents répétés à l'issue de quelques gouttes de liquide irritant par des éraillures de la trompe1. Quoi qu'il en soit, de petites poussées de péri-salpingite se reproduisent incessamment. Enfin Ruptures. jj peut se faire des ruptures compiètes. Alors, s'il s'agit d'un kyste séreux ou hématique, les accidents peuvent être relativement légers2 (comme dans le cas de rupture de kyste de l'ovaire). Mais si c'est un pyosalpinx qui se rompt dans le péritoine, des accidents formidables et foudroyants se produisent, et la cause en est parfois méconnue. Le médecin légiste doit être averti de la possibilité de ces morts rapides qui peuvent emporter des femmes dont la santé était en apparence à peine ébranlée ; ces faits sont comparables par leur gravité inattendue, aux ruptures de grossesses extra-utérines.

Quand la poche tubaire, remplie de pus, ne peut se vider par l'orifice utérin définitivement oblitéré et que le processus infectieux n'est pas épuisé, le pus, qui continue à se produire, distend outre mesure la poche, l'amène au contact des cavités voisines, rectale et vaginale : elle leur adhère et se vide par une perforation. L'orifice créé tend à se rouvrir incessamment, et ainsi se constituent des fistules. On les observe surtout du côté du rectum, le pyosalpinx étant ordinairement prolabé dans le cul-de-sac de Douglas. On voit plus rarement le pus se frayer un chemin direct dans le vagin ou dans la vessie. Des élancements, du ténesme, de la diarrhée glaireuse (Nonat) précèdent l'ouverture rectale : des signes de cystite annoncent l'ouverture vers la vessie. Une communication recto-vésicalepeut être créée par une double ouverture.

Ces fistules sont généralement intermittentes ; après un orage fébrile et douloureux prémonitoire, le pus s'évacue brusquement; un soulagement remarquable et instantané se produit aussitôt ; la malade, qui paraissait, parfois, à toute extrémité, renaît à la vie; elle se rétablit même plus ou moins en apparence, jusqu'à ce qu'une nou-

1 Lawson Tait. Traité des mal. des ovaires, trad. franc. d'OuviER, 1886, p. 92, 150.

2 On a pourtant cité un cas de mort par la rupture d'un hydrosalpinx à la suite de la dilatation du col et de l'abaissement de l'utérus A. Mermann. [Centr. f. Gyn., 1881 p. 513).

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 653

velle poussée analogue l'abatte de nouveau. De pareilles alternatives durent, parfois, assez longtemps avant d'altérer profondément l'état général. Mais, d'autres fois, ces accès revêtent un caractère de septicité extrême, le thermomètre monte jusqu'à 41°; des frissons violents, du délire, une altération profonde des traits, indiquent l'intensité de l'infection. Au bout de quelques attaques, la malade demeure affaiblie et en proie à une petite fièvre hectique qui l'épuisé. Une anorexie invincible est un des caractères les plus frappants de cet état morbide : il est des femmes qui ne peuvent plus supporter aucun aliment, qui les vomissent tous, et qui meurent littéralement d'inanition.

Il existe un autre type clinique où la fistule/permanente ou intermittente, ne provoque presque pas de réaction, mais entraîne graduellement un dépérissement général.

L'ouverture de la trompe suppurée peut, aussi, se faire latérale- Propagation. ment, vers la fosse iliaque, en donnant lieu à des abcès de cette région, ou en avant, dans le tissu cellulaire pré-vésical, d'où une forme spéciale de suppuration de la cavité de Retzius. Ces lésions, qui seront étudiées spécialement dans le chapitre suivant, sortent du cadre des inflammations circonscrites pour entrer dans celui des abcès pelviens.

Lorsqu'une guérison relative est spontanément obtenue, les résidus Résidus. plastiques qui emprisonnent et déplacent l'utérus et les annexes constituent une cause permanente de douleurs et une menace incessante de retour d'inflammation aiguë. De plus, les trompes, même après l'évacuation de leur contenu, demeurent atteintes de salpingite interstitielle, d'abord hypertrophique, puis atrophique, qui perpétue les douleurs.

Traitement. « Nombre de maladies qui font le désespoir de la Traitement. médecine guérissent très facilement parles secours de la chirurgie », écrivait Louis1 il y a plus d'un siècle. Ces paroles n'ont jamais reçu une démonstration plus éclatante qu'avec les affections des trompes. Il y a quelques années à peine, les femmes qui en étaient atteintes, confiées à la médecine expectante, étaient condamnées les unes à un état perpétuel d'iniirmité, les autres aune mort lente et douloureuse; actuellement la chirurgie les guérit presque sûrement.

Est-il possible de s'adresser ici au traitement indirect que j'ai préconisé pour les salpingites non enkystées? Nombre d'auteurs recommandables, Walton d'abord, puis Doléris, Goltschalk, elc.1, onteu la

1 Louis. Mémoires de V Académie royale de chirurgie, 1784, tome XIV, p. 138. 3 Walton. Contribution à l'étude de la pelvi-péritonite , son traitement par la dilatalion forcée et le curettage de l'utérus. Mémoire présenté à l'Acad. roy. de méd. de Bel-

pensée de provoquer l'expulsion du liquide contenu dans la poche tubaire en débouchant, pour ainsi dire, son orifice utérin par le curettage et la dilatation de l'utérus. Il suffît de se rappeler l'anatomie pathologique de pareilles lésions, l'oblitération complète et définitive du calibre de la trompe dans l'immense majorité des cas, pour voir tout ce qu'un pareil espoir a de théorique. Les améliorations et guérisons réelles observées après ce traitement sont certainement relatives à des péri-salpingites séreuses prises, à tort, pour des pyosalpinx.

Quant à l'idée d'évacuer le contenu des trompes par leur cathétérisme, c'est à peine s'il vaut la peine de la mentionner. La possibilité de pénétrer clans une trompe saine est déjà douteuse'; la manœuvre serait à la fois illusoire et dangereuse pour une trompe malade.

Dès que l'on a constaté une tumeur enkystée des trompes, il faut pratiquer son ablation en choisissant pour cela le moment convenable. Autant que possible, on n'opérera pas durant une poussée aiguë. Cependant, si celle-ci présentait un caractère grave et menaçait de donner lieu à une péritonite généralisée, si surtout on avait quelque raison de craindre la rupture d'un pyosalpinx, on ouvrirait immédiatement l'abdomen; ce serait le seul moyen de sauver la malade. Oophoro-saiphi- L'opération de l'oophoro-salpingotomie, faite dans ces conditions, Tecindque'0 opé- °^re des difficultés incomparablement plus grandes que lorsqu'il s'agit de salpingites calarrhales. La multiplicité des adhérences, le danger de crever une poche pleine de liquide infectant pour le péritoine, commanderont les plus grandes précautions. On devra, généralement, faire une incision plus grande que pour la castration proprement dite. Souvent, on tombe sur un épiploon adhérent au pubis et boursouflé par des bulles de sérosité (œdème aigu) qui dénaturent complètement son aspect : il sera détaché avec les doigts coiffés de compresses-éponges, et, s'il est très altéré, réséqué après ligature au catgut, par petits paquets. Les doigts chercheront aussitôt à s'orienter sur le fond de l'utérus, et, en suivant les cornes on palpera

ratoire.

gique, le 50 juillet 1887 et publié dans les Mémoires couronnés, t. VIII, 1888. — Du drainage de la cavité utérine en cas d'abcès pelviens [Annales et Bull, de la Soc. de méd. de Gand, 1888, p. 102). Waltos appuie ses propositions thérapeutiques sur une expérience fort contestable faite avec une boule creuse de caoutchouc qu'il dilate avec un pessaire Gariel. L'application qu'il en fait aux conditions pathologiques n'est pas défendable. — Dolkms [Comptes rendus de la Soc. de biologie, 21 décembre 1888) reproduit les idées précédentes. Dans un article plus étendu (Journal de médecine de Paris, 1889, n" 7 et 9) il relate des expériences sur le cadavre et sur des pièces pathologiques, qui sont peu faites pour entraîner la conviction. — Gottschai.k. Zur Bchandlung der Pyosalpinx. [Deutsche Medicinalzeilunq , 1889, n° 50.) 1 A. Martin. [Àrch. f. Gî/h.,1884, p. 505.)

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 655

les trompes et les ovaires. Dès qu'on aura reconnu la trompe qui est le plus altérée, on s'attaquera à elle en essayant de faire le tour de la tumeur, de la décoller, si elle est adhérente, en insinuant le doigt entre elle et les organes voisins. Quand le sac est très volumineux et à parois minces, il faut, par crainte de le crever, aspirer le contenu avec l'appareil de Potain ou de Dieulafoy, puis fermer la piqûre en y plaçant une ou deux pinces à forcipressure. Si la tumeur est petite, ferme, résistante, il vaut mieux, en allant avec précaution, la détacher sans la vider, ce qui donne beaucoup plus de prise à l'action des doigts. Quand la tumeur est libérée et ne tient plus au ligament large que parles ailerons de la trompe et de l'ovaire, on transfixe ce pédicule membraneux avec l'aiguille mousse armée d'un fil de soie et on lie, soit par le nœud de Lawson Tait, soit, si le pédicule est trop large, par deux fils croisés ou avec une série de ligatures en chaîne. Si les adhérences rendaient très difficile le début de la décortication d'une trompe kystique soudée au cul-de-sac de Douglas, on pourrait commencer, pour se donner du jour, par sectionner entre deux ligatures la trompe à un centimètre de l'utérus, en un point où elle est généralement peu altérée et point dilatée et offre un véritable pédicule; on opérerait, ensuite, le détachement des adhérences de dedans en dehors, au lieu de procéder de dehors en dedans.

Je signalerai, à ce propos, une erreur que pourrait causer l'adhérence à la tumeur de l'appendice vermiculaire; on évitera de le prendre pour le pédicule, ce qui serait très dangereux.

La surface de section de la trompe doit être cautérisée au thermocautère dans un but antiseptique, car elle présente toujours, au centre du moignon, une petite hernie de la muqueuse malade.

Quand on éprouve une grande difficulté à isoler les parties, on a une tendance naturelle à agrandir la plaie pour se donner du jour et pour contrôler par la vue la manœuvre des doigts. Lawson Tait, qui a une expérience incomparable de l'opération, condamne formellement cette pratique. Il conseille de s'en rapporter exclusivement au toucher et de ne pas compliquer sa tâche par la nécessité de refouler les intestins et de rétracter les lèvres d'une plaie abdominale souvent très résistante. Si, au moment de faire la ligature du pédicule, on trouve qu'il est large, tendu, inextensible, et menace d'être déchiré par la traction qui est nécessaire pour l'amener à portée des instruments, ou s'il risque d'être coupé par la striction des fils, Lawson Tait conseille le procédé suivant pour lui donner plus de laxilé : il glisse ses doigts le long du ligament large jusqu'au niveau de son insertion au pelvis, et, en grattant avec les ongles, il produit en ce point des éraillures de la séreuse et de la charpente fibreuse du ligament; ces éraillures n'entament pas les vaisseaux qui échappent par

leur élasticité et leur mobilité. On donne ainsi du jeu au ligament large, et l'on arrive bien plus facilement à attirer vers la plaie le pédicule et à le lier sans le déchirer ou le couper1.

Le meilleur moyen d'arrêter les hémorrhagies, dans ces opérations, c'est la compression; je me sers exclusivement pour cela de compresses-éponges. On interrompt momentanément l'opération, et l'on fait une compression énergique, avec les mains, sur des compresses accumulées dans la plaie. Les hémorrhagies provenant de la décortication d'une tumeur remplissant le cul-de-sac de Douglas s'arrêtent très bien ainsi. Celles qui sont dues à une déchirure des bords de l'utérus peuvent persister ; un surjet au catgut en vient à bout. Le lavage à l'eau très chaude, l'attouchement avec le thermocautère seront essayés, au besoin. Ce n'est qu'en cas de nécessité absolue qu'on aurait recours au tamponnement hémostatique du péritoine avec la gaze iodoformée, ou même à la forcipressure à demeure, qui est Yultima ratio. On devrait, dans ce dernier cas, y joindre le drainage capillaire en enveloppant les pinces de gaze iodoformée. Certains chirurgiens ont même été forcés, quand l'hémorrhagie provenait d'adhérences utérines, de pratiquer l'hystérectomie pour obtenir l'hémostase.

S'il y a eu effusion de pus ou de liquide irritant dans le ventre, on fera le lavage du péritoine (p. 25) et, si les manœuvres ont été particulièrement pénibles, et que l'on ait lieu de redouter un suintement abondant coïncidant avec des déchirures étendues, on fera le drainage (p. 72) ou le tamponnement antiseptique du péritoine (p. 78). Cette dernière précaution est, pour moi, de règle, lorsqu'il existe une fistule; celle-ci s'oblitère ordinairement d'emblée après l'opération sans infection du péritoine. Si cette oblitération tardait, le tamponnement protégerait parfaitement la cavité séreuse2.

Faut-il enlever systématiquement les deux trompes, alors même qu'une seule paraîtrait malade, et vu la prédisposition de la seconde à le devenir? C'est sacrifier, je crois, trop facilement la fécondité possible de la femme, et mieux vaut encore lui faire courir les chances d'une seconde opération. Il est bien peu de chirurgiens qui soient, sur ce point, aussi radicaux que L. Tait. saipingostomie. H semble que la chirurgie des trompes, après avoir passé par une phase de véritable témérité, veuille entrer maintenant dans une période conservatrice. J'ai déjà signalé (p. 638) la pratique de beaucoup d'opérateurs qui se contentent de la libération des adhérences et de la toilette antiseptique dans tous les cas où la lapa-

1 Greig Smith. Abdominal Surgery, Londres 1887, p. 170.

2 S. Pozzi, Lostalot-Bachoué et Baudron. Remarques cliniques et opératoires sur une série de trente laparotomies. [Annales de gynécol., mai 1890.)

00PH0R0-SALP1NGITE KYSTIQUE 657

rolomie a montré seulement un léger degré d'altération des annexes. Martin1 s'est borné, parfois, à ouvrir le pavillon en écartant les unes des autres les franges agglutinées. Il a môme été plus loin, et dans des cas d'hydrosalpinx, il a réséqué un morceau de la poche et suturé par un ourlet la paroi interne à la paroi externe, de manière à créer une ouverture permanente, un véritable pavillon artificiel pouvant permettre la fécondation. Skutsch2 rapporte une opération de ce genre pour laquelle il propose le nom de salpingostomie. Au lieu d'extirper la trompe transformée en kyste séreux, il s'assura de la nature du contenu par une ponction aspiratrice, ouvrit le bout abdominal, en excisa un morceau ovale de 1 centimètre carré et réunit à la soie la muqueuse et la séreuse autour de l'orifice. Une sonde passée dans la trompe avait établi sa perméabilité. Skulsch se demande s'il ne vaudrait pas mieux, en pareil cas, suturer le nouveau pavillon à l'ovaire.

Assurément, si de pareilles opérations avaient des chances sérieuses de remédier à la stérilité, on pourrait s'y résoudre, bien qu'elles soient certainement plus longues, plus laborieuses, et,, partant, plus graves que la salpingotomie. Mais cet heureux résultat est douteux, car il ne faut pas perdre de vue que la structure môme de l'organe est profondément altérée et que sa perméabilité seule ne suffit pas à assurer ses fonctions. Après sept opérations analogues, Martin n'a noté aucune grossesse.

Il faut être prévenu que l'ablation des trompes et des ovaires peut Résultats quelquefois ne faire sentir ses bons effets qu'au bout de quelques '"^ration! e semaines ou de quelques mois. La malade peut continuer durant ce temps à éprouver des douleurs abdominales qui, quoique bien moins fortes qu'auparavant, la désespèrent en lui faisant croire que l'opération n'a pas atteint son but3. On doit attribuer ces phénomènes à deux causes : l'irrilation péritonéale au niveau de la ligature qui, ayant porté sur des tissus enflammés, provoque une certaine réaction périphérique; la persistance de l'inflammation dans le tronçon de trompe respecté par l'opération. Je crois donc qu'il faut toujours enlever le plus loin possible la trompe et ne laisser attachée à l'utérus que la longueur strictement nécessaire pour faire une ligature solide. Enfin, on doit faire suivre toute opération sur les trompes d'un curettage de l'intérieur de l'utérus avec injections iodées, pour modifier énergiquement l'endométrite concomitante et guérir du même coup

1 A. Martin. Uebcr partielle Ovarien und Tubenextirpalion (Volkmannsklin. Vorlràge, n° 545, 1889).

2 Skutsch. Beilrag z. opérât. Therap. der Tubencrkrankungen. 5e Congrès des Gynec. ail. Fribourg, 1889. (Ccnlr.f. Gynec., 1889, n° 52.)

5 Steel (Livcrpool Mcdic. Journal, 1886).— Coe. {Aincric. Journal ofobslelrics, 1880, p. 5G1.)

rozzi. 42

l'inflammalion réfugiée dans le moignon tubaire. Je ne fais généralement ce curettage qu'au bout d'un mois.

Toutes les fois qu'on a enlevé les deux trompes et les deux ovaires, la ménopause n'est pas survenue immédiatement (p. 588). Les cas où les règles persistent plus ou moins longtemps encore paraissent souvent relatifs à clés faits où une lésion de l'utérus (endométrite, etc.) jouait le rôle d'épine irritative; de là l'utilité de traiter celle-ci consécutivement. L'ablation seule des trompes, par contre, n'amène pas la cessation des règles, quoique L. Tait ait fait jouera ces organes le rôle prépondérant dans la fonction menstruelle. Toutefois, la salpingotomie seule (sans oophorotomie) entraine, on le comprend, la stérilité.

Mortalité. Gravité de l'opération [oophoro-salpingolomie pour lésion inflam-

matoire, opération de L. Tait). — Les statistiques, pour avoir une véritable valeur et permettre de juger delà gravité de l'opération, devraient être dressées en établissant soigneusement les catégories suivantes :

1° salpingites aiguës catarrhales (non suppurées) ;

( a. non kystiques,

2° salpingites suppurées ] b. kystiques énucléables,

( c. kystiques non énucléables ;

5° salpingites chroniques (hypertrophique et atrophique) ;

4° salpingites kystiques séreuse ethématique(hydrosalpinx, hématosalpinx).

Malheureusement, il est peu de séries publiées où l'on puisse établir ces distinctions. Quoi qu'il en soit, on est en mesure, d'après les documents connus, d'affirmer que l'opération est ordinairement bénigne. Déjà sérieuse pour le pyosalpinx, elle ne devient réellement grave que si la suppuration a dépassé les annexes, envahi le tissu cellulaire et le péritoine voisins. La présence d'une fistule purulente amène aussi, sans aucun doute, à elle seule, et même avec une poche d'ailleurs bien limitée et énucléable, une aggravation au pronostic opératoire. L'état général de la malade doit, enfin, entrer en grande considération ; il en est qui sont arrivées à un tel degré d'épuisement que l'opération faite in extremis a bien peu de chance de succès. On observe pourtant alors des résurrections véritables, et le chirurgien n'a pas le droit de refuser à donner à une malade ce seul espoir de salut.

Je me bornerai à rapporter quelques-unes des séries les plus récemment publiées :

Meinert1 a eu 15 guérisons sur 14 opérations; Mundé2 a eu une

1 Meivert. [Centr.f. Gyn., 1886, n» 45).

2 Mundé. A year's work in laparotomy (Amcric. Journ. of obsteir., XXI, p. 55); il

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seule mort sur 14 opérées. Imlach1, sur 41 opérations, a eu 5 morts. Lawson Tait2, sur une série de 65 cas, 1 mort. Orthmann rapporte 21 cas avec 2 morts5. Schlesinger*, sur 274 laparotomies pour inflammations des trompes qu'il a réunies), a trouvé 8,76 pour 100 de mortalité. A. Martin5 donne une statistique de 72 cas avec 12 morts. Weslermark6 a fait 10 ablations de trompes avec 1 mort; il a réuni 498 cas provenant de 8 opérateurs avec 41 morts (8 pour 100). Skene Keith7 sur 25 opérations faites en six mois n'a pas eu un seul insuccès.

Toutes ces séries, à la vérité, se rapportent à des lésions d'intensité diverse et indéterminée. La plus belle suite d'opérations uniquement relative à des pyosalpinx est celle de Gusserow8 : 29 guérisons sur 50 cas.

En France, l'ablation des trompes enflammées a été fréquemment pratiquée dans ces dernières années. Terrillon9 a eu 6 guérisons sur 6 salpingotomies faites pour des lésions de salpingite catarrhale. Dans un cas, l'opération avait été unilatérale. Pour les salpingites kystiques, Terrillon a eu les résultats suivants : 2 hydrosalpinx ont guéri; 5 hématosalpinx également; 14 pyosalpinx extirpés ont donné 15 guérisons (5 pyosalpinx plus ou moins adhérents ont été traités par l'incision et la suture à la paroi abdominale; ils ont guéri, mais deux après avoir laissé persister des fistules durant plusieurs mois).

Dans une récente discussion à la Société de chirurgie, diverses petites séries ont été données10 : Routier, sur 15 pyosalpinx, a eu 5 morts; 1 opérée d'hydrosalpinx, 1 mort. Dans ce cas-là il y avait des adhérences excessivement étendues, et l'on fut sur le point de ne pouvoir terminer l'opération. Terrier a eu 5 guérisons sur 4 opérations de pyosalpinx, 1 hématosalpinx guéri. Quénu a eu 4 succès

donne les observations détaillées de 3 cas : 1 pyosalpinx (drainage guér.) 1 hématosalpinx (lavage, guér.) 1 hématome des deux ovaires, rompus pendant l'opération (lavage, drainage, guér.).

1 Imlach. (Liverpoolmed.Chir. Journ., cité dans \Lancet, 50 oct. 1886.) Chez deux malades où. il avait fait l'ablation unilatérale la grossesse est survenue et a été menée à terme.

2 Lawson Tait. (British med. Journal, 16 avril 1887). —Une statistique ultérieure rapportant son deuxième millier de' laparotomie, donne 263 ablations d'annexés enflammées avec 9 morts {Bulletin médical, 7 nov. 1889).

5 Orthmann. (Virchow's Archiv., Heft 1, 1887).

4 Schlesinger. Dissert, inaug . , St.-Pétersbourg. (Analyse in Centr. f. Gyn., 1888, p. 350.)

A. Martin. [Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1886. Bd. XXIX, p. 329.)

6 Westermark. (Nordiste. Med. Arkiv. Stockholm., 1887. Bd. XIX, n° 29.)

7 Skene Keith. (Edimb. Med. Journ., 1887, p. 811-885.)

8 Gusserow. (Arch. f. Gyn., Bd XXXII, Heft 2).

9 Terrillon. Salpingo-ovarite traitée par la laparotomie. (Annales degynec, mai, juin, août 1889.)

10 Routier, Terrier, Quénu. (Bull, de la Soc. de chirurg., novembre et décembre 1888. )

sur 4 salpingotomics pour inflammations des trompes, dont 5 sup purées. J. L Châmpionnière1 a publié les résultats suivants : 65 ablations d'annexés et 10 libérations d'adhérences avec 1 seule mort. Il est regrettable que dans celte importante série les lésions ne soient pas classées par catégories distinctes, permettant d'apprécier leur gravité respective et la valeur chirurgicale des résultats opératoires.

En résumé, la mortalité, très faible dans les salpingites catarrhales, s'élève dès qu'il s'agit de pyosalpinx et même d'hydro ou d'hématosalpinx ; on se trouve alors, en effet, en présence d'adhérences qui compliquent singulièrement l'opération. Mais, môme alors, la léthalité de l'opération est relativement faible, et tout à fait hors de proportion avec la gravité excessive du traitement expectant.

1 J. L. Châmpionnière. Ovarite, salpingite, adhérences, etc. (Journ. de mêd. et de chir. prat., août 1889.)