Incision. 2. Dédoublement. 3. Réunion

La question la plus importante est celle de savoir s'il faut constiper ou non les malades plusieurs jours après l'opération. Il est certain que le contact des matières fécales peut infecter la suture surtout si les fils traversent la muqueuse rectale, comme dans certains des

procédés que j'ai décrits : mais, d'autre part, le passage tardif de matières endurcies peut la faire céder. A la vérité, on tend de plus en plus à s'abstenir de sutures du côté de l'intestin, ce qui rend la contamination de la plaie par la défécation assez facile à éviter. Enfin, la constipation ne présente pas seulement un danger mécanique à brève échéance; elle est nuisible par le trouble qu'elle apporte à la nutrition générale, et elle entrave ainsi indirectement le travail plastique. Le mieux est, je crois, de maintenir les opérées à la diète lactée durant la première semaine et de leur administrer un léger purgatif vers le cinquième jour. Dès qu'une ou deux selles auront été obtenues, on cessera d'en provoquer de nouvelles, et si l'effet simplement laxatif était dépassé, on administrerait même de l'opium. De nouvelles évacuations seront provoquées quatre jours après.

Dans les premiers temps qui suivent l'opération, la malade est parfois tourmentée par des gaz. On introduira, alors, dans l'anus, avec précaution, à une profondeur de 6 à 8 centimètres, une sonde molle en gomme, plusieurs fois par jour.

Les jambes seront maintenues rapprochées et liées lâchement. On ne permettra pas à la femme de s'asseoir avant trois semaines.

La propreté la plus grande sera observée ; des lavages seront faits sur la vulve et le périnée après chaque garde-robe.

On doit surveiller avec beaucoup d'attention la température de l'opérée. Une élévation avertira qu'il y a eu infection de la plaie et qu'un abcès esta craindre* Celui-ci prend naissance, ordinairement, dans un point insuffisamment affronté, dans un espace mort de la profondeur de la plaie où ont pu s'accumuler du sang ou de la sérosité qui ont fourni un milieu de culture aux microbes, introduits durant une opération insuffisamment aseptique ou venus le long des sutures. La région devient alors douloureuse, tendue, les fils s'enfoncent dans les tissus cedématiés, et les sectionnent. Si on ne les enlève pas rapidement, l'inflammation devient plus intense et amène d'elle-même la désunion totale. Parfois, en ôtant en temps opportun un ou deux fils de suture, on peut circonscrire le travail inflammatoire et n'avoir qu'une désunion partielle. Si c'est du côté du périnée qu'une partie seulement de la réunion primitive a manqué, elle ne tarde généralement pas à se compléter secondairement. Si c'est vers la cloison recto-vaginale, il faut craindre l'établissement d'une fistule. Très petite, cette perforation recto-vaginale peut s'oblitérer par bourgeonnement, avec l'aide de quelques cautérisations; plus étendue, elle restera permanente et nécessitera une opération nouvelle, qu'on ne pourra guère tenter qu'un mois après la périnéorrhaphie. Le signe pathognomonique de cette désunion pro-

sult;its.

DÉCHIRURES DU PERINEE. 999

fonde est l'incontinence pour les gaz accusée de nouveau par la malade.

En général, on enlèvera les sutures périnéales, de fil d'argent, de soie ou de crin de Florence, dès qu'elles commencent à couper ou à irriter les tissus, vers le dixième ou douzième jour : on tardera davantage s'il n'y a pas de signe d'irritation locale, surtout s'il s'agit de fils d'argent. Les sutures vaginales sont enlevées les dernières. Inutile de s'inquiéter des sutures au catgut.

La malade ne devra marcher qu'au bout de deux mois; les rapports sexuels seront interdits durant six mois.

Pronostic et résultats de la périnéorrhaphie. — Ac- Pronostic ei rétuellement, le périnéorrhaphie n'est pas une opération grave. Elle peut, le plus souvent, êlre pratiquée en quelques minutes, sans recourir au chloroforme, avec le seul secours de la cocaïne en badigeonnage et injections hypodermiques (p. 51 et 52). Il n'y a à craindre ni hémorrhagie notable, ni septicémie. Les cas de cette dernière complication qui ont été rapportés sont tous, à de rares exceptions près, de date fort ancienne.

Les résultats sont, aussi, bien plus complets depuis qu'on n'a plus guère à craindre la suppuration. Jadis, l'absence d'antisepsie, la multiplicité des sutures du côté du vagin et du rectum, rendaient l'infection de la plaie presque inévitable dans sa partie profonde ; aussi la réunion se faisait-elle souvent vers la superficie et manquait au-dessus, laissant subsister une fistule recto-vaginale qui constituait une infirmité à peine moindre que l'absence de périnée. On voit cet accident arriver bien plus rarement, depuis qu'on pratique l'antisepsie, qu'on apporte plus de soin à l'affrontement prolond et qu'on a appris à se passer, dans l'immense majorité des cas, de toute autre suture que de sutures du côté du périnée (procédés d'Emmet, de Lawson Tait).

Enfin, le soin qu'on apporte à réunir les plans musculaires profonds, à rapprocher les bouts du sphincter divisé, rend compte de l'amélioration des résultats obtenus au point de vue des fonctions de l'intestin. On voyait assez souvent, autrefois, des femmes chez lesquelles le périnée était en apparence réparé entièrement et qui étaient incapables cependant de retenir ni les gaz ni les matières liquides.

Des faits très nombreux prouvent que l'accouchement peut s'opérer sans rupture nouvelle du périnée, même lorsque le chirurgien a diminué la vulve dans des proportions très grandes. On devra, toutefois, se tenir en garde contre un rétrécissement excessif de cet orifice, qui constitue une faute opératoire.

Choix du procédé. — Chacun des procédés qui ont été décrits a donné des résultats satisfaisants. On peut donc dire qu'ils sont

tous bons. Pourtant, toutes choses égales d'ailleurs, il est évident que la préférence sera donnée à celui qui présentera le plus de simplicité et de rapidité d'exécution. Telle est la raison pour laquelle le procédé de Lawson Tait jouit acluellement d'une grande vogue. On ne saurait nier qu'il rende de réels services: mais on ne pourrait, cependant, renoncer pour lui à toute autre technique. Beaucoup de chirurgiens ne l'acceptent que pour les déchirures incomplètes. On lui a reproché, même alors, de créer un petit cul-de-sac en arrière de la fourchette. Dans les déchirures complètes, les succès de la méthode L. Tait sont infiniment moins nombreux, et beaucoup d'opérateurs lui préfèrent les procédés anciens qui ont fait leur preuve. On peut, toutefois, en retirer de bons résultats, même quand la paroi recto-vaginale est très largement déchirée, en poussant le dédoublement très haut jusque dans cette dernière, comme l'a fait Walzberg, et la suturant dans un temps préliminaire. L'opération peut très bien être pratiquée avec les seules ressources de l'anesthésie locale à la cocaïne. Souvent, la périnéorrhaphie doit être précédée d'un curettage et d'une opération sur le col utérin, néces sites par la métrite concomitante ; il est, alors, préférable d'administrer le chloroforme.