POZZI

Symptômes.

Diagnostic.

Pronostic.

Déchirures

récentes. Suture

immédiate.

Symptômes. — L'examen au toucher et au spéculum révèle les désordres que je viens d'indiquer. Pour le pratiquer, on devra -placer la femme alternativement dans la position dorso-sacrée et dans la position gcnu-pectorale, et on éclairera la région avec une large valve antérieure et des écartcurs latéraux.

Diagnostic. — Les signes rationnels varient selon que la rupture est incomplète ou complète. Dans la rupture incomplète, tous les troubles sont imputables à la simple béance de la vulve qui favorise la cystocèle, l'abaissement de l'utérus et aussi la métrite. De plus, il n'est pas rare de voir les femmes se plaindre d'une grande difficulté à marcher, de douleurs vagues, qui sont du domaine de l'entéroptose, et tiennent au trouble profond apporté à la statique utérine par l'absence du soutien périnéal.

Dans la rupture complète, il y a incontinence des gaz intestinaux et des matières fécales liquides, tandis que les matières fécales solides sont très bien retenues. Toutefois, certaines malades, môme avec une déchirure qui parait entamer le sphincter dans toute son épaisseur, parviennent à retenir les gaz dans le décubitus horizontal1.

Pronostic. — Celte lésion est fort pénible, même lorsque la rupture ne donne pas lieu à l'infirmité qui résulte de l'abolition du sphincter de l'anus. Elle rend, généralement, les femmes impropres à toute fatigue. Enfin, elle prédispose au prolapsus génital et entretient la métrite qui a souvent succédé à l'accouchement, origine première des lésions.

Traitement. — Déchirures récentes du périnée. — Ne peut-on pas souvent confier la réparation aux soins de la nature qui l'effectue toute seule en maintes circonstances? Au contraire, ne vaut-il pas mieux aider et diriger cette réparation, le plus souvent insuffisante ou défectueuse, en faisant la suture immédiate ? Cette question a été très controversée, mais surtout à une époque où l'ignorance des bienfaits de l'antisepsie et de l'asepsie rendaient les succès fort aléatoires. Assurément, comme on l'a dit, dans certaines circonstances, on fera mieux de s'abstenir, par exemple si la femme est très épuisée, qu'on manque des aides nécessaires2, etc. Mais de pareilles contre-indications n'ont rien de spécial à cette opération. En somme, il faut réparer d'emblée les lésions toutes les fois que cela est possible; on a même réussi quand la région paraissait très contuse et se prêter mal à un essai de réunion primitive. Celte conduite a l'avantage d'éviter une opération ultérieure plus complexe et de fermer la porte aux inoculations. La cicatrisation spontanée, qui est

1 Rouilly. Manuel de pathologie externe, p. 508.

2 Hegaii et Kaltenbach. Gynécologie opératoire, trad. franc., p. 611.

DECHIRURES DU PÉRINÉE. 963

possible sans intervention dans les déchirures très superficielles, est fort exceptionnelle dans les déchirures profondes. Quoique Pajot, Tarnier et Guéniot en aient observé des exemples, on ne saurait y compter.

Le procédé le plus simple et le plus expéditif de réunion est la suture en surjet à étages superposés1 qu'on fera en s'efforçant de rétablir la continuité des parties telle qu'elle était auparavant, en profitant de l'avivement naturel constitué par la plaie, quelque étendue que soit du reste celle-ci. Cette suture est infiniment préférable aux serre-fines, qui ne suffisent que pour les déchirures du repli cutanéo-muqueux de la fourchette. Du reste, l'anesthésie générale n'est pas indispensable. Grâce à la célérité du procédé, des applications locales de cocaïne, soit en badigeonnage, soit en injections hypodermiques, insensibilisent très bien les parties. On n'a pas à se préoccuper ensuite de retirer les fils de catgut, qui se dissolvent spontanément. On aura soin de maintenir les jambes de la malade rapprochées, de lui défendre de s'asseoir dans son lit durant quinze jours. On veillera avec grand soin à la propreté de la région, lavée au sublimé et saupoudrée d'iodoforme.

Quand le chirurgien n'a pu intervenir immédiatement, convient-il suture imméde pratiquer, dès le premier mois, la réunion immédiate secondaire, comme on l'a proposé, soit en rapprochant les surfaces bourgeonnantes, soit en grattant les bourgeons charnus avec une curette tranchante2? On a pu obtenir ainsi quelques succès ; pourtant, je crois qu'il y a plus d'inconvénients que d'avantages à ne pas attendre que les parties soient décongestionnées et que la femme soit mieux en état de supporter une opération.

Verneuil5 a préconisé la réunion immédiate secondaire même dans des cas anciens. Il se sert du thermo-cautère pour pratiquer l'avivement et fait les sutures à la chute des eschares. Il ne faut pas confondre ce procédé avec la cautérisation angulaire de la déchirure, analogue à celle que Jules Cloquet pratiquait pour les fissures palatines, et qui a pu, dans quelques cas, être utilisée pour diminuer une division étendue de la cloison recto-vaginale. Je m'en suis moi-même servi alors avec succès.

Déchirures anciennes du périnée. — Aperçu historique. Déchirures an- La première opération de rupture du périnée par la suture parait avoir S^que^e ?ia

périnéorrhaphie.

1 Doléris. Périnéorrhaphie immédiatement après V accouchement au moyen des sutures continues [Archives de tocologie, 1885).

- Maisonneuve. [Bull, de la Soc. de chir., t. I, p. 263, 1849.) — Nklaton. Éléments de pathol. chirurg., I. V, p. 859. — Holst. (Monatschr. f. Geb., XXI, p. 505.) — Schwart. (Bull, de la Soc. de chir., 1885.) — Dayot. Thèse de Paris, 1886.

5 Verneuil. (Bull, de la Soc. de chir., 1884.)

964 LTVRE XV.

été faite par Guillemeau, chirurgien français, au xvne siècle1. Au siècle suivant, de La Motte, Smellie, Noël (de Reims), Murenna, Sancerotte, la tentèrent avec plus ou moins de bonheur2. A l'époque actuelle, Dieffenbach, en Allemagne"', a été le promoteur d'une méthode qui a servi de type à de nombreux procédés et qui a été perfectionnée et introduite en France par Roux4. Ce qui caractérise essentiellement le procédé de Dieffenbach, outre le large avivement, ce sont les incisions libératrices, dont on retrouve plus tard la trace dans le débridement du sphincter de Mercier3 et de Baker-Brown6; le point capital du procédé de Roux était la suture enchevillée d'une plaie beaucoup plus large que celles qu'on osait faire avant lui. Avec Langenbeck prend naissance une méthode nouvelle, la périnéo-synthèse, basée sur la combinaison de l'avivement et de l'autoplastie par dédoublement; elle a donné naissance, en France, aux procédés de Demarquay7, Richet8, Le Fort9, Marc Sée10, Polaillon11; en Allemagne, il faut nommer Simon12, Wilms13, Staucle", Bischoff13, Hegar16, Hildebrandt17, Freund18, pour ne citer que les principaux.

En Amérique, Marion Sims appliquait, dès 1855, à la rupture du périnée, les principes si simples et si précis qui l'avaient guidé dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Débarrassant l'opération de toute complication inutile, et notamment des divers plans de suture, il reprit tout simplement le procédé de Roux, en augmentant la hauteur de l'avivement et en employant les fils métalliques; c'était une très grande simplification, qui précéda et prépara le procédé de son

I Guillemeau. Œuvres de chirurgie, 1649.

"2 Voir pour l'historique : Verneuil (Gazette hcbdom., 1862, p. 569), article reproduit ici : Mémoires de chirurgie, t. I; Chirurgie réparatrice, p, 954.

3 Dieffenbach. Die operative Chirurgie, 1845.

4 Roux. [Gazette méd. de Paris, 1854.)

5 Mercier. (Journal des connaissances méd. chir., 1859.)

6 Baker-Brown. The surgical diseases of women. Londres, 1866.

7 De.varquay. (Gazette des hôp., 24 sept. 1864.) — E. Bourdon. Des anaplasties périnc'ovaginales. Thèse de Paris, 1875.

8 Richet. [Union médicale, 1869, p. 65.) — Picqué. Encycl. intern. de chirurgie, édition française, t. VII, p. 755.

9 Le Fort. Manuel de méd. opêr. de Malgaigne, 9e édit. , 1889, t. II, p. 716.

10 Marc Sée. (Bull, de la Soc. de chir., 1885.)

II Polaillon. (Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 242.) — (Archives de tocologie, 1885, p. 298).

12 Simon. Mittheilungen aus der chir. Klinik der Bostocker Krankenhaus, 1861-1865, p. 241.

13 Guterbrock, élève de Wilms. (Archiv. f. klin. Chir., XXIV, p. 108.)

14 Staude. (Zeitschr. f. Geb. und Gxjn., Bd. V.)

1B Matzinger (élève de Bischoff). Zur Kolpoperineoplastik nach Bischoff (Wien. med. BL, 1880, n°= 27-58).

16 Hegar et Kaltenbach. Gynécol. opératoire, trad. franc., p. 607.

17 Hildebrandt. Die Krankheiten der weibl. Genitalien. Stuttgart, 1877.

18 Freund. Ueber Dammplastik (Arch. f. Gyn., Bd. IV, p. 517).

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 965

élève et ami, Emmet1. L'originalité de celui-ci consiste à la fois dans le mode de suture qui a pour effet de rapprocher la plaie en la fermant comme on ferme une bourse, et dans le soin apporté au rapprochement des deux bouts du sphincter divisés par l'application d'un fil spécial, dit fil sous-sphinctérien^ très profond et très oblique d'arrière en avant. Ce procédé, qui dérivait de celui de Marion Sims en le perfectionnant, vulgarisé en France par Judes Hue, de Rouen2, fut aussitôt accepté par la majorité des chirurgiens. Verneuil3 et Trélat4, notamment, renoncèrent pour lui à des procédés qu'ils avaient auparavant employés.

On put croire un moment que la technique opératoire était arrivée à son plus haut degré de simplification. Il n'en était rien cependant Lawson Tait5, perfectionnant un procédé dû à John Duncan et à Simpson, d'Edimbourg6, réduisait l'opération de la périnéorrhaphie à un dédoublement rapide, suivi de l'application de quelques points de suture, opération d'une durée totale de 5 à 10 minutes. Cette technique a été rapidement adoptée en Amérique et en Allemagne, avec ou sans modifications7.

Je ne saurais avoir la prétention de décrire chacun des procédés dont j'ai fait rénumération. Je me contenterai d'exposer les principaux. J'ai pris soin, du reste, de donner des indications

1 Emmet. (New-York med. Journal, 1865); — The principles and praclice ofgynecoL, 5e édit., 1885, p. 579.

2 Guéniot. Rapport sur un mémoire de Judes Hue (Bull, de la Soc. de chir., 5 avril 1876) ; — Judes Hue (Bull, de la Soc. de chir., 1886, p. 705) ; — Kirmissok (Ibid., 1885, p. 228, 237, 240).

3 Verneuil. (Bull, de l'Acad. de méd., 1861, t. XXXVI, p. 175.)

4 Boraud (élève de Trélat). Étude sur la périnéorrhaphie. Thèse de Paris, 1879.

5 La première description du procédé de L. Tait a été faite parHEiBERG, de Copenhague. Om Perinâoraphie til Lawson Tait's Méthode (Gynâk. og obst. Meddel., Bd. VI, Heft. 5, 1887). — Un travail très important a été publié ensuite par Sanger. Ueber Périnéorrhaphie durch Spaltung des Septum recto-vaginale und Lappenbildung (Sammlung kl., Vortrâgc, n° 501, 1887). D'après Sanger, L. Tait aurait été précédé par Voss, de Christiania. Mais il faut avouer que ses opérations n'avaient eu aucun retentissement.

6 Hart et Barbour. (Manuel de gynécol., trad. franc., 1886, p. 600.)

7 Fritsch (Ueber Perineoplastik, in Centr. f. Gyn., 1887, n° 50) ne parait pas s'être inspiré du procédé de L. Tait quand il a préconisé, de son côté, le dédoublement comme mode unique d'avivement; son procédé de suture diffère, du reste, totalement de celui de L. Tait.

Parmi les chirurgiens qui ont adopté plus ou moins complètement le procédé de L. Tait, je citerai, outre Sanger : Zweifel (Deutsche med. Wochenschr., 1888, n° 31). — Meinert (Centr. f. Gyn., 1888, n°41). — Rokitansky (Wiener Min. Wochenschr., 1888, n° 11). — Schauta, Piering, Riedinger (ibid., n° 26, 1888). — Winiwarter (ibid., 1888, n°s 51 et 53). — Schubert. Dissert, inaug., Greifswald, 1888. — A.Martin (Berliner Min. Wochenschr., 1889, n° 6). — Mendes de Léon, d'Amsterdam (Centr. f. Gyn., 1889, n° 23).

Tar contre, le procédé de Lawson Tait a été combattu en Allemagne par Hirsciilberg, de Francfort, Schatz, Hegar (5° Congrès ail. de gynéc. à Fribourg, juin 1889; Centrf. Gyn. 1889, n°50).

bibliographiques suffisantes pour qu'il soit facile de se reporter aux sources, en ce qui concerne les autres.

Fig. 423. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Simon.

Déchirures incomplètes et relâchement du périnée.

1° Déchirures incomplètes. — Tous les procédés de colpo-

périnéorrhaphie que j'ai indiqués au chapitre des prolapsus génitaux trouvent ici leur application. Il n'y a qu'une différence de degré et une grande simi- 5 \« litude entre le relâchement du périnée qui est l'un des éléments de la plupart des prolapsus du vagin ou de l'utérus, et les déchirures incomplètes. Dans le premier cas, la peau a résisté et il n'y a pas de cicatrice extérieure, tandis que le contraire a lieu dans le second. Mais il : la tonicité du plan musculaire profond

Fig. 42i. — Rupture incomplète du

périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé d'Emmet (Schéma):

existe un facteur commun

DÉCHIRURES DU PERINEE.

a été forcée, la charpente fibreuse a été irrémédiablement distendue, les conditions statiques de l'utérus ont été modifiées d'une façon similaire. On pourrait dire que le relâchement périnéal est une véritable déchirure sous-cutanée. On se rend compte, nettement, de ce fait en saisissant les tissus entre deux doigts introduits dans le vagin et le rectum; on constate, alors, la diminution de la pyramidecharnue qui sépare ces conduits et sa moindre consistance. Cette lésion coïncide avec la forme évasée de la fourchette intacte, la béance de la vulve, que rend plus marquée la position de la femme en semi-pronation ou position de Sims, le moindre enfoncement de l'orifice anal, et une particularité qui pour- rait donner le change, la largeur inusitée du périnée, qui s'est affaissé et étalé.

Je ne reviendrai pas sur les moyens de consolidation du périnée que j'ai décrits; la colpopérinéorrhaphie de Hegar, le périnéauxésis de A. Martin, la périnéoplastie par glissement deDoléris, etc. (p. 554). Je me bornerai, sans le décrire, à donner la figure du procédé de Simon pour la rupture incomplète1; ce procédé d'avivement et de suture a inspiré celui de Hegar pour les ruptures complètes (fig. 425). Procédé d'Emmet. — Son procédé destiné aux ruptures incomplètes ne doit pas être confondu avec son procédé pour la rupture complète dont il diffère essentiellement. Ce chirurgien enlève au niveau du périnée et sur le côté interne et inférieur de la vulve un lambeau muqueux ayant la forme de deux folioles (fig. 424), comme l'avait fait auparavant Baker-Brown. Emmet dépouille aussi de sa muqueuse toute la partie inférieure de la paroi vaginale postérieure avoisinant la fourchette. Le but qu'il se propose est, non pas de réunir, comme dans les autres procédés, les parties gauches de l'avivement aux parties droites, en les pliant en quelque sorte sur la ligne médiane, mais bien d'attirer la partie vaginale avivée derrière la partie vulvaire également avivée, de manière à les renforcer l'une par l'autre et à les doubler. Pour obtenir ce résultat, le fil C (fig. 425) qui passe dans la grande lèvre, au-dessus de l'avivement, passe dans la partie de la paroi vaginale C qui n'a pas été avivée. Le fil D passe sous la partie supérieure de l'avivement de la grande lèvre, puis dans la partie avivée du vagin, mais seulement sur la ligne médiane, et il est libre dans tout le reste de son étendue; au contraire, les fils 1, 2, 5 et 4 circulent, dans tout leur trajet, dans l'épaisseur de la lèvre et de la cloison et ne sont apparents nulle part. Lorsque les fils sont serrés, le résultat est celui-ci : la partie droite (5) du foliole médian vaginal (fig. 424) se met en contact avec la partie la

Procédé de Simon.

Procédé d'Emmet.

1 Zweifel. Die Kranhheiten clcr aùsscren vocibl. Genitalien und die Dammrissc [Deutsche Chir., Licf. 61, p. 116,1885).

Lawson Tait.

plus reculée (2) du foliole avivé sur la lèvre droite. La partie vaginale gauche (4) s'applique sur la partie postérieure du foliole labial gauche (5). Les parties extérieures des folioles labiaux droit et gauche (1 et 6) s'accolent pour reformer le périnée et la fourchette, et les points ACB se retrouvent accolés au niveau de la fourchette (L. Le Fort).

Procédé de Lawson Tait (pour les déchirures incomplètes). Je suivrai la description qu'en a donnée Sànger1, qui lui a apporté des mo-

Fig. i25. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet.

difications peu importantes; ce procédé convient aussi aux simples relâchements du plancher périnéal; toutefois, on peut alors lui reprocher de laisser souvent subsister une -espèce de cul-de-sac en arrière du périnée reconstitué.

Sânger conseille d'introduire d'abord dans le rectum un tampon de ouate ou une éponge ou un tampon de gaze iodoformée enduit de vaseline et armé d'un fil. De la sorte, la paroi postérieure du vagin est poussée en avant. Deux doigts sont placés dans le rectum pendant qu'un aide tend le plus possible le champ

1 Sanger, loc. cit. Voir aussi sur la technique de ce procédé : P. Morde. My expérience with the flap.-splitinçi opération [American Journal of obstelrics, juillet 1889). — N. Macphatter. Tail's flap-operation for lacerated perineum [American Journal of obstetrics, novembre 1889).

DECHIRURES DU PERINEE.

opératoire en portant directement les côtés de la volve vers les lubérosités iscliiatiqoes ; la paroi postérieure du vagin est alors visible sur une grande étendue. Lawson Tait se sert de ciseaux pointus, coudés comme ceux de Roux. On enfonce leur pointe sur la ligne médiane, d'avant en arrière, entre la commissure postérieure de la

Fig. 426. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Lawson Tait. Avivement.

vulve et l'anus, et on dédouble la cloison recto-vaginale d'abord à gauche puis à droite, après avoir fait tourner les ciseaux sur euxmêmes (fig. 426). Sur les extrémités de cette section transversale, on fait, alors, deux débridements verticaux qui, partant de l'union des grandes et des petites lèvres, se dirigent en bas jusqu'à l'union de la section transversale due aux ciseaux. On peut faire ces deux incisions verticales avec des ciseaux, en partant du bas pour arriver

à l'union des grandes et des petites lèvres. Les trois incisions ont ainsi la forme d'un quadrilatère auquel manquerait le côté supérieur. Le côté horizontal a 5 cent. 5 à 4 centimètres, les deux côlés verticaux 2 cent. 5 à 5 centimètres. Le lambeau vaginal libéré, en forme de couvercle, revient bientôt sur lui-même en vertu de son élasticité et ligure un demi-cercle irrégulier ab (fig. 427) qui ne recouvre plus qu'en partie la plaie d'avivement adeb. Cette plaie d'avivement a la forme d'un quadrilatère aux angles mousses: entourée par la

Fiff. 427.

Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Lawson Tait. Avivement.

peau sur trois côtés, elle donne insertion par son quatrième au couvercle muqueux résultant du dédoublement de la cloison rectopérinéo-vaginale. Pour que le lambeau ab ne soit pas trop mince, il faut diviser la cloison recto-vaginale exactement en son milieu, ce qui est facilité par le contrôle des doigts placés dans le rectum. Au niveau des bords, l'incision des tissus porte plus profondément dans le tissu cellulaire du périnée et de la grande lèvre. L'avivement peut être terminé en une demi-minute. La surface d'avivement n'est pas tout à fait lisse ; elle offre des irrégularités qu'on fait disparaître à coups de ciseaux.

Quand le périnée n'est pas transformé en tissu cicatriciel, l'écoulement sanguin est assez grand, mais veineux. Assez souvent des artérioles donnent du sang ; le pincement et la torsion suffisent. Sànger n'a jamais eu besoin de faire des ligatures. A l'occasion, il

DECHIRURES DU PERINEE.

faudrait lier au catgut fin, si la torsion el la forcipressure ne suffisaient pas; en effet, l'accolement des lèvres de la plaie ne serait pas assez étroit pour assurer l'hémostase.

La suture est faite sous le contrôle de l'index et du médius gauches placés dans le rectum ; la pointe d'une aiguille à manche est piquée dans la plaie elle-même en dedans du bord gauche de celle-ci. puis glisse transversalement dans les tissus et vient ressortir au point symétrique en dedans du bord droit de la plaie : la

Fig. i28. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Làwson Tait. Suture.

peau ne doit pas être intéressée (fig. 428, abcd représentent les points d'entrée et de sortie de l'aiguille) ; un fil d'argent est introduit dans le chas de l'aiguille, qui est retirée à la manière ordinaire. Quatre fils sont suffisants; l'un doit pénétrer dans la cloison rectovaginale, un peu au delà du point où elle a été dédoublée. Les fils sont noués (fig. 429) entre les lèvres de la plaie, après qu'on a lavé soigneusement celle-ci avec une solution de sublimé à 11 pour 1000 et qu'on a retiré le tampon placé dans le rectum. Les bords de la plaie sont affrontés : la ligne de réunion n'est pas exactement rectiligne, parce que les fils d'argent sont obligés de sortir par la plaie ; mais, entre eux, le contact est parfait. Vers l'anus, il reste souvent

Déchirures complètes.

Procédé de Simon et Hegar.

un pli qui correspond au bord transversal inférieur de l'avivement du côté du vagin; le lambeau muqueux libéré forme un repli ouvert en avant ou une petite rosette.

L. Tait ne met pas de fils superficiels; Sànger croit préférable d'en placer; si l'on use de l'antisepsie, il n'est pas utile, dit-il, de conserver, comme le fait L. Tait, des ouvertures extérieures servant au drainage. 11 met donc de quatre à six sutures superficielles (fig. 429). On peut couper ras les fils d'argent en garnissant

leurs extrémités, pour les émousser, d'un grain de plomb qu'on écrase.

Le pansement post-opératoire consiste en insufflations d'iodoforme, gaze iodoformée ou ouate au sublimé qui entoure les extrémités des fils d'argent. Deux fois par jour on fait des pulvérisations d'iodoforme, jusqu'à ce qu'il y ait une couche d'iodoforme épaisse derrière laquelle la plaie reste parfaitement sèche. Cathétérisme pendant les trois premiers jours. Au septième, ablation des fils superficiels; au quatorzième, des fils profonds. La malade peut ensuite quitter le lit.

Martin1 a apporté à la suture une modification que je crois très avantageuse. Au lieu de fil d'argent et de points séparés, il Fig. 429. —Rupture incomplète du emploie le catgut à l'essence de genévrier

périnée. Périnéorrhaphie. , r>o\ . 1 x* • i

d aa- ! t T-tc- ». (p. 28 et la suture continue a étages

Procède de L. Tait-banger. Suture. \x / o

superposés (p. 51). L'opération est, ainsi, très rapide et l'affrontement parfait.

Déchirures complètes du périnée. — Le procédé de l'avivement triangulaire de Simon a été adopté, et perfectionné par Hegar. Il part de ce principe que, le périnée étant déchiré suivant trois faces, il faut faire l'occlusion de la solution de continuité dans ces trois directions, et suturer successivement du côté du vagin, du rectum et de la peau. Hegar fait un avivement large dont l'ensemble rappelle un peu la figure d'un papillon aux ailes déployées, dont le corps serait placé au niveau delà cloison recto-vaginale. Il n'emploie pas le dédoublement, mais seulement l'excision des surfaces cicatri-

! A. Martin. Ueber die Lappen-Dammoperation [Berlin, klin. Wochenschr., 1889, n° 6). Voir sur ce sujet la discussion à la Soc. obst. et gyn. de Berlin, 11 janvier 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n°9). — Riedinger [Wiener klin. Woch., 1888, n° 26) avait aussi fait la suture continue. — Ojjrik [Hospitals Tidende, 1888, Bd. VI, nos 55-47) fait la suture à étages avec la soie.

DECHIRURES DU PÉRINÉE. 973

cielles et muqueuses pour obtenir une plaie d'affrontement suffisante.

Voici les divers temps de son opération :

Procédé de Simon — Hegar — Premier temps; avivement. — Pour bien mettre à nu le champ de l'opération, un aide soulève avec une large valve la paroi vaginale antérieure, pendant que le chirurgien saisit et fixe avec une pince à griffes la paroi vaginale postérieure au-dessus du point x (fig. 450). Hegar introduit dans le rectum, surtout s'il y a prolapsus de la paroi rectale, une éponge montée imbibée d'eau chlorée pour éviter la souillure de la peau par les matières fécales. On saisit, alors, la peau avec des pinces au niveau des points

Fig. 430. — Déchirure complète du périnée. Fig. -431. — Déchirure complète

Périnéorrhaphie. du périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé de Simon-Hegar. Avivement. Procédé de Simon-flegar. Sutures

vaginales et rectales.

auxquels doivent répondre les extrémités du nouveau périnée, c'està-dire: en avant, sur la face interne des grandes lèvres en a et b, en arrière, au voisinage du bord antérieur de l'anus en c et cl ; on écarte ces points l'un de l'autre. On commence l'avivement en dessinant le triangle n x ri. Le point x doit être situé sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure et être éloigné de 2 centimètres environ du point e qui représente l'extrémité du triangle d 'avivement de la paroi rectale. En excisant le petit triangle muqueux à l'extrémité dirigée vers le cul-de-sac vaginal, on évite de voir l'extrémité des lèvres de la plaie faire saillie en haut quand on nouera les fils à suture, et on facilite singulièrement le glissement vers la ligne médiane des parties latérales avivées. Déplus, en agissant ainsi on donne plus de solidité à la paroi recto-vaginale qu'on va créer, car les points x et e, qui représentent sur le vagin et sur le rectum le sommet des lignes avivées, seront plus éloignés l'un de l'autre que si x se trouvait situé sur le milieu d'une ligne droite unissant les points n et n. Enfin, on assure plus complètement la solidité de la

réunion et on évite beaucoup mieux en e la production de fistules recto-vaginales.

Partant de n n, on fait en se dirigeant en haut et en dehors, une incision courbe, convexe en avant; elle s'étendra jusqu'aux points a

Fig. 432. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphic. Procédé de Simon-Hegar. Disposition générale des sutures.

et b, qui, unis ensemble, formeront la fourchette du nouveau périnée. Ces points sont situés sur la partie inférieure du bord interne des grandes lèvres. De là, on trace les incisions ac etbd, longues de 5 à 4 centimètres, qui, réunies, formeront le raphé du nouveau périnée. Ces incisions seront dirigées fortement en bas et convergeront vers le point où sera plus tard l'anus. On infléchit, alors, l'incision pour tracer les lignes ce eted; ces dernières incisions seront faites, de préférence, avec les ciseaux. On isolera les bords du lambeau ainsi

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 975

dessiné en enfonçant un bistouri à plat à une profondeur de 2 à 5 millimètres, et enfin on complétera l'avivement en disséquant complètement le lambeau circonscrit.

Sur les parties latérales, il existe des plexus veineux importants qui sont parfois lésés, et l'hémorrhagie est assez notable; on comprimera avec un tampon de coton les points qui donnent du sang, et, au besoin, on les saisira momentanément avec des pinces à forcipressure. Il est rarement nécessaire de lier les vaisseaux. Quand on a appliqué des pinces à forcipressure, on aura soin, avant de serrer et de nouer les fils à suture, de réséquer les parcelles de tissu qui auraient été saisies et comprimées entre les mors de la pince; il suffit, ensuite, d'affronter exactement les lèvres de la plaie pour voir l'hémorrhagie cesser d'elle-même.

Hegar fait judicieusement observer que les débutants commettent généralement la faute de donner à la surface avivée une étendue beaucoup trop grande. C'est augmenter inutilement l'étendue du traumatisme, c'est accroître les difficultés de la réunion, car il faudra tendre beaucoup les tissus pour affronter les parties latérales de la surface avivée. Il est également inutile de reporter trop en avant les points d et c. Il ne faudrait pas tomber dans une autre faute et dessiner l'avivement de telle sorte que les points d et c soient situés trop en dehors. Si l'on agissait ainsi, on éprouverait de très grandes difficultés pour affronter ensemble les lignes e d et e c (fig. 450).

Quand la déchirure est peu profonde, la surface avivée aura la forme d'ailes de papillon, le petit triangle n x n représentant la tête de l'insecte. Si la déchirure remonte haut sur la cloison rectovaginale, l'avivement sera modifié et remontera sur chaque lèvre de la division de la cloison recto- vaginale.

Deuxième temps ; suture. — Quand la plaie est bien régularisée, on commence à suturer les lèvres du triangle nxn (fig. 451). Hegar se sert, à cet effet, d'aiguilles courbes montées sur un porte-aiguille et munies d'un fil d'argent. On fera pénétrer l'aiguille dans la muqueuse à 5 millimètres du bord de la plaie et, dirigeant son extrémité à plat dans tout le fond de la plaie, on la fera sortir de 5 millimètres en dehors de la lèvre opposée. Si le triangle nxn est fort large, on évitera de saisir une masse trop considérable de tissus, et on ne fera pas cheminer le fil sous toute l'étendue de la plaie au milieu de laquelle il restera libre dans une certaine longueur. On rendra plus parfait, en agissant ainsi, l'affrontement des deux lèvres avivées.

Dès qu'on aura terminé la suture vaginale, on passera quelques fils dans le rectum. En partant du rectum, on enfoncera de 2 à 5 millimètres du bord de la plaie une aiguille qui sera dirigée de bas

en haut ; l'aiguille, après avoir parcouru un certain trajet dans la plaie, sera tirée en dehors, saisie de nouveau avec le porteaiguille et on la fera pénétrer dans la plaie du côté opposé, en un point exactement symétrique à celui d'où elle vient d'être tirée; l'aiguille sera alors dirigée de la plaie vers la peau, c'est-à-dire en bas et en dehors. Les chefs des fils ainsi passés pendront dans le rectum. Au lieu de diriger l'aiguille comme je viens de le dire, on peut encore fixer une aiguille à chaque extrémité du fil, et faire pénétrer chaque aiguille de haut en bas et de dedans en dehors sur chaque partie latérale de la plaie. Il est fort difficile de retirer les fils métalliques que l'on a appliqués dans le rectum et qu'on a coupés court ; de plus, les malades les supportent difficilement : aussi Hegar se sert-il, maintenant, pour les sutures rectales, de fils de catgut ou de soie très fine qu'il abandonne complètement.

Pour serrer les fils on peut avoir recours à deux procédés :

1° Passer tout d'abord tous les fils puis les nouer ensuite, comme l'a fait Hildebrandt, ainsi qu'on le verra plus loin.

2° Passer d'abord le fil le plus profondément situé, le serrer, le nouer, voir ensuite quel est le résultat obtenu ; passer un second fil embrassant plus de tissu, le serrer, le nouer; continuer ainsi, en égalisant au fur et à mesure les lèvres de la plaie, en modifiant la disposition des fils, en corrigeant la forme de l'avivement suivant le besoin; c'est ce dernier procédé qui est adopté par Hegar.

Dès que les sutures rectales et vaginales sont appliquées et nouées, on procède à l'application des sutures périnéales (fig. 452). On suivra ici les règles ordinaires. Pendant qu'on nouera les fils, on aura soin de rapprocher l'une de l'autre les jambes de la malade, afin de diminuer la tension des tissus. Il est bon que, pendant tout ce temps de l'opération, la femme soit étendue dans le décubitus dorso-sacré.

Comment convient-il de disposer les sutures superficielles et les sutures profondes? Dieffenbach ne plaçait de sutures profondes que sur le périnée, et d'un autre côté, Simon attachait la plus grande importance aux sutures qui sont appliquées sur le rectum et le vagin. Plus tard, Simon regarda comme fort avantageux d'appliquer des sutures très profondes sur le rectum, et seulement des sutures demiprofondes sur le vagin. Hegar préfère, également, faire les sutures profondes sur les parois rectale et vaginale plutôt que sur le périnée, sans que cependant il réserve exclusivement ces sutures à la paroi rectale ou à la paroi vaginale. Le point capital, dit-il, est de ne laisser aucun espace où les parois ne soient pas exactement appliquées l'une contre l'autre et dans lequel les liquides puissent s'accumuler.

Quand la lésion est très profonde, Hegar modifie son procédé ordi-

DECHIRURES DU PERINEE. 977

naire. Si la déchirure remonte dans le rectum à une profondeur excédant 4 centimètres, les surfaces avivées sur la cloison rectovaginale sont tellement étroites qu'il suffit d'appliquer une seule série de sutures, qui seront nouées du côté du vagin et qui embrassent loute l'épaisseur de la cloison : si l'on voulait, en effet, appliquer deux séries de sutures, une du côté du rectum et l'autre du côté du vagin, les fils ne pourraient pas embrasser une épaisseur suffisante de tissus. On pourrait, d'autre part, craindre qu'en appliquant une seule série, l'affrontement ne fût pas régulier, mais on évite aisément cet inconvénient en faisant alterner les sutures profondes embrassant toute l'épaisseur de la cloison, et les sutures superficielles ne saisissant que la paroi vaginale. Quand on arrive plus bas, sur le périnée au niveau duquel les surfaces avivées sont plus étendues, on fait la triple suture décrite plus haut. Enfin, quand la solution de continuité sera très grande, on pourra faire l'opération en plusieurs étapes. On avivera tout d'abord une certaine étendue, on fera la suture en ce point; puis on avivera un autre segment de la solution de continuité, qu'on suturera encore. En opérant ainsi, on évitera les grandes hémorrhagies et on ne laissera pas une vaste plaie exposée pendant trop longtemps^ l'action de l'air.

Une fois les sutures terminées, on aura soin d'exprimer avec les doigts le peu de sang qui pourrait être retenu entre les lèvres de la plaie, et on fera un soigneux lavage antiseptique dans le vagin, dans le rectum et dans la plaie du périnée.

Hegar pratique ensuite la section, sous-cutanée ou à ciel ouvert, du sphincter anal, en faisant sur le bord postérieur de l'anus deux incisions latérales. Cette opération provoque fréquemment une hémorrhagie assez notable, mais on s'en rend aisément maître en faisant une ligature ou la forcipressure. La section du sphincter présente, d'après Hegar, des avantages, car elle permet d'éviter les tiraillements sur la suture rectale, et, pendant les premiers jours, elle facilite la libre issue au dehors des matières fécales et des gaz qui, ne s'accumulant pas dans le rectum, ne distendent pas les parois de ce canal, et, par suite, ne font pas obstacle à la réunion. Baker- Brown faisait aussi la section sous-cutanée du sphincter, mais en arrière, vers le coccyx. Hegar n'a plus eu recours, dans ces dernières années, aux incisions libératrices latérales de Dieffenbach qu'il a primitivement employées. Ces incisions, parallèles à la ligne d'union des lèvres avivées et plus longues qu'elle d'un tiers, devaient être situées à un pouce environ de cette dernière dont elles devaient dépasser les limites en haut et en bas. Elles s'étendaient jusque dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Mais la tension n'est pas trop grande, quand on a eu soin de ne pas exagérer les dimensions

pozzi. 62

Procédé de Frcund.

de la surface d'avivement sur les lèvres. De plus, le voisinage de deux plaies béantes n'est pas sans présenter des inconvénients, car ces plaies sont des portes ouvertes à l'infection.

Procédé de Freund. Freund a insisté avec beaucoup de force sur la

Fig. 433.

Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Freund.

nécessité de faire l'avivement de telle sorte qu'on reproduise l'état dans lequel se trouvait le périnée immédiatement après que la déchirure s'était faite. Si, dit-il, on pratique l'avivement en adoptant les procédés ordinaires, on suture ensemble, en les rapprochant au prix de vives tractions, des parties qui naturellement ne devraient pas s'accoler les unes aux autres. Au lieu de cela, Freund fait un avive-

DECHIRURES DU PERINEE.

ment auquel il donne une forme qui est complètement subordonnée à celle de la solution de continuité. Soit par exemple une cicatrice ayant la forme oo (fig. 455, 1). Elle est le vestige de la déchirure initiale qui s'est rétractée. L'avivement tel que le fera Freund reproduira cette forme. Il sera figuré par la ligne b a b. Freund incise donc la colonne postérieure du vagin, à une certaine distance de son extrémité; sur les côtés de cette colonne, il porte le bistouri en

Fig. 454. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Hildebrandt.

arrière vers les points b b (fig. 455,2) de manière à circonscrire les cicatrices situées sur la paroi vaginale, sur les grandes lèvres; il complète l'avivement suivant les procédés ordinaires : 1° il suture la ligne x y (fig. 455,5) qui répond au rectum; 2°il unit chaque bord de la colonne postérieure du vagin à la lèvre externe de la surface d'avivement qu'il a dessinée sur les parties latérales de la paroi vaginale postérieure. Les plaies opetqp (fig. 455, 3) sont suturées. Il reste maintenant à suturer les lèvres de la plaie p r et p z, qui formeront, une fois réunies, la partie interne de la vulve et les lignes r y et zy qui constitueront le périnée (fig. 455, 4).

Procédé de Hildebrandt. Hildebrandt dessine un avivement qui a une Procédé de ffiiorme analogue à une feuille de trèfle, et fait, au moins pour une

dcbrandt.

Procédé de lleppner.

partie de la surface avivée, la pérînéorrhaphie avec des sutures nouées d'un seul côté. 11 place tout d'abord les fils vaginaux puis les fils rectaux. Mais sur tout le reste de la plaie périnéo-vaginale il applique seulement des sutures très profondes qui sont nouées sur le périnée. On éviterait ainsi, d'après lui, de voir se produire entre les parois rectale, vaginale et périnéale un espace vide dans lequel le sang pourrait s'accumuler et qui pourrait dans la suite devenir le siège d'abcès (fig. 454 et. fig. 455).

Procédé de Heppner (suture). Heppner a obéi aux mêmes indications

Fig. 435. — Déchirure complète du périnée. Pérînéorrhaphie.

Procédé de Hildebrandt. Disposition générale des sutures.

u. Utérus, a. Rectum, b. Vagin, c. Périnée, (coupe verticale).

Procédé de Lauenstein.

quand il a proposé la suture en 8 de chiffre. Cette suture doit à la fois assurer la réunion sur le vagin et sur le périnée. Voici comment on opère : le fil à suture est, à chaque extrémité, muni d'une aiguille ; chacune de ces aiguilles est enfoncée dans la lèvre de la plaie vaginale, ressort au milieu de la plaie, et pénètre dans la plaie opposée en se croisant avec l'autre aiguille. On a ainsi dessiné un 8 de chiffre dont une anse est située du côté du vagin et dont l'autre anse, fermée par le nœud de la suture, enserre le périnée (fig. 456).

Procédé de Lauenstein (suture)1. Ce procédé de suture sous-mu-

1 C. Laueksteih. Die Vermeidung der Stichkanâle in Scheide und Mastdarm bei der Plaslik des Septum rcclo-vaginale. (Centr. f. Gyn. 1886, n° 4.)

DÉCHIRURES DU PERINEE.

gueuse a pour but d'empêcher l'infection du trajet des fils par l'intermédiaire des sécrétions du vagin et du rectum, ce qui a les plus grandes chances de se produire lorsqu'on fait pénétrer les fils dans ces canaux, selon le procédé de suture ordinaire1. Lauenstein in-

Fig. 456. — Suture dans la périnéorrhaphie. Procédé de Heppner.

troduit les fils à un demi-centimètre des bords de la plaie dans l'intérieur de la surface cruentée, et fait des sutures perdues au catgut à points séparés, à la manière de Werth 2; quand les mu-

1 Ce danger d'infection des sutures qui pénètrent dans les cavités naturelles avait déjà été bien mis en relief par Kiuske. Ueber ein ùblen Zufall nach der Gaslroslomie. (Centr. f. Chirurgie, 1881, n°3.)

2 Wjbjh. {Centr. f. Gyn., 1879, n° 23.)

queuses rectale et vaginale ont été ainsi affrontées, Lauenstein dimi-

Fig. 457. — Déchirure incomplète du périnée. Suture par le procédé de Lauenstein.

1. Suture de l'angle antérieur de l'avivement, selon le procédé ordinaire. 2. Suture sous-muqueuse

de la paroi vaginale. 3. Sutures perdues dans la profondeur de la plaie.

nue encore en arrière la profondeur de la plaie par quelques su-

Fig. 438. — Déchirure complète du périnée. Suture par le procédé de Lauenstein.

1. Introduction des sutures affrontant les muqueuses vaginale et rectale. 2. Introduction des

sutures périnéales, après que les sutures du rectum et du vagin ont été nouées.

tures perdues ; puis il réunit le périnée à l'aide de fils d'argent. Dans

DECHIRURES DU PÉRINÉE.

la rupture complète, l'angle antérieur de l'avivement de la cloison, selon le procédé Simon-Hegar, doit être réunie d'abord par des sutures placées à la manière ordinaire (fig. 457 et fig. 458).

Procédé de A. Martin (suture). Martin fait un avivement analogue à celui de Simon, mais emploie pour la suture un procédé très expéditif qui met parfaitement en garde contre l'absence de coaptation des tissus pour laquelle Hildebrandt et Heppner ont inventé leurs sutures ingénieuses mais compliquées. Il fait une suture continue

Fig. 439. — Déchirure complote du périnée. Périnéorrhaphie.

Procédé A. Martin; a. étage le plus profond de la suture continue; b. passage

de l'étage profond à un second étage.

Procédé de A.

Martin.

au catgut, à étages superposés. Elle débute, comme pour la colporrhaphie, par l'angle supérieur de la plaie, et ferme d'abord le rectum avec des points qui partent de la muqueuse intestinale, pénètrent dans la surface cimentée et ressortent de nouveau dans le rectum. La déchirure intestinale une fois fermée jusqu'au niveau de l'anus, on fait avec le même fil, mais cheminant en sens contraire, un premier étage de sutures dans la plaie elle-même, étage qui remonte dans le vagin jusqu'à l'angle supérieur qui a servi de point de départ. Si cet étage unique est suffisant, on réunit ainsi les lèvres de la plaie vaginale d'abord, et celles du périnée ensuite. Si au contraire les surfaces saignantes offrent une trop grande étendue, on fait un second étage de sutures avant de procéder à l'occlusion définitive (fig. 459).

Procédé de Le Fort.

Procédé de L. Le Fort. — Le procédé de Le Fort1 se rapproche par beaucoup de points de celui de Demarquay dont il dérive, quoique avec un certain nombre de modifications ingénieuses.

Il s'applique aux déchirures complètes portant sur une grande étendue de la cloison. Après avoir écarté les bords de la vulve, on fait sur la partie médiane de la cloison intacte et à partir de l'angle de ses débris, au point C (fig. 440, 1), une incision de un centimètre de

Fig. 440. — Déchirure complète du périnée. Procédé de L. Le Fort. 1. Tracé des incisions. 2. Reconstitution de la paroi rectale, trajet des sutures. 3. Reconstitution de la cloison vaginale. 4. Ensemble des sutures sur une coupe verticale.

longueur qui n'intéresse que son feuillet vaginal, c'est-à-dire la moitié de son épaisseur ; puis une incision légèrement convexe en bas est menée de chaque côté suivant la ligne CDE, en remontant jusqu'au point E. Du même point de départ C, une seconde incision CG longe la partie rectale, des débris de la cloison, mais sans intéresser la muqueuse rectale et arrive jusque sur les côtés de l'anus.

1 Le Fout (Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 9e édit., I. II, p. 716) a appliqué pour la première fois son procédé le 25 novembre 1868 et l'a publié le 2 mars 1869, précédant de quelques jours, dit-il, l'opération analogue de Richet. Le procédé de Demarquay remonte à 1858.

DECHIRURES DU PERINEE. Ô85

Ces deux incisions écartées à angle aigu sont réunies par une troisième incision courbe EÏG, et dessinent un triangle H dans l'aire duquel la peau et la cicatrice sont enlevées, afin d'avoir de chaque côté une surface triangulaire avivée. Cela fait, saisissant avec des pinces à griffes le feuillet vaginal de la cloison et le bord antérieur de l'incision CDE, on le dédouble par la dissection jusqu'à la ligne pointillée CE, ce qui donne un petit lambeau vaginal D qui viendra se réunir par accolement de sa surface profonde cruentée avec celui de l'autre côté. Il reste alors à effectuer la réunion. Pour ce qui regarde la cloison, elle se fait sur trois plans : un plan rectal formé par la suture des deux bords du rectum; un plan vaginal constitué par la soudure des deux petits lambeaux D ; un large plan intermédiaire formé par le rapprochement des deux triangles avivés, H.

Pour reconstituer la partie rectale, on place le long des incisions C, G qui longent le rectum et l'anus des points de suture entrecoupés, en commençant au-dessous de l'éperon C. Pour cela, l'aiguille est introduite le long du bord gauche et menée du rectum vers le vagin, puis dans la lèvre droite de l'incision (fig. 440,2) du vagin vers le rectum. Ce premier point de suture étant serré, un second est placé de la même manière, et successivement un troisième et même un quatrième, jusqu'à ce que la paroi antérieure du rectum soit reconstituée jusqu'à l'anus. Ce temps de l'opération effectué, le rectum est, par un feuillet mince, il est vrai, complètement reconstitué et séparé du vagin. Cela fait, on passe à la réfection de la partie intermédiaire de la cloison pour rapprocher, dans la partie qui répondra à la cloison, les surfaces triangulaires cruentées H. Un premier fil (fig. 440, 3) est introduit au delà de la ligne CE, point où adhère la base du petit lambeau vaginal. Il chemine de haut en bas et de droite à gauche dans l'épaisseur des parties molles avivées au niveau du triangle H, reparaît sur la ligne médiane, remonte de bas en haut et à la même profondeur dans la lèvre gauche de la plaie pour venir ressortir également à un demi-centimètre de la ligne CE. Trois ou quatre fils sont passés de la même manière dans la partie qui devra reformer la partie la plus reculée de la cloison. Pendant tout le temps de l'introduction de ces fils, l'index gauche, placé dans le rectum, guide l'aiguille et s'assure qu'elle ne pénètre pas dans l'intestin. Ces fils sont placés, mais non serrés. Leur striction ne sera faite qu'après le placement des fils qui devront reconstituer le périnée et le sphincter. Ces fils sont au nombre de deux ou trois suivant la hauteur du périnée. L'aiguille pénètre à un centimètre ou à un centimètre et demi du bord périnéal du triangle avivé H. Un premier fil d'argent introduit au point E (fig. 440,3) pénètre jusqu'au niveau de l'éperon et vient

ressortir sur la fesse opposée au point correspondant. Un second fil est conduit moins profondément et assez près de la muqueuse rectale; il ne va pas jusqu'à la cloison et il est destiné à maintenir le sphincter reconstitué. S'il est nécessaire, on place un troisième fil intermédiaire aux précédents. Les chefs de ces trois fils sont engagés de chaque côté et chacun dans un bout de sonde de gomme élastique percée de trous, et ils sont retenus en position par des tubes de Galli. L'action de ces fils s'exerce sur les parties profondes de l'avivement et tend à rapprocher la cloison vagino-rectale de la surface du périnée. Avant d'appliquer les sondes et de serrer ces fils, on serre les fils vaginaux que l'on maintient en place avec les tubes de Galli, et au fur et à mesure qu'on les serre, on place quelques sutures superficielles qui réunissent l'un à l'autre les petits lambeaux vaginaux D, D. Une fois les sutures serrées, Le Fort fait, s'il y a un peu de tension, les débridements de Dieffenbach.

Le Fort réunit la partie qui devra reformer la cloison par des sutures vaginales transversales (C,C, C, fig. 440, 4) allant profondément presque jusqu'à la muqueuse rectale. Entre elles se trouvent les sutures superficielles (B, B) qui réunissent l'un à l'auire les deux petits lambeaux vaginaux (D, fig. 440, 2, 5). Les fils périnéaux transversalement placés mais enfoncés d'avant en arrière (D, D, D, fig. 440, 4) ne pénètrent qu'à la profondeur d'un centimètre environ; les fils sont en général au nombre de trois. Le premier pénètre au point E (fig. 440, 5) à un centimètre en dehors de la base du triangle d'avivement ; le second est intermédiaire ; le troisième est très rapproché de la muqueuse rectale, il sert surtout à reconstituer le sphincter. L'opération se termine, s'il est besoin, par les incisions libératrices de Dieffenbach qui onl le double avantage, d'après Le Fort, de diminuer le tiraillement transversal et de permettre à toute la partie suturée de remonter vers l'éperon de la cloison. Procédé de Ri- Procédé de Richet. — Ce procédé dérive, comme le précédent, de celui de Demarquay. Il présente, toutefois, plusieurs particularités originales. Il a été fort bien décrit par Picqué1 auquel j'emprunte son exposé.

Dans un premier temps on fait une incision curviligne qui circonscrit la fente recto-vaginale à peu de distance du bord libre. Cette incision, qui n'intéresse que la paroi vaginale, permettra le dédoublement de la cloison. L'incision est prolongée de chaque côté jusqu'au niveau des surfaces cicatricielles qui résultent de la déchirure du corps périnéal : à ce niveau est pratiqué un avivement en ailes de papillon dont la partie postérieure se prolonge peu en ar-

1 Picquk. Encyclopédie internationale de chirurgie, édit. franc., t. VII, p. 753.

chet.

DÉCHIRURES DU PERINEE. 987

rière. L'incision et l'avivëment une fois faits, Richet dédouble la cloison recto-vaginale; le dédoublement, nul au point le plus reculé de la fente recto-vaginale, augmente d'étendue au fur et à mesure qu'on se rapproche de la grande surface d'avivement; mais, même au niveau du point de jonction, ce décollement ne dépasse pas 8 à 10 millimètres. Dans ces conditions, lorsque les deux parties du corps périnéal divisé seront ultérieurement rapprochées, les deux lèvres vaginales de la fente horizontale glisseront sur la paroi rectale pour s'adosser sur la ligne médiane, et d'une quantité en rapport avec le chemin à parcourir : chacun des points de ces deux lèvres décrira autour du point limite de la fente un arc de cercle d'autant plus grand qu'il sera plus rapproché du périnée; on comprend, dès lors, que le point postérieur servant, pour ainsi dire, de pivot et restant immobile, le dédoublement est inutile en ce point.

Dans un deuxième temps, on rapproche les bords du lambeau vaginal et on les adosse par leur face saignante au moyen de quelques points de suture entrecoupée dont les chefs sont relevés sur le pénil. Le point postérieur est le premier placé; c'est lui dont l'application serait le plus difficile si le périnée était reconstitué d'abord ; c'est lui qui, en portant sur une portion de lèvre qui n'a que peu de chemin à parcourir, peut se faire aisément sans que le périnée soit rapproché. On comprend qu'il en est de même pour les points suivants. Les points antérieurs ne doivent, au contraire, être placés qu'après la reconstitution du périnée, sauf dans les cas où la fente est peu profonde. L'adhésion des lèvres de la solution de continuité par leurs faces cruenlées donne lieu à la production d'une crête saillante médiane.

Le troisième temps comprend la reconstitution du périnée par l'affrontement des surfaces cruentées latérales au moyen de 3 ou 4 points de suture enchevillée profondément placés pour rendre la surface d'affrontement aussi large que possible. Richet pense que la suture enchevillée rend la coaptation plus sûre : pour éviter la production d'ulcérations au niveau du point d'application de la cheville, il emploie des bouts de bougie en gomme assez molle qu'il sépare de la peau par l'interposition d'un peu de tarlatane phéniquée ou de gaze iodoformée; chaque fil est, ainsi, indépendant des autres. La suture vaginale une fois placée, il achève la suture vaginale, et place au besoin sur le périnée quelques points superficiels de suture entrecoupée entre les fils profonds.

On voit que ce procédé comprend seulement deux lignes de suture exactement perpendiculaires l'une à l'autre. Richet s'abstient de toute suture du côté du rectum1.

1 On peut rapprocher des procédés de Le Fort et de Richet, ceux de Marc Sée et de

Procédé d'Em- Procédé d'Emmet. Décrit par son auteur d'une manière assez diffuse, met- il est surtout connu en France par la description faite, d'après

Gaillard Thomas, par Judes Hue, qui a parfaitement mis en relief les points originaux de la méthode à laquelle il a dû de nombreux succès. L'exposé qu'il en a présenté et la figure qu'il en a donnée, répétés ensuite par les divers auteurs1, ne paraissent pourtant pas répondre tout à fait à l'opération originale de l'auteur, notamment en ce qui regarde la partie antérieure de l'avivement et de la suture. Il n'est pas exact, non plus, comme on l'a sans cesse répété, qu'une longue aiguille courbe à manche soit indispensable; Emmet ne se sert que d'une aiguille ordinaire2, qu'il introduit jusqu'au sommet de l'avivement pour l'y faire ressortir et la réintroduire ensuite dans le même orifice. A part ces réserves, j'emprunterai la description du procédé à Kirmisson, qui l'a fort bien présentée. Les figures que je reproduis sont tirées du mémoire de Hanks3, élève d'Emmet.

La malade étant endormie, et placée sur le bord du lit dans la position de la taille, deux aides soutiennent de chaque côté les membres inférieurs. L'opérateur, après avoir soigneusement lavé avec un liquide antiseptique la région anale, le périnée et le vagin, procède à l'avivement qui doit être fait suivant les mêmes principes que dans les autres procédés de périnéorrhaphie. Il doit, en effet, porter sur de larges surfaces. Il représente sur chacun des côtés du périnée déchiré un triangle dont la base est à la peau, dont un des côtés suit la paroi vaginale et remonte jusqu'au quart inférieur de la grande lèvre, tandis que l'autre, passant au devant de la limite antérieure de l'orifice anal, vient rejoindre l'incision cutanée. Ces deux triangles sont reliés l'un à l'autre sur la ligne médiane par un avive-

Polaillon [Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 242). Ils n'en diffèrent que par des points de détail, intéressants, à la vérité.

Leprocédé de Terrillon [Annales de gy née. ,1879, et Bull, de la Soc. dechir., 15 avril 1885) ressemble beaucoup à celui d'EMMET pour la manière de passer les fils. Mais il n'a pas comme ce dernier le bénéfice de la suture en bourse ; Termllon fait une première suture enchevillée, comme Roux, et une seconde suture profonde sur une plaque, à l'exemple de Trélat.

1 Judes Hue. (Bull, de la Soc. de chir-, 1886, p. 710.) — Kirmisson. Dict. encycl. des sciences médic, article i'érinéorrhaphie. — Picqué. Encycl. intern. de chir., édit. franc., t. VII.

2 Le Fort [Manuel de mêd. opér. de Malgaigne, 9° édit., II, p. 726) a fort bien relevé cette inexaetitude. Mais je suis forcé de soutenir, contrairement à cet auteur, que le procédé d'EMMET est bien à un seul rang de suture pour les ruptures complètes du périnée. Ce n'est que dans les cas très exceptionnels où la suture remonte très haut sur la cloison recto-vaginale qu'il l'avive antérieurement et la suture du côté du vagin, par une véritable opération complémentaire qui n'altère en rien le principe fondamental de son procédé de périnéorrhapliie.

5 H. T. Hanks. [Médical Becord. New-York, 1" juillet 1882.) Ce mémoire a été également mis à profit par Mundé. Minor surgical Gynecology, 1885, p. 501-502.

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 989

ment pratiqué aux dépens de la partie inférieure de la cloison rectovaginale, et remontant jusqu'à 3 centimètres de hauteur. La figure qui résulte de l'avivement ainsi pratiqué peut être assez justement comparée à un papillon, les ailes déployées; l'avivement médian représente le corps de l'animal, et les deux avivements latéraux, les ailes (fig. 441).

Pour assurer la régularité des surfaces avivées, qui doivent se correspondre exactement dans tous leurs points une fois l'affrontement pratiqué, il est bon d'en tracer d'abord, avec la pointe d'un bistouri, les limites. Une autre précaution fort utile, c'est de commencer par l'avivement de la partie moyenne. En effet, en procédant autrement, on serait gêné par le sang fourni par l'avivement des parties latérales. Judes Hue fait très judicieusement remarquer que, quelque soin qu'on mette à pratiquer un avivement aussi superficiel que possible, l'avivement delà cloison donne beaucoup de sang. C'est une raison de plus pour commencer par la partie moyenne, parce que, pendant qu'on procédera à l'avivement des parties latérales, l'hémostase aura le temps de se produire. Le doigt d'un aide introduit dans le rectum, tendant la cloison recto-vaginale et la faisant saillir en avant, rend beaucoup plus facile l'avivement de la partie moyenne. Pendant l'avivement des parties latérales, il est également nécessaire que, par une légère traction en dehors, l'aide tende les parties sur lesquelles doit porter le bistouri. Une fois l'avivement terminé, il faut débarrasser le champ opératoire du sang écoulé et assurer l'hémostase; pour cela on pratique, dans le vagin, dans le rectum et sur les surfaces avivées elles-mêmes, des irrigations froides avec un liquide antiseptique (acide borique, solution phéniquée ou sublimée, faible). On procède ensuite à la suture, et c'est là le temps le plus spécial dans la périnéorrhaphie par le procédé d'Emmet. Cette suture peut être faite en un seul temps avec une aiguille à grande courbure, montée sur un manche, et dont la tige représente un peu plus d'une demi-circonférence (fig. 19), ou simplement avec une très grande aiguille de ïïagedorn, solidement maintenue par mon porteaiguille (fig. 21 et fig. 24, 3). On se sert habituellement de fils d'argent de moyen volume. Ces fils doivent être placés d'arrière en avant. Pour cela l'opérateur engage, sur le côté gauche du périnée, la pointe de l'aiguille tenue de la main droite, à 1 centimètre et demi environ en arrière et en dehors de la circonférence postérieure de l'anus. Poussant la pointe en avant, il la fait cheminer à travers la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, pour la faire sortir sur le côté droit de l'anus, dans un point symétrique à son point d'entrée. Si l'on a une grande épaisseur de tissus à traverser, il est plus commode de faire passer le fil en s'y reprenant à deux fois, et d'enfoncer

d'abord une aiguille moyenne jusqu'au niveau de la cloison, de la retirer, puis de l'introduire de nouveau en la faisant pénétrer exactement à son point de sortie. Pendant toute la durée de ce temps, l'introduction de l'index gauche dans le rectum est absolument indi spensable ; il tend la cloison recto-vaginale, guide le cheminement de l'aiguille dans son épaisseur et l'empêche de faire issue dans l'intérieur du rectum. Cette petite manœuvre du passage du fil

Vig. 4M. — Rupture complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet. Avivement et disposition des fils.

demande à être exécutée avec beaucoup d'attention et une certaine lenteur, afin que l'aiguille ne traverse pas la paroi rectale, ne se perde pas dans les parties profondes et vienne bien sortir du côté de la peau dans un point symétrique à son point d'entrée. Quatre ou cinq autres fils sont ensuite placés de la même manière au-dessus du précédent. Introduits à 1 centimètre en dehors de la ligne d'avivement, ils cheminent également à travers la cloison recto-vaginale, à un demi-centimètre environ au-dessus les uns des autres, et viennent sortir sur le côté opposé du périnée.

Il est capital de bien passer le premier fil; il est destiné à réunir les deux extrémités divisées du sphincter, et à reconstituer l'anus

DECHIRURES DU PERINEE.

autant que possible, dans son intégrité première; il doit cheminer sous la surface cruentée très près de son Lord postérieur, mais pénétrer trèsfranchement dans l'angle de la division de la cloison où il doit prendre un solide point d'appui. Généralement, cinq ou six points de suture suffisent pour assurer la restauration complète du périnée; si cependant la région de la fourchette n'était pas suffisamment affrontée, un point de suture superficiel à ce niveau serait

Fig. 442. — Rupture complète du périnée, Périnéorrhaphie. Procédé d'Emmet. Constriction du fil postérieur, sous-sphinctérien.

nécessaire. De même aussi, si les lèvres cutanées de l'incision périnéale n'étaient pas amenées partout en contact parfait par la suture profonde, on placerait quelques points complémentaires de suture superficielle. L'opération est ainsi terminée; un lavage soigneux de toutes les parties doit être encore une fois pratiqué, après quoi on procède au pansement.

Comme on le voit, d'après la description précédente, le procédé d'Emmet, pour la rupture complète, sauf les cas exceptionnels où la cloison recto-vaginale est déchirée très haut, rentre dans les procédés à un seul plan de suture. Ici, en effet, pas de suture rectale, pas de suture vaginale isolée; tous les fils sont passés, suivant un plan unique, de la peau à travers la cloison recto-vaginale ou la paroi du

vagin. C'est donc une simplification très grande du mode opératoire.

Mais là n'est pas son but principal. Ce que l'on se propose, d'après Emmet et Gaillard Thomas, en plaçant le fil postérieur en arrière de l'anus et en lui faisant traverser la cloison recto- vaginale, c'est d'attirer en avant les deux extrémités divisées du sphincter que la rétrac-

Fig. 44o. — Schéma de la suture du * *

sphincter dans ia périnéorrnaphie tion a portées en arrière et de les mettre

parle procédé d'Emmet. , . j n , ,, -, ,. ,

en contact, de taçon a rétablir dans son intégrité l'anneau représenté par le

sphincter anal et à lui restituer à la fois sa forme et ses fonctions.

Quoi qu'il en soit, l'application de ce fil postérieur demande à être

Bill

Fig. 444. Déchirure complète du périnée et de la cloison recto-vaginale. Périnéorrnaphie. Procédé d'Emmet; ensemble des sutures (coupe verticale).

surveillée; une fois l'opération terminée, le chirurgien devra toujours introduire le doigt dans le rectum, pour s'assurer que le conduit anal n'est pas trop rétréci par la suture, car il y aurait grand danger à ne pas laisser aux gaz et aux matières fécales une issue facile.

Un grand avantage du procédé d'Emmet, c'est, en traversant la paroi recto-vaginale, de fermer par une constriction circulaire la solution de continuité, comme on ferme une bourse en tirant sur ses cordons. En même temps on abaisse la cloison recto-vaginale, ce qui permet de se dispenser le plus souvent de la suturer isolément. Ainsi se trouvent réalisées du côté du vagin l'occlusion exacte et la protection de la ligne de suture que cherchait à obtenir Langenbeck par la création de son lambeau autoplastique. Enfin, l'absence de suture rectale diminue considérablement les chances d'infection.

Si une division excessivement élevée de la cloison rend sa suture nécessaire, Emmet a soin de n'aviver que la surface vaginale de cette déchirure et de passer ses fils sous toute l'étendue de la surface cruentée, en évitant la cavité intestinale. Il les fixe par des grains de plomb dans l'intérieur du vagin (fig. 444). Mais cette sorte d'opé-

DECHIRURES DU PERINEE.

ration complémentaire n'est nécessaire que très rarement, et le type du procédé reste toujours la seule suture périnéale.

Procédé de Lawson Tait. Le procédé diffère peu de celui qui s'adresse aux déchirures incomplètes et que j'ai décrit plus haut. Ici encore, le chirurgien commence par faire un dédoublement de la cloison recto-vaginale pour la transformer en une lamelle rectale et une lamelle vaginale. Plus grande est la déchirure, plus étendu en profondeur doit êtrel'avivement. Ce dédoublement, d'après Sànger, se fait mieux ici au bistouri qu'aux ciseaux. Le dédoublement est poursuivi latéralement jusqu'aux lignes verticales passant à l'union des grandes et petites lèvres. A ces lignes, suffisantes dans les déchirures incomplètes du périnée, on doit ajouter un débridement

Procédé de Lawson Tait.

ÏÉféiliJK

Fig. Mo. — Déchirure du périnée. Périnéorrhaphie. Procédéde Lawson Tait. Tracé des incisions.

a. b. c. d. Incision pour la déchirure incomplète. — a. b. c. d. e. f. Incision pour la déchirure

complète.

postérieur qui donne à la ligne d'incision la figure d'un II dans lequel la barre transversale, au lieu d'être au milieu, serait plus rapprochée de la partie inférieure que de la partie supérieure de la lettre, (fig. 445). Quand on arrive sur ces parties latérales, on peut abandonner le bistouri pour se servir des ciseaux. Puis on porte la lèvre vaginale de la cloison en haut et la lèvre rectale en bas, pour libérer avec prudence, à coups de ciseaux, les surfaces muqueuses latérales comprises entre les angles des lignes de section.

Les deux couvercles, vaginal et rectal, qui résultent du dédoublement de la cloison recto- vaginale, quand ils sont, l'un soulevé, l'autre abaissé, forment une surface quadrilatère, au fond de laquelle est le bord de la cloison laissé intact (fig. 446) ; latérale-

pozzi. 03

Procédé de Simpson.

ment, ces deux petits couvercles viennent prendre attache au niveau des parties molles, épaisses, qu'il va falloir diviser. La division de la cloison se fait transversalement, tandis qu'on enfonce le bistouri verticalement pour faire la section des parties latérales, laquelle doit être profonde.

Ilfaut avoir grand soin, en plaçant le premier point de suture, de lui faire traverser les extrémités du sphincter, dont la place peut être reconnue avant l'avivement, grâce à une légère fossette dans la cicatrice. Cette suture est faite par Lawson Tait et Mundé au crin de Florence, par Sànger au fil d'argent (5 à 6 fils), comme quand il s'agissait de déchirure incomplète du périnée.

Toutes les sutures aboutissent au périnée, aucune n'est nouée dans le vagin ou le rectum. Lawson Tait ne comprend pas la peau dans les sutures profondes. Mundé recommande de la traverser. Martin emploie, ici encore, la suture continue au catgut à étages. Insufflation d'iodoforme, pour tout pansement. Ablation des fils les septième et quatorzième jours.

Ce procédé actuel de Lawson Tait est essentiellement différent de celui qui avait été primitivement décrit et figuré l sous le nom de cet auteur et dont je me bornerai à donner la figure (fig. 447).

Procédé de Simpson. Au point de vue chro- Fig. m. — Déchirure complète nologique, on devrait décrire ce procédé

du périnée. Périnéorrliaphie : , 1 • i t m -l ti • • 1 - 1

procédé de Lawson Tait. avant celui de L. J ait, qu il a procède de

beaucoup. Mais comme il a une importance

moindre, je ne l'y rattacherai qu'en manière d'appendice. 11 s'en

rapproche par le mode d'avivement et en diffère tout à fait par la

suture. J'en emprunte la description à Hart et Barbour"2.

Une première incision part de l'extrémité de la cloison, entre le rectum et le vagin, et, suivant la face interne de la grande lèvre de dedans en dehors (fig. 448), vient aboutir au point 1; une autre incision est faite du point a parallèlement à l'orifice vulvaire, passant par l'extrémité externe de la première incision et s'arrêtant en b, à l'extrémité du sphincter déchiré. On opère de même de l'autre côté. Les deux lambeaux triangulaires ainsi obtenus sont disséqués

1 Edis. Diseases ofioomen. Londres, 1882, p. 402. — Zweifel. Die Krankh. der aùsseren weibl. Genitalien, etc. [Deutsche Chir. Lief. 61, p. 127).

2 Hart et Barbour. Manuel de gynéc., trad. franc., 1886, p. 600.

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. .995

(fig. 449). Le lambeau al S est relevé au devant du vagin de chaque côté, de telle sorte que les coins désignés par le chiffre 1 dans la première figure se rejoignent dans la seconde.

Les lambeaux vaginaux sont suturés au fil d'argent ou à la soie, en ayant soin de nouer les fils sur la face vaginale des lambeaux ; les

Fig. i-47. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Ancien procédé de Lawson Tait (abandonné).

chefs des fils sont laissés longs et pendent dans le vagin. Du côté du rectum, il vaut mieux employer du catgut et couper les fils courts. Pour rapprocher, ensuite, la cavité saignante qui subsiste, on passe deux sutures périnéales profondes qu'on noue sur des plaques métalliques et on termine par des sutures superficielles.

Procédé de Fritsch1. — Ce procédé se rapproche encore davantage procédéde du procédé de Lawson Tait. Comme lui, il repose sur le principe du dé-

1 Fritsch. Die Krankheiten der Frauen, 5e édit. l$M, — Ueber Perineoplastik [Centr. f. Gyn., n° 50, 23 juillet 1887).

Fritsch.

doublement des tissus, substitué à l'avivement, dans le but de ménager l'étoffe du vagin et du périnée, partiellement détruits, et d'éviter le plus possible la formation du nouveau tissu de cicatrice. Fritsch se borne à détacher le rectum du vagin, dans les ruptures incomplètes, et, dans les ruptures complètes, il ajoute une incision latérale pour rechercher les extrémités rétractées du sphincter; il les réunit par le passage d'un fil provisoire qui sert pendant la durée de l'opération à restituer la forme de l'orifice pour permettre de procéder régulièrement à la réunion. Il suture, ensuite, la muqueuse rectale

Fig. 448. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Simpson : A vivement.

Fig. 4i9. — Déchirure complète du périnée. Périnéorrhaphie. Procédé de Simpson : Sutures.

avec des points séparés au catgut, placés par le vagin et noués au fond de la plaie (sutures perdues à points séparés de Werth, voir p. 49). Ces sutures ne doivent pas pénétrer dans le rectum, afin d'éviter l'infection de la plaie le long des fils, selon le précepte de Lauenstein. Mêmes sutures perdues dans la plaie, fermant le vagin, sans y pénétrer. On n'a plus, alors, qu'à suturer la plaie périnéale avec une série de sutures perdues à étages superposés, procédé que Fritsch préfère à la suture continue à étages.

Si la déchirure de la cloison remonte très haut, il peut être nécessaire, comme l'a fait Walzberg1, de la dédoubler et de procéder ensuite à sa suture, selon les mêmes principes (fig. 450).

1 Walzberg. Ueber Dammbildung vermittelst Spaltung des Seplum bei durchgehender Zerreissung des Dammes (Archiv'f. klin. Chirurgie, Bd. XXXVII, Heft 4, 1888).

DECHIRURES DU PERINEE.

Soins consécutifs à la périnéorrhaphie. — Le panse-

Soins consécutifs à la

ment se réduit à de grands soins de propreté et à des applications périnéorrhaphie

Fig. 450. — Déchirure de la cloison recto-vaginale. Procédé dedédoublement (Fritsch-Walzberg).

Dédoublement et suture de la cloison déchirée. S. Cloison recto-vaginale; f. fente ou déchirure de cette cloison; L. grande lèvre; 1. petite lèvre; P. périnée; F. portion rectale du lambeau dédoublé ; f. déchirure.

locales de poudre d'iodoforme. Il est préférable de sonder les malades les premiers jours, pour éviter que l'urine ne souille la vulve.

Fig. 451. — Déchirure de la cloison recto-vaginale. Procédé de dédoublement (Fritsch-Walzberg).

Dédoublement et suture de la cloison déchirée (Schéma). R. Rectum ; V. Vagin ; a b b'. Incision.