INFLAMMATION DE LA VULVE

L'inflammation qui affecte ces diverses parties y revêt des caractères très divers. On a voulu indiquer la principale de ces divisions en distiDguant une vulvite sébacée, localisée au tégument, et une vulvite muqueuse. Mais, le plus souvent, toutes les parties constituantes de la région sont atteintes par l'inflammation diffuse. Ce sont spécialement, à la vérité, les glandes de la peau, sébacées et sudoripares (Verneuil), qui sont le point de départ des pustules d'acné ou des abcès furonculeux qui siègent sur les grandes lèvres. D'autre part, l'embouchure des canaux excréteurs des glandes de Bartholin, les cryptes muqueux qu'on observe au pourtour de l'orifice uréthral et "que Skene a décrits comme des glandes, cet orifice lui-même, sont les principaux foyers de l'inflammation du côté de la muqueuse. L'adénite inguinale est une conséquence fréquente de la vulvite cutanée. Elle arrive très rarement en dehors de l'état puerpéral à provoquer la suppuration du tissu cellulaire lâche des grandes lèvres, mais les glandes de Bartholin sont assez facilement envahies.

Symptômes. — Une douleur locale vive, exaspérée par la mar- symptômes che, par le contact de l'urine, est le premier phénomène qui frappe les malades. Un écoulement plus ou moins abondant et parfois fétide baigne la région, irrite la face interne des cuisses et, chez les enfants, la rainure inter-fessière. Des érosions peuvent s'y joindre, et leur fond grisâtre, l'engorgement ganglionnaire simulent une lésion syphilitique. La muqueuse des petites lèvres, de la fourchette et du vestibule est rouge et boursouflée ; du pus grumeleux, mélangé de smegma, s'amasse entre les petites et les grandes lèvres. Sur la peau de ces dernières, œdématiées, des pustules très petites siègent à la base des poils; les plus volumineuses ressemblent à des furoncles ; des abcès circonscrits peuvent en résulter.

Huguier1 a décrit la forme cutanée de l'affection sous le nom de folliculite vulvaire, et il lui reconnaît trois périodes : une d'éruption, une de suppuration, et une de déclin. La terminaison peut aussi se faire, exceptionnellement, par induration; la forme particulière de la petite tumeur qui résulte de cette évolution, ressemble beaucoup à l'acné sébacée; c'est l'acné varioliforme de Bazin, ou l'exdermoptosis vulvaire de Huguier. Ces petits boutons ainsi formés, du volume d'un grain de chènevis, sont indurés, sans inflammation au pourtour; dans leur intervalle la peau est complètement saine2. L'intensité de l'inflammation est variable. Quand elle est très vive, elle peut provoquer de la fièvre ; il y a alors, ordinairement, com-

1 Huguier. Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme {Mémoires de l'Académie, t. XV, 1860).

2 Gallard Leçons cliniques sur les maladies des femmes, p. 555. 1879.

Diagnostic.

Étiologie.

Traitement.

plication de lymphangite et adénite inguinale suppurée. C'est, vraisemblablement, à la lymphangite qu'il faut toujours attribuer la suppuration de la grande lèvre, ou vulvite phlegmoneuse. On l'observe rarement. L'inflammation de l'orifice de l'urèthre provoque de la dysurie. Si la glande de Bartholin s'enflamme, on en est averti par la tumeur qu'elle forme et par le pus qui sort, à la pression, de son conduit excréteur.

Diagnostic. — Il est facile de reconnaître la vulvite, mais le point important est de déterminer exactement ses complications du côté de l'urèthre et des glandes vulvo-vaginales, ou du vagin.

Le diagnostic étiologique offre, aussi, une grande difficulté dans certains cas. On ne doit pas oublier que chez les enfants lymphatiques et dépourvus de soins hygiéniques, un catarrhe vulvaire très intense peut survenir spontanément, sans contagion, par la simple décomposition du smegma, et amener des érosions ou même des exulcérations. On ne se hâtera donc pas de conclure, sans autres preuves, dans un examen médico-légal, au viol ou à la contagion. Le phlegmon de la grande lèvre se distingue de l'abcès de la glande de Bartholin par la situation à la partie externe ou cutanée de ce repli de la tuméfaction et de la fluctuation.

Étiologie. — De toutes les causes de vulvite, la plus fréquente est, assurément, la contagion gonorrhéique. Celle-ci est responsable même dans des cas nombreux où l'on hésite à l'incriminer, par exemple, dans les épidémies de vulvite et de vulvo-vaginite qu'on observe chez les enfants agglomérés dans une môme famille (épidémies de maison), dans une pension ou dans un hôpital. Je renvoie pour plus de détails sur ce point au chapitre des vaginites. 11 n'est pas douteux, d'autre part, qu'indépendamment du gonococcus, le développement de microbes sa progènes chez des enfants et des femmes mal tenus, puisse arriver à provoquer des vulviles qu'on pourrait appeler sordides. Les petites filles lymphatiques et les femmes obèses, particulièrement dans la classe pauvre, y sont, de ce fait, particulièrement prédisposées. Chez les enfants, les oxyures venus du rectum peuvent jouer un certain rôle.

Dans les cas de fistules vésico-vagïnales, le contact incessant de l'urine irrite la vulve ainsi que la face interne des cuisses; mais l'irritation chronique qu'elle entretient a quelque chose de spécial, ne provoque pas de sécrétion, et se rapproche plutôt de l'érythème chronique que de la vulvite.

Traitement. — Dans la période aiguë, on recommandera des bains, des lotions abondantes à l'eau boriquée ou à l'eau blanche, une extrême propreté, le repos. Pour peu que l'on soupçonne la nature blennorrhagique de l'affection, on fera, bientôt après, des

OEDEME ET GANGRENE.

badigeonnages avec une solution faible (l/50e) de nitrate d'argent. La douleur en est considérablement diminuée, et c'est un excellent antiseptique. Des lotions et injections au sublimé (1/5000) seront aussi prescrites. On saupoudrera la vulve de pondre de talc additionnée d'un dixième de poudre d'iodoforme. Si l'orifice de la glande vulvo-vaginale est enflammé, on le cautérisera avec le crayon de nitrate d'argent, après l'avoir agrandi avec le petit couteau de Weber qui sert au débridement des points lacrymaux. Si les cryptes périuréthraux semblent être le refuge du catarrhe, on tâchera d'y faire pénétrer une fine pointe rougie, ou simplement l'on pratiquera à leur niveau l'ignipuncture.

Les abcès et bubons seront rapidement ouverts.

Œdème et gangrène.

L'œdème localisé à la vulve, s'observe, parfois, durant la gros-

Fig. 452.

Œdème dur hypertrophique de la petite lèvre gauche, consécutif à une lésion syphilitique (Mac Klintock.)

sesse à cause de la gène de la circulation du petit bassin et de la présence de varices des veines honteuses externes.

Dans l'état puerpéral peu après l'accouchement, si l'on observe l'œdème d'un seul côté de la vulve, il est un sûr indice d'une infection locale, et l'on découvre, dans le vagin une déchirure, une eschare, ou un phlegmon.

Dans l'anasarque généralisé, les grandes lèvres, dont le tissu souscutané est lâche et lamellaire, se gonflent à l'extrême ; la miction et le cathétérisme en peuvent être rendus très difficiles. Des éraillures spontanées ou de petites ouvertures faites intentionnellement

à la peau donnent, alors, issue à la sérosité, mais sont souvent aussi le point de départ d'érysipèle.

Dans les lésions syphilitiques de la vulve, et spécialement dans le chancre infectant, on observe parfois un œdème dur, tout particulier, qui attire souvent l'attention des malades bien plus que le chancre lui-même, qu'elles considèrent comme une écorchure sans importance. Cet œdème, qui survit très longtemps à la guérison de l'ulcération, siège surtout sur les petites lèvres et le capuchon du clitoris, qu'il transforme en un tissu scléreux, hypertrophié, d'apparence éléphantiasique. J'ai dû, dans un cas de ce genre, exciser une véritable tumeur qui datait de plusieurs mois et n'avait pas été modifiée par le traitement interne. C'est, probablement, à des faits de ce genre que se rapportent en partie les hypertrophies syphilitiques de la vulve décrites par Mac Clintock4.

La gangrène de la vulve peut être causée par le traumatisme de l'accouchement, lorsqu'à cette cause locale vient se joindre l'influence d'une infection générale, de la fièvre puerpérale2.

Les autres septicémies peuvent avoir le même résultat : typhus, rougeole, scarlatine, variole, etc.

Chez les enfants débiles et scrofuleux, la gangrène de la vulve survient comme le noma de la bouche; elle peut, aussi, être épidémique et mortelle.

Le traitement aura pour but de maintenir l'antisepsie du vagin et d'en isoler les parois pour éviter la formation des adhérences.

Érysipèle.

L'érysipèle primitif de la vulve se montre assez souvent chez le nouveau-né, de même qu'au niveau du cordon ombilical; il est très grave et se termine fréquemment par la mort.

Chez les femmes pubères on observe, parfois, au moment des règles, une poussée érysipélateuse qui se montre périodiquement. On l'a même vue revenir à l'époque menstruelle, en l'absence d'écoulement sanguin, et on lui a attribué un caractère supplémentaire5. 11 est probable que les microbes pathogènes persistent sur place, mais demeurent latents jusqu'à ce qu'ils soient réveillés, chaque mois, par la congestion sanguine du molimen cataménial.

Comme traitement, des applications locales de poudre de talc,

1 Barnes. Traité clinique des maladies des femmes, trad. franc., p. 746. 1806.

2 Veiixard. Épidémie de gangrène des organes génitaux chez les nouvelles accouchées. Thèse de Paris, 1875.

3 Rouvier, de Marseille, Quelques phénomènes supplémentaires des règles [Annales de gynéc, 1879).