ACCIDENTS DE RÉTENTION

proposer la création d'un vagin artificiel permettant l'évacuation immédiate de la collection, puis l'issue durable des règles, procédait en plusieurs séances, prenant chaque fois possession de la partie conquise avec des éponges préparées; il repoussait complètement l'instrument tranchant et agissait avec les doigts seulement pour écarter des tissus.

Actuellement, on préfère procéder en une seule séance, tout en mettant à profit les sages préceptes d'Amussat. J'ai décrit le début de l'opération à propos des cas où il s'agit de créer seulement un canal pour la copulation, en l'absence d'utérus (p. 1092). Quand il y a hématométrie, la présence d'une tumeur sert de guide précieux pour orienter la dissection. Dès qu'on est arrivé dans son voisinage immédiat, ce que l'on reconnaît par le toucher rectal, on enfonce un trocart dans la direction du point fluctuant, et lorsqu'on a ainsi pénétré dans la poche, ce que montre l'écoulement du liquide, on se hâte de débrider, à petits coups, avec un bistouri à lame étroite, sur les côtés de la canule du trocart. Breisky recommande pour cela un couteau à lame cachée dans une canule qui n'est pas indispensable. Il faudra plus tard maintenir le calibre du canal avec des cylindres de gomme durcie ou de verre.

La ponction par le rectum, préconisée par Dubois, Boyer, Scanzoni, Baker Brown1, doit être rejetée. La ponction ou l'incision par la vessie, qu'ont proposée Simon 2 et Spiegelberg dans les cas où l'incision par le périnée présente trop de dangers, doit être prise en considération; assurément, on pourrait ainsi, sans ouvrir le péritoine, évacuer une collection dont la rupture serait imminente. Mais la pénétration de l'urine dans la poche, et son infection possible par la cystite que peut provoquer l'évacuation du sang altéré, constituent un véritable danger.

L incision para-sacrée ou para-rectale me paraît pouvoir être utilisée dans certains cas de ce genre.

3° Hématométrie totale, (Atrésie du col utérin.) — L'oblitération peut Hématométrie siéger, comme je l'ai dit, au niveau de l'orifice externe ou de l'orifice tolalc' interne. Dans ce dernier cas, on commencera par dilater le col avec des applications successives de laminaire, et on essayera d'introduire une sonde. Si l'on échoue, ou s'il s'agit de l'oblitération de l'orifice externe, on ponctionnera avec un trocart d'abord, puis on prendra le bistouri ou des ciseaux pour agrandir l'orifice de la ponction. Après des lavages répétés avec une solution antiseptique faible à l'aide d'une sonde intra-utérine, on fera bien de tamponner

1 Baker Bkown. Surgieal diseuses of wonieu. 3e édit., p. "284. - Simon, [lievl. klin. Wochenschr. 1875, n° 20.)

Ilématocolpos latéral et

héma'ométrie latérale.

Indication de l'hystéiectomie.

cetle cavité et celle du col avec de la gaze iodoformée et de maintenir ainsi une dilalation un peu exagérée durant plusieurs jours. On laissera, ensuite, pendant longtemps, une canule de verre on un tube de caoutchouc en croix à demeure dans l'utérus. Quand l'utérus sera revenu à ses dimensions normales, on devra traiter par le curettage la méti ite qui est la conséquence forcée de la lésion première.

4° Hématocolpos latéral et hématométrie latérale. (Atrésie d'une partie du canal génital dédoublé.) — Il peut exister, d'un seul côté du canal génital dédoublé, toute la série des lésions que je viens de passer en revue. Aucune indication spéciale ne mérite ici d'être signalée : on appliquera les préceptes qui ont déjà été formulés.

Dans riiématocolpos latéral, Schrudcr recommande de ne pas exciser la cloison trop largement, de façon à ce que le pénis ne puisse s'égarer dans le vagin qui était obturé et pour qu'il ne survienne pas de conception de ce côté. Une pareille précaution me parait illusoire, car le sperme s'insinue par le plus petit pertuis. D'autre part, il me semble préférable, à tous les points de vue, de réséquer largement la cloison et de transformer le vagin double en un canal unique.

Une difficulté très grande existe, pour le traitement comme pour le diagnostic, quand le sang s'est accumulé dans une corne rudimentaire à pédicule souvent allongé, formant une tumeur qui paraît indépendante de la division principale de l'utérus. On a conseillé d'arriver à la collection hématique par la voie vaginale, et Hegar a même préconisé soit la cautérisation, soit l'incision du cul-de-sac suivi de tamponnement iodoformé porté jusque sur la tumeur, pour provoquer des adhérences préalables. Cette conduite me paraît plus dangereuse que la laparotomie, suivie de l'ablation de la corne rudimentaire et de la trompe correspondante, distendues par le sang1. Si des adhérences étendues rendaient l'ablation trop dangereuse, on devrait suturer la poche à la paroi abdominale, l'évacuer et provoquer son oblitération par granulation2.

On pourra, encore, être amené à pratiquer l'hy stéréotomie, dans certains cas déterminés d'utérus bicorne. La tumeur est généralement alors facilement pédiculisable au niveau du col utérin, qui sera fixé à l'extérieur. Je crois que cette opération doit être réservée aux cas où l'on n'est pas parvenu à arriver par la dissection du périnée jusqu'à la tumeur et à ceux où l'évacuation de la collection présente des difficultés, par suite de la solidification de son

1 Un cas de ce genre est cité par Leopold. Ueber Blutansammlung in verschl. Ulcrovaginal kanale und die Salpingotomie {Arch. f. Gijn. 1889, Bd. XXXIV, Heft 3). * Howitz. [Ccntr. f. Gyn. 1882. p. 271.)

ACCIDENTS DE RETENTION. 1119

contenu, transformé en masses fibrineuses, comme dans un cas de Jeannel1. L'hystérectomie serait faite d'emblée, si l'on reconnaissait d'avance cette disposition, ou suivrait séance tenante la tentative infructueuse d'évacuation vaginale. Il importe en effet de ne pas prolonger trop longtemps les manœuvres par cette voie, ni d'exercer de pressions qui amèneraient la rupture des dilatations tubaires. L'hystérectomie a été pratiquée avec succès par John Homans2 pour un cas d'hématométric latérale dans un utérus bicorne.

5° Hématosalpinx. — Quelle conduite convient-il de tenir vis-à-vis Hématosalpinx. de Thématosalpinx qui complique souvent les gynatrésies? On ne saurait les négliger, car la rupture de la trompe, transformée en tin sac à parois minces, a souvent entraîné la mort. Fuld5 a rassemblé 66 cas de gynatrésies, tant acquises que congénitales, où cet accident a été rapporté, et 48 fois il a été suivi de mort. Parmi eux, 59 ont été consécutifs à une opération antérieure et 9 sont survenus avant toute intervention. L'hématosalpinx existait 27 fois dans des alrésies du canal génital non dédoublé, et 12 fois dans des cas où il y avait dédoublement.

Pour bien apprécier les indications opératoires, il faut connaître l'évolution naturelle de la collection tubaire après que la tumeur vaginale ou utérine a été évacuée. Dans beaucoup de cas, si l'on a eu soin de créer une voie assez large pour l'écoulement du sang et pour la maintenir, l'hématosalpinx se vide peu à peu et disparait*. Mais il y a aussi beaucoup d'observations où la tumeur tubaire ne subit pas de changements, ou bien, après s'être affaissée, elle reparaît de nouveau à l'époque des prochaines règles. C'est dans ces cas-là qu'il faut opérer; la salpingotomie a donné alors un beau succès à Sutugin5.

1 Jeanxel (Bullet. de la Soc. de Chir. 1887, p. 505. Rapport de Berger). La malade, qui a succombé presque immédiatement après l'opération, paraît être morte d'hémorrhagie interne résultant de la rupture d'hématosalpinx causée par des manœuvres très laborieuses (deux heures) et des pressions exercées sur le ventre. La tumeur (utérus bicorne hématométrie gauche) très volumineuse, était pleine de caillots solides.

- John Hojians (Boston med. and surg. Journal. 8 Sept. 1885.

3 Fuld, Die Salpintogoimie wegen Hâmatosalpinx bei Gynatresie (Arch. f. Gyn. 1889. Bd. XXXIV. Heft. 2. — \jiovo\<D\Ueber Blutsansammlung in verschlossenen Utero-vaqinal kanale and die Salpingotomie (ibid. Heft 5).

4 Amax. Ein Fall von Atresia hymenalis. Hëmalocolpos, Hâmatometra and Hâmatosalpinx (Mùnchencr med. Woch. 1888, ne 52). Disparition spontanée de l'héinatosalpinx après évacuation de l'hématocolpos et de 1 hématométrie.

s Sutugix (Wratsh. 1888, n° 24, p. 466, Observ. 24). — Chapmakn (Edinburgh med. Journal 1884-85, t. XXX, p. 20i). — Terrillon (Bévue de chirurgie 1887, t. VII, p. 71) ct(Bulletin de thérapeutique 1887 , p. 590). Ces chirurgiens, que Fuld cite, un peu à tort à ce propos, ont opéré des hématosalpinx survenus après des rétrécissements acquis et non pas congénitaux du canal génital. — Leopold (Arch. f. Gyn. 1889. Bd. XXXIV. Heft 5) a publié un cas de salpingoloinie prophylactique, dans un cas d'utérus bicorne avec une corne rudimentaire, où il existait de la salpingite interstitielle hypertrophique occasionnant des douleurs. Ces faits, très disparates, ne sauraient être rapprochés.

On a proposé la simple évacuation de l'hématosalpinx par la ponction ; mais, quoique moins importante en apparence, celle-ci est en réalité plus dangereuse que l'ablation. La ponction par les culsde-sac du vagin (Kaltenbach, Alberti, Rennert, H. Bertram, P. Mûller) a donné des succès, mais elle expose à la blessure de l'intestin et de la vessie, à l'effusion du sang dans le péritoine, à la suppuration de la poche. La ponction par la paroi abdominale (Haussmann) est passible des mêmes reproches, indications II est une autre circonstance où la salpingotomie s'impose. C'est

lorsque, avant ou après une opération sur le vagin ou l'utérus atrésiés, on voit la tumeur des trompes s'affaisser subitement, sans issue à l'extérieur d'une quantité de sang en rapport avec cette diminution de volume. Il est très probable, dès lors, qu'une rupture s'est faite dans le péritoine; des symptômes graves d'hémorrhagie interne rendraient le fait certain et commanderaient la laparotomie immédiate.

de salpingotomie.