ACCIDENTS DE RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES

HÉMATOMÉTRIE. HÉMATOCOLPOS. HYDROMÉTRIE. PYOMETRIE. PÏOCOLP05. HÉMATOSALPINX.

Éliologie et Symptômes. Hématocolpos. Hématométrie. Pyocolpos. Pyométrie. Diagnostic. Hématocolpos latéral et hématométrie latérale. Pronostic. Traitement. 1° Hématocolpos total et hématométrie partielle. (Atrésie hyménale ou rétrohyménale.) 2° Hématocolpos partiel et hématométrie partielle ou totale. (Atrésie d'une grande partie ou de la totalité du vagin ;) 5° Hématométrie totale. (Atrésie du col utérin.) 4° Hématocolpos latéral. Hématométrie latérale. (Atrésie d'une partie du canal génital dédoublé.) Indications de l'hystérectomie. 5° Hématosalpinx. Indications de la salpingotomie.

Étiologie et symptômes. — J'ai indiqué dans quelles conditions le canal génital pouvait se trouver fermé par des atrésies symptôme?, siégeant en divers points de son trajet, depuis l'hymen jusqu'à la portion rétrécie d'une corne rudimentaire. Cette occlusion, on l'a vu, peut obstruer complètement le canal, fermer entièrement une des moitiés provenant de son dédoublement, ou séquestrer seulement un diverticule né de la mauvaise conformation des parties. Quoi qu'il en soit, au moment de la puberté, si l'état des ovaires et de la muqueuse tubo-utérine permet aux phénomènes menstruels de se produire, le sang qui s'exhale à la fois dans les trompes et dans l'utérus, ne trouve pas de voie pour s'écouler. Il s'accumule alors dans l'espace clos qui lui est réservé, et le distend dans ses diverses parties.

L'hématocolpos se montre, dans les imperforations de l'hymen ou Hématocolpos de la partie inférieure du vagin, sous la forme d'une tumeur qui remplit et comprime le rectum et la vessie, et fait saillir la membrane qui

la limite du côté de la vulve. L'utérus est refoulé en haut, et coiffe la tumeur d'une espèce de bouton plus dur. La cavité seule du col est d'abord distendue, tandis que le corps lui résiste très longtemps. Par la palpation bi-manuelle pratiquée à l'aide du loucher rectal, on perçoit de la fluctuation. La petite tumeur dure qui surmonte la poche, et qui est le corps de l'utérus non dilaté, provoque souvent des hésitations dans le diagnostic (fig. 487).

Lorsque la partie inférieure du vagin fait défaut, l'hématocolpos est limité à la portion du canal qui existe et au col de l'utérus. Mais, là encore, le corps de l'utérus n'est pas dilaté au début, et si sa dilatation survient, ce n'est que par un travail très tardif. Quand l'ou-

Fig. 487. — Hématocolpos par atrésie de l'hymen (Schrôder). Fig-. 488. — Hématornétrie par oblitération de l'orifice interne du coi.

Hématométrie.

verture de la collection sanguine est faite, le doigt ne perçoit aucune démarcation entre le vagin et le col distendus.

Pour que l'hématométrie se produise sûrement, il faut que la cavité de l'utérus soit la seule place qu'ait le sang pour s'accumuler ; c'est ce qui arrive lorsque la totalité du vagin fait défaut ou quand l'orifice du col est atrésié. Alors, toute la matrice se transforme en une poche, à parois le plus souvent épaisses, rarement minces, où corps et col sont confondus. Si l'atrésie siège au niveau de l'orifice interne, le corps seul se distend et le col conserve ses dimensions (fig. 489). Dans tous les cas d'hématométrie, et dans beaucoup de cas d'hématocolpos, les trompes se dilatent en hématosalpinx. Le sang qui s'y accumule ne vient pns par regorgement de l'utérus, et ce qui le prouve bien, c'est qu'il peut ne pas y avoir de communication entre

ACCIDENTS DE RETENTION.

la collection utérine et la collection tubaire1, ou même que celle-ci peut exister en l'absence de celle-là. On ne saurait se refuser à admettre que le sang de l'hématosalpinx a été versé sur place par l'exhalation de la muqueuse des trompes qui coïncide avec celle de l'utérus, pendant la menstruation. Le peu d'épaisseur de la paroi des oviductes fait qu'ils se distendent lorsque la pression est augmentée

Fig. 489. — Hématocolpos et hématométrie par atrésie de la partie inférieure du vagin. o. Vagin distendu ; o.u. Orifice interne du col (Barnes).

dans l'intérieur du canal génital par l'occlusion de la partie inférieure du vagin, tandis que l'épaisse tunique musculaire de l'utérus résiste longtemps.

Les tumeurs tubaires, bosselées, contournées, peuvent acquérir un énorme volume. Parfois, une petite quantité de sang parvient à filtrer à travers l'orifice abdominal fermé, et alors de petites pous-

1 Gosselin (Gaz. des hôp., 4867, n° 57.) publiés depuis.

De très nombreux cas analogues ont été

sées de péri-métro-salpingite (pelvipéritonite) se manifestent. Si le sang s'épanche dans l'abdomen en grande abondance, il ne peut plus être résorbé, et constitue une hématocèle pelvienne, qui peut, ellemême, s'accompagner de péritonite généralisée.

Le contenu de ces diverses poches formées par la rétention des règles est un sang épais, concentré pour ainsi dire, couleur chocolat, de consistance épaisse et sirupeuse comme le goudron, où les globules rouges sont très déformés. Après une ponction évacuatrice, on peut voir la poche suppurer et se transformer en pyocolpos ou enpyométrie1 ; la décomposition des liquides peut amener un développement de gaz ou physométrie.

Pyocoipos. Pyo- Outre l'apparition de la tumeur qui débute avec la puberté et s'ac-

métrie. .

croît progressivement, on observe des phénomènes de douleur au moment des règles, sous forme de coliques qu'on peut attribuer tant à la distension qu'à l'issue d'un peu de sang dans le péritoine. Ces douleurs deviennent, peu à peu, plus fréquentes, puis constantes et amènent le dépérissement des malades.

Dans certains faits, qui correspondent sans doute à ceux où l'exhalation menstruelle est très médiocre par suite d'une condition particulière des ovaires ou de la muqueuse utérine, l'accumulation de sang est fort modérée et le phénomène principal est constitué par la douleur2. Il peut môme arriver qu'une véritable déviation compensatrice des règles, par hémorrhagie supplémentaire, empêche la formation d'une hématométrie5. Enfin, dans nombre d'occasions, l'oblitération du canal génital coïncide avec une aménorrhée aussi réelle qu'apparente ; certaines malades souffrent seulement chaque mois, à l'époque d'une ovulation, qui reste, pour ainsi dire, sans écho; il en est, même, qui n'éprouvent aucune douleur, et chez lesquelles, sans doute, l'ovaire ne fonctionne pas.

1 On a vu exceptionnellement une accumulation de mucus constituer la tumeur vaginale. — Godefroy [Gazette des hop., 1856, n° 42) l'a observée derrière un hymen imperforé chez une fillette de deux mois, chez laquelle il y avait compression du rectum et de l'urèthre. — Breisky [loc. cit.) a vu deux faits analogues, chez des nouveau-nés, et a pu se convaincre que la mince membrane obturatrice était non hyménale, mais rétro-hyménale. — Bryck [Wiener med. Woch., 1865, n° 11) a trouvé du mucus au lieu de sang chez une jeune fille de 18 ans. — Chez une jeune fille de 23 ans, le même fait a été observé par Veit (observ. publiée par Strœtter. Dissert, inaug.,^. 26). — Les collections sanguines peuvent être infectées d'une manière parfois difficile à déterminer et suppurent, comme le prouve un fait de Rheinstadter {Primârer Pyocolpos und Pyomelra bei einem iSjâhrigen Kinde. in Centr. f. Gyn. 1890, n° 9). Cet auteur a observé un cas curieux de pyométrie et pyocolpos primitifs, par imperforation de l'hymen, sans accumulation sanguine préalable, chez une jeune fille impubère.

2 Polaillon. [Loc. cit-)

5 L. Le Fort. (Loc. cit.)

ACCIDENTS DE RETENTION,

Diagnostic. — L'absence des règles, l'imperforation le plus souvent accessible à l'examen, l'apparition d'une tumeur occupant la place des cavités génitales utérines, sont des signes qui, réunis, sont pathognomoniques,

L'atrésie hyménale et rétro-hyménale, ont, comme je l'ai dit (p. 1066), été souvent confondues, sans que cette confusion ait aucune importance pratique. Dans l'un et l'autre cas, la membrane limitante est dépressible, quoique assez épaisse pour que les ruptures spontanées soient fort rares. La vulve est saillante, le périnée bombé, et l'on a comparé cette tension à celle de la poche des eaux pendant l'accouchement.

On doit procéder à l'examen des tumeurs utérine et tubaires avec beaucoup de ménagements et ne pas s'obstiner à y rechercher la fluctuation, de crainte d'amener une rupture. Cette sensation peut, du reste, faire défaut; quand la poche est très tendue, elle est simplement élastique.

Les doutes peuvent être grands, quand il s'agit d'une hématométrie par oblitération de l'orifice interne, avec col intact. On devra faire le diagnostic avec une grossesse, un fibrome, un cancer du corps, d'après les signes qui leur sont propres et d'après les anamnestiques.

Dans les cas de dédoublement total ou partiel du canal génital, le diagnostic présente des difficultés particulières pour l'hématocolpos latéral ou l'hématométrie latérale. La tumeur de l'hématocolpos latéral ne longe pas toujours exactement le côté du vagin perméable, mais, par suite d'une évolution qu'a bien indiquée Breisky, elle décrit un trajet demi-spiroïde autour de celui-ci, de telle façon que sa partie inférieure peut être antérieure, et la partie supérieure postérieure, ou vice-versa. En haut, la tumeur, qui est fluctuante et cylindrique, est coiffée par la corne utérine correspondante. Il faudrait beaucoup d'inattention pour la confondre avec une cystocèle, un kyste du vagin, une entérocèle vaginale, un thrombus, une hématocèle rétro-utérine. Le diagnostic est bien plus difficile quand, avec le dédoublement du canal vaginal, l'accumulation de sang menstrue la pour siège un segment de l'utérus, bicorne, biloculaire ou didelphe. On devra rechercher avec soin par la palpation bi-manuelle à limiter exactement les rapporls de la tumeur, et à découvrir le segment non dilaté de l'utérus, refoulé latéralement. C'est surtout dans l'hématométrie d'une corne rudimentaire que les hésitations se produisent, et qu'on confond la tumeur avec une trompe kystique, d'autant plus que la trompe correspondante est également dilatée. On évitera aussi de croire à un corps fibreux. La grossesse peut survenir dans la partie libre de l'utérus et compliquer considérablement l'analyse des signes physiques.

Hématocolpos latéral.

Hématométrie latérale.

Pronostic.

Je considère la ponction exploratrice comme très dangereuse et je lui préférerais beaucoup, s'il est nécessaire, l'incision exploratrice, clans les cas douteux'.

Pronostic. — Laissées à elles-mêmes, les collections sanguines résultant des gynatrésies sont d'un pronostic très grave2. L'évacuation spontanée n'entraîne pas la guérison, mais un soulagement temporaire, suivi tôt ou tard de la récidive des accidents de rétention, encore aggravés souvent par la suppuration. En effet, la perfora-

Fig. 490. — Hématocolpos latéral et hématométrie latérale par cloisonnement complet du canal génital avec atrésie d'un des canaux vaginaux. Figure schématique (À. Martin).

tion qui s'est spontanément effectuée est toujours insuffisante et se referme, après avoir permis l'évacuation, mais aussi l'infection du sac. Quand, ce qu'on a observé rarement, la tumeur s'est vidée dans les organes voisins, dans l'intestin et même dans l'estomac,

1 Ssolowjew (Soc. obst. et gyn. de St- Péter sbourg, 25 février 1888, in Centr. f. Gyn. 1888, n° 50) rapporte un fait d'incision exploratrice faite par le prof. Slavjansky dans un cas de gynatrésie (hématocolpos supérieur et hématométrie cervicale) pour bien fixer le diagnostic topographique, après quoi le ventre fut refermé et l'on ouvrit la collectfon par le vagin. Slavjansky préconise cette conduite, comme opération préliminaire, toutes les fois qu'on a de la difficulté à s'orienter.

2 Desprès (Rétention des règles; tumeur ombilicale, in Bull, de la Soc. de chir. 1886, p. 59) a publié un cas curieux d'hématométrie, chez une jeune fille de 14 ans, sans hématocolpos, et due, sans doute, à une atrésie du col ; la collection s'évacua spontanément, et Desprès se fonde sur ce fait pour recommander systématiquement l'abstention opératoire. Mais la malade n'a pas été suivie plus d'un mois, et on ignore si la tumeur ne s'est pas reproduite, ce qui est probable.

ACCIDENTS DE RETENTION.

l'issue n'en a pas moins été funeste ; de nouvelles menstruations remplissent incessamment la poche, et la malade s'épuise. La mort peut survenir par septicémie, après ouverture spontanée ou par péritonite, après rupture dans le péritoine.

Dans les gynatrésies d'un segment du canal génital dédoublé, le pronostic est moins grave. L'hématocolpos latéral se termine fréquemment par la rupture à l'extérieur du côté du vagin perméable, ou au niveau de la cloison intra-cervicale. Maislasuppuration s'empare

Fig. 491. — Hématométrie latérale dans un segment atrésié d'utérus double. Figure schématique (Staude).

a.b. Insertions de la trompe et du ligament rond droits; c. Os iliaque; d. Symphyse pubienne; f. Utérus ; gh. Insertions de la trompe et du ligament rond gauches ; i. Ombilic.

généralement de cette cavité, et la transforme en un pyocolpos qui se vide et se remplit alternativement, et peut causer des accidents graves, si l'on n'intervient pour transformer la perforation nalurelle en une large ouverture. Dans les hématométries partielles ayant pour siège une corne rudimentaire, l'exhalation sanguine peut cesser et la tumeur rester stationnaire.

Avant la période antiseptique, l'ouverture de ces grandes colleclions entraînait très fréquemment la septicémie, soit qu'on la fit largement par une incision, sans déterger ensuite suffisamment la poche, soit qu'on la fit par ponction, pour éviter l'entrée de l'air, qu'on rendait responsable des accidents, ou pour éviter la décompression trop brusque, qui, pensait-on, était la cause des ruptures internes. En réalité, ces dernières se produisaient alors pour de tout autres causes : primitivement, par suite d'une exploration trop violente ; ou consécutivement, par suite de l'altération de la

Traitement.

Hématocolpos

total et

hématométrie

partielle.

Hématocolpos

partiel et iiématométrie

poche devenue friable sous l'influence de la septicémie. Quoi qu'il en soit, la gravi lé de l'inlervention opératoire était regardée comme téméraire et déconseillée par Boyer, Dupuytren, Cazeaux; cette intervention était encore fortement contestée il y a peu d'années1. Actuellement, de très nombreux succès montrent son innocuité réelle, si l'on procède à la fois hardiment et antiseptiquement. Par suite, le pronostic thérapeutique s'est radicalement transformé.

Traitement- — 1° Hématocolpos total et hématométrie partielle (cervicale). (Atrésie hyménale ou rétro-hyménale.) — La ponction simple ou aspiratrice non suivie d'incision dans la même séance, qui paraît une opération prudente, est, en réalité, une opération grave et téméraire. Elle expose beaucoup à la suppuration2. 11 faut donc commencer par évacuer lentement la collection par une incision très petite, une simple ponction au bistouri, et permettre ainsi au liquide de s'écouler lenment, en une demi-heure ou une heure; puis, aussitôt après, on agrandira crucialement l'orifice. Il est plus nuisible qu'utile d'exciser en même temps la membrane obturatrice. On achève de nettoyer la poche avec des injections antiseptiques faibles et poussées avec beaucoup de modération ; on termine en introduisant dans le vagin de la gaze iodoformée3.

On a objecté à ce procédé d'évacuation rapide, quoique progressif, le danger de provoquer une rupture des trompes quand elles sont distendues et adhérentes aux parties voisines. Mais, d'une part, cette distension est très rare dons l'hématocolpos par oblitération inférieure. D'autre part, le danger de rupture des trompes existe bien moins lorsque leurs parois sont encore intactes que lorsqu'on temporise, et qu'un certain degré de décomposition, en altérant son contenu, a ramolli la poche elle-même4.

2° Hématocolpos partiel et hématométrie partielle ou totale. (Atrésie d'une grande partie ou de la totalité du vagin.) — Il faut, alors, procéder une véritable dissection, très dangereuse vu le voisinage immédiat du rectum et de la vessie. Amussat3, qui a eu le premier l'audace de

1 Voir à'fce ^sujet Gillette [Annales de gynécologie, mai et juillet 1874). — Delaunay, Thèse de Paris, 1877, et de Guéniot, Rapport sur un travail de Boem [Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 509.

2 Defontaine. Sur un cas d 'imperforation de l'hymen avec rétention du sang menstruel ; rapport de Terrier (Bull. Soc. de chir., 1886, p. 745). C'est un exemple de suppuration provoquée "par^une ponction.

5 Ce procédé est recommandé par Hegar et Kaltenbach, Breisry, etc. 11 a été suivi par P. Segond, Imperforalion congénitale de l'hymen (Bull, de la Soc. de chirurgie, 1885, p. 840); — Rapport, de Berger (ibid., p. 831).

4 Dans le fait de Gosselin, si souvent cité à ce propos, la perforation tubaire ne se produisit que trois jours après la première tentative de création d'un vagin artificiel; il y avait déjà probablement un peu de septicémie.

5 Amussat. Observations sur une opération de vagin artificiel. Paris, 1835.